Systemic sclerosis Eun Bong Lee M.D., Ph.D.

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1 Systemic sclerosis Eun Bong Lee M.D., Ph.D.
내과학회 연수 강좌 Systemic sclerosis Eun Bong Lee M.D., Ph.D. Seoul National University College of Medicine

2 52 세 여자가 3개월 전부터, 추위에 노출되면, 손가락이 창백해 졌다가 청색으로 변한다고 내원하였다
52 세 여자가 3개월 전부터, 추위에 노출되면, 손가락이 창백해 졌다가 청색으로 변한다고 내원하였다. 환자는 담배를 피우지 않는다고 하였고, 특별한 기저 질환도 없다고 하였다. 추위에 노출 시 손사진은 다음과 같다. # 진단은? 괴사 레이노 현상 버거씨 병 동맥경화증 타카야수 동맥염

3 Raynaud phenomenon Definition
Exaggerated vascular response to cold temperature, characterized by reversible episodic color change (pallor -> cyanosis -> redness) Causes Connective tissue disease, arterial occlusive disease, medications (beta-blocker, cisplatin), hematologic disease, endocrine disease, occupation (vibration) Treatment Avoidance of cold exposure Calcium channel blocker, PDE5 inhibitors, topical nitrate, angiotensin receptor antagonists, alpha1-adrenergic antagonist, fluoxetine

4 환자는 1 개월 전부터 양 손이 붓기 시작하였고, 양 손과 팔, 그리고 얼굴의 피부가 딱딱해지기 시작하였다
환자는 1 개월 전부터 양 손이 붓기 시작하였고, 양 손과 팔, 그리고 얼굴의 피부가 딱딱해지기 시작하였다. 신체 검진시 양 손, 양 팔, 얼굴, 그리고 앞가슴의 피부가 경화되어 있었다. 이 환자의 임상적 진단과 아형은? 전신 경화증, 제한성 피부형 염증성 근염, 피부근염 전신 경화증, 미만성 피부형 염증성 근염, 다발성 근염 피부경화증, 모피아형

5 Clinical subsets of Systemic sclerosis
Limited Diffuse

6 Clinical subsets of Systemic Sclerosis
Limited subset Diffuse subset Scleroderma Distal, indolent onset Upto proximal, rapid onset Raynaud phenomenon Precedes fibrosis, often critical ischemia Concomitant with fibrosis Musculoskeletal Early arthralgia, fatigue Severe, arthralgia, carpal tunnel syndrome, tendon friction rubs Pulmonary fibrosis Slow progression, mild Frequent, early and severe Pulmonary arterial hypertension Frequent, late, isolated Secondary to pulmonary fibrosis Scleroderma renal crisis Very rare 15%, early onset Calcinosis cutis Frequent, prominent May occur, mild Autoantibodies Anti-centromere antibody Anti-Scl70 antibody anti-RNA polymerase III antibody

7 이 환자의 혈청 검사 결과, 예상되는 결과는? Anti-centromere antibody (+) Anti-Jo 1 antibody (+) Anti-dsDNA antibody (+) Anit-Scl70 antibody (+) Anti-CCP antibody (+)

8 Anti-topoisomeraase I
Autoantibodies in Systemic sclerosis Anti-topoisomeraase I (Scl-70) Anti-RNA polymerase III Anticentromere Anti-Th/To Anti-U3RNP Anti-U1RNP Anti-PMScl Anti-Ku Diffuse Limited Overlap

9 이 환자의 사망 원인으로 가장 흔한 내부 장기 합병증은?
경피증 신위기 (Scleroderma renal crisis) 간질성 폐렴 (Interstitial lung disease) 폐동맥 고혈압 (Pulmonary arterial hypertension) 위식도 역류증 (Gastroesophageal reflux) 심낭염 (Pericarditis)

10 Complication of internal organs
1) Extremities Digital ulceration Arthritis 2) Lung Interstitial lung disease Pulmonary arterial hypertension 3) Heart Pericardial effusion Heart failure 4) Kidney Scleroderma renal crisis 5) Gastrointestinal system Gastroesophageal reflux Gastric antral vascular ectasia Malabsorption

11 경피증 신위기 (Scleroderma renal crisis) 간질성 폐렴 (Interstitial lung disease)
이 환자를 추적 관찰 중 환자는 운동시 호흡곤란을 호소하기 시작했다. 기침 가래, 발열은 없다고 하였다. 흉부 검진에서, 수포음이나 다른 이상 소견도 관찰되지 않았다. 폐기능 검사와 흉부 X선 검사는 다음과 같았고 d-dimer 검사 결과는 정상 범위이었다. 가장 가능성이 높은 진단은? FVC (liter) (80%) FEV1 (liter) (85%) FEV1/FVC (%) % DLCO (mL/mmHg/min) (45%) 경피증 신위기 (Scleroderma renal crisis) 간질성 폐렴 (Interstitial lung disease) 폐동맥 고혈압 (Pulmonary arterial hypertension) 위식도 역류증 (Gastroesophageal reflux) 심낭염 (Pericarditis)

12 Pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: diagnosis
Pulmonary Capillary Pulmonary vein Right heart catheterization Mean pulmonary artery pressure (PAP)  25 mmHg Pulmonary capillary wedge pressure < 15mmHg Pulmonary function test Mild abnormality with low DLCO Pulmonary artery

13 이 환자는 검사 결과 폐동맥 고혈압으로 진단받았다
이 환자는 검사 결과 폐동맥 고혈압으로 진단받았다. 폐동맥 고혈압의 치료를 위해서 사용할 수 있는 약제와 거리가 먼 것을 고르시오. 실데나필 타달라필 캡토프릴 에포프로스테놀 보센탄

14 Pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: treatment
Prostaglandin pathway Endothelin pathway NO pathway Arachidonic acid Big endothelin Arginine Endothelin converting enzyme NO synthase Prostacyclin synthase ET-1 NO Prostacyclin Endothelin receptor antagonists Riociguat cGMP Prostacyclin derivatives cAMP Endothelin receptor A Endothelin receptor B Phosphodiesterase type-5 Phosphodiesterase type-5 inhibitors Examples: Epoprostenol Treprostinil Iloprost Examples: Bosentan Ambrisentan Macitentan Examples: Sildenafil Tadalafil

15 이 환자를 추적 관찰 중 다시 호흡 곤란이 발생했다
이 환자를 추적 관찰 중 다시 호흡 곤란이 발생했다. 신체검진 결과 혈압은 190 mmHg/120 mmHg이었고, 맥박수는 100/분, 호흡회수는 20/분 이었고, 체온은 36.5 C 이었다. 검사 결과는 다음과 같았다. 우선적으로 고려해야 할 약제는? 백혈구 5,600/ul, 헤모글로빈 10.0 g/dL, 혈소판 250x 103/ul 혈청 BUN 50 mg/dL, 혈청 Cr 4.0 mg/dL 실데나필 타달라필 캡토프릴 에포프로스테놀 보센탄

16 Scleroderma renal crisis
Risk groups African American, male Diffuse cutaneous type AntiRNA polymerase III antibody Use of High dose glucocorticoid Manifestations Hypertension Oliguric renal insufficiency Proteinuria/hematuria Thrombocytopenia, MAHA Treatment ACE inhibitors (e.g. captopril, enalarpril)

17 Take-home message Rayanaud phenomenon
Clinical subsets (Diffuse vs Limited) Autoantibodies anti-centromere antibody anti-topoisomerase I antibody anti-RNP polymerase antibody Internal organ involvement and treatment