수술환자의 수혈요법 Dong Soo Kim Dong Soo Kim aruma@khu.ac.kr www.nopain365.com.

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1 수술환자의 수혈요법 Dong Soo Kim Dong Soo Kim

2 체중의 약 6.5-7.5%(65-75 ml/kg) - 성인여자 ; 6.5% - 남자 ; 7.5% - 신생아 ; 8.5%
혈액은 ? 전체 ECF의 20-25% 체중의 약 %(65-75 ml/kg) - 성인여자 ; 6.5% 남자 ; 7.5% - 신생아 ; 8.5%

3 혈관내용적의 유지 산소운반능력의 증대 혈액응고인자의 보전
수혈의 목적 혈관내용적의 유지 산소운반능력의 증대 혈액응고인자의 보전 실혈로 혈액량 10% ↓, 산소운반능력 20% ↓ 그리고 혈액응고인자 40% ↓가 있더라도 정상인은 큰 기능적 장애가 없지만 이들이 2배 정도 부족하면 생명이 위태로울 수도 있다. From Dripps 6th ed p. 270

4 미국마취과학회의 수혈지침 Miller RD: Anesthesia. 5th ed. 2000;1614
혈색소치가 10 g/dl 이상이면 수혈이 거의 필요 없고, 6 g/dl 이하이면 언제나 수혈이 필요하며 특히 급성빈혈일 때는 더욱 필요하다. 혈색소치가 6-10 g/dl 사이인 경우 부적절한 산소운반능력으로 인하여 합병증이 발생할 위험성이 있을 때는 적혈구를 수혈한다. 모든 환자에서 혈색소치만을 기준으로 하여 수혈하거나 산소화에 영향을 미치는 생리적 및 외과적 요소를 고려하지 않은 채 수혈하는 것은 권장되지 않는다. 수술 전 자가혈액의 채혈과 저장, 수술 중 및 수술 후 출혈혈액 회수법, 급성동량혈액희석법, 출혈감소를 위한 저혈압마취 및 약물 투여 등은 유용하게 적용될 수 있다. 자가적혈구는 동종적혈구에 비해서 위험성이 적으므로 보다 광범위하게 수혈할 수 있다. Miller RD: Anesthesia. 5th ed. 2000;1614 실혈로 혈액량 10% ↓, 산소운반능력 20% ↓ 그리고 혈액응고인자 40% ↓가 있더라도 정상인은 큰 기능적 장애가 없지만 이들이 2배 정도 부족하면 생명이 위태로울 수도 있다. From Dripps 6th ed p. 270

5 혈관내용적의 유지 산소운반능력의 증대 혈액응고인자의 보전
수혈의 목적 혈관내용적의 유지 산소운반능력의 증대 혈액응고인자의 보전 실혈로 혈액량 10% ↓, 산소운반능력 20% ↓ 그리고 혈액응고인자 40% ↓가 있더라도 정상인은 큰 기능적 장애가 없지만 이들이 2배 정도 부족하면 생명이 위태로울 수도 있다. From Dripps 6th ed p. 270

6 ACS Classes of Acute Hemorrhage
Factors I II III IV Blood loss(ml) ≤750 750-1,500 1,500-2,000 2,000 or more Blood loss(%BV) ≤ 15 15-30 30-40 40 or more Pulse(bpm) 〉 100 〉 120 140 or higher BP - ↓ Resp(/min) 14-20 20-30 〉35 Urine(ml/h) ≥ 30 5-10 Negligible Mental status Sl anxious Mildly anxious Anxious, confused Confused, lethargic 실혈로 혈액량 10% ↓, 산소운반능력 20% ↓ 그리고 혈액응고인자 40% ↓가 있더라도 정상인은 큰 기능적 장애가 없지만 이들이 2배 정도 부족하면 생명이 위태로울 수도 있다. From Dripps 6th ed p. 270 실혈량 10% - CO ; 21% dec - BP ; 7% dec 실혈량 20% - CO ; 45% dec - BP ; 15% dec 따라서 출혈환자에서 저혈압이 나타난 것은 이미 많은 출혈이 있었다는 것을 의미한다. ACS ; American College of Surgeons Miller RD: Anesthesia. 5th ed. 2000;1614

7 급성실혈시 생체의 대상작용 혈관평활근의 수축 간질액의 혈관내 이동 심박동수 상승

8 - Vasopressin(ADH) 분비 촉진 - Aldosterone 분비 촉진 - ACTH 분비 촉진
1. 급성실혈에 대한 대상작용 내분비계의 반응 Angiotensin 생성 촉진 - Vasopressin(ADH) 분비 촉진 - Aldosterone 분비 촉진 - ACTH 분비 촉진 2. 폐의 내분비적 기능 일부 prostaglandin과 같이 혈관에 작용하는 물질을 생성하거나 또는 합성하는 작용(동화작용)과 내피세포에 존재하는 angiotensin 변환효소(angiotensin converting enzyme, ACE)의 작용에 의해서 angiotensin 1이 angiotensin 2로 변환되는 것처럼 불활성 peptides를 활성 peptides로 변환시키는 작용(변환작용) 그리고 serotonin, norepinephrine 그리고 일부 prostaglandin과 같은 혈관작동물질을 분해하는 작용(이화작용) 등이 폐에서 이루어지고 있다. Renin-angiotensin-vasoconstrictor mechanism for arterial pressure control

9 간질액의 혈관 내 이동 - 대량 실혈 - 혈액량 보충에 ECF가 중요한 역할 급성실혈에 대한 대상작용
► 간질액, 단백질의 혈관 내 이동 → 혈장량 ↑ ► 10% 급성 실혈 ; 24시간 후 보충 - 혈액량 보충에 ECF가 중요한 역할

10 심박동수의 증가 - 총 혈액량의 20% 실혈 ► 실혈량이 보충되지 않으면 BP ↓ - HR ↑ → VO2 ↑
급성실혈에 대한 대상작용 심박동수의 증가 - 총 혈액량의 20% 실혈 ► 심박동수 〉120회/분 → 저혈량증 ► CO ↑ = SV ↓ X HR ↑ ► 실혈량이 보충되지 않으면 BP ↓ - HR ↑ → VO2 ↑

11 수혈의 목적 산소운반능력의 증대 혈관내용적의 유지 혈액응고인자의 보전
FDA Drug Bulletin “Intravascular volume이 적절하면 Hb이 7.0 g/dl 또는 그 이하일지라도 적절한 산소운반능력을 충족시킬 수 있다.

12 빈혈과 심박출량의 관계 1.34 ; 혈색소 1g과 결합할 수 있는 산소의 양(ml) SaO2 ; 동맥혈액의 혈색소가 산소와 결합한 정도(%) 0.003 ; PaO2 1 mmHg 당 혈장 100 ml에 용해된 산소의 양 산소운반량 ; 분당 조직으로 운반되는 산소의 양(ml) 농축적혈구(packed red cell) ; 1) plasma와 항응고제를 2/3 제거 2) Hct 70 % 정도 3) 산소운반능력 ; 전혈 1 u와 비슷 즉 동맥혈액의 산소함량이 20 vol%이고 심박출량이 5 L인 사람의 산소운반량은 분당 1,000 ml가 되며 안정을 취하고 있을 때의 분당 산소소모량이 250 ml라고 하면 나머지 750 ml가 예비산소잔류량이 되고 이때의 산소소모율은 25%가 된다. 그러나 대량출혈로 인해서 산소운반량이 500 ml 정도로 적어지고 산소소모량이 300 ml 정도로 많아지면 산소소모율은 60%로 크게 증가하게 된다. 따라서 심박출량과 혈색소가 계속 감소하게 되면 동맥혈액의 산소운반량과 예비산소잔류량이 적어져 심혈관계가 더욱 불안정해진다. Rogers MC: Principles and practice of anesthesiology. 1993

13 동맥혈액의 산소운반 산소분압(PaO2) 산소포화도(SaO2) 혈색소(Hb) 심박출량(CO) 혈색소-산소 친화성

14 산소운반(O2 transport, flux)
산소함량(CaO2) (Hb X 1.34 X SaO2) + (PaO2 X 0.003) Hb 1 g/dl ↑ ; 농축적혈구 1U 필요 농축적혈구 10 ml/kg ; Hb 3 g/dl ↑ 1.34 ; 혈색소 1g과 결합할 수 있는 산소의 양(ml) SaO2 ; 동맥혈액의 혈색소가 산소와 결합한 정도(%) 0.003 ; PaO2 1 mmHg 당 혈장 100 ml에 용해된 산소의 양 산소운반량 ; 분당 조직으로 운반되는 산소의 양(ml) 농축적혈구(packed red cell) ; 1) plasma와 항응고제를 2/3 제거 2) Hct 70 % 정도 3) 산소운반능력 ; 전혈 1 u와 비슷 즉 동맥혈액의 산소함량이 20 vol%이고 심박출량이 5 L인 사람의 산소운반량은 분당 1,000 ml가 되며 안정을 취하고 있을 때의 분당 산소소모량이 250 ml라고 하면 나머지 750 ml가 예비산소잔류량이 되고 이때의 산소소모율은 25%가 된다. 그러나 대량출혈로 인해서 산소운반량이 500 ml 정도로 적어지고 산소소모량이 300 ml 정도로 많아지면 산소소모율은 60%로 크게 증가하게 된다. 따라서 심박출량과 혈색소가 계속 감소하게 되면 동맥혈액의 산소운반량과 예비산소잔류량이 적어져 심혈관계가 더욱 불안정해진다.

15 빈혈과 PO2의 변화에 따른 산소함량의 차이 PO2(mmHg) SO2(%) Hb의 변화에 따른 산소함량 (vol%) 15 g% 10 g% 7.5 g% 30 40 50 60 70 80 90 100 58 75 85 91 94 96 97 98 11.7 15.1 17.3 18.5 19.1 19.5 19.8 20.0 7.9 10.2 11.6 12.4 12.8 13.1 13.3 13.4 5.9 7.5 8.7 9.3 9.7 9.9 10.1

16 Oxyhemoglobin Dissociation Curve
1.34 ; 혈색소 1g과 결합할 수 있는 산소의 양(ml) SaO2 ; 동맥혈액의 혈색소가 산소와 결합한 정도(%) 0.003 ; PaO2 1 mmHg 당 혈장 100 ml에 용해된 산소의 양 산소운반량 ; 분당 조직으로 운반되는 산소의 양(ml) 농축적혈구(packed red cell) ; 1) plasma와 항응고제를 2/3 제거 2) Hct 70 % 정도 3) 산소운반능력 ; 전혈 1 u와 비슷

17 정상적인 산소운반의 조건 충분한 Hb Hb이 거의 완전히 포화될 수 있는 PaO2
정상적인 산소해리기전 (체온, pH, 2,3-DPG) 충분한 심박출량

18 Hematocrit와 산소운반능 1. Hematocrit가 30-33%일 때 혈액의 산소운반능력이 최대가 되며 만일 hematocrit가 더 높아지면 혈액의 점도가 높아져서 오히려 산소운반능력이 떨어지고 반대로 hematocrit가 30% 이하로 낮아지면 혈액의 산소함량이 낮아져서 산소운반능력이 떨어진다.

19 수혈의 목적 혈관내용적의 유지 산소운반능력의 증대 혈액응고인자의 보전

20 혈액응고인자의 보전 혈액응고인자 70-80% 소실 → 응고기전 큰 장애 없다 실혈 및 산소운반능력 감소에 비해서 예비능력 크다
혈우병(hemophilia) 수혈 후 혈액응고 이상 1. Factor VIII assay ; %

21 수술 전 혈액응고검사 Prothrombin time ; INR 〈 1.2 aPTTT ; 28-38 sec
Platelet ; 150, ,000/mm3 Fibrinogen ; mg/dl BT, CT는 사용하지 않는 추세 Prolonged PTT but a normal PT and bleeding time in hemophilia Factor VIII의 반감기 ; 8-12 시간 3. Bleeding time ; 1-4 min Coagulation time ; 5-10 min 경희의료원은 4월 25일(2002)부터 BT, CT를 측정하지 않고 있다. BT; platelet와 vascular fragility를 보는 검사 CT; coagulation time을 측정하는 검사 BT는 바늘을 찌르는 강도에 따라서(깊거나 앝은 경우) data가 달라질 수 있으므로 부정확 CT는 capillary tube에 혈액을 받아서 fibrin clot가 형성되는 시간을 측정하므로 부정확 따라서 최근에는 platelet, PT, aPTTT 검사로 대체하고 있다. 다른 병원들에서는 오래 전에 폐지하였다.

22 혈우병(hemophilia) Factor VIII deficiency(Hemophilia A)
Most common inherited defects in secondary hemostasis 1:10,000 males Normal factor Ⅷ activity 〈 5% → 출혈성관절증, 심부조직출혈, 혈뇨 aPPT ; ↑ PT, bleeding time ; 정상 X-linked inherited defect ; 1:10,000 male 3대 증상 1) Hemarthrosis ; 출혈성관절증, 혈관절증 2) Bleeding into deep tissues 3) Hematuria Prolonged PTT but a normal PT and bleeding time in hemophilia Hemophilia B(Christmas disease) : X-linked hereditary deficiency of factor IX. Very similar to hemophilia A but much less common(1:100,000) 5. Factor VIII의 반감기 ; 8-12 시간 6. Dx ; confirmed by measuring factor VIII activity in blood

23 혈우병 환자의 관리 Factor Ⅷ activity(F8A) 〉30% → bleeding tendency (-)
FFP 1 ml → F8A 1 U F8 concentrate 1 ml → F8A 40 U F8 1 U 수혈 → F8 level 2%/kg ↑ 1일 2회 수혈(F8 반감기 ; 8-12 시간) X-linked inherited defect ; 1:10,000 male 3대 증상 1) Hemarthrosis ; 출혈성관절증, 혈관절증 2) Bleeding into deep tissues 3) Hematuria Prolonged PTT but a normal PT and bleeding time in hemophilia Hemophilia B(Christmas disease) : X-linked hereditary deficiency of factor IX. Very similar to hemophilia A but much less common(1:100,000) 5. Factor VIII의 반감기 ; 8-12 시간

24 수술 전 점검사항 마취전 환자평가시 - 환자의 병력 및 수혈의 과거력 - 혈액응고검사결과 - ABO, Rh, antibody scr test - 혈액의 종류 및 예상 사용량 - 수혈준비의뢰서 - 자가헌혈 ? - 조절저혈압 ? 환자의 병력 ; hemophilia, 여호와의 증인

25 정규수술 혈액예약지침(1) 수술명 예상수혈량(U) Gastrectomy, subtotal 3(3) , total 4(3)
Splenectomy 3-4(1) Colon Ca 3-4(2) Cholecystectomy 4-5(T&S) Mastectomy, radical 3(1) Pancreatectomy, radical 4(4) Hepatectomy, partial 5-7(6) KTP 4(2) 이 지침은 국내의 몇 개 대학병원에서 실시한 정규수술 10707예를 대상으로 하여 작성한 것임(95-98% 안전수준) 우측 ( ) 안의 숫자는 미국 State Univ. of New York, Upstate Medical Center(1978)의 지침임. T & S ; ABO & Rh typing과 Antibody screen test로서 대부분 혈액예약이 필요 없다.

26 정규수술 혈액예약지침(2) 수술명 예상수혈량(U) Craniectomy 2-3(T&S) Craniotomy, aneurysm
3(4-6) , hematoma 3-4(2) , tumor 4-7(4-8) VSD repair 3(4) Valve replace(single) 5-6(6) Decortication 5-8 THR 5(4) Scoliosis 5-6(4) 이 지침은 국내의 몇 개 대학병원에서 실시한 정규수술 10707예를 대상으로 하여 작성한 것임(95-98% 안전수준) 우측 ( ) 안의 숫자는 미국 State Univ. of New York, Upstate Medical Center(1978)의 지침임. T & S ; ABO & Rh typing과 Antibody screen test로서 대부분 혈액예약이 필요 없다.

27 정규수술 혈액예약지침(3) 수술명 예상수혈량(U) Nailing(femur Fx) 3-4(2) Ant fusion(spine)
3(4) Post fusion(spine) 3-4(4) Decomp(sp stenosis) 4-5 TAH 2-3(T&S) Salpingectomy 2-3(2) Nephrectomy TUR(Bladder tumor) T&S(T&S) Prostatectomy 2-3(2-3) 이 지침은 국내의 몇 개 대학병원에서 실시한 정규수술 10707예를 대상으로 하여 작성한 것임(95-98% 안전수준) 우측 ( ) 안의 숫자는 미국 State Univ. of New York, Upstate Medical Center(1978)의 지침임. T & S ; ABO & Rh typing과 Antibody screen test로서 대부분 혈액예약이 필요 없다.

28 전통적으로 혈액의 산소운반능력이 만족스럽게 갖추어지려면 혈색소농도가 10 g/dl 또는 그 이상이 되어야 한다고 알려져 왔는데 이것은 동맥혈액의 산소함량이 심장이 분당 추출(extraction)하는 산소의 양(약 12 g/dl)보다 더 많아야 한다는 점에 근거를 둔 것이었다. 그러나 이런 단순한 관점은 동맥혈액의 산소함량이 감소되더라도 생리적인 스트레스에 의해서 심박출량이 증가하여 산소운반이 적절하게 이루어진다는 것을 고려하지 않은 것이다. 즉 생리적인 스트레스 동안에는 조직의 산소화가 적절하게 유지될 수 있도록 산소운반량이 산소소모량보다 3-4배 더 증가한다고 알려져 있다. 중환자들이 혈색소농도를 어느 정도로 유지하여야 할 것인가에 대해서는 확실한 자료가 없으나 미국의 National Blood Resource Education Program에 따르면 “혈색소농도가 7 g/dl(hematocrit 약 21%) 정도 되면 산소운반이 적절하게 이루어지고 혈관내용적이 적절하여 관류도 제대로 이루어지면 그 보다 더 낮을 수도 있다”고 하며 그러나 특별한 환자에게 수혈하는 것은 환자의 나이, 빈혈의 원인과 그 정도, 혈역학적 안정성, 동반하고 있는 심장, 폐 그리고 혈관질환 등에 근거하여 결정하여야 한다고 덧붙이고 있다. 수혈?, 수액?

29 실혈허용량 산정법 He ; 허용 Hct Hav ; (Hi + He)/2 ABL ; Allowable blood loss Hav
Hi – He EBV X = ABL Hav EBV ; 추정혈액량 Hi ; 환자의 Hct He ; 허용 Hct Hav ; (Hi + He)/ ABL ; Allowable blood loss 10% Pentaspan ; pentastarch 50 g/500 ml

30 체중 60 kg, Hct 45%인 남자 환자에서 어느 정도 실혈을 허용할 수 있을까요 ?
4,500 X = 1,780(ml) EBV = 75 ml Ⅹ 60 = 4,500 ml (Hct의 감소를 30%까지 허용한다고 가정할 때) ABL = 4500 X (15/38) = 1,780 ml TBV의 약 40% 정도

31 실혈량 산정법 Suction bottle 계량 Surgical sponges 계중
4X4 sponges : g(10 EA) → 100 g(10 EA) Ring sponges : g(10 EA) → 500 g(10 EA) 전통적으로 혈액의 산소운반능력이 만족스럽게 갖추어지려면 혈색소농도가 10 g/dl 또는 그 이상이 되어야 한다고 알려져 왔는데 이것은 동맥혈액의 산소함량이 심장이 분당 추출(extraction)하는 산소의 양(약 12 g/dl)보다 더 많아야 한다는 점에 근거를 둔 것이었다. 그러나 이런 단순한 관점은 동맥혈액의 산소함량이 감소되더라도 생리적인 스트레스에 의해서 심박출량이 증가하여 산소운반이 적절하게 이루어진다는 것을 고려하지 않은 것이다. 즉 생리적인 스트레스 동안에는 조직의 산소화가 적절하게 유지될 수 있도록 산소운반량이 산소소모량보다 3-4배 더 증가한다고 알려져 있다. 중환자들이 혈색소농도를 어느 정도로 유지하여야 할 것인가에 대해서는 확실한 자료가 없으나 미국의 National Blood Resource Education Program에 따르면 “혈색소농도가 7 g/dl(hematocrit 약 21%) 정도 되면 산소운반이 적절하게 이루어지고 혈관내용적이 적절하여 관류도 제대로 이루어지면 그 보다 더 낮을 수도 있다”고 하며 그러나 특별한 환자에게 수혈하는 것은 환자의 나이, 빈혈의 원인과 그 정도, 혈역학적 안정성, 동반하고 있는 심장, 폐 그리고 혈관질환 등에 근거하여 결정하여야 한다고 덧붙이고 있다.

32 For the first 10 kg 4 ml/kg/h For the next 10 - 20 kg + 2 ml/kg/h
정상인의 수액 유지량 For the first 10 kg ml/kg/h For the next kg ml/kg/h For each kg > 20 kg ml/kg/h (예) 체중이 25 kg인 소아의 수액 유지량은 ? ( ) = 65(ml/h) Urine, GI secretion, sweating, insensible loss from skin and respiratory tract 등으로 수분 소실 이런 수분 소실은 sodium보다는 주로 water이므로 D5&1/4NS 또는 D5&1/2NS가 알맞다.

33 수분 부족량의 산정 수분 부족량의 보충 첫 1시간 ; 부족량의 ½ 주입 다음 1시간 ; 나머지의 ½ 주입
수분 부족량의 산정 및 보충 수분 부족량의 산정 시간 당 수액 유지량 X 금식시간 (예) 체중이 60 kg인 환자가 8시간 동안 금식을 하였다면 수분 부족량은 ? ( ) X 8 = 800(ml) 수분 부족량의 보충 첫 1시간 ; 부족량의 ½ 주입 다음 1시간 ; 나머지의 ½ 주입 다음 1시간 ; 나머지 주입 수술 전부터 보충해주는 것이 바람직 Urine, GI secretion, sweating, insensible loss from skin and respiratory tract 등으로 수분 소실 이런 수분 소실은 sodium보다는 주로 water이므로 D5&1/4NS 또는 D5&1/2NS가 알맞다.

34 정질액의 혈장증량효과 D5W 1,000 ml → 혈장량 70 ml ↑ 정질액의 혈중반감기 ; 20-30 분 (빠르게 배설)
정질액의 혈중반감기 ; 분 (빠르게 배설) 세포부종의 위험성 실혈량 1 ml 에 정질액 2-4 ml 주입 고장성(7.5%) 식염수 → 저혈량성쇼크 환자에 효과적 Crystalloid ; substance which, in solution, may pass through a semipermeable membrane(cf. colloid). Saline solutions, dextrose solutions, and Hartmann’s solution are commonly used clinically as iv fluids. Urine, GI secretion, sweating, insensible loss from skin and respiratory tract 등으로 수분 소실 이런 수분 소실은 sodium보다는 주로 water이므로 D5&1/4NS 또는 D5&1/2NS가 알맞다.

35 교질액의 혈장증량효과 Albumin 1 g → 혈장량 15 ml ↑ Dextran 1 g → ml ↑ HES g → ml ↑ 교질액 1 g → 약 20 ml의 혈장증량효과(평균) 교질액의 혈중 반감기 ; 3-6 시간 실혈량 1 ml 에 교질액 1-2 ml 주입 Colloid ; Substance unable to pass through a semipermeable membrane, being a suspension of particles rather than a true solution(cf. crystalloid) 10% Pentaspan ; - pentastarch 50 g/500 m - plasma expansion lasts for hours. HES(hydroxyethyl starch) - plasma expansion lasts for over 24 hours. Dextran - may affect renal function and coagulation. - Severe reactions ; 1/45oo

36 교질액의 심박출량 증대효과 Shoemaker WC: Intensive Care Med 1987;13:230
10% Pentaspan ; pentastarch 50 g/500 ml

37 Dog bite(77 yr/F) Dog bite ; 송안심 할머니(11444414) 2002. 4. 2 수상(밥을 주다 물림)
4. 3 I & D Dog bite(77 yr/F)

38 Intravascular vol ↓, Hb 〈 7 g/dl
수혈의 일반적 원칙 Intravascular vol ↓, Hb 〈 7 g/dl 경험상 수혈하여야 한다 Intravascular vol ↓, Hb 7-10 g/dl 심폐기능이 정상이면 수혈을 보류하고 산소운반상태(PaO2, SaO2)를 주의 깊게 관찰한다 Hb 〉7 g/dl 유지하기 위해서 관습적으로 수혈할 필요는 없다. 전통적으로 혈액의 산소운반능력이 만족스럽게 갖추어지려면 혈색소농도가 10 g/dl 또는 그 이상이 되어야 한다고 알려져 왔는데 이것은 동맥혈액의 산소함량이 심장이 분당 추출(extraction)하는 산소의 양(약 12 g/dl)보다 더 많아야 한다는 점에 근거를 둔 것이었다. 그러나 이런 단순한 관점은 동맥혈액의 산소함량이 감소되더라도 생리적인 스트레스에 의해서 심박출량이 증가하여 산소운반이 적절하게 이루어진다는 것을 고려하지 않은 것이다. 즉 생리적인 스트레스 동안에는 조직의 산소화가 적절하게 유지될 수 있도록 산소운반량이 산소소모량보다 3-4배 더 증가한다고 알려져 있다. 중환자들이 혈색소농도를 어느 정도로 유지하여야 할 것인가에 대해서는 확실한 자료가 없으나 미국의 National Blood Resource Education Program에 따르면 “혈색소농도가 7 g/dl(hematocrit 약 21%) 정도 되면 산소운반이 적절하게 이루어지고 혈관내용적이 적절하여 관류도 제대로 이루어지면 그 보다 더 낮을 수도 있다”고 하며 그러나 특별한 환자에게 수혈하는 것은 환자의 나이, 빈혈의 원인과 그 정도, 혈역학적 안정성, 동반하고 있는 심장, 폐 그리고 혈관질환 등에 근거하여 결정하여야 한다고 덧붙이고 있다.

39 성분수혈(blood component therapy) - 필요한 성분만 수혈 → 치료효과 ↑
수혈 혈액의 선택 성분수혈(blood component therapy) - 필요한 성분만 수혈 → 치료효과 ↑ - 수혈의 부작용 ↓ - 다양한 성분제제 획득 → 많은 환자에게 수혈할 기회 제공 전통적으로 혈액의 산소운반능력이 만족스럽게 갖추어지려면 혈색소농도가 10 g/dl 또는 그 이상이 되어야 한다고 알려져 왔는데 이것은 동맥혈액의 산소함량이 심장이 분당 추출(extraction)하는 산소의 양(약 12 g/dl)보다 더 많아야 한다는 점에 근거를 둔 것이었다. 그러나 이런 단순한 관점은 동맥혈액의 산소함량이 감소되더라도 생리적인 스트레스에 의해서 심박출량이 증가하여 산소운반이 적절하게 이루어진다는 것을 고려하지 않은 것이다. 즉 생리적인 스트레스 동안에는 조직의 산소화가 적절하게 유지될 수 있도록 산소운반량이 산소소모량보다 3-4배 더 증가한다고 알려져 있다. 중환자들이 혈색소농도를 어느 정도로 유지하여야 할 것인가에 대해서는 확실한 자료가 없으나 미국의 National Blood Resource Education Program에 따르면 “혈색소농도가 7 g/dl(hematocrit 약 21%) 정도 되면 산소운반이 적절하게 이루어지고 혈관내용적이 적절하여 관류도 제대로 이루어지면 그 보다 더 낮을 수도 있다”고 하며 그러나 특별한 환자에게 수혈하는 것은 환자의 나이, 빈혈의 원인과 그 정도, 혈역학적 안정성, 동반하고 있는 심장, 폐 그리고 혈관질환 등에 근거하여 결정하여야 한다고 덧붙이고 있다.

40 전혈의 적응증 실혈량 ; TBV의 25% 이상 24시간 이내에 Hb 3 g/dl 이상 감소
MGH Transfusion Guideline 전통적으로 혈액의 산소운반능력이 만족스럽게 갖추어지려면 혈색소농도가 10 g/dl 또는 그 이상이 되어야 한다고 알려져 왔는데 이것은 동맥혈액의 산소함량이 심장이 분당 추출(extraction)하는 산소의 양(약 12 g/dl)보다 더 많아야 한다는 점에 근거를 둔 것이었다. 그러나 이런 단순한 관점은 동맥혈액의 산소함량이 감소되더라도 생리적인 스트레스에 의해서 심박출량이 증가하여 산소운반이 적절하게 이루어진다는 것을 고려하지 않은 것이다. 즉 생리적인 스트레스 동안에는 조직의 산소화가 적절하게 유지될 수 있도록 산소운반량이 산소소모량보다 3-4배 더 증가한다고 알려져 있다. 중환자들이 혈색소농도를 어느 정도로 유지하여야 할 것인가에 대해서는 확실한 자료가 없으나 미국의 National Blood Resource Education Program에 따르면 “혈색소농도가 7 g/dl(hematocrit 약 21%) 정도 되면 산소운반이 적절하게 이루어지고 혈관내용적이 적절하여 관류도 제대로 이루어지면 그 보다 더 낮을 수도 있다”고 하며 그러나 특별한 환자에게 수혈하는 것은 환자의 나이, 빈혈의 원인과 그 정도, 혈역학적 안정성, 동반하고 있는 심장, 폐 그리고 혈관질환 등에 근거하여 결정하여야 한다고 덧붙이고 있다.

41 농축적혈구의 적응증 Hb 7-8 g/dl (Hct 21-24%) Hb〈 9 g/dl, 출혈량 〉500 ml
MGH Transfusion Guideline WB - vol(ml) ; erythrocyte(ml) ; Hct(%) ; 40 - albumin(g) ; total protein(g) ; Plasma potassium(mEq) ; 15 - plasma acid(citric-lactic, mEq) ; 80 - donor/recipient ratio ; I unit per patient packed RBC - 전혈을 원심분리하고 혈장과 항응고액의 1/3을 제거하여 hematocrit가 70% 정도 되도록 만든 성분제제 - 산소운반능력 ; p/c 1U = WB 1 U - vol(ml) ; erythrocyte(ml) ; Hct(%) ; 70 - albumin(g) ; 4 - total protein(g) ; 36 - Plasma potassium(mEq) ; 4 - plasma acid(citric-lactic, mEq) ; 25 - donor/recipient ratio ; I unit every 4-6 patients

42 신선동결혈장의 적응증 혈액응고인자의 결핍 Prothrombin time 〉24초 Prothrombin time 〉18초, 출혈
Warfarin을 대량 투여한 경우 24시간 이내에 10 U 이상의 P/C 수혈 혈전성혈소판감소성자반병(TTP) MGH Transfusion Guideline Fresh frozen plasma(신선동결혈장) 1) 채혈 후 4-6시간 이내에 전혈을 원심분리한 다음 –18도에서 냉동시킨 혈장 2) 1년간 냉동보관이 가능하다. 3) 혈소판 그리고 factor V 및 VIII처럼 냉동보관하면 소실되는 응고인자를 제외한 다른 혈액응고인자를 함유하고 있다. 4) Typing과 교차시험을 시행하여 적합성을 확인한 다음에 수혈하여야 하나 AB형 혈장은 혈액형에 구애 받지 않고 수혈할 수 있다.

43 혈소판농축액의 적응증 혈소판수 5,000-10,000/㎣ 혈소판수 〈 20,000/㎣, 출혈
혈소판수 5,000-10,000/㎣ 혈소판수 〈 20,000/㎣, 출혈 혈소판수 〈 50,000/㎣, 수술후출혈, 대수술 혈소판수 〈 100,000/㎣, CPB후 출혈 출혈시간 〉12분, 혈소판응집력 ↓ 24시간 이내에 10 U 이상의 P/C 수혈 MGH Transfusion Guideline 혈소판풍부혈장(platelet rich plasma) 신선 혈액을 저속으로 원심분리하여 얻어진 혈소판을 다량으로 함유하고 있는 혈장이며 이 혈소판풍부혈장을 더 농축시킨 것이 혈소판농축액(platelet concentrate)이다. 혈소판농축액 1 U 수혈 ; 혈소판 10,000-12,000 상승

44 자가수혈법 저장혈액사용  - 수술전 혈액예치법 - 혈액희석법 - 출혈혈액회수법 - 조절저혈압 Cell saver

45 수술전 혈액예치법 수술 전 헌혈 및 보관 → 수술 중, 후 수혈 헌혈 조건 및 방법 - Hb 〉11 g/dl, Hct 〉33%
수술 전 헌혈 및 보관 → 수술 중, 후 수혈 헌혈 조건 및 방법 - Hb 〉11 g/dl, Hct 〉33% - 최근 2개월 이내 헌혈 (-) - 1회 헌혈 후 최소 72시간 경과 - 수술 72시간 전에 마지막 헌혈 - TBV의 10% 이하 헌혈 - 2-3주 동안 1주일 간격으로 1 U씩 헌혈 수술전혈액예치식 자가수혈법 ; 특별한 연령 제한 없음) 헌혈 후 단백질의 합성과 대사 그리고 혈장량이 정상으로 회복되는 데에는 약 72시간이 소요되므로 헌혈간격은 최소 72시간 이상이 되어야 하며 마지막 헌혈도 수술하기 72시간 전에 마치는 것이 안전하다.

46 Hct 높은 혈액을 마취유도 후 채취 → 보관 → 수혈 A-line에서 채혈 채혈량 산정법 EBV X Hav
혈액희석법 Hct 높은 혈액을 마취유도 후 채취 → 보관 → 수혈 A-line에서 채혈 채혈량 산정법 Hi - He EBV X Hav (He : Hct 30% 기준) 400 g = 320 g g 400 ml = 320 ml + 80 ml 자가수혈의 이론적 배경 건강한 사람에서는 전체 혈액량의 10% 정도 실혈이 있어도 세포내 체액 의 혈관내 이동과 모세혈관의 수축 그리고 심박출량의 증가 등에 의해서 혈압이 정상적으로 유지되고 있으므로 구태여 수혈을 하지 않아도 수액이나 대용혈장으로 대체할 수 있다. 또한 hematocrit가 20-30%까지 떨어져도 심혈관계에 많은 부담을 주지 않을 뿐만 아니라 혈액이 희석된 상태에서는 점도(viscosity)가 낮아져 말초조직의 혈액관류량이 같은 심박출량일지라도 오히려 더 증대되고 조직의 산소공급도 원활해지므로 자가수혈법은 특히 혈액이 농축되어 있는 환자에게 효과가 좋다고 알려져 있다. 빈 채혈백의 무게 ; 약 80 g 혈액 1 ml = 1 g 실혈시 심박출량 및 혈압의 변화 실혈량 10% CO –21%, BP –7% 실혈량 20% CO –45%, BP –15% 채혈량 산정법 Hi - He EBV X Hav EBV ; 성인 남자 75 ml/kg 여자 65 ml/kg Hi ; 채혈 전 Hct He : Allowable Hct(30%) Ha : (Hi-He)/2

47 조절저혈압(controlled hypotension)
인위적으로 저혈압 (평소 혈압의 70% 선) 유도 목적 ; - 수술로 인한 출혈감소 → 수혈빈도 ↓ , 수혈량 ↓ 이점 ; - 수술시야 개선 및 수술시간 단축 - 수술부위의 감염 및 부종 감소 적응 분야 ; - 뇌혈관수술 - 척추수술 - 대퇴관절수술 등 사용 약제 ; SNP, Nicardipine 조절저혈압 평상시 혈압의 70% 이하로 내려가지 않도록 주의한다. 약제 - SNP - Perdipine(Nicardipine) ; calcium channel blocker

48 수혈에 따른 임상적 문제점 저장혈액의 생화학적 변화 수혈에 의한 생체의 변화 수혈에 따른 합병증
혈소판농축액 ; platelet concentrate

49 Properties of Whole Blood and Packed Red Cell Concentrates
Parameter 35d(W/B) 35d(P/C) pH 7.55 6.73 6.71 Pl Hb(g/dl) 0.5 46 246 K(mmol/L) 4.2 17.2 76.0 Na(mmol/L) 169 153 122 2,3-DPG (㎛/ml) 13.2 〉 1 RBC survival(%) - 79 71 Properties of WB and packed red cell concentrates stored in CPDA-1 Citrate Phosphate Dextrose Adenine-1 참고문헌 ; Miller RD: Anesthesia. 5th ed. 2000;1619 * Stored in CPDA-1 solution Miller RD: Anesthesia. 5th ed. 2000;1619

50 수혈에 의한 생체의 변화 혈액응고기전의 변화 산-염기 변화 2,3-DPG의 변화 고포타슘혈증 Citrate 중독증 체온하강
혈소판농축액 ; platelet concentrate

51 수혈 후 혈액응고이상 혈소판감소증 (Dilutional thrombocytopenia)
응고인자결핍 (Low factors V and VIII) 범발성혈관내응고병증(DIC) 혈소판감소증(dilutional thromboccytopenia)

52 혈소판 감소증 혈소판 〈 100,000/㎣ BT ↑, CT(-)
원인 - Increased peripheral destruction Sepsis, DIC, OHS - Dilutional 저장혈액 대량수혈 혈소판감소증(thromboccytopenia) 원인 ; 혈소판생성감소(급성백혈병, 재생불량성빈혈, 등) 희석성 혈소판감소증(dilutional thromboccytopenia) 1) 10 U 이상 수혈하면 90%에서 발생 2) TURP 수술시 irrigation fluids가 순환계로 흡수되어 TURP syndrome이 발생할 때 나타나는 경우도 있다. Increased peripheral destruction의 원인 1) Sepsis - leukocytosis 2) DIC 3) OHS – post cardiac bypass, prosthetic heart valve

53 혈소판치와 출혈경향 혈소판치 환자수 출혈환자수 〉100,000 21 75,000-100,000 14 3
75, ,000 14 3 50,000-75,000 11 7 〈50,000 5 혈소판감소증(dilutional thromboccytopenia) * 혈소판치 ; /㎣, 환자수 ; 명 Miller RD: Ann Surg 1971;174:794

54 수혈량과 출혈경향 Miller RD: Anesthesia. 4th ed. 1994;1629
혈소판감소증(dilutional thromboccytopenia) Miller RD: Anesthesia. 4th ed. 1994;1629

55 혈소판 수혈의 적응 대량 출혈 대량 수혈 혈소판 ↓ ; Bleeding time ↑ -〈 50,000/㎣ : 100% bleeding -〈 100,000/㎣ : bleeding tendency 수술 전 예방목적 - 신경외과, 안과( 〉90,000/㎣) - 간 및 신장 생검( 〉50,000/㎣) 혈소판감소증(thromboccytopenia) 원인 ; 혈소판생성감소(급성백혈병, 재생불량성빈혈, 등) 희석성 혈소판감소증(dilutional thromboccytopenia) TURP 수술시 irrigation fluids가 순환계로 흡수되어 TURP syndrome이 발생할 때 나타나는 경우도 있다.

56 혈소판 수혈 혈소판풍부혈장 1 U → 혈소판 5,000- 8,000/㎣ ↑ 혈소판농축액 1 U → 혈소판 10,000/㎣ ↑
혈소판 반감기 : 3-4일(생체 내) 채혈 후 3일 지나면 혈소판 거의 소멸 신선혈액(〈 채혈 후 6시간) 예약 혈소판감소증(thromboccytopenia) 원인 ; 혈소판생성감소(급성백혈병, 재생불량성빈혈, 등) 희석성 혈소판감소증(dilutional thromboccytopenia) TURP 수술시 irrigation fluids가 순환계로 흡수되어 TURP syndrome이 발생할 때 나타나는 경우도 있다.

57 응고인자결핍 대량 수혈로 인한 Factor Ⅴ및 Ⅷ 감소 - 저장혈액의 Factor Ⅴ및 Ⅷ : 정상의 20-50% 수준
BT ↑, CT ↑ Factor Ⅴ, Ⅷ : 20-30%만 지혈작용에 소모 농축적혈구, 혈장단백제제 10 U 수혈시 FFP 2-3 U 수혈이 바람직 DIC의 진단 1) 혈소판 ; 10만 이하 2) Fibrinogen ; 150 mg% 이하 3) Prothrombin time ; 15초 이상 TURP 수술시 전립선으로부터 thromboplastin이 순환계로 유입되어 발생 저장혈액의 Factor Ⅴ및 Ⅷ : 정상의 20-50% 수준 Factor Ⅴ : 20%만 지혈작용에 소모 Factor Ⅷ : 30%만 지혈작용에 소모

58 범발성혈관내응고병증(DIC) 질병으로 인하여 응고기전의 병적 활성화 → fibrin clot 형성 → 혈소판, 응고인자(I, II, XIII) 결핍 → 이차적으로 fibrinolysis 발생 쇼크, 전치태반, 전립선절제술, 체외순환, 용혈수혈반응, 열사병, 악성고열증 환자 등에서 많이 발생 DIC의 진단 1) 혈소판 ; 10만 이하 2) Fibrinogen ; 150 mg% 이하 3) Prothrombin time ; 15초 이상

59 DIC의 진단 및 치료 진단 - 혈소판 ; 100,000 ㎣ 이하 - Fibrinogen ; 150 mg% 이하 - Prothrombin time ; 15초 이상 치료 - 원인 질환 치료 - 혈소판, FFP 수혈 - 응고인자 수혈 - Heparin(?) DIC의 진단 1) 혈소판 ; 10만 이하 2) Fibrinogen ; 150 mg% 이하 3) Prothrombin time ; 15초 이상 Heparin - the role of heparin is unclear - but it should be considered if initial therapy does not improve the patient’s condition - heparin has been used mainly in the treatment of chronic DIC without major coagulopathy.

60 수혈에 따른 산-염기 변화 CPD solution pH ; 5.5 - 저장혈액(21 일) pH ; 6.9
대사산증 - 저장혈액을 빠른 속도로 대량 수혈 - 혈압 및 체온 하강 → 말초순환부전 - 호흡 및 신기능의 대상성 장애 알칼리증 발생 가능성 Citrate(CPD액) → NaHCO3 저장혈액(21 일) pH ; ) Lactate, pyruvate의 축적(적혈구대사와 glycolysis에 의해서) 2) PCO2 ; mm Hg(blood plastic container가 CO2를 제거할 수 없다)

61 수혈에 따른 2,3-DPG의 변화 2,3-DPG - RBC 내에 존재하는 포도당의 대사산물 - HbO2와 친화성이 강하며 HbO2로부터 O2 해리 촉진 - 저산소증, pH ↑ → 2,3-DPG ↑ 저장혈액의 2,3-DPG - 저장기간에 비례하여 감소 - 저장혈액(2주), P/C ; 정상 혈액의 3% - 저장혈액 대량 수혈 → 2,3-DPG ↓ → O2 해리 장애 DIC의 진단 1) 혈소판 ; 10만 이하 2) Fibrinogen ; 150 mg% 이하 3) Prothrombin time ; 15초 이상 TURP 수술시 전립선으로부터 thromboplastin이 순환계로 유입되어 발생 저장혈액의 Factor Ⅴ및 Ⅷ : 정상의 20-50% 수준 Factor Ⅴ : 20%만 지혈작용에 소모 Factor Ⅷ : 30%만 지혈작용에 소모

62 수혈에 따른 K+ 농도의 변화 장기간 저장혈액 → K+ 농도 ↑ - 1주 저장 혈액 ; 12 mmol/L 3주 ; 36 mmol/L - 체온하강(급속수혈), 저혈압, 산혈증 ; 고포타슘혈증에 의한 심부정맥 ↑ - K+ 〉6 mmol/L ; 심실성빈맥 ↑ % cal gluconate 10 ml/3 min, IV - 수혈속도〈 120 ml/min ; K+ ; 세포 내로 이동, 소변으로 배설 일반적으로 K+ 〉6 mmol/L이면 심전도 소견에 관계없이 치료를 시작하는 것이 원칙. 그 이유는 심전도상에 과포타슘혈증을 암시하는 소견이 나타나지 않아도 심실성빈맥이 발생할 수 있기 때문이다. Storage of blood 1) CPDA-1 - Stored for 35 days - Citrate ; anticoagulant(Ca++과 결합하여 clotting 방지) - Phosphate ; serves as a buffer - Dextrose ; red cell energy source - Adenine ; prolongs storage time(RBC가 ATP를 재합성하도록 작용) 2) AS-1(Adsal), AS-3(Nutrice) - Stored for 42 days

63 Citrate 중독증 혈청 Ca+ 농도 ; 8.5-10.2 mg/dl 이온화 Ca+ 농도 ; 4.8- 7.2 mg/dl
Citrate + calcium → Ca+ 농도 ↓ - 심근수축력 ↓, 혈압 ↓ - 수혈속도〈 100 ml/min ; Citrate → NaHCO3(Kreb’s cycle) - 저체온, 간질환, 과환기 ; Citrate 중독증 ↑ - 저칼슘혈증 ; % cal gluconate ml, IV % cal chloride ml, IV 혈청칼슘농도 ; mg/dl 이온화칼슘농도 ; mg/dl Citrate 중독증은 citrate 자체에 의한 합병증이라기 보다는 citrate가 칼슘과 결합하므로써 혈청의 이온화칼슘농도가 감소하여 저혈압, 맥박압(pulse pressure)의 감소, 중심정맥압과 좌심실의 확장기말압력이 상승하는 등 심근의 수축력감퇴와 같은 저칼슘혈증의 임상증상이 나타나는 것이다. 대체로 citrate의 대사는 신속하여 분당 100 ml 이상 빠른 속도로 수혈하지 않는 한 citrate는 간장에서 Kreb's cycle을 통하여 NaHCO3으로 대사되므로 중독증은 나타나지 않는다. 그러나 간장질환, 저체온 그리고 과환기 등이 있으면 citrate 중독증이 발생할 가 능성은 더 한층 높아진다. 특히 체온이 37˚C에서 31˚C로 감소하면 citrate 의 대사율은 50% 감소한다. 심전도상에 저칼슘혈증(QT-간격 연장)이나 과포타슘혈증(높은 T-파) 소견이 보일 때 칼슘의 투여가 필요한데 이때는 10% calcium chloride 3-5 ml 또는 10% calcium gluconate ml를 분당 ml의 속도로 정맥주사한다.

64 Citrate와 혈청 Ca+ 농도의 관계 Miller RD: Anesthesia. 3rd ed. 1990;1482
Citrate 중독증 순환혈액량이 잘 유지되고 수혈(ACD stored blood) 속도가 1)〈 150 ml/70kg/min 2) 1 u/5 min 인 경우에는 심혈관계의 변화가 잘 일어나지 않는다. Miller 5th ed. P. 1626 Miller RD: Anesthesia. 3rd ed. 1990;1482

65 수혈에 따른 체온하강 저장혈액(4℃)의 급속수혈 → 체온 ↓ - Hb와 O2의 친화성 ↑ → ODC 좌측 이동
- 혈소판기능 ↓ ; 혈액응고장애 - 혈액의 점도 ↑ → 미세순환 ↓ - 각종 마취약제의 대사과정 ↓ - 떨림(shivering) → 산소소모량 300% ↑ - 심실흥분성 ↑ → 부정맥 발생 혈청칼슘농도 ; mg/dl 이온화칼슘농도 ; mg/dl Citrate 중독증은 citrate 자체에 의한 합병증이라기 보다는 citrate가 칼슘과 결합하므로써 혈청의 이온화칼슘농도가 감소하여 저혈압, 맥박압(pulse pressure)의 감소, 중심정맥압과 좌심실의 확장기말압력이 상승하는 등 심근의 수축력감퇴와 같은 저칼슘혈증의 임상증상이 나타나는 것이다. 대체로 citrate의 대사는 신속하여 분당 100 ml 이상 빠른 속도로 수혈하지 않는 한 citrate는 간장에서 Kreb's cycle을 통하여 NaHCO3으로 대사되므로 중독증은 나타나지 않는다. 그러나 간장질환, 저체온 그리고 과환기 등이 있으면 citrate 중독증이 발생할 가 능성은 더 한층 높아진다. 특히 체온이 37˚C에서 31˚C로 감소하면 citrate 의 대사율은 50% 감소한다. 심전도상에 저칼슘혈증(QT-간격 연장)이나 과포타슘혈증(높은 T-파) 소견이 보일 때 칼슘의 투여가 필요한데 이때는 10% calcium chloride 3-5 ml 또는 10% calcium gluconate ml를 분당 ml의 속도로 정맥주사한다.

66 Oxyhemoglobin Dissociation Curve
1.34 ; 혈색소 1g과 결합할 수 있는 산소의 양(ml) SaO2 ; 동맥혈액의 혈색소가 산소와 결합한 정도(%) 0.003 ; PaO2 1 mmHg 당 혈장 100 ml에 용해된 산소의 양 산소운반량 ; 분당 조직으로 운반되는 산소의 양(ml) 농축적혈구(packed red cell) ; 1) plasma와 항응고제를 2/3 제거 2) Hct 70 % 정도 3) 산소운반능력 ; 전혈 1 u와 비슷

67 혈액가온장치 혈청칼슘농도 ; mg/dl 이온화칼슘농도 ; mg/dl Citrate 중독증은 citrate 자체에 의한 합병증이라기 보다는 citrate가 칼슘과 결합하므로써 혈청의 이온화칼슘농도가 감소하여 저혈압, 맥박압(pulse pressure)의 감소, 중심정맥압과 좌심실의 확장기말압력이 상승하는 등 심근의 수축력감퇴와 같은 저칼슘혈증의 임상증상이 나타나는 것이다. 대체로 citrate의 대사는 신속하여 분당 100 ml 이상 빠른 속도로 수혈하지 않는 한 citrate는 간장에서 Kreb's cycle을 통하여 NaHCO3으로 대사되므로 중독증은 나타나지 않는다. 그러나 간장질환, 저체온 그리고 과환기 등이 있으면 citrate 중독증이 발생할 가 능성은 더 한층 높아진다. 특히 체온이 37˚C에서 31˚C로 감소하면 citrate 의 대사율은 50% 감소한다. 심전도상에 저칼슘혈증(QT-간격 연장)이나 과포타슘혈증(높은 T-파) 소견이 보일 때 칼슘의 투여가 필요한데 이때는 10% calcium chloride 3-5 ml 또는 10% calcium gluconate ml를 분당 ml의 속도로 정맥주사한다.

68 수혈의 합병증 발열 알레르기반응(allergic reaction) 용혈반응(hemolytic reaction) 각종 질병 전염
공기색전증(air embolism) 발열(febrile reactions) 수혈하는 혈액중의 백혈구 또는 혈소판에 대한 과민반응으로 체온이 상승하는데 그 발생빈도는 대략 1-3% 정도 된다. 수혈후에 발열이 있었던 환자는 백혈구를 제거한 적혈구를 수혈하거나 또는 혈소판 contaminants를 제거할 수 있는 μm 여과기를 사용하여 수혈하므로써 예방할 수 있다. 알러지성 반응 수혈에 의한 알러지성 반응에는 두드러기, 가려움증, 창백한 피부, 불규칙한 피부반응 등이 있으며 수혈중에 단순히 두드러기가 나타날 경우에 항히스타민제를 투여하거나 수혈을 중단할 필요는 없으나 다 만 호흡기점막의 부종 등으로 천명과 호흡곤란이 나타나면 hydrocor tisone mg을 정맥주사하거나 또는 epinephrine 0.2 ml(0.2 mg)를 피하로 주사한다. 질병전파 수혈로 인하여 전파되는 질병중에서 가장 흔한 것이 바이러스성 간염 이며 HbsAg(B형 간염 표면항원)을 가진 혈액을 수혈받은 환자에서 간 염이 발생한다는 것을 알게 되었고 또한 수혈후 간염은 이 항원의 전이에 의해서 발생한다고 보고되었다. B형 바이러스성 간염에 대한 혈청학적 검사법이 개발되어 B형 간염 표면항원이 없는 혈액을 공급한 이래 수혈후 B형 간염의 발생빈도는 80-90%가 감소되었으나 수혈후 간염의 전체 발생빈도는 감소하지 않 고 있는데 이것은 수혈후 간염의 상당수가 B형 바이러스와 관계가 없 음을 입증하고 있다.

69 수혈의 합병증 발열 - 백혈구, 혈소판에 대한 과민반응 - 발생빈도 ; 1-3% - 백혈구제거적혈구 수혈
알레르기반응 - 두드러기, 불규칙한 피부반응 - Hydrocortisone mg, IV Epinephrine 0.2 ml(0.2 mg), SC 발열(febrile reactions) 수혈하는 혈액중의 백혈구 또는 혈소판에 대한 과민반응으로 체온이 상승하는데 그 발생빈도는 대략 1-3% 정도 된다. 수혈후에 발열이 있었던 환자는 백혈구를 제거한 적혈구를 수혈하거나 또는 혈소판 contaminants를 제거할 수 있는 μm 여과기를 사용하여 수혈하므로써 예방할 수 있다. 알러지성반응 수혈에 의한 알러지성 반응에는 두드러기, 가려움증, 창백한 피부, 불규칙한 피부반응 등이 있으며 수혈중에 단순히 두드러기가 나타날 경우에 항히스타민제를 투여하거나 수혈을 중단할 필요는 없으나 다 만 호흡기점막의 부종 등으로 천명과 호흡곤란이 나타나면 hydrocor tisone mg을 정맥주사하거나 또는 epinephrine 0.2 ml(0.2 mg)를 피하로 주사한다. 질병전파 수혈로 인하여 전파되는 질병중에서 가장 흔한 것이 바이러스성 간염 이며 HbsAg(B형 간염 표면항원)을 가진 혈액을 수혈받은 환자에서 간 염이 발생한다는 것을 알게 되었고 또한 수혈후 간염은 이 항원의 전이에 의해서 발생한다고 보고되었다. B형 바이러스성 간염에 대한 혈청학적 검사법이 개발되어 B형 간염 표면항원이 없는 혈액을 공급한 이래 수혈후 B형 간염의 발생빈도는 80-90%가 감소되었으나 수혈후 간염의 전체 발생빈도는 감소하지 않 고 있는데 이것은 수혈후 간염의 상당수가 B형 바이러스와 관계가 없 음을 입증하고 있다.

70 용혈반응 원인 ; - 부적합 수혈 - 유효기간이 지난 혈액 수혈 - 〉40℃ 가온 발열, 떨림, 흉통, 저혈압, 구역질 등
원인 ; - 부적합 수혈 - 유효기간이 지난 혈액 수혈 - 〉40℃ 가온 발열, 떨림, 흉통, 저혈압, 구역질 등 마취 중에는 출혈 ↑, 혈압 ↓, 혈색소뇨 치료목표 ; - 혈압 ↑, 신혈류량 ↑ - Dopamine, NaHCO3, 이뇨제 Compatibility test(적합성 검사) 1) ABO-Rh type % 적합성 2) antibody screening(항체검사) - ABO 혈액형 이외의 혈액형의 항체를 찾아내는 검사법 3) Cross matching(교차반응검사) ABO-Rh type, antibody screening 을 할 시간적 여유가 없는 초응급상황에서는 O Rh negative를 수혈할 수 있다. 용혈성수혈반응 1) donor cell이 recipient의 Ab와 결합했을 때 일어날 수 있다. 2) 이런 반응은 10 ml의 수혈로도 일어날 수 있다. 3) ABO 부적합 수혈로 인한 경우가 가장 많다. - 발생빈도 ; 1:300,000

71 용혈반응 환자의 처치 수혈 즉시 중지 소변량이 ml/h이 되도록 처치 - 수액 및 mannitol 주입 - 만일 쉽지 않으면 furosemide(20-40 mg) 주입 Sod. bicarbonate 주입하여 소변을 알칼리화 소변 및 혈장의 혈색소 농도 검사 혈소판, PTT, 혈청 fibrinogen 측정 미수혈 혈액 교차반응검사 재시행 환자의 혈액과 소변 재검사 신혈류량이 유지되도록 저혈압 예방 Bicarbonate가 소변으로 많이 배설되므로 Sod. Bicarbonate(40-70 mEq/70 kg) 주입하여 소변을 알칼리화 (Miller 5th ed. P. 1629) 1) Fever ; 19 patients 2) Fever and chills ; 16 3) Chest apin ; 6 4) Hypotension ; 6 5) Nausea ; 2 6) Flushing ; 2 7) Dyspnea ; 2 8) Hemoglobinuria ; 1 신혈류량을 증가시켜 소변량이 1 m/kg/h이 되도록 NaHCO3 ; 소변을 알칼리성으로 Dopamine ; 3-10 ug/kg/min

72 바이러스성 간염 Routine testing for hepatitis 이전 : - 수혈후간염 발생빈도 ; 7-10% - 원인균 ; 90%가 hepatitis c virus 최근 - 수혈후간염 발생빈도 ; 〈 1% (1:150-1:5,000) - 이 중 75%가 anicteric - 50%가 만성간질환으로 전환 (이 중 10-20%가 간경화증으로 전환) 질병전파 수혈로 인하여 전파되는 질병중에서 가장 흔한 것이 바이러스성 간염이며 HbsAg(B형 간염 표면항원)을 가진 혈액을 수혈받은 환자에서 간염이 발생한다는 것을 알게 되었고 또한 수혈후 간염은 이 항원의 전이에 의해서 발생한다고 보고되었다. B형 바이러스성 간염에 대한혈청학적 검사법이 개발되어 B형 간염표면항원이 없는 혈액을 공급한 이래 수혈후 B형 간염의 발생빈도는 80-90%가 감소되었으나 수혈후 간염의 전체 발생빈도는 감소하지 않 고 있는데 이것은 수혈후 간염의 상당수가 B형 바이러스와 관계가 없음을 입증하고 있다. 혈청학적 검사로 A형이나 B형도 아니면서 수혈후 간염의 대부분을 차지하는 간염을 비A, 비B형 간염(NA-NB간염)이라고 부르며 비A, 비B형간염에 대하여 많은 연구가 진행되고 있으나 아직 정확한 혈청학적 진단방법이 개발되어 있지 않은 실정이다. 우리나라의 경우 HbsAg 음성인 공혈(donated blood)을 수혈받은 환자에서 수혈후 간염의 발생율은 24.7%였으며 이중에서 B형간염이 %, NA-NB 간염이 79.2% 그리고 A형 간염은 전혀 없었다고 보고된 바 있으나 미국의 경우에 수혈후 간염의 발생율은 B형 간염이 1%, NA-NB형 간염이 90%라고 보고되어 있다. NA-NB형 간염의 원인이 되는 인자를 찾기 위한 부단한 연구결과로 그 병인체는 RNA flavivirus라고 밝혀졌으며 또한 C형 간염바이러스 항체검사를 실시한 결과 과거에 NA-NB형 간염이라고 여겼던 많은 환자들이 실제로는 C형 간염바이러스에 감염되어 있었음을 증명하게 되었다. 그러나 C형 간염바이러스가 NA-NB형 간염의 주된 원인임은 분명하지만 C형 간염바이러스 항체가 음성인 혈액을 수혈한 후에도 계속 해서 NA-NB형 간염이 발생할 수 있고 또한 아직 완전하게 C형 간염바이러스에 대한 검사를 실시하지 못하고 있으므로 C형 간염바이러스항체검사를 한다고 해서 수혈후에 C형 간염이 완전하게 예방된다고 볼 수는 없는 실정이다. 간염외에 수혈로 전파되는 질환으로는 AIDS, 매독, 말라리아 등이 있다. HIV에 의한 전파빈도 ; 1:493,000 (miller 5th ed. P. 1632)

73 Outcomes of Chronic PTH C
Fatigue (67%) Hepatomegaly (67%) Chronic hepatitis (23%) Chronic active hepatitis (51%) Hepatocellular carcinoma (11%) On follow-up, 20 patients died from - complications of cirrhosis (8 pts) - hepatocellular carcinoma (11 pts) - chronic active hepatitis-pneumonia (1 pt) * PTH ; post-transfusion hepatitis Tong MJ et al. NEJ Med 332;1463, 1995 질병전파 수혈로 인하여 전파되는 질병중에서 가장 흔한 것이 바이러스성 간염이며 HbsAg(B형 간염 표면항원)을 가진 혈액을 수혈받은 환자에서 간염이 발생한다는 것을 알게 되었고 또한 수혈후 간염은 이 항원의 전이에 의해서 발생한다고 보고되었다. B형 바이러스성 간염에 대한혈청학적 검사법이 개발되어 B형 간염표면항원이 없는 혈액을 공급한 이래 수혈후 B형 간염의 발생빈도는 80-90%가 감소되었으나 수혈후 간염의 전체 발생빈도는 감소하지 않 고 있는데 이것은 수혈후 간염의 상당수가 B형 바이러스와 관계가 없음을 입증하고 있다. 혈청학적 검사로 A형이나 B형도 아니면서 수혈후 간염의 대부분을 차지하는 간염을 비A, 비B형 간염(NA-NB간염)이라고 부르며 비A, 비B형간염에 대하여 많은 연구가 진행되고 있으나 아직 정확한 혈청학적 진단방법이 개발되어 있지 않은 실정이다. 우리나라의 경우 HbsAg 음성인 공혈(donated blood)을 수혈받은 환자에서 수혈후 간염의 발생율은 24.7%였으며 이중에서 B형간염이 %, NA-NB 간염이 79.2% 그리고 A형 간염은 전혀 없었다고 보고된 바 있으나 미국의 경우에 수혈후 간염의 발생율은 B형 간염이 1%, NA-NB형 간염이 90%라고 보고되어 있다. NA-NB형 간염의 원인이 되는 인자를 찾기 위한 부단한 연구결과로 그 병인체는 RNA flavivirus라고 밝혀졌으며 또한 C형 간염바이러스 항체검사를 실시한 결과 과거에 NA-NB형 간염이라고 여겼던 많은 환자들이 실제로는 C형 간염바이러스에 감염되어 있었음을 증명하게 되었다. 그러나 C형 간염바이러스가 NA-NB형 간염의 주된 원인임은 분명하지만 C형 간염바이러스 항체가 음성인 혈액을 수혈한 후에도 계속 해서 NA-NB형 간염이 발생할 수 있고 또한 아직 완전하게 C형 간염바이러스에 대한 검사를 실시하지 못하고 있으므로 C형 간염바이러스항체검사를 한다고 해서 수혈후에 C형 간염이 완전하게 예방된다고 볼 수는 없는 실정이다. 간염외에 수혈로 전파되는 질환으로는 AIDS, 매독, 말라리아 등이 있다. HIV에 의한 전파빈도 ; 1:493,000 (miller 5th ed. P. 1632)

74 Transfusion-transmitted AIDS
주요 원인균 ; HIV-1 모든 혈액 ; Anti HIV-1 & HIV-2 항체검사 - AIDS 발생률 ↓ 공혈자 ; AIDS 감염후 6-8주 후에 항체 형성 - AIDS 감염혈액 수혈 가능성 수혈로 HIV가 전파될 확률 ; 1:200,000

75 공기색전증(air embolism) 채혈bag을 가압하여 급속수혈 증상 ; 부정맥, 혈압감소, 청색증
진단 ; Doppler, EtCO2, PAP 처치 ; - Head down, Rt lateral position - N2O 흡입중지 -100% 산소 흡입

76 헌혈한 당신은 누구보다 아름답습니다. X-linked inherited defect ; 1:10,000 male
3대 증상 1) Hemarthrosis ; 출혈성관절증, 혈관절증 2) Bleeding into deep tissues 3) Hematuria Prolonged PTT but a normal PT and bleeding time in hemophilia Hemophilia B(Christmas disease) : X-linked hereditary deficiency of factor IX. Very similar to hemophilia A but much less common(1:100,000) 5. Factor VIII의 반감기 ; 8-12 시간 헌혈한 당신은 누구보다 아름답습니다.