음식물알레르기.

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1 음식물알레르기

2 음식물알레르기: 정의 ‘음식물 알레르기’ 음식물에 의해 나타나는 유해반응 (adverse reactions)
음식물 과민성(food hypersensitivity)과 동의어 면역학적 기전이 관계되는 반응 음식물에 의해 나타나는 유해반응 (adverse reactions) 음식물을 섭취한 뒤 나타날 수 있는 모든 종류의 원하지 않는 반응을 총칭 면역학적 반응과 비면역학적 반응을 모두 포함하는 용어

3 발병기전 위장관 방어벽 소화기 연동운동 장내 정상 세균총 위산 및 리소자임 (lysozyme) 분비형 IgA 위장관 방어벽 → 소화기를 통해 들어오는 세균, 바이러스, 기생충 등 병원성 물질의 침입을 방지: 정상적인 상태를 유지하고 알레르기 항원성을 지닌 음식물 단백이 장점막을 통해 체내로 흡수되지 못하게 보호 GALT (gut-associated lymphoid tissue)의 면역체계: 정상인에서는 음식물 항원이 체내로 들어오더라도 면역관용을 유도

4 음식물 알레르기의 빈도 음식물 알레르기의 유병률
성인: 1~2% 소아: 6~8% 부모 중에서 한 쪽만 알레르기 질환이 있는 경우 자녀에게서 음식물 알레르기가 나타날 위험도 한 쪽만 알레르기 질환이 있는 경우: 17~29% 양측 모두 알레르기 질환이 있는 경우: 53~58% 다른 알레르기 질환에서 음식물 알레르기 동반 천식 환아의 10% 심한 아토피피부염 환아의 35%

5 원인 음식물 ‘Big 5’: 우유, 계란, 어류, 견과류, 콩과 식물 (legumes; peanut, soybean)
외국의 경우  소아- 우유, 견과류, 계란, 밀, 땅콩, 콩 6가지  성인- 땅콩, 견과류, 어류, 어패류 4가지 우리나라 성인: 어패류 중 새우, 게, 가재와 땅콩이 가장 흔한 원인 음식물

6 음식물 알레르기: 전신적인 증상-1 피부 증상 : 발진, 두드러기, 혈관부종, 아토피피부염
위장관 증상 : 입술이나 구강 점막의 부종과 소양감, 구토, 복통, 복부 팽만, 설사, 장 출혈, 흡수장애, 철결핍성 빈혈 등 호흡기 증상 : 비염 증상(코막힘, 콧물, 코의 소양감, 재채기등), 천식 증상(기침, 천명, 호흡 곤란 등) 전신성 아나필락시스

7 음식물 알레르기: 전신적인 증상-2 기타 증상 Exercise induced anaphylaxis
중국 음식점 증후군 (Chinese restaurant syndrome; monosodium glutamate) 핫도그 두통 (hot dog headache; sodium nitrite) Exercise induced anaphylaxis 운동 도중이나 후에 발적, 소양감, 두드러기 등 심한피부 증상과 더불어 아나필락시스 쇽 까지 발생 가능 ‘음식물의존성’ 운동유발성 아나필락시스:환자 대부분이 운동시작 수 시간 전에 특정한음식물 (조개, 셀러리, 밀가루, 렌즈콩, 복숭아, 사과,포도, 계란, 개암열매, 치즈샌드위치)을 섭취했던 병력 보임

8 구강알레르기증후군 (oral allergy syndrome)
음식물 항원에 의한 접촉두드러기 (contact urticaria) 과일 또는 채소를 섭취할 때 접촉 부위(입술, 구강, 인두부위)에 두드러기 대부분 화분항원에 대한 알레르기를 동반: 교차항원성 화분: 자작나무, 쑥, 두드러기쑥(돼지풀), 목초 화분 음식물: 사과, 셀러리, 개암, 메론, 수박, 토마토, 바나나, 당근, 감자, 땅콩, 회향풀 가장 빈번히 보고된 자작나무 화분: 개암, 사과, 당근, 셀러리, 살구 등과 교차 항원성 소아보다는 성인에서 많음 임상증상 원인 음식물을 섭취한 직후에 음식물과 직접 접촉하는 입술, 구강 점막에 소양감, 자극감, 구진, 맥관부종, 수포 등 원인 음식물을 삼키면 전신적인 두드러기, 비염, 천식, 아나필락시스 반응 등이 발생 성문 (glottis) 부위에 맥관부종이 발생: 질식사의 위험

9 음식물 알레르겐 IgE 항체에 의한 알레르기 반응을 일으키는 흔한 음식물:  계란, 우유, 콩, 땅콩, 견과류, 메밀, 밀, 생선, 어패류 등 우유 β-lactoglobulin과 α-lactalbumin이 열에 가장 안정 우유알레르기는 주로 casein, β-lactoglobulin에 의해 발생 계란 흰자 (egg white)가 노른자 (egg yolk)보다 알레르기 반응을 잘 유발 계란의 주알레르겐으로는 ovalbumin, ovomucoid, conalbumin 등

10 음식물 알레르기의 진단 음식물 알레르기의 진단은 그 원인 음식물을 찾아내어 제거 및 유발시험을 실시하여 확진
자세한 병력조사, 음식물항원에 대한 특이 IgE 항체검사 및 알레르기 피부시험 등이 이용 피부시험이 흡입항원보다 음식물항원을 확인하는 데는 신뢰도가 낮은 것으로 알려져 있음 음식물섭취 후에 알레르기 증상이 곧 바로 심하게 나타나는 경우에는 병력조사만으로도 원인 음식물을 찾아낼 수 있음

11 음식물 유발시험-1 음식물 알레르기 진단에 문제점: 각종 검사에 양성이라고 하여 쉽게 음식물 알레르기로 단정하지도 못하고, 음성이라고 하여 음식물 알레르기가 아니라고도 못함 음식물 알레르기에 대한 병력만 있는 경우는 44.8%에서, 피부시험에만 양성 반응을 보인 경우는 31.1%에서 경구유발시험 시 알레르기 증상이 유발됨 동일한 음식물에 대해 병력이 있으면서 피부시험에도 양성이었던 경우에는 경구유발시험에서 91.2%가 증상 보임 따라서 의심되는 음식물을 식단에서 일단 제거하여 증상이 호전되는지 여부를 확인하고, 또 다시 첨가하였을 때 동일한 증상이 나타나는지를 확인하는 유발시험을 실시하여 확인해야만 함.

12 음식물 유발시험-2 Goldman에 의해 확립된 경구유발시험
개방 (open), 일방맹검 (single-blind) 그리고 이중맹검 유발시험 (double-blind placebo-controlled food challenge : DBPCFC) 이중맹검 유발시험: 개방과 일방맹검 유발시험과 정에 생길 수 있는 의사나 환자의 편견을 배제할 수 있어 음식물 알레르기 진단을 위한 ‘표준 진단법(gold standard)’ 우유 단백 알레르기 또는 불내성에 대한 Goldman의 진단기준 우유와 유제품을 식단에서 제거하였을 때 증상이 호전되는 것을 확인한다. 우유와 유제품을 다시 투여했을 때 동일한 증상이 재발되는 것을 확인한다. 유당 불내성이나 감염에 의한 증상일 가능성을 배제한다. 음식물 유발시험은 병력이나 음식물일기, 피부시험 등을 통해 의심되는 음식물을 찾아내어 그 음식물을 1~2주 동안 철저히 금식시킨 뒤에, 음식물을 소량부터 시작하여 증상이 나타날 때까지 점차 증량하면서 투여 증상발현 유무 판정: 병력을 통해 밝혀진 유발량까지 투여한 뒤 결정

13 음식물 알레르기: 치료 원인 음식물의 제거 (회피요법): 원인이 되는 음식물을 섭취하지 않는 가장 확실한 치료
약물 치료: 항히스타민제,스테로이드제, 응급용 에피네프린 주사 키트 면역요법: 아직까지 그 효과에 대해 공인을 받지는 못하고 있음

14 우유 알레르기 환자가 피해야 될 음식물 우유 알레르기:주로 카세인, 베타 락토글로불린에 의해 발생
영 유아에서 우유대체음식물을 선택 카세인을 완전히 가수분해한 분유 (매일 HA, Nutramigen, Alimentum)를 사용하는 것이 바람직 우유 알레르기 환아의 20%는 콩과 오렌지, 12%는 계란, 알레르기를 가지고 있었다는 보고 우유는 물론 유가공품(버터, 치즈, 유청)도 섭취않도록

15 계란알레르기 환자가 피해야 될 음식물 계란에서는 흰자가 알레르기성이 더 강함 난알부민 (ovalbumin), ovomucoid, conalbumin (ovotransferrin) 계란: 여러 가지 음식물에 재료로 사용→새로운 음식물을 먹을 때마다 계란이 함유되어 있는지 주의 예방접종 관련 홍역백신: 닭 배아에서 유래한 섬유아세포에서 배양 제조: 계란알레르기 환아에게 예방접종 가능 독감백신: 닭의 배아에서 직접 배양하므로 계란 알레르기 환자에게 예방접종은 시행하지 않는 것이 바람직

16 화분증 환자가 피해야 될 음식물 화분증 환자: 식물성 음식물에 알레르기 발생
구강알레르기증후군 (oral allergy syndrome, OAS): 화분과 과일 및 채소의 항원 결정기 (epitope) 사이에 교차 반응성 때문 Apple-nut-birch pollen syndrome Celery-mugwort-birch pollen syndrome Banana-melon-ragweed pollen syndrome

17 음식물 알레르기: 예후와 자연경과 음식물알레르기의 빈도는 나이가 들어감에 따라 감소: 성장에 따라 분비성 면역계와 장점막이 성숙→음식물 항원의 흡수가 감소하고 항원항체반응에 대한 표적장기의 내성이 증가 소아에서 우유, 계란, 콩, 밀에 대한 알레르기는 약85%가 3년이 지나면 없어짐 땅콩과 생선에 알레르기가 있는 경우에는 자연히 없어지는 경우가 매우 드뭄 알레르기 피부시험의 결과는 임상증상의 소실과 관계가 없이 음식물을 재섭취하면 수년간 양성반응을 유지 우유알레르기가 있는 영 유아: 우유 제거식을 제공하다가 최소 6개월 (보통 1년)이 지난 뒤에 다시 먹여 보아 증상 발현의 유무를 재평가하도록 권장

18 음식물 알레르기의 예방 신생아기나 영아기에 모유 수유가 음식물 알레르기를 예방하는데 도움 알레르기 발생의 위험이 높은 신생아:
알레르기 질환의 가족력 제대혈의 IgE치가 1.3 IU/ml 이상 혈청 총 IgE치가 높음 영아기에 총호산구수가 증가   최소 생후 6개월까지 모유를 수유하도록 권장 알레르기성이 강하다고 알려진 음식물 (계란, 땅콩등)의 섭취를 1세 이후로 연기하는 것이 권장

19 약물알레르기

20 약물알레르기: 정의 약물 부작용 약물 알레르기: 약물이나 그 대사물질에 대한 부작용 중 면역학적 약물반응에 의한 경우
비면역 기전 면역 기전 예측이 가능한 것 불가능한 것 (20%): 면역학적 약물반응, 불내성 (intolerance) 및 특이반응 (idiosyncrasy) 약물 알레르기: 약물이나 그 대사물질에 대한 부작용 중 면역학적 약물반응에 의한 경우 면역학적 약물반응, 특이반응: 약리작용이나 용량 모두에 무관 불내성: 아주 적은 용량에 비정상적인 과장 반응

21 약물 알레르기의 특징 환자의 소수에서만 나타남 의심되는 약물에 노출된 (sensitizing dose) 병력이 있음
감작 후 약물은 소량만 투여하여도 과민반응이 야기되며, 재현성이 있음 약물의 독성이나, 약리작용과 다른 반응 아래의 증상의 한 형태로 나타남 두드러기/혈관부종, 호흡곤란, 쇼크 등의 알레르기 증상 serum sickness (발열, 임파선 종대, 관절통, 단백뇨 및 혈뇨 등)유사 증상 열, 발진, 간 기능장애, 혈소판감소 등 감염 유사 증상 호산구 증가증, 폐침윤, 루프스 증후군 면역학적인 기전에 의한다는 검사결과나 현상이 있음 약물이 투여되는 한 증상은 지속됨 약물을 중지하면 수일 혹은 수주 내에 증상이 소멸

22 약물 부작용: 임상증상 여러 기관이 동시에 손상되는 경우: 아나필락시스, Stevens-Johnson syndrome/독성 표피박리성 괴사융해증 (toxic epidermal necrolysis), 혈청병/혈관염, 약물에 의한 발열 (drug fever) 등 간: 담즙 울체 (cholestasis), 간세포성 병변, 육아종성병변 등 신장: 막성 사구체신장염, 급성간질신장염 호흡기: 비염, 천식, 기침, 호산구 증가증을 동반한 폐 침윤, 만성 섬유화 반응 혈액계: 호산구 증가증, 혈소판 감소증, 용혈성 빈혈 등 약진 (藥疫: drug eruption):피부발진으로 나타나는 경우

23 진단 및 감별진단 임상 소견이 다양하고 어떤 특정한 약이 특정한 형태의 병변만을 유발하는 것이 아니므로 진단이 어려움
환자의 병력 청취 의심되는 약의 사용 중단 피부시험 전신 유발시험: 의심되는 약을 재 투여 하여 동일한 병변을 유발하는 방법으로 정확한 진단을 위한 유일한 방법 실험실 시험법 약에 대한 특이-IgE 항체를 RAST로 측정하는 방법 페니실린, 인슐린, ACTH의 경우에 한하여 사용되고 있음 페니실린의 경우 피부시험과 잘 일치:페니실린에 대한 알레르기 병력이 있는 사람에게는 피부시험 이전에 RAST 시행이 권장 페니실린알레르기에 대한 screening test로도 유용

24 치료 및 예방 급성반응에 대한 처치:약제를 끊는 것이 가장 근본적 대체약물: 면역학적으로 교차반응이 없는 약제로 탈감작 요법
발생기전이나 약진의 형태에 관계없이 약제가 치료에 필요한데 달리 대체할 약이 없는 경우에 시행 약물 탈감작요법이 확립된 약물: Insulin, Penicillin, Tetanoid toxoid, Furosemide, MMR vaccine 예방 분명한 적응증이 아니면 약물을 사용하지 않음 약물 처방전에 약물 사용력을 정확히 청취해서 불리한 작용이 발생한 약물 및 이와 관련되는 약물의 사용을 피함 약물 알레르기를 예측 가능한 검사법이 있으면 시행하여 안전성 여부를 확인하고 투여 가급적 약물 알레르기를 일으키지 않는 약물들을 사용

25 흔한 약물알레르기:발진형 약진 Ampicillin/penicillin, phenylbutazone, sulphonamide, phenytoin, carbamazepine, gold, gentamycin 등이 흔한 원인 증상 매우 다양하여 반, 구진이 여러 부위에 동시에 나타날 수 있고 융합하여 커다란 부종성 홍반성 판을 형성하기도 함 전신 피부에 대칭적으로 발생하며 점막의 침범은 없음 소양감이 가장 흔한 자각증상이며, 발열이 낮은 정도로 발생 할 수 있음 발진은 첫 약물투여 후 6~15일경에 발생 진단 피부시험은 많은 경우 음성 의심되는 약으로의 전신 유발시험이 필요 감별진단: 홍역, 풍진등의 바이러스에 의한 발진과 성홍열 (scarlet fever), 독성 쇼크 증후군 (toxic shock syndrome) 치료 : 의심되는 약을 중단하면 수일 내에 소실되므로 치료가 필요 없기도 항히스타민제, 스테로이드제의 국소도포, 스테로이드제의 전신투여

26 흔한 약물알레르기: 두드러기, 맥관부종 두드러기: 소양감을 동반하는 홍반 또는 창백한 팽진 (wheal)으로 대개 수 시간이내에 발생과 소실을 할 수 있는 일과성 병변 맥관부종: 심재성 병변으로 입술, 눈꺼풀, 외음부, 사지외측 등에 비대칭으로 발생 원인을 찾지 못하는 경우가 많은데 약제가 흔한 원인 진단: 피부단자시험을 통하여 원인 밝힘 치료 일반적으로 H1 수용체에 작용하는 항히스타민제로 증상을 경감 후두나 혀를 침범한 맥관부종: 아나필락시스에서와 같이 생명을 위협할 수있으므로 epinephrine과 스테로이드제의 전신투여가필요

27 흔한 약물알레르기: 아나필락시스 아나필락시스는 가장 심한 형태의 즉시형 과민반응으로 대개 약제 투여 후 30분 내에 생기며 24시간내에 소실 두드러기나 맥관부종 외에 혈압강하, tachycardia, 기관지 경련, 후두부종, 혈관부종, 오심, 구토, 설사, 의식소실 등의 전신 증상을 동반: 응급조치가 늦거나 제대로 실행되지 않으면 치명적인 결과를 초래 IgE에 의한 제I형 과민반응으로 유발된다 원인 페니실린, 세팔로스포린계 항생제가 흔한 원인:페니실린의 경우 빈도가 0.01~0.05%이고 사망률이 0.002%에 달함 인슐린, 피록시캄, 퀴놀론제에 의한 경우도 있음

28 아나필락시스: 치료, 예방 epinephrine 0.3~0.5 mg의 피하주사와 동시에 산소공급
기도 및 호흡유지와 심혈관계 기능의 정상화를 위하여 수액보충을 신속히 하여야 함 스테로이드제의 전신투여가 도움이 됨 페니실린의 경우 빈도와 사망률이 낮지 않으므로 병력과 피부시험을 시행하고 투여 시 소량부터 시작 세팔로스포린계 항생제와의 교차반응: 10-15% Monobactams과는 교차반응을 잘하지 않아 비교적 안전하게 대체할 수 있음 페니실린이 꼭 필요한 경우: 탈감작을 시행할 수 있음

29 약물 알레르기의 예방 꼭 필요한 약물만 처방 약물을 처방하기 전 아주 철저한 약물 이상반응의 병력청취 및 의심되는 약물과 교차하는 약물을 처방되지 않도록 함 β-lactam계 항생제나 이종 단백 약물을 투여하게 되면 꼭 피부시험을 시행 주의를 거쳐서 약물을 투여했음에도 약물 알레르기반응이 발생했을 경우 적절한 조치를 취함 약물 알레르기에 관한 과거력 청취 사실, 필요한 사전검사 (피부시험 등)의 시행 및 결과, 그리고 약물 알레르기 발생시의 처치 내용을 의무기록에 남김 만약 약물 알레르기가 진단되면 환자에게 피해야 할 약물과 안전했던 약물에 대한 정확한 정보를 제공: 타 진료기관에서 혹은 다른 의사에게 진료 시 정보가 전달될 수 있게 함

30 아나필락시스 (Anaphylaxis) IgE 매개성 면역학적 기전으로 mast cell 혹은 basophil로 부터 급격히 분비된 화학매체에 의해서 일어나는 생명을 위협하는 급성 반응으로 두드러기, 급성 기도 폐쇄, 순환 부전 등을 특징으로 한다.

31 아나필락시스

32 아나필락시스(Anaphylaxis): 원 인
약물(penicilline, cephalosporin), 음식물(sea food, nuts) 등이 가장 흔함 ‧기타: insect venom, radiocontrast media, exercise, primary, latex * IgE-mediated anaphylactic sensitivity to an Ag → subsequent adm. of    even minute amounts of the Ag → explosive Ag-Ab reaction with massive release of chemical mediators ∙ Histamine(m/i), arachidonic acid metabolites, kinin, PAF

33 임상 증상 특징: 폭발적으로 나타남(특히 항원이 주사로 투여된 경우)
the more rapidly Sx. appear → the more serious is the reaction 입주위/얼굴에 tingling sensation, tightness in the throat or chest Apprehension, weakness, diaphoresis follow -ed by generalized pururitus urticaria, angioedema, hoarseness, inspiratory, stridor, dysphagia, nasal congestion, itching of the eyes, sneezing, wheezing

34 임상 증상 Lose consciousness, hypotension, bradycardia, and an arrhythmia
Cardiorespiratory arrest and death fatal case: acute upper airway obstruction , profound circulatory collapse 대부분의 anaphylactic reactions은 Ag에 노출후 30분내에 발생(특히 주사   후에) - 회복되는 경우에 증상 및 징후는 수시간내에 호전

35 진단 및 감별 진단 병력, 증상 및 증후가 가장 중요 Plasma or serum tryptase concentrations: can be helpful in the diagnosis  cf. plasma Histamine conc.: peak within 5 to 10 min 감별진단 vasovagal reactions(혈관 미주 신경성 반응) pulmonary embolism, cardiac arrhythmia, cerebrovascular hemorrhage,      foreign body aspiration, acute poisoning

36 치료 Prompt diagnosis and rapid implementation of therapy
The treatment of choice: Epinephrine(1:1,000) Supplemental oxygen (100%, 4-6 L/min) H1 antagonist such as diphenhydramine im or iv Systemic corticosteroids: moderate 혹은 severe reaction에서 지속적이거나 재발되는 증상을 방지키 위해서 투여