신경외과 수술 I.

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1 신경외과 수술 I

2 목차 1) 신경상피종양 1)폐쇄성 뇌혈관 질환 Ⅰ. 신경계의 해부생리 Ⅱ. 뇌질환 1.뇌종양 2.뇌혈관 질환 ① 성상세포종양
② 상의세포종 2) 수막종 3) 혈관모세포종 4) 뇌하수체 샘종 5) 신경초종 Ⅲ. 신경외과 수술 2.뇌혈관 질환 1)폐쇄성 뇌혈관 질환 2)출혈성 뇌혈관 질환 3)허혈성 뇌혈관 질환 4)두개강내 동맥류 5)뇌동정맥 기형

3 Ⅰ. 신경계의 해부생리 중추신경계 1)뇌 (1)skull
: 머리를 이루는 body structure. 이 중 brain을 감싸는 골 구조를 cranium이라고 함. Cranium-frontal, occipital, sphenoid, ethmoid bone 각 각 1개와 한 쌍의 parietal, temporal bone으로 이루어짐.

4 (3)뇌척수액(cerebrospinal fluid)
①기능 : 뇌와 척수에 충격을 흡수, 영양소 공급, 노폐물 제거, 호르몬 통로 ②특성 -비중 1.007, pH 7.35 -압력 6~18cmH₂O in the lat. Position -정상인의 뇌척수액 양 125~150ml, 하루 생성량 500ml/day -성분 : 포도당 60~80mg/100ml(혈액의 66~80%), 단백질 15~45mg/100ml, 전해질 Na 140mEq/L, K 3.3mEq/L, Cl 118~132mEq/L, Ca 2.5mEq/L -색깔 : xanthochromia

5 (2)Meninges (뇌막) : 섬유성 결체조직, 대뇌반구 및 척수를 덮고 있는 막. 대뇌와 척수를 보호, 영양과 혈액 공급의 운반로. ①경막(dura mater) : 뇌막 중 가장 바깥층, 이중막으로 흰색이며 탄력성이 없는 섬유 ②지주막(arachnoid mater) : 경막과 연막 사이에 있는 거즈 모양의 막, 연막과는 실같은 많은 조직으로 연결. 연막과의 사이에 만들어지는 공간->지주막하 공간(subarachnoid space : 뇌척수액이 순환, 뇌로 출입하는 모든 혈관들이 통과) ③연막(pia mater) : 뇌막 중 가장 내측막. 그물망사같은 혈관막으로 경동맥과 척수동맥의 혈액이 통과하여 뇌 전체를 싸고 있음.

6 Ⅱ. 뇌질환

7 1)신경상피 종양 ①성상세포종양(Astrocytic tumors) 성상세포로부터 발생, 주변 정상 조직과 경계가 명확하지 않은 침윤성 종양 비율, 발생 연령 및 부위 : 가장 흔한 신경교종 이중 교모세포종(Glioblastoma), 이 가장 흔하여 전체 성상세포종양의50~60%, 전체 원발성 뇌종양의 12~15%를 차지. 또한 대뇌반구의 피질하 백질부, 특히 전두엽과 측두엽에서 발생 증상 및 징후 * 국소증상 :종양의 침습에 의한 뇌조직의 파괴와 종양의 주위 뇌조직 압박으로 인한 뇌기능의 변화. *두개강 내압 상승에 따른 일반 증상 : 성상세포종은 천천히 성장하므로 일반적으로 두개강 내압 상승 증상이 나타나기 전에 간질, 편마비, 언어 장애, 성격변화 등의 국소 신경 증상이 나타남. 두통이 가장 흔한 증상으로, 1/3이 초기증상으로 호소.

8 치료 및 예후 *주기적인 관찰 *조직 생검 *수술적 적출 수술적 치료의 대상 – 뇌압 상승이 있는 경우 - 국소 신경학적 결손이 나타나는 경우 - 직경이 3~5cm 이상의 큰 종양, - 조영증강이 되는 병소 - 전적출이 가능한 병소 - 40세 이후에 발견된 종양 *보조요법 : 방사선 치료, 화학 치료

9 ②상의세포종(뇌실막세포종, Ependymoma)
빈도, 호발 연령 및 부위 : 주로 소아(특히, 5세 미만)의 제4뇌실벽에서 발생하는 것이 가장 많고, 다음으로 측뇌실, 제3뇌실, 척수 및 종사 등에서 발생. 증상 : 대부분 두개강내압 항진에 의한 두통, 구토, 또는 소뇌증상으로 나타남. 특징적인 소견으로 제4뇌실 바닥에서 발생하는 경우, 구토 중추가 일찍부터 자극 받아 구토가 다른 증상보다 선행되어 나타날 수 있다. 불량한 예후 인자 : 부분 적출된 경우, 3세 이하의 소아, 천막하부에 발생한 경우 치료 및 예후 : 치료원칙은 가능한 한 수술로 종양을 완전하게 절제하는 것. 전적출의 가능성 여부는 종양의 발생부위나 크기 및 성장의 방향에 의해 좌우. 수술 후에 종양이 잔존하는 경우 재발을 막기 위해 방사선 치료가 필수적. 3세 이하의 소아에서 혹은 재발된 경우에는 화학 요법을 병행하기도 함.

10 3) 혈관모세포종 (Hemangioblastoma) : 성인 소뇌반구에 발생하는 양성혈관종양
2) 수막종(Meningioma) 역학: 40~50대. 여성에게 호발 호발부위 - 천막상부 (90%) - 후두개와 (8%) - 뇌실 내 (1.3%) 발생원인 ① 뇌막에 외상으로 인한 만성 염증성 반응 ② Simian virus ③ 방사선 3) 혈관모세포종 (Hemangioblastoma) : 성인 소뇌반구에 발생하는 양성혈관종양 역학 -20~40대의 남성 - 단발성 - 후두와(75%)와 척수(25%)에서 호발

11 4) 뇌하수체 샘종(Pituitary Adenoma)
증상 ①IICP에 의한 두통 및 구토 ②현기증. 평형장애. 보행장애 치료 : 외과적 수술이 최선 ( 혈관이 풍부한 종양이므로 한덩어리로 적출해야함- 단편적출시 다량의 출혈) 4) 뇌하수체 샘종(Pituitary Adenoma) 역학: 원발성 뇌종양의 약 15% 차지 30~50대의 여성에게 호발 발생부위 -뇌하수체전엽H: PRL, GH, ACTH,TSH, FSH, LH -뇌하수체 후엽H: ADH, Oxytocin

12 증상 ①PRL분비샘종: PRL치 (150~200ng/ml이상) 여성: 무월경, 유루증 남성: 성욕감퇴. 시력장애 ② GH 분비샘종 기초 혈중 GH수치증가(10n/ml이상) Somatomedin C수치의 증가 골단폐쇄 이전: 거인증, 골단폐쇄 이후: 말단 비대증 ③ ACTH 분비샘종(Cushing’s dz) 기초 혈중 cortisol과 ACTH수치증가 - moon face, central obesity, 무월경, 고혈압, 다모증 불분명할시 dexamethasone을 투여하는 억제검사 시행 ④비기능성 뇌하수체 샘종 - 전체 뇌하수체 샘종의 30~40% 종양이 시신경로압박하거나 해면정맥동을 침범하여 두통과 삼차신경 또는 안구운동과 관련된 뇌신경장애 증상

13 치료 * 수술요법 - TSA (Transsphenoidal approach)
금기: 코와 나비뼈 굴의 염증, 종양이 터키안 주변으로 파급시 - TCA (Transcranial approach) * 약물요법 ① PRL분비샘종-Parlodel ② GH 분비샘종- Octreotide 예후: 최근 5년 생존율 거의 100%

14 - 전정 신경을 둘러싸고 있는 슈반세포에서 기원한 양성종양
5) 신경초종 (Schwannoma) - 전정 신경을 둘러싸고 있는 슈반세포에서 기원한 양성종양 역학: 30세 이후의 여성 원발성 두개강 내 종양의 6~9% 증상 ① 청력감퇴, 이명, 현훈 ② 얼굴이나 혀의 감각 둔마 ③ 하부 뇌신경 장애및 뇌간 소뇌장애에 의한 증상 ④ 수두증에의한 증상 치료 ① 수술적 치료: 완전 적출시 근치가 가능한 양성종양 ② 방사선치료

15 2. 뇌혈관 질환 1) 폐쇄성 뇌혈관 질환 (occulusive cerebrovascular desease) - 뇌혈전증
- 뇌색전증 - 소와뇌경색: 뇌의 심부를 관류하는 관통 동맥이 막혀서 발생(직경1cm 이하) 2) 출혈성 뇌혈관 질환 (hemorrhagic cerebrovascular disease) - 뇌내 출혈(Intracerebral hemmorhage, ICH) - 지주막하 출혈 - 혈관기형 - 모야모야병

16 (1) ICH 정의 : 뇌실질내에 일어나는 출혈, 뇌출혈에는 뇌동맥류, 뇌동정맥기형이나 혈관종, 뇌종양, 출혈성 소인, 두부외상 등의 출혈 원인이 확실한 것과, 고혈압을 기반으로 하는 고혈압성 뇌출혈(hypertensive ICH), 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈(spontaneous ICH) 등 증상 출혈부위에 따라 증상을 구분 ① 피각출혈(putaminal hemorrhage) - 반신부전마비, 감각 소실 - 시야결손 - 언어장애 - 뇌척수압상승 - 혼수, 산동, 대광반사 소실, 유두부종, 대뇌경직

17 ② thalamic hemmorhage - 제3뇌실이나 측뇌실로 파급되어 수두증 발생 - 신경학적 결손이 피각 출혈보다 서서히 발생 - 점진적인 반대측 반신부전마비 - 시상핵을 침범하여 반대측 지각 소실 ③피질하 출혈(subcortical hemorrhage) - 측두, 두정 후두엽내 호발 - 의식의 혼미를 초래하는 경우는 드물다. - 시야결손과 지각결손이 생길 수 있다. - 실어증, 읽기장애, 기억장애 - 피각이나 시상출혈에 비해 결과는 양호함. ④뇌교출혈(pontine hemorrhage) - 출혈량이 적더라도 증상은 심함. - 두통이 갑자기 발생하고 , 점진적 의식악화 - 교감신경기능의 소실(41℃ 까 지 체온상승) - 운동실조나 구음장애 - 동공축소, 강한 빛에 대한 대광반사는 남아있음. - 혼수상태, 빠른 호흡, 사망직전에는 느리고 불규칙한 호흡

18 (2)경막상 출혈(epidural hemorrhage, EDH)
⑤소뇌출혈(cerebellar hemorrhage) - 가장 흔한 증상: 후두통 및 구토 - 운동실조 : 병소측으로 넘어짐. - 구음장애 - 수두증 - 갑작스런 의식변화 치료 : 개두술, 두개 절제술, 천공술을 통한 혈종 제거 수술 (2)경막상 출혈(epidural hemorrhage, EDH) 외상→두개골과 경막 분리, 두개골 골절→혈관 파열→경막외강 혈종 형성→뇌를압박, 부분적으로 mass 효과, brain shift→뇌간 압박 대부분 외과적 치료-burr hole, craniotomy (3)경막하 출혈(SDH) :경막과 지주막 사이의 출혈 ①급성 : 뇌의 trauma와 열상, 손상후 48시간 내 증상 발현 ②만성 : 손상 후 2주~몇 달 후 증상 발현, 정상 노화 과정으로 인해 노인 에게 발생 가능 *작은 size – 쉽게 흡수되므로 내과적 치료 *큰 size – hematoma evacuation (craniotomy, burr hole trphination)

19 - 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 좁아져서 뇌혈류의 장애가 나타나는 질환
3)허혈성 뇌혈관 질환(ischemic cerebrovascular Dz.) 정의 - 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 좁아져서 뇌혈류의 장애가 나타나는 질환 원인 질환: 뇌동맥의 죽상경화증, 혈전증, 색전증, 저혈압, 적혈구 증가증, 이상단백혈증, 혈소판 증가증 등 내과적 치료 Emergency resuscitation Thrombolysis Hypervolemic hemodilution therapy Anticoagulation Hypothermia/barbiturate 외과적 치료 extracranial-intracarnial bypass Embolectomy Carotid endarterectomy Endovascular transluminal angioplasty/stent Decompressive craniectomy

20 4) 두개강내 동맥류(Intracranial Aneurysm)
동맥류 정의 A. 진성 동맥류 - 혈관 구조물을 일부라도 가지는 동맥류를 지칭, 가성 동맥류는 혈관구조물을 가지지 않는 동맥류를 지칭 B. 가성 동맥류 - 세균성(bacterial) 및 외상성 (traumatic) 동맥류가 이에 속하고, 전체 뇌동맥류의 5% 이하를 차지.

21 발생호발부위 ① 안동맥(A) ② 후교통동맥(B) ③ 전맥락동맥(C) ④ 내경동맥 분기부(D)
1.내경동맥 : 전체 뇌동맥류의34% ① 안동맥(A) ② 후교통동맥(B) ③ 전맥락동맥(C) ④ 내경동맥 분기부(D) 2.전대뇌동맥: 전체 뇌동맥류의 36% ⑤ 전교통동맥(E) ⑥ 원위부 전대뇌동맥(F) 3.중대뇌동맥: 전체 뇌동맥류의19% ⑦ 중대뇌동맥류 분기부(G) 4.후순환계동맥: 전체 뇌동맥류의8% ⑧ 기저동맥(H) ⑨ 후대뇌동맥(I) ⑩ 상소뇌동맥(J) ⑪ 전하소뇌동맥(K) ⑫ 후하소뇌동맥(L) ⑬ 추골동맥

22 증상 및 징후 ① 뇌동맥류가 파열되어 뇌지주막하 출혈→머리를 꽝 치는 듯한 느낌과 함께 심한 두통을 경험. 약 45%는 5~10분 정도 정신을 잃는데 이는 갑자기 뇌압이 상승하여 일시적으로 뇌혈류가 중지되기 때문. 약 15%는 출혈이 심하여 회복하지 못하고 사망. 병력상 약 20%가 심한 출혈이 발생하기 전 기분 나쁜 정도의 경고 두통을 경험. ② Nausea/Vomiting ③ Neck stiffness, Kernig’s sign 내과적 관리 ① 절대 안정 ② 신축성 있는 스타킹 : TED ③ fluid volume 유지 ④ 혈압 조절 ⑤ 약물 치료 : steroids, antipyretics, stool softner, antifibrinolytics, anticonvulsants, analgegics, sedatives, antivasospasm

23 외과적 치료 ① Clipping : 동맥류 근위부 모동맥만 결찰 ② Wrapping : 뇌동맥류 경부결찰이 불가능한 경우 동맥류 부위를 천에 싸서 동맥벽지지 ③ Trapping : 동맥류가 발생한 근위부와 원위부의 모동맥을 결찰 ④ Embolization 동맥류 파열의 합병증 ① 재출혈 : 파열후 24hr이내, 7~10일 이내 가장 많다. 구토, 오한, 의식상실 등의 증상. 혈압조절, 조기수술, 항혈전 용해제 사용. ② 뇌혈관 경련 : 뇌출혈부위의 혈관협착으로 혈액 통과가 원활하지 못해 경련 발생. 주위조직의 뇌관류 감소로 허혈/경색이 진행되면 의식장애, 사지마비, 실어증 등의 신경학적 손상 야기.

24 뇌혈관 연축을 예방하는 방법 > Nimotop : 칼슘길항제, 5~14일간 사용
(작용기전 :미세측부혈류를 증가시키거나 뇌세포를 보호하여 뇌혈관 연축에 기인한 뇌손상을 감소 3H-Therapy ① hypervolemia : 뇌관류압 증가와 혈관 내압을 늘리기 위해 colloid (5% albumin/dextran)와 crystalloids 사용. 저나트륨혈증인 경우에도 수분 제한시 혈장량이 감소되어 뇌경색의 위험이 있으므로 수분제한 피함. ② hemodilution : 신장에서의 나트륨 과다배출, 체액 소실, 순환혈액량감소 -> 혈액 점도 증가 -> 뇌허혈 위험성 상승 -> Hct을 33~35% 정도 유지. ③ Arterial hypertension : 자동조절능력이 손상되어 혈압 하강 등에 의해 뇌혈류량 감소 되므로 심박출량 및 혈압 상승 시키는 약물들을 사용.재출혈의 위험성이 있으므로 대개 수술 후 실시.

25 동맥과 정맥 사이의 비정상적인 communication network를 형성하는 dilated vessel의 혼란한 배열
5)동정맥 기형(AVM) 동맥과 정맥 사이의 비정상적인 communication network를 형성하는 dilated vessel의 혼란한 배열 증상 및 징후 : 출혈, Sz, 두통, 기절, 어지러움, 감각장애, 실어증 치료 ·출혈 이후 재출혈과 혈관 경련에 관한 내과적 치료 ·embolization : cath.를 이용해 수술, coil로 AVM 혈관 차단. ·외과적 절제 : 일차적 embolization으로 용적이 감소하지 않거나 뇌의 정중부에 위치하지 않는 경우 craniotomy통해 AVM 덩어리 excision ·방사선 요법 : 위치상 접근이 불가능한 경우, 크기가 작은 경우에 감마선/양성자선으로 병변 조직 파괴

26 Ⅲ. Post op 1. Vital signs 1) Respiration :
① airway 유지 : oral/nasal airway, intubation /tracheostomy ② 산소요법 : nasal prong, O2 mask,       ventilator (PEEP; 뇌정맥 귀환차단 & 복강내 압력 상승                      -> 뇌압상승, 전신 혈압과 뇌 관류압 하강) ③ E-tube suction : 뇌압이 낮아지고 최대로 이완된 시 기에 가능한 짧게 시도 ④ aspiration 유무 관찰

27 2) BP : hypertension 예방 - IICP control
           hypotension 예방 – 심한 뇌손상 말기에 빈맥과 동 반되어 나타남- infarction 예방 3) BT : 정상체온조절 – 고체온은 뇌의 신진 대사율을 증가 시켜 뇌압 상승 가중 4) HR : Arrhythmia, Bradycardia 관찰 Bounding(IICP), thready(terminal, hemorrhage) 빈맥 : 질병 중 말기나 출혈시 서맥 : IICP 후기 (40~60회) 부정맥 : CSF에 혈액이 유입된 경우 (SAH, An. rupture, severe head injury.) 5) Cushing' triad : bradycardia, hypertension, bradypnea

28 2. 동공반응 1)동공반응의 병태생리 2● 3● 4● 5● 6● 7● 8● 9● 3)동공의 모양
 1)동공반응의 병태생리  ※관장하는 신경 : 뇌신경 2번(시신경), 3번(동안신경) 2)동공의 크기 : mm로 사용 2● 3● 4● 5● 6● 7● 8● 9● 3)동공의 모양 모양 판독 Round 정상 Ovoid 두개내 고혈압, 초기 transtentorial herniation Keyhole 백내장 수술 irregular 외상성 안구 손상

29 4)빛에 대한 반응 서술적 용어 판독 Prompt 정상 Sluggish
동안신경(Ⅲ)이 약간 눌릴 때 나타남 : Adie's pupll 초기 transtentorial herniation syndrome, 뇌부종 fixed 동안신경 눌림:  transtentorial herniation syndrome과 심한 저산소증 허혈, 사망 직전의 단계 Swollen closed 한쪽 또는 양쪽이 심한 안검부종으로 감겨 있음 : 대광 반사 사정 안 됨 Hippus phenomenon 일정한 빛에 산동과 축동이 보임 동안 신경 장애나 초기 transtentorial herniation

30 3.Glasgow coma scale Eye opening response C: eye closed by swelling
spontaneous to speech to pain none 자발적으로 눈을 뜬다 불러서 눈을 뜬다 통증자극에 눈을 뜬다 전혀 눈을 뜨지 않는다 4 3 2 1 Verbal response E : endotracheal tube     in place T : tracheostomy tube oriented confused conversation inappropriate word incomprehensible sounds 지남력이 있다 대화가 혼돈되어 있다 용어 사용이 잘못되어 있다 이해 불명의 말을 한다 전혀 반응이 없다 5 Motor response record best upper limb response obeys command localizes to pain withdrows to pain abnormal flexion (=decorticate) abnormal extension (=decerebrate) 지시에 따라 움직인다 통증부위를 지적한다 통증 자극을 적극적으로 피하려는 반응을 한다 이상 굴곡 반응 이상 신전 반응 반응이 없다 6

31  ·평가 : 최하 3점, 최고 15점        15점 alert, 7점 이하 comatouse state, 3점이면 deep coma ·자극 제공 순서  청각(정상적인 목소리→큰 목소리), 촉각(약한 touch→아픈 자극)  ·자극 부위 : 손발톱의 nail bed, 승모근(목덜미 위쪽에서 등에 걸쳐있는 얇고 편편한 삼각형 모양의 근육) 혹은 비복근(종아리에 알통처럼 통통하게 튀어나온 부분), 흉골, 안저(두부손상시 피함)

32 4. 운동기능 ♣목, 상지, 흉부, 하지 순으로 사정  ♣환자의 의식이 명료하면 요구하여 운동범위 등을 사정. 의식장애가 있으면 신경학적 test와 관찰 기술에 의존.  ♣각 부분의 대칭성을 비교 - 근육 크기, 긴장도(tone), 힘(strength), 불수의 운동 유무, 자세와 걸음걸이

33 4. 운동기능 사정 5 100% Normal power 중력과 최대의 저항에서 능동적 정상 관절 운동 4 75%
Moderate weakness 중력과 어느 정도의 저항에서 능동적 정상 관절 운동 3 50% Severe weakness (antigravity) 중력을 이기고 능동적 관절 운동 2 25% (not antigravity) 중력 제거 상태에서의 능동적 관절 운동 1 10% Trace movement 수축은 가능하나 능동적 관절 운동은 불가능 No movement 근육 수축의 증거가 없음

34 Decorticate rigidity Decerebrate rigidity 상지의 과도 굴곡과 하지의 과도 신전
상지와 하지 모두 과신전 (더 severe : 뇌간 문제)

35 5. 뇌압상승 관찰 1) 뇌압상승의 요인 (1) 뇌용적의 증가 (80%) :
공간 점유 병소(종양, 혈종, 농양, 뇌동맥류 ), 뇌부종 (2) 혈액용적의 증가 (10%) : 혈관 확장, 정맥혈 outflow폐쇄, hyperemia (3) 뇌척수액의 증가 (10%) : 흡수장애(개방성뇌수종, SAH), 순환폐쇄(폐색성뇌수종), 과잉생산(choroid plexus papilloma)

36 3) 뇌혈관의 확장이나 수축에 영향을 미치는 요인
2) 뇌혈류 혈압과 혈관의 저항성에 의해 좌우 뇌혈류 (CBF) = 뇌관류압력 (CPP) / 뇌혈관저항 (CVR) CPP = MAP - ICP : 정상적으로 ★70~ 100 torr (ICP 정상: 0~10 torr) 3) 뇌혈관의 확장이나 수축에 영향을 미치는 요인 화학적 조절 : PH, 세포대사산물, PCO2, PO2   ① PCO2↓ (낮아짐) , PO2↑ (높아짐) : 뇌혈관 수축 -> ICP↓ (낮아짐)   ② PCO2 (높아짐) , PO2 (낮아짐) : 뇌혈관 확장 -> ICP (높아짐) 4) 자동조절 : 뇌관류압이 증가하면 혈관수축, 뇌관류압이 감소하면 혈관 확장되어 뇌혈류가 일정하게 유지되도록 하지만 뇌관류압이 60mmHg 이하, 160mmHg 이상이 되면 자동조절능력이 상실되어 뇌혈류는 직접적으로 뇌관류압에만 영향을 받게 된다.

37 5) IICP 증상 및 증후 (1)전형적인 3대 증상 : 두통, 유두부종, 구토 (2) Cushing's response
(3) 초기증상 ① 의식 변화 ② 동공기능장애 ③ 시각장애 : 시력저하, 복시 ④ 운동기능 손상 : hemiparesis -> hemiplegia -> bilateral flaccid ⑤ 지각손상 ⑥ cranial nerve palsy ⑦ 두통 : morning HA ⑧ epilepsy ⑨ 이명 및 현기증

38 (4) 후기증상 ① 의식상태의 지속적인 악화 ② 구토 : 흉부 또는 복부근육의 갑작스러운 수축으로 오심없이 projectile vomiting ③ 두통 : 뇌척수액 감소시 보충하기 위해 뇌혈관 확장, briging vein 견인 ④ Hemiplegia, decorticate, decrebrate posture ⑤ V/S 변화 * 혈압 : 점차 SBP 상승, 맥압 상승, 혈액 공급을 위한 보상 작용으로 혈압이 더욱 상승 하여 심박출량이 증가, 보상 실패시 BP감소 * 맥압 : 서맥 * 호흡 : 급격한 뇌압 상승시 심장의 이상 없이도 pul. edema가 생길 수 있다. * 체온 : 시상하부의 기능 부전과 관련 있으며 보상기전 실패시 상승 ⑥ Brain stem reflex의 상실 ⑦ Papilledema

39 6) ICP Monitoring (1) Intraventricular catheter (뇌실감시장치) : anterior horn에 있는 burr hole을 통해 lateral ventricle 로 카테터를 삽입 (2) Sudarachnoid screw/bolt (3) Epidural/ subdural catheter (4) pressure wave : 지속적인 모니터

40 5. 뇌압 상승 관리 1) Respiatory support
(PaO2 : 80mmHg 이상, PaCO2 : 25~35mmHg 로 유지) ① 기도 유지 ② 적절한 산소 공급 ③ hyperventilation : IICP 감소 시키는데 가장 빠르고 효과적인 방법    인공호흡기 사용할 때 - High rate & high tidal volume    인공호흡기 이용하지 않는 경우 - Ambu bagg ④ 흡인 : O2 감소, CO2 증가, 카테터와 함께 기도폐쇄 되므로 15초 이상 금지 ⑤ PEEP : 흉곽 내압을 올리고 이로 인해 CVP, 뇌정맥압, 뇌압이 상승한다. 과환기의 문제점 PCO2가 20mmHg이하로 떨어지는 경우 심한 뇌혈류 감소 - 심한 뇌허혈, 뇌외상, 종양, 감염등은 효과를 기대할 수 없음

41 2) 적절한 뇌관류압의 유지 ① 혈압 조절, 정서 불안과 해로운 자극 감소, 근육 이완, 항고혈압제사용, 저혈압 치료 ② 체위 : 정맥 귀환이 용이하도록 30도 정도 Head elevation, neck extension 시킨다.     trendelenburg position, 복위는 삼가고 극심한 hip flexion, 목의 꼬임 (angulation), 부적절한 측위는 복압 상승과 정맥 귀환을 방해 하므로 주의 ③ 체온 조절 : 체온 상승은 뇌대사를 증가시켜 ICP를 상승 시킨다. Shivering은 IICP를 유발시킨다.

42 3) 약물 요법 ① 고삼투압제제 : Mannitol (20%)    혈액내 삼투압을 높여 cerebral tissue의 수분을 혈관으로 끌어들여 체순환으로 전환.    신기능 모니터. 주입전 crystal 유무 확인    * 합병증: *혈관내 혈액용적의 일시적 상승과 뇌혈류 증가에 의한 울혈성 심부전과 신경학적 소견 악화 *저칼륨혈증 * 혈관내 수분 소실 . ② Steroids : Dexamethasone, cerebral edema 감소 부작용: 혈당과 소변의 당을 증가시키고 혈중 Na양 증가 ③ 이뇨제 : Furosemide ④ 근육 이완제 및 진정제 ⑤ Barbiturate Coma    뇌대사 감소와 뇌혈류량을 급속히 감소시켜 ICP를 효율 적으로 떨어뜨린다.

43 Thiopental sodium : 뇌순환혈액량과 뇌대사율 감소
- 초기50~100mg iv, 유지용량1~2mg/kg/hr, - 부작용: 저혈압 유발, 심정지 Propofol : 작용시간이 짧은 정맥 마취제, 환자의 진정상태를 장시간 유지하기 위해 주입, - 0.1g/ml지방을 함유-지방대사이상자 주의 - 심혈관 억제효과가 심해 30% 정도 MAP 감소됨. - 큰정맥을 사용해 통증 완화 -1회주입시간은12시간이 내로 함 - 부작용 : 저혈압, 서맥, 구토, 타액분비과다 ⑥ 경미한 진통제 : Acetamionphen (tylenol)-신, 간기능 모니터 Aspirin (acetylalicylic acid, A.S.A) NSAIDs (Ibuprofen, Ketoprofen) Others(Indomethacin, Ketorolac tromethamine)

44 Aspirin과 NSAID 함께 사용 금지 :Aspirin은 NSAID와 병용시 혈중 치료 효과 감소. NSAID는 wafarin, sulfonamides, cephalosporin, phenytoin effect를 증가. Ibuprofen은 insulin or oral hyupoglycemic agent와 병용시 저혈당 발생 시킬 수 있다. Calcium blockers 병용시 toxicity 증가. ⑦ 항경련제 *Phenytoin(DPH) 작용기전- 뇌신경으로부터 나트륨유출 조장 치료적 혈중농도: 5~20㎍/㎖ 규칙적인 투약으로 치료적 혈중농도 유지 oral care- 잇몸비후의 부작용 소변이 분홍색, 적갈색으로 변할 수 있음

45 * Carbamazepine (Tegretol)
작용기전: 시상의 기능 억제,시냅스전달저하 치료적 혈중농도:5~15 ㎍/㎖ 부작용- 골수독성- CBC 관찰 * Valproic acid (Orfil) 작용기전: 억제성신경전달물질인 GABA 농도를 증가- 항경련 활성작용 치료적 혈중농도: 50~100 ㎍/㎖ 부작용- 간기능장애-LFT 관찰 Platelet저하- 출혈경향 관찰

46 4) 외과적 처치 ① 집괴 제거 : Burr hole, 개두술 ② 뇌척수액 단락술 : 뇌실배액, 뇌실-복강단락술       뇌실-심방단락술 ③ 뇌절제 : craniectomy, lobectomy ④ 두개골 절제 : free flap - 압박에 유의, bone 보관

47 >EVD (Extra-Ventricular Drainage) : 폐쇄성 뇌수종의 외과적 교정방법으로 지주막하 출혈과 같이 일시적인 뇌수종이 있는 경우 뇌실내에 카테터를 삽입하여 뇌척수액을 뇌 밖으로 유출시킴. 수두증에 의해 의식이 급격히 악화되는 경우 응급으로 뇌압을 하강시킴.

48 5. Monitoring fluid & Electolyte balanace
① I/O & Bwt check, electrolyte ② CVP ③ H/U, USG ④ Hyperglycemia : high dose steroids & stress ⑤ Hypovolemia & Hypotension : 이뇨제사용, fluid restriction ⑥ Hypernatremia : 이뇨제사용, sodium replacement ⑦ Hyponatremia : SIADH

49 * DI와 SIADH DI (Diabetes Insipidus) : ADH 분비가 감소된 상태 1) 증상 :
-polyuria (4~10l/day), H/U > 200cc      - USG 낮아짐 ( 1.001~1.005), 심한 갈증, polydipsia    -   High serum osmolality (>295 mosm/l) 2)치료 : ① fluid replace ② ADH(DDAVP)사용        ③ Hypotonic saline 공급(0.45% saline)

50 * SIADH ( Sydrome of Inappropriate secretion of AntiDiuretic Hormone)
 : ADH 의 계속적인 분비로 비정상적인 Level 상태     수분이 계속 재흡수 되어 water intoxication 유발, 염분 감소 & 수분 축적에 의한 증상. 증상 : low serum osmolality (<280 mosm/L)         dilutional hyponatremia (serum sodium < 126 mEq/L) -lethargy, Sz muscle twisting         urine output 감소, urine sodium 증가, concentration urine, weight gain 치료 : ① 3～5일간 fluid restriction (600~800cc/24hr 정도)   ② NaCl 포함한 hypertonic solution 으로 보충   ③ high sodium fluid 공급   ④ Drug : lasix, mannitol,

51 *참고문헌 임상신경학-이광우 편저 도해신경외과학-1992.제일의학 신경외과학(최신개정2판)-대한신경외과학회