의료정책과 병원경영 최 병 호 서울시립대, 전 한국보건사회연구원장

정책현안 상대가치수가 개편 보장성 강화 … 비급여 축소 선택진료 축소와 질 향상 분담금 의료의 질 평가와 성과지불제도

상대가치수가 개편

상대가치수가는 병원의 수입 의사 ( 전공 ) 들간의 수익 분배 환자에 대한 의료서비스 선택 정부의 의료정책 예 : 전공의 공급균형, 일차의료 장려, 출산장려 의료산업의 매출

진료수익 2014 년 총진료비 62 조 ( 건보 / 의료급여 60 조 ) 행위수가 50 조 8 천 - 기본진료료 15 조 7 천억 - 행위료 25 조 7 천억 - 의약품 14 조 2 천억 - 재료 2 조 4 천억 정액수가 3 조 8 천 - 요양병원 2 조 4 천억 - 포괄수가 1 조 4 천억

Structure of RBRVS 행위수가 = 상대가치점수 X 환산지수 X 종별가산율 ( 행위분류 )* 지수 (2015 년 ) 병원 70.0 원 의원 74.4 원 치과 77.5 원 한방 76.0 원 약국 75.1 원 조산원 원 보건기관 73.1 원 ( 종별 ) 의과 의원 (15%) 치과 병원 (20%) 한방 종합병원 (25%) 약국 전문종합 (30%)

상대가치 추진경과 2001 년 상대가치 도입 년 연구결과, 금액제를 점수제로 년 1 차 상대가치점수 개편 - 1 차 상대가치 연구 ( ) 를 거쳐 ’08~’12 년까지 5 년에 걸 쳐 조정 년 2 차 상대가치점수 개편 (?) - 2 차 개정연구 ( )

1 차 개편 ( ) 진료과별 (40 개과 ) 상대가치총점 고정 ( 재정중립 ) 진료과간 불균형 완화 효과 미비

2 차 개편 진료과간 갈등이 발생하지 않도록 산출체계를 진료과별 (40 개 ) → 행위유형별 (5 개 ) 로 전환 검사 ( 영상 · 검체 ) 보다는 수술 · 처치 행위에서 수익이 발생하도록 유형별 불균 형 조정 원가보상률 : 수술 (76%), 처치 (85%), 기능검사 (74%), 검체검사 (159%), 영 상검사 (122%)

2 차 개편 연구 의료기관 회계조사 (2011~12, 보사硏 ) ( 원가보상률 ) 의과 : 급여행위는 85%, 비급여 포함시 106% ( 치과 ) 급여 78.4% 비급여 포함시 132.1%, ( 한방 ) 급여 95.3% 비급여 포함시 96.1%, ( 약국 ) 급여 98.7%, 비급여 포함시 100% 기본진료 원가보상률 75%

2 차 개편 연구결과 추진 약 5000 여개의 새로운 상대가치 검체 · 영상 분야 수가 인하, 수술 · 처치 · 기능 검사 분야의 수가 인상 … 년간 단계적 조정 의사업무량 비중 증가, 진료비용 비중 감소 진료과별 총점변화, 행위별 상세점수 … 건정심 심의후 공개 재정확보 및 재정배분 방안

‘ 검체검사 질향상 가산료 신설 영상촬영 질 및 빈도 관리 ( 노후․저성능 장비 촬영 시 수가 차등 ) 수가 가산제도 정비 - 가산제도의 효과성과 지속 여부를 주기적 평가 행위재분류 : 재정중립 하 검토 - 단, 환자진료에 도움이 되고 의료 질 향상 등 가치 (Value) 차이가 인정되는 재정증가 대상 재분류

정책점수 운영 선택진료 개편 (‘14.8 월 ) 에 따른 고도 의료서비스 수가인상 환자안전 관련 수가 개편 (’15.9 월 예정 )

환산지수 결정 환산지수의 계약 - 공단 vs 의료단체 ( 의협, 병협, 치협, 한의협 ) 계약결렬시, 건강보험정책심의위원회 의결 가입자 8 인, 공급자 8 인, 공익 8 인, 위원장 ( 차관 )

공단 vs 의약단체

건강보험정책심의위원회 ( 건정심 )

RBRVS Annual Symposium Nov in Chicago

쟁점과 전망 행위분류 비급여 행위분류와 상대가치 부여 새로운 행위분류 기존 행위 재분류 vs. 산정기준 개선 치료재료의 고가화 별도보상 ? or 비급여 상대가치기획단 vs 행위전문위원회

상대가치의 균형 진료과별 총점 ( 진료과 간 불균형 ) 행위유형별 총점 ( 유형간 불균형 ) 새로운 연구방법 ??

기본진료 상대가치 기본진료료 vs. 나머지 진료료 간 조정 * 기본진료료가 의과진료료의 47% 진찰시간에 따른 진찰료 차등 보상 병원 vs. 의원 간 진찰료 차등 ?

수가가산 내소정 가산 : 내과 입원료 가산, 단순 영상판독 가산, 외과 · 흉부외과 가산 등 종별가산 : 우수한 의료기관에 대한 기관별수가 (‘ 의료질향상분담금 ’ 야간, 공휴, 응급 소아 1 세미만 가산

상대가치 총점관리 압력 빈도 증가 의료기술의 발전 … 새로운 행위들 등장 급속한 고령화 … 복합만성질환 심화 의사수 증가 … 경쟁 치열 결국, 총액계약제로 이행 ?

표본병원의 대표성 표본병원 평균의 일반화 ? 패널병원의 선정 병원급 평균치의 의원급 적용 종별가산 부분을 병원급에 어떻게 분배할 것인가 ?

유형별 환산지수의 단일화 vs 세분화 현행 : 병원, 의원, 치과, 한방, 약국 상대가치 정상화 후, 환산지수 단일화 요양병원, 치과 / 한방 병원 및 의원 등 보다 세분화 ?

보장성 강화

4 대 중증질환 ( 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치 질환 ) 보장성 강화 년까지 628 개의 비급여 항목의 단계적 급여화 비급여 서비스 항목의 급여화 3 대 비급여 제도 개선 … 선택진료, 상급병실, 간병 재난적 의료비 지원 사업 본인부담상한제도 개편

4 대 중증질환 보장 세 가지 유형 ( 필수급여, 선별급여, 비급여 ) 필수급여 : 본인부담률 5~10% 선별급여 : 본인부담률 50~80% 비급여 : 전액 본인 부담 4 대중증질환자의 의료비 부담이 2012 년 대비 2014 년에 42.9% 감소

중증질환 보장과 병원수익 환자의 입원 수요 증가 … 입원 준비 위한 외래도 덩달아 증가 대형병원으로 쏠림 - 대형병원의 보험진료 수익 증가 + 선택진료 / 상급병실료 수익 증가 - 비급여의 급여 전환으로 비급여 수익 감소 - 환자 증가로 인한 비급여 창출 여력은 증가 - 중증질환에 대한 신기술 비급여 창출 중소병원은 상대적으로 경영난 가중 - 중소병원 간 격차 발생 … 한계적 중소병원 도산 - 중소병원의 역할 모호해짐 - 비급여 증대 노력.. 그럴수록 장기적으로 환자 이탈

3 대 비급여 정책 선택진료비는 2017 년까지 폐지하고 모두 건강보험 적용 4 인실까지 상급병실을 보험 적용하고, 일반병상 70% 이상 확충 간병이 필요 없는 포괄간호서비스 도입 및 건강보험 적용 * 비급여 수익은 점차적으로 기대하기 어려운 상황 * 따라서 병원 경영의 효율성 향상에 각별한 노력이 요청됨 * 간호인력 인건비 < 포괄간호수가 수익 ?

상급병실 축소 상급종합병원의 일반병상 확보 의무를 강화하여, ’12 년 대비 ’15 년 상급병실료 환자부담 21% 감소 상위 5 개 병원 일반병상비율 62%→ 70% 까지 확대 (‘15.9 월 ) 상급병실료 부담 (‘12) 1 조 1,772 억 → (’15) 9,380 억원, 21% 감소 ( 누적 )

포괄간호서비스 지방 중소병원 중심 포괄간호서비스 건강보험 시범적용 추진 (‘15.1 월 ) 으로 ’12 년 대비 ’15 년 간병비 개인당 부담 93% 감소 간병비 개인당 부담 (‘12) 56 만원 (7 일 기준 ) → (’15) 3.9 만원으로 경감

본인부담 상한제 강화 본인부담상한제 구간 3 단계에서 7 단계로 세분화 (’14.1.1) 본인부담상한제는 1 년간 건강보험 본인부담금 ( 비급여 제외 ) 이 상한금액을 초과하는 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제 도로써 상병중심의 보장성이 지닌 제한점 보완 저소득층의 상한액은 낮추고 (200 만원 → 120 만원 ) 고소득자는 높임 (400 만원 →500 만원 ) 으로써 중하위 소득계층의 의료비 부담 을 대폭 완화

본인부담 상한제 강화

건강보험 보장률 2009 년 65% 에서 2013 년 62%

선택진료 축소

의료기관 유형에 따른 선택진료 이용 환자 비율 (국민행복의료기획단, )

선택진료 축소 선택의사 비율 축소 (’15.8 월, 80→65%) 로 ’12 년 대비 ’15 년 선택 진료비 환자부담 52% 감소 선택진료비 부담 (‘12) 1 조 4,365 억 → (’15) 6,930 억원, 52% 감소 ( 누적 ) 질향상분담금제도 시행 (’15.8 월 ) 은 국가가 국내 의료기관의 의료 질을 직접 관리할 수 있는 시스템 초석  질 향상 지표 : 의료의 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계, 교 육수련, 의학연구의 5 분야

환자의 실질적 선택권 결여 환자의 실질적 선택권 결여 과중한 선택진료비 부담 과중한 선택진료비 부담 질 수준과 관련성 미흡 질 수준과 관련성 미흡 선택진료 축소 또는 폐지 선택진료 축소 또는 폐지 선택진료 급여화 ( 본인부담 완화 ) 선택진료 급여화 ( 본인부담 완화 ) 질 수준과 연계한 보상 질 수준과 연계한 보상 질 향상 분담금 질 향상 분담금

구분진찰의학관리검사영상마취정신처치․수술침․구․부황침․구․부황 현행55%20%50%25%100%50%100% 변경40%15%30%15%50%30%50% 전체 선택진료비 1.5조 선택진료 축소 & 유지 약 5 천억 의료의질 평가지원금 약 5 천억 수가인상 약 5 천억 1/3

영역지 표 의료질과 환자 안전 (18) 1의료기관 인증 여부2병상당 의사수 3병상당 간호사수4성인∙소아 중환자실 병상당 의사수 5성인∙소아 중환자실 병상당 간호사수5환자안전전담인력 구성 여부 7환자안전학습보고 체계 운영 여부8-17수술의 예방적 항생제 사용 등 10개 지표 18전국병원감염감시체계 참여 여부 공공성 (5) 19입원환자 중 의료급여 환자20외래환자 중 의료급여 환자 21응급실 전담전문의 당 내원환자 수22응급실 전담간호사 당 내원환자 수 23중증응급환자구성비 의료전달체계 (4) 24성인∙소아 중환자실 운영 비율25신생아 중환자실 운영 비율 26입원 전문진료질병군 비율27외래환자 대비 입원환자 비 교육 수련 (5) 28전공의 수련교육 위원회 규정∙개최여부 등29전공의 확보율 30전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보31진료실적 대비 적정지도전문의 확보 32전공의 외부 학술 활동 지원 연구개발 (5) 33임상시험센터 설치 여부34연구비 계정 운영 여부 35연구전담의사수36지식재산권수 37임상시험 실시여부 질 평가 적용지표 (2015년도)

선택진료 축소에 따른 수가모형 선택진료비 손실 보전 ‘15 년도 질향상 성과 인센티브 ‘16 년도 1000 억 규모 5000 억 규모

선택진료 축소에 따른 향후 과제

평가의 강화

평가 기관사업비고 보건복지부 상급종합병원 지정평가 응급의료기관 평가 지역거점 공공병원 운영평가공공병원에 한정 의료기관인증평가원 의료기관 인증평가 건강보험심사평가원 요양급여 적정성 평가 전문병원 평가공공병원에 한정 국민건강보험공단 건강검진 기관 평가검진기관에 한정 장기요양 기관 평가장기요양기관에 한정 국립암센터 암 검진기관 질 평가암 검진기관에 한정 암 전문 의료기관 평가 대한병원협회 병원 신임평가인증평가와 중복 평가관련 현황

요양급여비용 가감지급 제도

평가의 활용 평가정보 공개 … 지표별 평가결과, 수술진료비, 1-5 등급 가감지급 (2014 년 ) - 급성기뇌졸증 ( 종합병원급 이상 ) - 수술의 예방적 항생제 ( 병원급 이상 ) - 약제 3 항목 ( 항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수 ) ( 의원급 ) 가산 … 2030 기관, 5 억 5 천만 원 감산 … 127 기관, 4 천 2 백만 원

요양급여 적정성 평가 방향 평가영역 확대 - 환자안전, 환자중심 예비평가의 새로운 영역 - 기관단위 평가 ( 기관단위로 포괄적인 의료 질 평가 ) 평가자료 제출 시스템 확산 가감지급 확대 기관단위 성과지불제도 확대 ( 가치기반 심사평가 )

종합하면 … 비급여는 축소 and 그나마 비급여 관리 강화 보험이 적용되는 행위, 약가, 재료대 중심의 병원 경영 병원 경영은 보험진료수익에 의존 따라서 병원 경영의 효율성 제고에 주력 선진국의 동향 … Efficiency and Quality 중시 결국 한국도 비용효과성, 의료의 질 … 의료접근성 강화 특히 의료의 질 ( 의료성과 ) 에 기반한 기관단위의 포괄적 지불보상 제도로 갈 것 … Blue Ocean??