13 건강보헙 1 건강보험의 특징 2 진료비 본인 부담제도 3 진료비 지불방법 4 국민건강보험

1 건강보험의 특징  건강보험제도 ⇒일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비되어 가계가 파탄되는 것을 방지 하기 위하여, 보험원리에 의거 국민 상호 간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도  건강보험제도의 특징 ⇒법률에 의한 강제가입의 원칙 ⇒부담능력에 따른 보험료의 차등부담 ⇒보험급여의 균등한 수혜  건강보험은 세계최초의 사회보험 (1883 년 독일제국의 건강보 험, 건강보험은 관리운영기구 ( 제 3 자 ) 가 의료기관에 진료비를 지불하는 방식으로 운영

2 진료비 본인 부담제  서비스의 남용 억제 ( 도덕적 해이 방지 )  수익자와 비 수익자간의 공평성 도모  수익의 정도와 수익자의 부담능력에 따라 부담을 달리 함으로서 수익자의 책임 촉구  재원 충당  본인 부담제는 정률제, 정액제, 공제제 등 세가지가 있다 ⇒우리나라 본인부담률은 세계최고 수준이다

3 진료비 지불방법  진료비 지불방법에는 행위별수가제, 총액 계약제, DRG 지불제 등이 있다 행위별 수가제 ⇒의료기관이 환자에게 제공할 모든 의료서비스를 항 목별로 계산한 다음 그 총액으로 진료비를 책정하 는 방법 : 과잉진료와 부당청구 유발 총액계약제 ⇒보험자와 의료기관이 일정 기준에 따라 진료비 총 액을 협상하여 이를 의료기관에 일괄 지급하는 방 식 : 과소진료 및 크림 떠내기 현상 유발

DRG(diagnosis related groups) 지불제 ⇒ 수술행위별 진료비를 정액화 하는 방식  안과 수정체 수술, 이비인후과 편도 ∙ 아데노이드 수술, 일 반외과 충수절제술, 제왕 절개술 등

4 국민건강보험  적용대상 : 피보험자와 피보험자의 부양가족  급여 : 현금급여, 현물급여  현금급여란 질병이나 출산으로 일을 중단 봉급을 받지 못할 경우에 보전, 현물급여란 외래진료, 입원진료, 약 제, 가정보호 등의 의료행위에 대한 비용을 보험자가 지불하는 것  사회보장연금이 현금급여 중심인 데 비해 건강보험은 현물급여 중심이다  재원 : 보험료 ( 직장, 공직자, 지역가입자 ), 진료비

 보험료 부담은 직장가입자와 공직자는 소득에 비례하 여 고용주와 본인이 반씩 부담, 사립학교 교직원은 가 입자본인, 학교법인, 정부가 5:3:2 로 분담  지역보험료는 가입자의 소득 (70 등급 ), 재산 ( 전 ∙ 월세, 자동차 포함, 50 등급 ), 생활수준 및 경제활동 (30 등급 ) 등 세 가지 요소에 부과한다 (303p)  관리운영과 관리운영통합논쟁  보험료 징수와 급여지급 등 건강보험 관리운영을 맡아 보는 기구를 보험자라하고, 정부가 보험자가 되는 경우 ( 영국, 스웨덴, 일본 등 ) 는 소수이고 대부분 공법상의 기구, 준 자치적인 비 정부기관이 담당  보험자가 하나로 단일화 된 경우 통합방식이고 여러 개 의 건강보험조합으로 분리된 경우 조합방식임

 우리나라는 ’77 년 시작할 때 조합방식 채택 ( 직 장 : 145 개, 지역 : 227 개 ), ‘ 일 국민건강 보험법이 국회를 통과하여 조합방식에서 통합 방식으로 전환 → 공법상 기구인 “ 국민건강보험 공단 ” 설립  ’80 년부터 시작한 건강보험 통합논쟁은 세기를 넘 어 지금 까지 계속 ⇒복지부내 에서 통합문제 제기, 시발 단계 ⇒국회, 언론, 행정부, 관변연구기관, 학계 등 확산단계 ⇒농민단체, 진보적인 보건의료단체, 건강보험노동조합 등 시민사회단체가 중심이 된 사회운동단계 ⇒통합이 실현된 제도통합 단계 (‘03.7 재정통합 )

5 민간 건강보험  정부는 건강보험처리가 되지 않는, 특실입원비, MRI 찰영 비용 등 고가의 의료서비스를 싼 비용 으로 제공하기 위해 민간보험의 도입을 추진하고 있다  그러나 우리나라 건강보험의 본인부담 수준이 지 나치게 높은 상황에서 민간건강보험을 도입하면, 민간 건강보험에 가입할 수 있는 중산층계급만 혜 택을 보고 서민들은 고액의 본인부담금에서 벗어 날 수 없다고 시민단체는 여전히 반대

 우리나라 건강보험료는 소득의 4~6% 수준으 로 선진국의 10~20% 이상에 비해 너무 낮다 ⇒서유럽 복지국가의 의료서비스를 받기 위해서는 보 험료율을 인상이 아니라 현실화 해야 한다 ⇒고 복지, 고 부담, 저 복지 저 부담 ⇒민간보험이 차지하는 비중 (OECD 국가 중 독일, 영 국, 덴마크, 핀란드 등 서유럽 복지국가의 경우 10% 미만이고, 사회보장연금 수급자를 위한 병원보 험 이외에는 민간보험으로 의료보장문제를 처리하 고 있는 미국도 33.5% 에 불과, 우리와 비슷한 의료 시스템인 일본은 민간보험 비중이 0.3% 로 매우 낮 아 없는 것이나 다름 없다

 현행 건강보험의 급여범위 확대와 본인부담금의 인하 등 내실화가 급선무, 농어민 등 취약계층을 위한 재정지원규 모를 26% 에서 50% 수준으로 상향, 사회보험의 기본정신 에 따라 소득이 많을 수록 많은 보험료를 부담하게 보험료 부과체계도 개선해야 한다 → 그후 민간보험도입 고려 ⇒이는 결국 선택의 문제 : 본인부담금 없이 모든 의료 서비스를 제공받기 위해서는 결국 국민들의 부담이 늘어날 수 밖에 없는 사실을 받아 들릴 것인지, ⇒정부 규제개혁위원회 제안처럼 공적 건강보험은 그 대로 두고 민간건강보험의 도입을 통해 부담을 해 결할 것인가