건강보험보장성확대정책의 집행분석 :Winter 의 정책집행모형의적용 유수연, 강민아, 권순만, 보건행정학회지, 2014;24(3): 배경과 목적  기존연구는 정책형성과 성과평가에 집중, 집행구조나 과정을 간과 2. 방법  Winter 모형 응용, 보장성정책 결정과 집행을 연계하고 통합한 모형  정책결정과정과 집행에 참여자 인터뷰 : 건정심, 의료공급자, 전문가, 조정 자 ( 공무원, 심평원, 공단 )  주요 정보원 섭외 ( 목적표집 ) 하고, 다시 추천받아 다음 인터뷰 대상 표집하 는 눈덩이 (snowball) 기법 3. 결과  건정심 위원구성의 갈등, 합의 어려움, 정부의 정략적 판단  보장성 목표 - 수단 - 산출 간 인과 부재 ; 낮은 전문성, 정부의 정보독점  정책옹호자의 지속적 관심 부재  조직 ( 병원 ) 의 이익과 개인 ( 봉직의 ) 의 관심  보장성 목표에 반하는 유인 ( 근거없는 수가결정 )  보장성 정책을 거부할 수 있는 많은 거부점 ( 비급여, cream skimming) 4. 평가  건정심이 정책결정자인가 ? 복지부가 정책결정자인가 ?  이해관계집단 간 정치학, 포획이론 ?  의사를 일선집행자 (street bureaucrat) 인가, 정책대상자인가 ?  Winter 모형을 보장성 정책에 무리하게 적용 ?

기존연구들 정책집행의 간과 기존연구들 보장성 정책형성에 관한 연구 - 급여 우선순위, 비급여정책 - 건강보험급여구조, 보장수준 지표 보장성 확대정책 실행결과에 대한 정책성과평가 연구 집행은 기계적으로 진행되어 정책목표가 자동적으로 달 성될 것이라는 기대 그러나 정책형성이나 정책수단이 올바르더라도 실제 정 책 집행의 구조나 과정이 적절히 설계되어야. 정책결정과 결과의 차이를 설명하는 고리 (missing link)? ‘ 정책집행 ’

Winter’s integrating model 기존연구들 보장성 정책형성에 관한 연구 - 급여 우선순위, 비급여정책 - 건강보험급여구조, 보장수준 지표 보장성 확대정책 실행결과에 대한 정책성과평가 연구 집행은 기계적으로 진행되어 정책목표가 자동적으로 달 성될 것이라는 기대 그러나 정책형성이나 정책수단이 올바르더라도 실제 정 책 집행의 구조나 과정이 적절히 설계되어야. 정책결정과 결과의 차이를 설명하는 고리 (missing link)? ‘ 정책집행 ’

Winter’s integrating model

연구방법 질적 연구 : 심층인터뷰 주요 정보원은 목적표집법으로 섭외한 후 인터뷰 이들에게 추천받아 다음 인터뷰 대상자 표집하는 눈덩이 (snowball) 기법 인터뷰 대상 : - 정책결정자 … 건정심 위원 - 집행자 … 의료공급자 ( 봉직의, 개원의 ) - 전문가 - 조정자 … 복지부 공무원, 심평원, 공단

보장성 정책결정과정 갈등의 정도 - 위원 구성문제 … 견제와 균형에 회의적, 시민단체 ? - 의사결정 공정성 … 위원들간 합의 어려움, 정부의견대로 근거 보다는 정략적 판단 인과이론 부재 - 보장성 목표 - 수단 - 산출 간 인과 - 위원의 전문성 문제, 자료공유 미흡 상징적 행위로 귀결 - 대중에게 보이기 위한 상징 ; 식대, 입원아동 - 희귀질환 보다는 암과 심뇌질환에 주력 정책옹호자의 지속적 관심 부재 - 다수 국민에 혜택 보다는 일부 집단만 관심 - 항목의 우선순위 보다는 타깃 집단

집행조직 내 / 조직 간 집행행태 조직의 이익 - 병원의 이익극대화.. 의사개인은 성과급 - 많은 검사, 비급여 제공 정책목표에 반하는 유인 - 급여항목, 수가의 비합리적 … 순응도 낮음 - 공단, 심평원에 불신, 불만 거부점의 수 - 집행조직이 재량권을 많이 가질수록 거부점 늘어남 - 병원의 비급여 독려, 의사의 서비스제공 판단 - 변경 청구 조정자의 존재 - 거부점들을 해결할 조정자의 부재 ( 공무원의 순환보직 ) - 특정 항목의 급여를 주장하던 시민단체, 특정집단도 무관 심

일선 집행자의 행태 적응전략 ( 대응행태 ) - 의사들 불필요한 검사, 비급여로 대상자를 혼란시킴 - 저수가 항목 회피, 환자별로 급여 / 비급여 대응 달리함 - 업무수행의 정형화 … 본인의 진료스타일을 유지.. 비용은 두번째 ( 비싼 약이 효과적일 것이다 ) 대응행태에 영향을 미치는 요소 ( 원천 ) - 조직의 이익 - 정책 자체에 대한 무관심 - 자신의 행위는 환자를 진료하는 전문적 행위로 인식 - 의료비 문제나 보장성 문제에 관심을 가지지 않음 - 전문가로서의 소견 … 조직 이익이나 삭감 등 고려하기 보 다는 전문의료인으로서 선택 ( 비용 개의치 않음 )

정책대상 집단의 행태 환자의 요구.. 과잉검사나 비급여에 환자 동의 ? 여러 병원의 쇼핑 적정처방 보다 더 요구하는 행위 CT, MRI 등을 환자 스스로 요구 인터넷등 의료정보의 홍수 동네병원은 가게 … 고객이 원하는대로 ?

결론 정책결정단계에서 다양한 유형의 정책집행자와 정책대상 자의 의견을 반영해라 정책집행자와 정책대상자를 정책수행의 과정에 참여시켜 라 …. 집행 투명성, 정보공개, 시민사회가 과잉진료를 포함한 정책집행의 현황을 모니 터링하는 체계 구축 공단, 심평원, 복지부, 전문가들이 조정자로서의 역할을 강화하는 방안을 고민