건강보험보장성 정책결정과정의 평가와 재설계 윤희숙, 권순만, 권용진. 보건행정학회지, 20(2), 배경과 목적  보장성이 정치적 상황과 대중적 정서에 좌우. 보장률 수치에 집착  근거와 원칙 부재, 폐쇄적 기술관료가 실질적 결정, 건정심 부실  사회적 비용과 비효율 야기 2. 방법  문헌, 저자의 논리적 직관, 일부 사례제시 3. 결과  국민의견 수렴하는 통로 + 전문성을 종합하되, 상설 의사결정기구 (‘ 급 여관리위원회 ’) 운영  참여와 공개로 원칙과 기준 마련, 전문자원 이용하여 급여목록 결정  Accountability, Legitimacy, Transparency 4. 평가  누가 급여관리위원회 운영 ? 복지부, 공단 or 심평원, 독립기구 ? 또 하나 의 관료화된 조직 ?  결국 최종 결정은 건정심 ( 공급자, 소비자, 공익 3 자 ) 에서 정치적 결정

저자의 시각 정당성 …legitimacy 책임성 …accountability 투명성 …transparency 그간 보장성 강화 정책은 정책 결정의 근거와 원칙 부재 폐쇄적 기술관료그룹의 일방적 결정이 하달 책임의 주제가 모호 무엇을 보장할 것인지 보다 ‘ 무엇을 보장할 것인지를 어떻 게 결정할 것인지 ’ 가 더 시급하다

보장성 결정절차 최종 심의의결 … 건강보험정책심의위원회 ( 건정심 ) - 구성 : 가입자 (8), 공급자 (8), 공익 (8) 건정심의 역할 : 보험급여등재 ( 행위, 약, 재료 ) 의 심의의결, 보험료율 의 결정, 건강보험수가 ( 환산지수 ) 의 최종결정 - 환산지수는 건보공단과 의료단체 대표간 계약 - 계약 결렬시 건정심에서 결정 건정심의 하부 위원회들 ( 건강보험심사평가원에서 운영 ) - 행위전문평가위원회 - 약제급여평가위원회 - 치료재료전문평가위원회 수가 = 행위별 상대가치점수 * 환산지수 - 상대가치점수는 심평원 내 상대가치기획단에서 심의하고 건정심에 서 의결

보장성 접근방식 항목별 … 비급여항목의 급여화 질환별 … 중증. 고비용 질환 비용접근 … 재난성의료비 …. ( 대안 ) 소득수준별 본인부담상한제 보장률 64% 내외 ?... OECD 기준 54% ( 외국평균 72%) 가구 소비지출에서 의료비지출이 40% 이상일 때, ‘ 과부담 의료비 지출 ’ 가구 … 평균 2% 정도 ( 저소득층일수록 높 음 )

보장성 추이 2004 년 암 등 고액중증 본인부담인하, 본인부담상한제, MRI, 6 세미만아동 입원비, PET, 식대, 희귀난치 본인부담 인하 2009 년 … 암환자 본인부담 10% 에서 5% 로, 치아홈, 한방 물리요법 2010 년 … 척추 / 관절질환 MRI, 장애인보장구, 심뇌혈관질 환 본인부담 인하, 중증화상 본인부담인하, 항암제, 희귀 난치치료제, 출산진료비, 노인틀니, 초음파, 치석제거 대선공약 수치적 목표 70% 달성에 집착 식대 본인부담인상 (2008), 6 세미만 아동입원본인부담 정치적 안배 ( 한방, 치과 )

고찰 필수서비스 접근성 제고에 역량 집중 예 : 차액병실료, 선택진료비 보장 ?? 필수인가 ? - 사실상 강제적 선택 - 병원입장 …” 기준병실료만으로 비용보전 안될 정도로 가 격체계가 왜곡되어 있으니 교차보조수단으로 상급병실 확보 가 불가피하다 ” 는 주장 … 정부도 암묵적으로 수긍 - “ 선택이 가능하도록 제도를 개선해야 한다.” - 기준병실을 원하는 환자 만큼 기준병실 확보해야 “ 선택적이어야 할 서비스영역을 소비자가 선택에 의해 이 용할 수 있도록 제도적 뒷받침이 되어야 한다 ” 수가 인상이 불가피하다 하더라도 ….

급여결정의 기존 논의 - 보장성 확대의 우선목표, 기준에 대한 숙고하는 과정 없이 대상항목을 열거하고 서베이를 통해 순서를 정함 중증 ? 다수의 혜택 ? 기준이 없다 중간적 입장 … 중질환 우선하되 이를 위해 포기해야 하는 다른 사람들의 편익이 너무 크지 않아야 한다 근래 연구들.. 일반시민의 참여 (‘ 시민위원회 ’) 국민참여를 통해 급여확대의 원칙에 대한 합의

시민 참여의 역할 영국 : 시민배심원제, 합의에 이를 필요는 없다. 구속력도 없다. 시민의 의견을 공개할 의무 - ‘ 누가 급여의 우선순위를 설정하고, 어떤 기준에 의거해야 하는가 ’ 에 집중 독일 : 신의료기술 급여채택 연방위원회에 환자대표 참석 시ㅣ되, 표결권을 부여하지 않음

공적 주체의 역할 국민의 의견 청취 결정된 원칙과 기준애 의거하여 각계 전문가들의 전문성 을 동원하여 근거를 생성하는 등 총괄책임 현재 복지부와 건보공단이 책임을 공유 … 결정에 대한 책임성과 투명성을 확보하기 위해서는 독립 된 결정주체로서 ‘ 급여관리위원회 ’ 를 신설

전문가 집단의 역할 국민의 의견을 청취 상설적인 급여관리 자문위원회 운영 급여확대 원칙과 기준에 대한 논의를 조직하여 파악 전문분과를 통해 근거를 생산하고, 급여확대 우선순위를 설계 정책담당자는 자문위원회의 권고를 국회에 보고하고 일 반에게도 공개 …. 책무성과 정당성을 확보