Gastric ESD 시행 후 발생한 Phlegmonous Gastritis1예 대한소화기내시경학회 제87회 월례집담회 Gastric ESD 시행 후 발생한 Phlegmonous Gastritis1예 13th April 2010 Gastrointestinal Division of Internal Medicine Presbyterian Medical Center Young Jae Lee

69/M Chief Complaint : Endoscopic submucosal dissection for known gastric adenoma Past History : Hypertension (+) DM(-) Social History : alcohol (+) 10년전 중단 Lab : Hg 13.9g/dL PLT 250*103/uL AST/ALT 16/30 Alb 4.2g/dL 1222246 김상용

ESD (2009.10.12) 본원에서 시행한 내시경 검사상 lower body GC에 약 5cm 크기의 유두상으로 자라난 종괴가 관찰되었고 이 종괴는 표면이 전반적으로 붉은색 결절형태를 보이는 반유경성 종괴 이었다. 개인병원에서 시행한 조직검사상 low grade dysplasia를 보이는 tubular adenoma이었고 본원에서 ESD 시행전 시행한 조직검사상 atypical gland 소견이 관찰되었다. 약 한시간에 걸쳐 flex knife와 IT knife를 사용하여 ESD를 시행하여 병변을 절제하였는데 병변의 크기는 base가 18mm*15mm 이었고 높이는 30mm 이었으며, specimen의 크기는 50mm*35mm이었다. ESD 시술중 deep laceration이 관찰되어 clipping을 한 차례 시도하였으나 시술후 출혈, 천공과 같은 급성 합병증은 발견되지 않았다.

Postoperative 1st day 다음날 follow-up한 내시경 검사상 ESD를 시행한 부위에 발생한 large round ulcer에 thick한 매우 지저분한 necrotic matierial이 고여있는 것처럼 덮고 있는 모습이 관찰되었고, Distal antrum 일부를 제외한 전정부 전체와 전체부에 걸쳐 매우 심한 부종과 함께 발적이 동반된 점막소견이 관찰되었으며, 부종이 매우 심하여 fold는 매우 두꺼워져 있었고 air inflation에 반응하지 않았으며 정상적인 위점막 색조가 소실되어 있었다. 39.2℃ 고열이 발생하였고 혈액검사상 WBC 15100(seg 90%) 증가하였으며 CRP도 13.01로 상승하였다.

Abdominal CT X-ray 검사상 특이 소견은 보이지 않았으나 환자는 지속적으로 상복부 통증을 심하게 호소하였고 이학적 검사상 압통이 관찰되었으며 혈액검사상 leukocytosis 가 발생하고 f/u 내시경 검사상 위벽이 두꺼워진 양상을 보여 ESD후 발생한 급성 감염성 합병증을 의심하고 복부 CT를 검사하였다. 복부 CT 검사상 stomach 전체가 diffuse wall thickening 소견을 보였고 emphysema가 관찰되어 임상 소견상 gastric wall infection에 의해 발생한 phlegmonous gatritis variant form인 emphysematous gastritis가 의심되었다.

Progress --- fever --- CRP >25 >25 21.31 13.1 2.60 금식후 cefoxitin, isepacin, metronidazole iv 항생제 치료를 시작하였으며 CRP가 계속해서 상승하여 3일째 imipenem broad spectrum 항생제로 교체하여 투여하였고 혈액배양검사와 더불어 postoperative 2일째와 4일째 follow-up 내시경을 시행하여 gastric juice와 tissue culture를 시행하였다. 2.60

미생물검사 [Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae] [Enterobacter cloacae] Amikacin : S ≤2 Ceftazidime : S ≤1 Cephalothin : S ≥8 ESBL : NEG Gentamicin : S ≤1 Imipenem : S ≤1 Meropenem : S ≤0.25 Piperacillin : R 64 ◈ Specimen Name : Blood [Enterobacter cloacae] Amikacin : S ≤2 Cefotaxime : S ≤1 Cefoxitin : R ≥64 Ceftazidime : S ≤1 Cephalothin : R ≥64 Gentamicin : S ≤1 Imipenem : S ≤1 Levofloxacin : S ≤0.12 ◈ Specimen Name : Tissue 미생물 검사상 혈액배양 검사에서 klebsiella pneumoniae가 검출되었고 조직배양 검사에서 Enterobacter cloacae가 검출되었다

Postoperative 4th day 시술후 4일째 시행한 추적 내시경 검사상 이전에 전정부와 체부에서 보였던 발적을 동반한 매우 심한 부종 소견은 상당부분 호전되었고 thick한 necrotic exudate material로 덮인 large ucler가 관찰되고 있었다.

Postoperative 9th day 시술후 9일째 내시경 검사상 전정부와 체부 및 궤양 주변부는 거의 정상 점막으로 회복되었고 궤양도 궤양의 주변부 부종이 가라않고 덮여있는 nectrotic material도 비교적 균일한 양상을 보이고 있어 호전되고 있음을 알 수 있었다.

Postoperative 10th day Follow up CT #10 follow-up CT check : diffuse gastric wall thickening 소견은 모두 호전되어 abnormal wall thickeing finding은 관찰되지 않았고 공기 음영도 관찰 되지 않았다. 10일간 impenem iv 항생제 투여후 혈액 검사상 백혈구 수치 및 CRP정량 검사 결과 모두 정상으로 호전되어 Ciprofloxacin PO 항생제로 교체하였고 퇴원하게 되었다. Pathlogic result : Tubular adenoma with High grade dysplasia

1month later 외래에서 추적 검사결과 환자분은 특이사항 없었고 한 달후 시행한 내시경 검사상 lower body에 healing stage ulcer가 관찰되고 있었다.

Phlegmonous Gastritis(PG) Bactreial infection of the gastric wall Acute abdomen, thickened folds, rigidity, air in the gastric wall High mortality rate Difficulty in making a correct diagnosis EUS : maily involving submucosa Treatment : Total Gastrectomy 항생제로만 치유된 급성 봉소염성 위염 1예 대한소화기내시경학회지 2005년 31권 1호 p44~48

PG after EMR 64/F No systemic illness and no immune deficiency Gastric EMR for Gastric polyp Diffuse wall thickening, but no ulcer and pus Symptoms were relieved, discharged on day 15 One week later, revisited OPD with pain, fever and diarrhea Total gastrectomy Contaminated endoscopic device? (such as an injection needle) Lee et al Endoscopy 2005;37:490-493

PG after ESD for early gastric cancer 74//M Diabetic nephropathy with HD ESD for early gastric cancer Ulcer with purulent lake, thickened entire gastric mucosal layer, focal abscess Total gastrectomy Phlegmonous gastritis : ESD complication : rare but severe considering antibiotic prophylaxis? : poorer general condition Ajibe et al Thearpeutic advances in Gastroenterology 2008;1;91