종양 분야에서 델파이법을 활용한 FDG PET의 기술평가 우선순위 선정 Establishing Priorities for Technology Assessment of FDG PET in Oncology Indications Using Delphi Technique 도영경, 권영훈, 이진용, 이상일*, 박기동, 김용익, 김창엽** 서울대학교 의과대학 의료관리학교실, 울산대학교 의과대학 예방의학교실*, 서울대학교 보건대학원** 서울의대 의료관리학교실의 전공의 도영경입니다. 제가 말씀드릴 주제는 종양분야에서 델파이법을 활용한 PET의 기술평가 우선순위 선정입니다.

연구배경 먼저 연구배경부터 말씀드리겠습니다.

Positron Emission Tomography(PET) 양전자방출단층촬영 양전자를 방출하는 방사성의약품(FDG 등)을 환자에게 주입한 후 단층촬영하여 인체 내 장기의 생리적, 생화학적 기능을 평가하는 검사 종양·심장·신경계 질환에서 기존 진단법에 비해 임상적 우수성이 인정되고 있음 설치·운영 비용이 크게 소요되는 대표적인 고가의료장비 최근 이용 증가, 기술평가에 대한 관심 증대 “CT in the 80’s, MR in the 90’s, and just recently… PET” (CAHTA’s Newsletter, 2001.7) PET, 즉 양전자방출단층촬영은 FDG와 같은 양전자를 방출하는 방사성의약품을 환자에게 주입, 단층 촬영한 후 인체 내 장기의 생리적, 생화학적 기능을 평가하는 검사법입니다. PET 기기는 설치와 운영 비용이 크게 소요되는 대표적인 고가의료장비입니다. 종양·심장·신경계 질환 등에서 기존 진단법에 비해 임상적으로 우수성 인정되고 있으며 최근 이용이 증가함에 따라 선진국에서는 PET의 기술평가에 대한 관심이 높아지고 있습니다.

PET 기술평가의 필요성 국내 PET 도입·이용의 지속적 증가 현행 국민건강보험법: “한시적 비급여” “2003년 12월 31일까지 적용되는 한시적 비급여대상” “보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우”(요양급여의기준에관한규칙 제9조) 선진국의 급여범위 확대 추세 미국: 1998년, 치료방침 결정을 위한 고립성폐결절(SPN)의 특성파악에 급여화 인정 이후 점차 확대 우리나라도 PET 기술평가의 필요성은 점점 높아지고 있습니다. 1994년도에 처음 PET가 도입된 이후 현재 7개 기관에서 운영 중에 있으며 그 이용량도 늘어나고 있습니다. 현행 건강보험법에서는 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우로 2003년 12월까지 적용되는 한시적 비급여대상으로 규정하고 있습니다. 그러나 합리적인 급여정책 마련을 위한 가시적인 움직임은 아직 없습니다. 한편 미국 등 선진국에서는 1998년 치료방침 결정을 위한 고립성폐결절의 특성파악을 위한 PET 촬영에 보험급여가 이루어진 후 급여범위가 지속적으로 확대되고 있습니다.

우선순위에 기초한 기술평가의 필요성 신의료기술의 평가 기술평가 우선순위 선정의 필요성 신의료기술등의결정및조정기준(2002.8) 제8조(신의료기술등에 대한 평가) …경제성의 경우에는 대체가능성 및 비용효과성을 고려하고… 기술평가 우선순위 선정의 필요성 자원, 시간의 제약으로 연구 우선순위(research priority) 선정 우선순위가 높은 적응증에 대한 기술평가를 먼저 실시하는 것이 바람직함 우리나라에서 PET의 보험급여 정책을 수립하기 위해서는 PET에 대한 기술평가가 이루어져야 할 것입니다. 현재 신의료기술 평가에서는 경제성과 급여의 적정성을 고려하라고 되어 있습니다. 여기서 경제성, 비용효과성을 평가하기 위해서는 시간과 자원의 제약으로 평가의 우선순위를 설정하여 우선순위가 높은 적응증부터 평가를 먼저 실시하는 것이 바람직할 것입니다.

연구목적 PET의 기술평가 연구가 수행되어야 할 종양분야 적응증의 우선순위를 선정한다.

우선순위 선정 대상 적응증 범위 결정 관련 전문가를 대상으로 한 Delphi 조사 우선적으로 기술평가를 실시할 적응증 결정 연구방법 우선순위 선정 대상 적응증 범위 결정 관련 전문가를 대상으로 한 Delphi 조사 우선적으로 기술평가를 실시할 적응증 결정 연구방법은 크게 세 가지로 말씀드리겠습니다. 먼저 우선순위 선정 대상 적응증의 범위를 결정하고, 관련 전문가를 대상으로 Delphi 조사를 실시하였습니다. 그 결과를 통하여 우선적으로 기술평가를 실시할 적응증을 결정하였습니다.

우선순위 선정 대상 적응증 범위 결정 종양분야 PET 적응증 전체 열거 19개 암 종류, 61개 적응증으로 재구성 A Tabulated Summary of the FDG PET Literature. The Journal of Nuclear Medicine 2001 42:1-93. Supplement - 2000년 7월, 미국 HCFA에 Medicare reimbursement 확대를 요청하는 근거 자료로서 1993-2000년까지 관련 연구 전체 정리, 도표화 19개 암 종류, 61개 적응증으로 재구성 핵의학 전문의 2인 자문 Delphi 조사의 제1단계인 brainstorming 단계 생략 먼저 대상 적응증 범위를 결정하기 위하여 종양분야 FDG PET의 적응증 전체를 열거하고 있는 최근 문헌을 참고하였습니다. 연구 범위를 종양분야로 국한한 것은 현재 PET 이용의 절대 다수를 차지하고 있고 가장 적응증 범위가 다양하기 때문입니다. 이 문헌은 당시 미국 보건의료재정청, HCFA에 Medicare 급여 확대를 요청하며 근거 자료로 제시된 것인데 관련 연구를 망라하여 도표로 정리하고 있습니다. 이를 핵의학 전문의 2인의 의견을 참고하여 19개 암 종류, 61개 적응증으로 재구성하여 설문지로 만들었습니다. 다음 슬라이드.

측정 지표 임상적 유용성(clinical usefulness) 보험급여 필요성 기준 : 환자의 건강 상의 편익, 즉 치료 결과를 향상시킬 수 있는 잠재력(the potential to improve health benefit/ patient outcomes) 61개 적응증에 대하여 7점 리커트 척도에 따라 점수 부여 평균점 Top 10의 나열 15인 패널리스트의 답변에서 포함된 횟수 1위 10점, 2위 9점, ..., 10위 1점의 가중치를 주어 합한 총점 보험급여 필요성 기준 측정 지표는 크게 두 가지로 구성하였습니다. 먼저 61개 적응증에 대하여 “임상적 유용성”을 기준으로 7점 리커트 척도에 따라 점수를 부여하라는 문항입니다. 여기서 임상적 유용성은 환자의 건강 상의 편익, 즉 치료 결과를 향상시킬 수 있는 잠재력으로 정의하였습니다. 이와 함께 가장 임상적 유용성이 높은 10개 적응증을 나열하도록 하였습니다. 다른 하나의 지표는 보헙급여의 필요성입니다. 이 지표는 10개를 나열하도록 하였습니다.

연구대상 패널리스트 패널리스트 선정 특성 선정 인원 최종 참여 인원 전문과목 핵의학 방사선종양학 12 6 11 4 근무기관 PET 보유 여부 보유함 보유하지 않음 10 5 근무 지역 수도권 기타 지역 13 근무기관 대학병원 여부 대학병원 대학병원 아님 14 조사 문항의 특성상 패널리스트의 선정은 관련 임상 전문의로 폭이 제한될 수 밖에 없었습니다. 핵의학 전문의 2인과 방사선종양학 전문의 1인의 의견을 참고하고, 전문과목, 근무기관의 PET 보유 여부, 근무지역 등을 고려하여 18인을 선정하였습니다. 이 중 15명이 2회 설문까지 참여하였습니다.

연구진행 제1차 라운드(2002.6.17-7.5) 제2차 라운드(2002.7.16-8.5) 18인에게 전화로 조사 참여 의사 타진 1인이 현재 진료에서 PET를 이용하지 않으므로 정확한 답변 힘들다는 이유로 참여 거부 17인에게 회신용 봉투 이용한 우편설문 15인으로부터 회수 제2차 라운드(2002.7.16-8.5) 15인에게 1차 라운드 자신의 답변 및 집단통계치를 제시한 설문 발송 설문은 2차 라운드까지 총 6주의 기간 동안 진행되었습니다. 다음 슬라이드.

우선순위 도출 방법 답변 결과 안정도 평가 임상적 유용성 평균점 10위 이내 포함 횟수 가중치 총점 보험급여화 필요성 비교 보험급여화 필요성 10위 이내 포함 횟수 가중치 총점 연구 결과의 분석은 답변의 안정도를 평가하여 종료한 후 답변 결과를 정리하는 것입니다. 임상적 유용성과 보험급여화 필요성 기준 각각에 대하여 분석을 하고 다시 이를 비교하고자 하였습니다. 최종 순위 도출

연구결과 연구 결과를 말씀드리겠습니다. 다음 슬라이드

안정도 평가 변이계수(Coefficient of Variation) 이용 제2차 라운드 설문 결과 2차 라운드로 조사 종결 (강영호 등, 1998) 제2차 라운드 설문 결과 57개 항목: 0<C.V.≤0.5 4개 항목: 0.5<C.V.≤0.8 2차 라운드로 조사 종결 우선순위 선정이 목적이므로 61개 항목 모두에서 C.V.가 0.5 이하일 필요는 없음 C.V.가 0.5 이상인 항목의 평균점이 최저 수준으로서 우선순위 선정에 영향을 미치지 못함 먼저 델파이 연구의 종료 여부를 결정하기 위하여 변이계수를 이용한 안정도 평가 방법을 사용하였습니다. 제 2차 라운드 설문 결과, 61개 항목 중 57개 항목의 변이계수가 0.5 이하에 해당되었고, 변이계수가 높은 항목들이 우선순위가 극히 낮은 것이어서 2차 라운드로 조사를 종결하였습니다. 다음 슬라이드.

임상적 유용성 기준 순위 2차 답변 안정도 평가 임상적 유용성 평균점 10위 이내 포함 횟수 가중치 총점 보험급여화 필요성 먼저 임상적 유용성을 기준으로 61개 적응증 각각에 대하여 점수를 부여한 것과 10개 적응증을 나열하도록 한 문항의 결과를 보겠습니다. 다음 슬라이드. 최종 순위 도출

임상적 유용성 기준 순위 1 2 3 4 5 6 7 8 9 평균점 점 10위 이내 포함 횟수 회 가중치 총점 유방암 재발 림프종 치료경과관찰 6.80 림프종 병기설정 대장직장암 재발 14 116 2 110 3 림프종 재발 부인과암 재발* 6.73 13 폐암 병기설정 94 4 79 5 6.67 갑상선암 재발 12 72 6 폐암 재발 67 7 뇌종양 재발 6.47 11 57 8 두경부암 재발 10 53 9 6.40 34 31 7점 리커트 척도 측정 결과는 유방암과 림프종 치료경과관찰이 6.80으로 가장 높았으며, 우선순위 10위 이내에 포함된 횟수는 림프종 병기설정과 대장직장암의 재발이 14회로 가장 높았습니다. 가중치 총점에서도 역시 림프종 병기설정과 대장직장암 재발 평가가 가장 높게 나온 것을 볼 수 있습니다. 다음 슬라이드.

보험급여화 필요성 기준 순위 2차 답변 안정도 평가 임상적 유용성 평균점 10위 이내 포함 횟수 가중치 총점 보험급여화 필요성 비교 보험급여화 필요성 10위 이내 포함 횟수 가중치 총점 추가적으로 관련 임상 전문의들에게 보험급여화 필요성을 기준으로 우선순위를 매겨 달라고 하였습니다. 그리고 이를 임상적 유용성 기준에 따른 결과와 비교해 보고자 하였습니다. 다음 슬라이드. 최종 순위 도출

보험급여화 필요성 기준 순위 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10위 이내 포함 횟수 회 가중치 총점 점 림프종 병기설정 15 111 2 대장직장암 재발 14 109 3 두경부암 재발 13 폐암 병기설정 92 4 유방암 재발 폐암 재발 림프종 치료경과관찰 갑상선암 재발 12 77 5 69 6 67 7 54 8 11 49 9 림프종 재발 10 45 암의 원발부위 확인* 폐암 진단* 31 보험급여화 필요성 기준에 따른 순위는 림프종 병기설정과 대장직장암 재발 평가 등에서 가장 높게 나타났습니다.

임상적 유용성 기준과 보험급여 필요성 기준 순위 결과 비교(가중치 총점) 임상적 유용성 기준과 보험급여 필요성 기준 순위 결과 비교(가중치 총점) 임상적 유용성 보험급여화 필요성 가중치 총점 점 1 림프종 병기설정 116 2 대장직장암 재발 110 3 폐암 병기설정 94 4 림프종 재발 79 5 유방암 재발 72 6 폐암 재발 67 7 림프종 치료경과관찰 57 8 갑상선암 재발 53 9 뇌종양 재발* 34 10 두경부암 재발 31 가중치 총점 점 1 림프종 병기설정 111 2 대장직장암 재발 109 3 폐암 병기설정 92 4 폐암 재발 77 5 림프종 치료경과관찰 69 6 두경부암 재발 67 7 유방암 재발 54 8 갑상선암 재발 49 9 림프종 재발 45 10 폐암 진단* 31 림프종 병기설정, 대장직장암의 재발 평가, 폐암 병기설정이 임상적 유용성과 보험급여화 필요성 두 가지 기준 모두에서 1-3위로 일치하였습니다. 그리고 9위와 10위의 결과만 다를 뿐 10위 이내에 동일한 적응증이 포함되어 있습니다.

결과 요약 총 2회 델파이 설문을 통하여 임상 전문의들 사이에 합의를 도출함 “임상적 유용성” 기준에 따른 기술평가 우선순위 적응증 결정 임상 전문의들의 “임상적 유용성”과 보험급여화 필요성 기준에 따른 적응증의 우선순위는 유사한 결과를 보임 이상의 결과를 요약하면, 먼저 총 2회 델파이 설문을 통하여 임상 전문의들 사이에 합의를 도출하였습니다. 다음으로 임상적 유용성 기준에 따른 PET 기술평가 우선순위 적응증을 선정하였습니다. 또 임상 전문의들의 임상적 유용성과 보험급여화 필요성 기준에 따른 적응증은 유사한 결과를 보인다는 것을 알 수 있었습니다. 다음 슬라이드.

고찰 고찰입니다. 다음 슬라이드.

결과 해석 우선순위 선정 기준: 가중치 총점 선택 평균점과 합의 정도의 상관성 불확실한 답변의 가능성 최소화 “임상적 유용성”의 평균점이 높은 적응증일수록 변이계수가 낮음(rs=-0.844, p<0.001) 우선순위 선정의 합의 도출 가능성 본 연구는 14개월 남짓 남은 PET 보험급여 정책 결정을 앞두고 연구의 우선순위를 선정하였는 데에서 의의가 있다고 할 것입니다. 방법론 측면의 고찰로서, 우선순위가 높은 10개를 나열하도록 하여 각 순위에 가중치를 주어 합한 것을 통하여 우선순위를 선정하고자 하였습니다. 이는 델파이법의 문제점의 하나인 불확실한 답변의 가능성을 최소화할 수 있는 것으로 보입니다. 그리고 평균점이 높을수록 변이계수가 낮은 역의 상관관계를 보여, 우선순위가 높은 항목일수록 합의의 수준이 높다는 것을 알 수 있었습니다. 이는 어느 정도 우선순위의 범위에서는 전문가들 사이의 합의 도출이 가능하다는 것을 보여 준다고 할 수 있겠습니다. 다음 슬라이드.

외국 예 미국 CMS Medicare coverage 보험급여화 필요성 림프종 병기설정 대장직장암 재발 폐암 병기설정 폐암 재발 림프종 치료경과관찰 두경부암 재발 유방암 재발 갑상선암 재발 림프종 재발 폐암 진단 미국 CMS Medicare coverage 1998.1 고립성 폐결절의 특성파악 일부 환자에서 폐암의 일차 병기설정 1999.7 대장직장암 재발 림프종 병기설정 및 특성파악 재발 및 전이성 악성흑색종의 수술전 발견 2001.7 비소세포성폐암/식도암*/대장직장암/림프종/흑색종*/두경부암의 진단, 병기설정, 병기재설정 (심근생존능 평가, 난치성 간질의 수술전 평가) 2002.10 유방암의 병기설정, 병기재설정, 치료경과관찰 (심근생존능 평가) 외국의 PET 급여 인정 범위를 보기 위하여 미국의 예를 살펴 보겠습니다. 왼쪽 칼럼은 이번 조사 결과 전문의들이 답한 보험급여 필요성이 높은 적응증입니다. 미국의 보건의료재정청, 현재의 CMS는 1998년 이후 지속적으로 급여 범위를 확대해 오고 있습니다. 우리나라 전문의들의 10위 내 답변 결과는 이제 거의 다 포괄을 하고 있음을 알 수 있습니다. 우리나라에서도 우선순위가 높게 나온 이러한 적응증부터 기술평가를 실시할 필요가 있겠습니다.

향후 과제 “임상적 유용성”의 객관화 필요 진단법의 민감도, 특이도 등과 같은 지표를 통하여 객관화되어야 함 우리나라 임상 자료에 근거한 연구 임상자료 수집체계 구축 미국 CMS G-code로 PET 진료 자료 수집 호주의 경우도 잠정적 급여 조건으로 자료수집 의무화 이 연구에서는 기술평가의 우선순위 선정에서 전문가들이 판단하는 임상적 유용성을 일차적으로 기준으로 삼았습니다. 현재 자료의 제약으로 인하여 불가피한 일이나 향후에는 민감도, 특이도 등과 같은 지표를 통하여 진단적 능력이 객관화되어야 할 것입니다. 그리고 우리나라 임상 자료에 근거한 연구가 이루어져야 하겠습니다. 그리고 이를 위하여 임상자료의 수집체계를 구축해야 할 것입니다. 예를 들어 미국의 경우, PET 이용 환자들에 진료 사항은 별도로 수집되고 있으며, 호주 역시 급여의 조건으로 자료 수집을 의무화하고 있음을 알 수 있습니다. 이는 지속적인 기술평가를 위한 적절한 조치라고 보입니다. 이상 발표를 마치겠습니다. 감사합니다.