(Earthquake geology and tectonic geomorphology) 교육신청서 지진지질학 및 지구조지형학 (Earthquake geology and tectonic geomorphology) ① 구분(중복가능) 일 반 ( ), 대학생 ( ), 대학원생 ( ) / 보훈, 저소득층, 장애인 ( ) ② 성 명 ③ 영문성명 (필수) ④ 성 별 ⑤ 생년월일 ⑥ 직장명(학교명) ⑦ 영문직장(학교) ⑧ 부서(학과) ⑨ 학위/전공 ⑩ 직장(학교)주소 ⑪ 연락처 휴대폰 E-mail ⑭ 숙박신청 입실일-퇴실일 2인실 *2인실 신청 시 함께 숙박하는 분의 성함을 적어주십시오. ※ 교육 및 숙박신청은 인원제한으로 인해 선착순으로 접수 받고 있습니다. 교육비 및 숙박비 입금계좌는 최종 교육대상자 선정 후 개별적으로 안내 드리겠습니다. *4월 18일(화) 17:00 접수 마감 접수처: isgeo@kigam.re.kr 문의: 신다혜, 042-868-3815 위와 같이 지진지질학 및 지구조지형학 과정을 신청합니다. 2017. . . 신청자 : (서명) □ 한국지질자원연구원은 상기 업무처리를 위하여 개인정보보호법 제15조, 22조에 따라 정보주체의 동의를 받고자 합니다. 아래 내용 확인 후 동의, 거부 중 해당하는 곳에 ✔표 하십시오 1. 수집․이용 목적 : 교육생 신원 확인, 교육 신청접수 및 연락용도 2. 개인정보의 항목 : 상기 양식에 포함된 항목, 사진 3. 보유 및 이용기간 : 5년 4. 정보주체는 동의를 거부할 권리가 있고, 동의 거부에 따른 불이익 : 교육에 참가할 수 없음 ※ 정보주체가 14세 미만일 경우 법적 보호자가 동의해야 합니다. 신청인 상기와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? 동의함 □ 거부함 □ 성명 서명