About ARDS MICU2 RN 박소연. 1. Subjective data Patient: 이 ○○, Female/ 34 세 Chief complaint: fever Present illness: * Previous healthy * 08.09.10 코감기증상 ->

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1 About ARDS MICU2 RN 박소연

2 1. Subjective data Patient: 이 ○○, Female/ 34 세 Chief complaint: fever Present illness: * Previous healthy * 08.09.10 코감기증상 -> 병원 진찰시 CBC 이상소견 * 08.09.23 원자력 병원에서 BM: cell 80-90%, blast 3.8% -> R/O MDS * 08.10.07 본원에서 진료 원해 OPD adm * 09.11.13 BM -> AML M4 from MDS * 08.11.21 CTx 위해 adm

3 1. Subjective data * 08.11.23 induction CTx : AD-1 start * 08.12.26 BM : cell 15%, blast 53.2% * 09.01.09 original FLA-I w/o G-CSF * 09.02.20 nadir 에서 회복되지 않고 지속되어 BM Bx->cell 5%, blast 0% * 09.04.01 haploPBSCT(donor 엄마 ) * 이후 cell count 회복되며 fever 없이 stable * 09.04.24 sandimmun 125mg bid 처방받아 퇴원 * 퇴원 후 urinary frequancy, tenesmus 발생 * 09.05.07 HEM OPD adm-> R/O cystitis-> anti 처방 후 귀가

4 1. Subjective data * 09.05.15 외래 5/11 CMV 278+ * 09.05.15~05.21 ganciclovir 300mg IV qd * 09.05.22 mild URI symptom, myalgia, chill, fever sensation, high fever(38 ℃ )-> ER 경유하여 84wd adm * 09.05.23 cough, sputum aggravation, RUQ pain-> imipenem start * 09.05.25 LFT/TB/DB 상승 -> APCT; reactive GB Change, acute cholecystitis 는 아님 fever subside 안되어 Teicopalnin 추가 * 09.05.26 HRCT-> C/W CMV pneumonia, R/O combined PCP pneumonia, R/O superimposed bacterial pneumonia in bilateral central lungs, RUL nodular opacities

5 1. Subjective data * 09.05.28 tachypnea, desaturation -> intubation, close obs. 및 BFS BAL 시행 위해 PICU2 transfer, BFS BAL-> Aspergillus Ag, Positive(>10.0) -> voriconazole IV start * 09.05.30 FiO2 60% 에서 줄여지지 않아 full capture aspergillus-> casofungin 추가 * 09.05.31 FiO2 80% 이상 -> Prone position 시행 -> FiO2 60% -> R/O ARDS(d/t aspergillus) *09.06.02 오전 ABGA: 7.44, 30, 94, 20, 98%-> supine 으로 돌림 오후 ABGA: 7.39, 32, 130, 19, 99%->NO tapering out * 09.06.02 close observation 위해 MICU2 transfer

6 1. Subjective data Past history: DM/HTN/Hepatitis/Tb(-/-/-/-) Lt ovarian removal(1994),chronic gastritis, R/O adenomyosis Family history(-) Social history: 음주 (-), 흡연 (-) Review of system(ROS) General: general weakness, fatigue, fever. Chills HEENT: Headache, Respiratory: Cough Gastrointestinal: tenesmus(4/25) Urogenitalia: Urinary frequency, Hematuria 신체계측 및 활력징후 (09.05.21) 168.5cm, 65kg 91/57mmHg, 122 회 /min, 24 회 /min, 37.7 ℃ Physical examination: General; acute ill looking

7 2. Objective data 미생물 배양 결과 날짜검사명결과 09.05.11CMV antigenemiaPositive 278+ 09.05.22CMV antigenemiaPositive 642+ 09.05.28BAL aspergillus AgPositive (>10) 09.06.14CMV antigenemiaNegative

8 2. Objective data APCT

9 2. Objective data HRCT

10 2. Objective data CXR

11 2. Objective data ABGA 날짜, 시간 ABGA 결과 09.06.027.44, 30, 94, 20, 98% 09.06.027.39, 32, 130, 19, 99%

12 2. Objective data LAB

13 3. Assessment ARDS d/t IPA Liver disease d/t GVHD

14 4. Plan- ARDS d/t IPA 항생제 5/225/235/245/255/265/275/285/295/305/31 Amphotericin B11111111 Cefazolin21 Ceftazidime21 Ganciclovir2222222211 Imipenem2244444444 Vancomycin111 Ticoplanin Ciprobay Bactrim Voriconazole Tamiflu Amantadine Casofungin

15 4. Plan- ARDS d/t IPA 6/16/26/36/46/56/66/76/86/96/10 ganciclovir ciprobay bactrim voriconazole casofungin vancomycin ambisome

16 4. Plan- ARDS d/t IPA Steroid 5/30 20mg qd 사용

17 4. Plan- ARDS d/t IPA Vent care; low TV, High peep,

18 4. Plan- ARDS d/t IPA prone

19 4. Plan- ARDS d/t IPA NO

20 간호진단, 간호내용, CONSULT 내용 ( 피부과, 감염내과 )

21 4. Plan- liver dz d/t GVHD skin 에서는 GVHD 가 조직 검사로 증명된 상태임. 하지만 이 경우 immunosuppressive agent 사용하기에는 감염이 완전히 배제되지를 않음. Lung 문제를 같이 설명하려면 fungal infection 보다는 EBV, CMV 등의 viral infection 가능성이 더 높으나 serology 및 BAL 등에서 증명되지 않고 있음. Transjugular live biopsy Jaundice 는 점점 심해져 T.bili 평균 50 내외에서 그대로 입 니다. UDCA 쓰고 있고 mPD 쓰다가 줄이기 시작하였습니다. 차 츰 tapering 하세요. GVHD 로 판단하고 있고 이번 주 중에 mesenchymal stemcell 투여할 예정입니다.