경상북도교육청 2010 년 맞춤형복지보험안내. 목 차 1. 단체보험 ◆ 보험 용어 안내 1.1 보장조건안내 1.2 입원의료비 1.3 보상안내.

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1 경상북도교육청 2010 년 맞춤형복지보험안내

2 목 차 1. 단체보험 ◆ 보험 용어 안내 1.1 보장조건안내 1.2 입원의료비 1.3 보상안내

3 1. 단체보험 - 보험 용어 안내 ◈ 상해 (= 재해 ) 급격하고 ( 순간적 ) 우연히 외래적 요인으로 발생하는 보험사고 ◈ 질병 누적적으로 내부적 요인으로 발생하는 보험사고 / 통상상해와 대비되는 보험 요구 생명보험사에서는 질병으로 인한 사망을 일반사망으로 표현함. ◈ 기왕증 보험기간 이전에 발생한 질병 통상 보험 원칙상 보험 약관에서는 기왕증을 보상하지 않습니다. ◈ 급여 국민건강보험, 자동차 보험, 산재보험 적용을 받아 각 해당 기관인 국민건강보험 관리공단, 자동차 보험회사, 근로복지공단에서 각 해당 법률과 약관에 따라 치료비의 일정부분을 지원 받는 의료비부분 / 통상 비급여와 대비 되는 보험 용어 ◈ 비급여 - 국민건강보험, 자동차 보험, 산재보험 적용을 받지 못하여 치료발생시 각 해당 기관 ( 국민 건강보험 관리공외..) 의 치료비 지원 없이 환자가 전액 부담하여야하는 의료비부분 - 비급여는 보험 용어상 “5 대 비급여 ( 식대, 특진료, CT, MRI, 초음파 )” “ 법정 비급여 ”, “ 임의비급여 ”, “ 기타 모든 비급여 ” 등 보장 영역 구분 표현이 있음. -1. 단체보험 ◈ 보험용어안내 - 1.1 보장조건 - 1.2 입원의료비 - 1.3 보상안내

4 1. 단체보험 _ 보장조건 보장내용보장금액지급사유 재해사망 & 재해후유장해 1 억원 /5 천만원 재해사고를 원인으로 사망 및 후유장해시 (3~79% 해당 비율로 지급하며, 80% 이상 후유장해는 사망보험금 지급 ) 질병사망 1 억원 /5 천만원 재해사고 이외의 원인으로 사망시 입원의료비담보 1 천만원 질병 / 상해 / 출산등으로 입원이후 발생하는 본인이 지급하는 의료비의 90% (2 인실기준 50% 담보 ) 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 입원의료비 1. 3 보상안내 ※ 입원의료비는 2010 년부터 변경 약관적용됨

5 입원의료비 건강보험법의 적용을 받는 입원의 경우, 입원의료비 급여본인부담금 및 모든 비급여 항목에 대하여 동일한 질병 1 회 입원당 1,000 만원 한도 내에서 실비 지급 ( 자기부담금 10% 이며, 최대 2 백만원까지 ) 1. 수혜 가능한 경우 - 2 인실 기준 병실차액 50% 보상 ( 최대 10 만원이며, 의사 소견서가 있어야 함 ) - 사고 및 질병으로 인한 치과. 한방 입원 시 급여 및 기타 비급여 보상 2. 부분적 수혜 가능한 경우 - 자동차, 산재사고의 경우에는 자배법, 산재법의 우선 적용건으로 보험금 감액지급 - 건강보험 미적용시에는 40% 보장 - 타 손해보험에 입원의료비 보장이 중복 가입되어있는 경우는 비례보상으로 지급됨. 3. 불가능한 경우 ( 치료이외의 목적으로 진료를 받았을 경우 - 외모개선, 고의성 진료 ) - 치과보철, 한방 단순영양제 / 성형, 피부 미용 / 자해로 인한 치료 / 건강검진 / 불임시술 등 ※ 상기 내용은 고객의 이해를 돕기 위한 요약자료이므로 보험금 지급제한 등 자세한 내용에 대해서는 해당약관을 반드시 확인바랍니다. 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 입원의료비 1. 3 보상안내 1. 단체보험 _ 입원의료비

6 입원의료비 병실차액은 2 인실을 기준으로 보장 ( 차액 50%) ( 의사 소견서 첨부 요 ) 동일 질병, 재해에 대해 1 천만원 한도로 보상함 입원기간 중 보험기간이 만료된 경우에도 계속 중인 입원기간에 대하여는 입원개시일 로부터 365 일 한도로 동일하게 보장함 국민건강보험공단 부담금 ( 약 80%) 급여 환자 본인부담금 ( 약 20%) 자기부담금 90% 지급 환자 본인부담금 (100%) 비급여 의료비 구성 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 입원의료비 1. 3 보상안내 1. 단체보험 _ 입원의료비 의료보험 해당이 안되는 진료비 1. 입원 기간중 식대 2. 선택진료 ( 특진 ) 3.CT, MRI, 초음파 진단 진료 ( 의사소견서 첨부요 ) 4. 신치료 기법 진료

7 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 입원의료비변경지침 1. 3 보상안내 1. 단체보험 _ 입원의료비 _2009 년변경고시 ▣ 금융위원회 고시 제 2009-43 호 [ 보험업감독규정 ] 일부개정 규정을 다음과 같이 고시한다. 2009 년 7 월 22 일 금융위원회 보험업감독규정 일부를 다음과 같이 개정한다. 제 7-62 조 제 6 항을 다음과 같이 신설한다. ⑥ 실손의료보험계약의 보험금은 약관에서 보장대상으로 하는 본인부담의료 비 ( 공제전 ) 에서 다음 각호의 금액 이상을 공 제하여야 한다. 다만, 국민건강보험법 제 40 조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관의 의료비는 공제대상 의료비에서 제 외한다. 1. 입원 : 보장대상의료비의 10% ( 단, 공제비율이 10% 인 경우 공제할 금액이 연간 200 만원을 초과하는 때에는 200 만원까지 공제 ) 부칙 제 1 조 ( 시행일 ) 이 규정은 2009 년 8 월 1 일부터 시행한다.

8 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 입원의료비변경표 1. 3 보상안내 1. 단체보험 _ 입원의료비 구분현행 (~2009 년도 ) 표준약관 (2010 년이후 ) 보상한도최고 1 천만원 보상비율 100%90% 자기부담한도없음사고당 연간 200 만원한도 병실차액 100%(2 인실기준 )50%(1 일 10 만원한도 ) 기타비급여특약보상보상 한방, 치과특약보상보상 항문질환보상급여 본인부담분만 보상 출산보상 정신과질환, HIV 질환보상담보제외 상해확장보상담보제외

9 ① 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 단순환 질환, 단순 코골음, 단순한 피로 또는 권태 ② 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 ③ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 상해 입원시 ④ 핵연료 물질 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 사고 ( 방사선조사, 오염 포함 ) 로 인한 상해 입원시 ⑤ 전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩으로 인한 상해입원시 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행, 연습, 시운전으로 인한 상해입원시 선박승무원, 어공, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하여 발생한 사고로 인한 상해입원시 ⑥ 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 ⑦ 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용 ⑧ 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 등에 소요된 비용 ⑨ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입, 대체 및 수선비용 ⑩ 진료와 무관한 제비용, 보신용 한약재, 고단위 영양제 투여, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사 ⑪ 인공수정, 치과의 보철 ( 보철재료 및 기공료 포함 ) ⑫ 자동차보험 ( 공제를 포함 ) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 ( 단, 본인부담의료비는 상기 입원의료비 보장범위 및 내용에 따라 보상 ) ⑬ 정신과 질환 및 행동장애, 선천성뇌질환, 비만, 비뇨기계 장애 ⑭ 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 ⑮ 인간면역바이러스 (HIV) 감염으로 인한 치료비, 국민건강보험법 제 40 조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비 ※ 상기 내용은 고객의 이해를 돕기 위한 요약자료이므로 보험금 지급제한 등 자세한 내용에 대해서는 해당약관을 반드시 확인바랍니다. 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 입원의료비보상하지 아니하는 손해 1. 3 보상안내 1. 단체보험 _ 입원의료비 _ 보상하지않는손해

10 질문 1) 통원하는 경우에는 보상받을 수 있나요 ? ☞ 안됩니다. 현재 가입하신 담보는 입원시에 발생하는 병원비만 보상하여 드립니다. ( 입원 이후 통원하시거나, 혹은 입원 전 통원시에 발생하는 병원비는 청구대상이 아닙니다.) ※병원영수증 상단에 외래로 표기되면 보험금을 받을 수 없고, 입원으로 표기되어야만 보험금 지급대상이 됩니다. ☞ 8 쪽 입원 진료비 영수증 참조 질문 2) 개인적으로 가입한 손해보험 상품중 입원의료실비 보장과는 중복보상이 되나요 ? ☞ 안됩니다. 개인적으로 입원의료실비를 담보하는 보험을 가입하신 경우에는 현재 금융감독원에서 이득금지의 원칙의 논리로서 보험금의 중복지급을 제한하고 있습니다. 기존에 가입하신 입원의료비담보상품과는 비례적으로 보상됩니다. ( 예 : 입원하여 실제 사용의료비가 1 백만원일 경우에는 2 개의 보험 가입시에 각각 50 만원씩 보상을 받으며, 1 백만원을 넘길 수 없습니다.) 질문 3) 자동차사고, 산재사고의 경우에는 보상이 되나요 ? ☞ 자동차손해배상 보장법 또는 산업재해보상보험법에 의해 처리되는 사고의 경우에는 자동차 보험 또는 산재보험에서 우선적으로 보상을 받게 되어있습니다. 다만, 국민건강보험에 적용을 못 받고 본인부담액이 발생되는 경우에는 40% 해당액을 보험금액으로 지급합니다. ( 예시 ; 자동차사고의 경우 6 인실 기준으로 보험금이 지급되며, 본인의 희망으로 2 인실을 사용할 경우에는 당 보험에서 차액 병실료의 40% 까지만 보상됩니다 ) 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 입원의료비 Q&A 1. 3 보상안내 1. 단체보험 _ 입원의료비

11 ☞예시 : 병원영수증 상단에 꼭 입원으로 표기되어야만 합니다. ( 환자부담액 9,044,773 원 지급 ) 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 입원의료비 Q&A 1. 3 보상안내 1. 단체보험 _ 입원의료비 ( 진료비 견본 )

12 LIG 손해보험 증빙서류 등기송부 / FAX 발송 피보험자 보험금 지급 신속한 심사 보상절차안내 담당 : 경북교육청 보상담당자 전화 : 070-7457-1685 FAX : 0505-136-5815 (135-090) 서울 강남구 삼성동 144-17 골든타워 14 층 LIG 손해보험 일반 보상팀 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 보험료 1. 3 보상안내 1. 단체보험 _ 보상안내

13 구분 상해사망 질병사망 상해사망 질병사망 입원의료비 상해후유장해 구 비 서 류구 비 서 류 구 비 서 류구 비 서 류 - 사망진단서 또는 사체검안서, 사고증명서 - 사망신고된 제호적등본 - 법적상속인이 다수인경우 위임장, 인감증명서 - 사망진단서 또는 사체검안서, 사고증명서 - 사망신고된 제호적등본 - 법적상속인이 다수인경우 위임장, 인감증명서 - 치료비계산 명세 서 및 영수증 ( 본인부담분과 국민건강보험공단 부담분 구분표시, 동내용이 명확히 구분가능한 영수증 ) - 입 / 퇴원 확인서 ( 입원기일 명기 ) -CT,MRI,MRA,PET 등 검사료의 경우 의사소견서 첨부 - 기타 필요시 재직증명서와 비급여명세서 요청 - 치료비계산 명세 서 및 영수증 ( 본인부담분과 국민건강보험공단 부담분 구분표시, 동내용이 명확히 구분가능한 영수증 ) - 입 / 퇴원 확인서 ( 입원기일 명기 ) -CT,MRI,MRA,PET 등 검사료의 경우 의사소견서 첨부 - 기타 필요시 재직증명서와 비급여명세서 요청 -( 후유 ) 장해진단서 ( 대학 / 종합병원 발급분 ) - 병원의 경과기록지 -( 후유 ) 장해진단서 ( 대학 / 종합병원 발급분 ) - 병원의 경과기록지 ※ 공통서류 : 보험금 청구서, 수익자 통장사본, 가족의 경우 건강보험증사본 ( 또는 주민등록등본 ) 구비서류안내 1. 단체보험 1.1 보장조건 1. 2 보험료 1. 3 보상안내 1. 단체보험 _ 보상안내