건강보험보장성 정책결정과정의 평가와 재설계 윤희숙, 권순만, 권용진. 보건행정학회지, 20(2), 2010. 53-68 1. 배경과 목적  보장성이 정치적 상황과 대중적 정서에 좌우. 보장률 수치에 집착  근거와 원칙 부재, 폐쇄적 기술관료가 실질적 결정, 건정심 부실.

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1 건강보험보장성 정책결정과정의 평가와 재설계 윤희숙, 권순만, 권용진. 보건행정학회지, 20(2), 2010. 53-68 1. 배경과 목적  보장성이 정치적 상황과 대중적 정서에 좌우. 보장률 수치에 집착  근거와 원칙 부재, 폐쇄적 기술관료가 실질적 결정, 건정심 부실  사회적 비용과 비효율 야기 2. 방법  문헌, 저자의 논리적 직관, 일부 사례제시 3. 결과  국민의견 수렴하는 통로 + 전문성을 종합하되, 상설 의사결정기구 (‘ 급 여관리위원회 ’) 운영  참여와 공개로 원칙과 기준 마련, 전문자원 이용하여 급여목록 결정  Accountability, Legitimacy, Transparency 4. 평가  누가 급여관리위원회 운영 ? 복지부, 공단 or 심평원, 독립기구 ? 또 하나 의 관료화된 조직 ?  결국 최종 결정은 건정심 ( 공급자, 소비자, 공익 3 자 ) 에서 정치적 결정

2 저자의 시각 정당성 …legitimacy 책임성 …accountability 투명성 …transparency 그간 보장성 강화 정책은 정책 결정의 근거와 원칙 부재 폐쇄적 기술관료그룹의 일방적 결정이 하달 책임의 주제가 모호 무엇을 보장할 것인지 보다 ‘ 무엇을 보장할 것인지를 어떻 게 결정할 것인지 ’ 가 더 시급하다

3 보장성 결정절차 최종 심의의결 … 건강보험정책심의위원회 ( 건정심 ) - 구성 : 가입자 (8), 공급자 (8), 공익 (8) 건정심의 역할 : 보험급여등재 ( 행위, 약, 재료 ) 의 심의의결, 보험료율 의 결정, 건강보험수가 ( 환산지수 ) 의 최종결정 - 환산지수는 건보공단과 의료단체 대표간 계약 - 계약 결렬시 건정심에서 결정 건정심의 하부 위원회들 ( 건강보험심사평가원에서 운영 ) - 행위전문평가위원회 - 약제급여평가위원회 - 치료재료전문평가위원회 수가 = 행위별 상대가치점수 * 환산지수 - 상대가치점수는 심평원 내 상대가치기획단에서 심의하고 건정심에 서 의결

4 보장성 접근방식 항목별 … 비급여항목의 급여화 질환별 … 중증. 고비용 질환 비용접근 … 재난성의료비 …. ( 대안 ) 소득수준별 본인부담상한제 보장률 64% 내외 ?... OECD 기준 54% ( 외국평균 72%) 가구 소비지출에서 의료비지출이 40% 이상일 때, ‘ 과부담 의료비 지출 ’ 가구 … 평균 2% 정도 ( 저소득층일수록 높 음 )

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6 보장성 추이 2004 년 암 등 고액중증 본인부담인하, 본인부담상한제, MRI, 6 세미만아동 입원비, PET, 식대, 희귀난치 본인부담 인하 2009 년 … 암환자 본인부담 10% 에서 5% 로, 치아홈, 한방 물리요법 2010 년 … 척추 / 관절질환 MRI, 장애인보장구, 심뇌혈관질 환 본인부담 인하, 중증화상 본인부담인하, 항암제, 희귀 난치치료제, 출산진료비, 노인틀니, 초음파, 치석제거 대선공약 수치적 목표 70% 달성에 집착 식대 본인부담인상 (2008), 6 세미만 아동입원본인부담 정치적 안배 ( 한방, 치과 )

7 고찰 필수서비스 접근성 제고에 역량 집중 예 : 차액병실료, 선택진료비 보장 ?? 필수인가 ? - 사실상 강제적 선택 - 병원입장 …” 기준병실료만으로 비용보전 안될 정도로 가 격체계가 왜곡되어 있으니 교차보조수단으로 상급병실 확보 가 불가피하다 ” 는 주장 … 정부도 암묵적으로 수긍 - “ 선택이 가능하도록 제도를 개선해야 한다.” - 기준병실을 원하는 환자 만큼 기준병실 확보해야 “ 선택적이어야 할 서비스영역을 소비자가 선택에 의해 이 용할 수 있도록 제도적 뒷받침이 되어야 한다 ” 수가 인상이 불가피하다 하더라도 ….

8 급여결정의 기존 논의 - 보장성 확대의 우선목표, 기준에 대한 숙고하는 과정 없이 대상항목을 열거하고 서베이를 통해 순서를 정함 중증 ? 다수의 혜택 ? 기준이 없다 중간적 입장 … 중질환 우선하되 이를 위해 포기해야 하는 다른 사람들의 편익이 너무 크지 않아야 한다 근래 연구들.. 일반시민의 참여 (‘ 시민위원회 ’) 국민참여를 통해 급여확대의 원칙에 대한 합의

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10 시민 참여의 역할 영국 : 시민배심원제, 합의에 이를 필요는 없다. 구속력도 없다. 시민의 의견을 공개할 의무 - ‘ 누가 급여의 우선순위를 설정하고, 어떤 기준에 의거해야 하는가 ’ 에 집중 독일 : 신의료기술 급여채택 연방위원회에 환자대표 참석 시ㅣ되, 표결권을 부여하지 않음

11 공적 주체의 역할 국민의 의견 청취 결정된 원칙과 기준애 의거하여 각계 전문가들의 전문성 을 동원하여 근거를 생성하는 등 총괄책임 현재 복지부와 건보공단이 책임을 공유 … 결정에 대한 책임성과 투명성을 확보하기 위해서는 독립 된 결정주체로서 ‘ 급여관리위원회 ’ 를 신설

12 전문가 집단의 역할 국민의 의견을 청취 상설적인 급여관리 자문위원회 운영 급여확대 원칙과 기준에 대한 논의를 조직하여 파악 전문분과를 통해 근거를 생산하고, 급여확대 우선순위를 설계 정책담당자는 자문위원회의 권고를 국회에 보고하고 일 반에게도 공개 …. 책무성과 정당성을 확보

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