예방접종의 이상반응 관리 서울대학교 의과대학 소아과학교실 최 은 화. 목 차목 차목 차목 차 1. 백신 안전성의 중요성 2. 예방접종 이상반응의 정의 및 분류 3. 예방접종 이상반응 감시 체계 4. 예방접종 피해보상제도 5. 최근의 백신의 안전성에 관한 논란 6. 일반인에.

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1 예방접종의 이상반응 관리 서울대학교 의과대학 소아과학교실 최 은 화

2 목 차목 차목 차목 차 1. 백신 안전성의 중요성 2. 예방접종 이상반응의 정의 및 분류 3. 예방접종 이상반응 감시 체계 4. 예방접종 피해보상제도 5. 최근의 백신의 안전성에 관한 논란 6. 일반인에 대한 예방접종 이상반응에 관한 교육의 중요성

3 1. 백신 안전성의 중요성

4 백신의 효과와 안전성   예방접종은 비용대비 편익면에서 매우 효과적이고 흔히 사용되는 공중보건 중재 수단의 하나이다.   효과 및 안전성 면에서 완전한 백신은 없다.   예방 접종 정책은 질병에 걸릴 위험과 접종에 따른 편익와 위험의 균형에 따라 결정되며, 이 균형은 시대에 따라 변한다. 백신 접종율의 증가로 백신으로 예방가능한 질병의 빈도가 감소하면, 사회는 질병에 걸릴 위험보다 백신과 관련된 위험에 더 관심을 갖게 된다.

5 Evolution of immunization program and prominence of vaccine safety Incidence Pre-vaccination Increasing coverage Loss of confidence Resumption of confidence Eradication Adverse effects Outbreak Eradication Disease Vaccination stopped Maturity Vaccination Coverage

6 No. of cases and deaths Rate/100,000 % receiving vaccine Reported pertussis cases and pertussis-related death (upper), and reported pertussis rate and eligible children receiving pertussis vaccine (lower)

7 백신으로 예방가능한 질환 및 백신 이상 반응의 최대 및 근래의 이환예의 비교 ( 미국 ) + Deaths in 1923; cases in 2002. ‡ Estimated because no national reporting existed in the prevaccine era. Smallpox Diphtheria Measles Mumps Pertussis Polio (paralytic) Rubella Cong. Rubella Synd. Tetanus ‡ Invasive Hib Disease Vaccine Adverse Events 206,939 894,134 152,209 265,269 21,269 57,686 20,000 + 1,560 20,000 20,000 ‡ 0 (1921) (1941) (1968) (1934) (1952) (1969) (1964-5) (1948) (1984) 0 1 37 238 8,296 0 14 3 23 282 7,773 -100 >-99.9 -99.8 -96.9 -100 >-99.9 -98.5 -98.6 ++ 최대수 (연도) 2002의 증례수 % 변화

8 백신의 안전성과 안전성 연구의 중요성   백신에 대해서는 고도의 안전성이 요구된다. 접종대상의 대부분이 건강한 사람이며, 공중 보건을 위하여 흔히 강제적 으로 접종된다 -> 위험 허용 정도가 낮음 많은 사람들이 노출된다. ­ ­ 이상이 있는 경우에 많은 사람들이 영향을 받는다. ­ ­ OPV 후의 마비성 폴리오(VAPP)같이 드문 이상반응도 문제가 된 다. (1-3 x10 6 의 빈도로 발생)   백신 안전성 연구에서는 고도의 정확성이 요구된다. 오차의 허용 범위가 좁다. ­ ­ 백신은 대체할 수 있는 병원체의 형이나 주가 극히 제한됨   예방접종 피해에 대한 국가피해보상제도 적절하고 효과적인 제도 운영을 위해서는 정확한 평가가 필수적이다.

9 폴리오 사백신과 SV40  1955 년 미국에서 폴리오 대규모 예방접종 시작 (Salk, 1955)  1960 년에 백신 바이러스 배양세포에 SV40 오염 발견 (Sweet, 1960) 설치류에서 종양을 유발하고 in vitro 에서 사람 세포를 변형 (transform)  Formaldehyde 는 poliovirus 보다 SV40 를 불활성화하는 능력이 낮음  IPV 의 10-30% 는 감염력이 있는 SV40 를 포함 (Shah, 1976)  1955 -1963: 1955-1963 년의 IPV 의 많은 양이 SV40 에 오염됨 미국에서 9 천 8 백만명의 소아 및 성인이 IPV 접종을 받음  당시에 SV40 에 오염된 IPV 를 접종받은 사람에서 종양 발생 위험의 증가 여부는 아직 논란이 되고 있음

10 백신의 안전성에 관한 연구의 어려움   백신의 심한 이상반응은 드물게 발생함 비용이 많이 들고 수행이 어려움 단정적인 결과를 얻기 어려움 1/10 5 -10 6 빈도 질환은 인과관계 규명에 있어서 역학적인 방법의 한계에 가까우며, 이러한 경우에는 실험적 방법으로 접 근해야 한다.

11 예방접종과 관련된 개인과 사회의 이익간의 갈등  인구 집단의 접종율이 증가하여 군집면역이 형성되면, 개인과 사회간 에 백신 접종의 이점/위험이 분리된다.  개인의 관점 다른 모든 사람이 접종하면 군집면역에 의해 예방 본인은 백신 접종을 피함으로써 백신접종과 동반된 위험을 피할 수 있음  사회적 관점 많은 사람이 접종을 피하면 군집면역이 없어짐  무임승차 ( “ free rider ” )를 막고, 백신의 위험과 이점을 공평하게 배분하기 위해 많은 국가에서 백신 접종을 강제하고 있다.

12 2. 예방접종 이상반응의 정의 및 분류

13 정의   Adverse reaction: 투여된 약물과의 연관성이 있다고 판단되는 원하지 않는 약물의 효과 백신에 의해 유발된 이상반응 ­ ­ 직접적 반응 (예, 아나필락시스, VAPP, 무균성 수막염 ) ­ ­ 간접적 반응 ( 예, 열성 경련 )   Adverse events: 투여된 약물과의 연관성과 관계없이 약물 투여 후 발생하는 원하지 않는 효과 백신 반응 백신과 관계없이 접종 후 우연히 발생하는 반응

14 백신의 구성 성분   면역하고자 하는 항원 고도로 정제된 물질 ( 예, 폐구균 다달질, 파상풍 또는 디프테리아 톡소이드 ), 정제되지 않거나 복합적인 물질 ( 생 바이러스, 세균 )   부유액 멸균 증류수, 식염수 또는 복합적인 조직 배양액 ( 계란 항원, 조직 배양에서 유래한 항원이 포함될 수 있음 )   보존제, 방부제, 항생제 항생제, 티메로살, glycin 등   면역증강제 면역원성을 증가시키고 장기간 동안 작용하도록 aluminum 등이 사용됨

15 예방접종 이상반응을 분류하는 방법들   발생 부위 국소 vs. 전신 침범된 장기   심한 정도 : 심한 반응 vs. 심하지 않은 반응   빈도 : 흔한 반응 vs. 드문 반응   발생 기전   백신과의 연관성 여부

16 예방접종 이상반응의 발생기전   주사 (injection) 등 투여방법   오염   면역에 사용된 세균 또는 바이러스의 증식   백신 성분의 직접적인 독성 효과 pyrogen, adjuvant, preservatives, etc   백신 성분에 대한 숙주의 면역 반응 백신 항원, 동물 단백, 항생제 등에 대한 알레르기 반응 병원체와 사람 조직의 분자 구조의 유사성에 의한 자가 면역 질환

17 백신과의 연관성에 따른 예방접종 이상반응의 분류   백신 반응 (vaccine-induced) 백신 자체 및 접종자의 특성에 기인 폴리오 백신과 연관된 마비성 폴리오(VAPP)   백신에 의해 유발된 반응 (vaccine-potentiated) 소인을 가진 소아에서 나타나는 열성 경련   접종 과정의 오류 (programmatic error) 백신의 보관, 준비의 잘못 또는 접종 과정의 잘못에 기인   우연한 속발 반응 (coincidental) 백신과 무관하나 우연히 백신 접종 후에 발생   원인 미상 (unknown)

18 흔하고 가벼운 백신 반응 BCG Hepatitis B MMR Hib Tetanus/Td/DT DTwP OPV 90 - 95% 성인 ~15% 소아 ~5% ~10% 5 -15% ~10% 50% 까지 - 국소 반응 (동통, 종창, 발적) 발열 >38 o C 백신 보챔, 쇠약감 및 전신 증상 - 1 - 6% 5 - 10% 2 - 10% ~10% 50% 까지 <1% - 5% (발진) - ~25% 50%까지 <1% * * 증상으로 설사, 두통 또는 근육통 등이 나타날 수 있음

19 드문 백신 반응, 발병 간격 및 빈도(1) BCG Hepatitis B MMR Hib 화농성 림프절염 BCG 골염 파종성 BCG 감염 아나필락시스 열성 경련 혈소판 감소증 아나필락시스양 반응 아나필락시스 뇌증 보고 없음 반응 접종 후 발병간격 백신반응당 접종 횟수 2-6 개월 1-12 개월 0-1 시간 6-12 일 15-35 일 0-2 시간 0-1 시간 6-12 일 1-10 000 3,000 - 100 백만 1 백만 6 ~ 900,000 3000 30,000 ~ 100,000 ~ 1,000,000 <1,000,000

20 DTwP Tetanus OPV Persistent (>3 hrs) inconsolable crying 경련 Hypotonic, hypores- ponsive episode (HHE) 아나필락시스 뇌증 (risk may be zero) Brachial neuritis 아나필락시스 VAPP 0-24 시간 0-2 일 0-24 시간 0-1 시간 0-2 일 2-28 일 0-1 시간 4-30 일 15 - 1,000 1750-12,500 1,000-33,000 50,000 0-1 in 1 million 1-200,000 100,000 – 2,500,000 2.4-3 백만 드문 백신 반응, 발병 간격 및 빈도(2) 반응 접종 후 발병간격 백신 반응당 접종 횟수

21 3. 예방접종 이상반응 감시체계

22 예방접종 이상반응 연구   허가 전 임상시험   허가 후 임상시험 접종 대상, 연령, 접종 횟수 및 시기의 변화에 따른 면역원성, 이상반응 평가 4 상 이상 반응 감시 연구 : 최근에는 100,000 명까지 포함   수동적 감시체계 (Spontaneous Reporting System)   대조군을 포함한 역학 연구 (Controlled epidemiologic studies) ad hoc epidemiologic studies pre-organized Large Linked Data Bases (LLDB)

23 국내 예방접종후 이상반응 감시체계

24

25 예방접종 국가안전관리 체계   신속대응체계   예방접종후 이상반응 대책협의회   중증이상반응 발생시 역학조사 지휘 및 신속 대처   이상반응 백신의 잠정 사용중단 조치   관련기관과 협력체계 구축   예방접종피해 국가보상제도   예방접종피해보상심의위원회   예방접종후 이상반응 피해조사반   예방접종 피해에 대한 사회적 보상   제3자의 객관적 피해조사   예방접종후 이상반응 역학조사체계   중앙 및 시도역학조사반   이상반응 발생 원인 규명   백신의 안전성 평가 및 감시에 활용   의과학적 기초자료로 활용   예방접종후 이상반응 감시체계   의사, 보호자 신고, 제조회사 신고   백신 시판후 안전성 검사   이상반응 발생 인지 및 현황 파악

26  감시체계의 도입 ’94년 일본뇌염 백신 접종으로 사망 사례가 보고된 이후 예방접종 이상반응 감시 시작 (’94.8.3 )  감시체계 강화 ’00년 EDI(Electronic Document Interchange) 보고 방식의 도입으로 감시체계 전산화 예방접종 후 이상반응에 대한 의사의 신고 의무화제도 도입 (’01.12.29) ’05년 예방접종 후 이상반응을 web으로 보고하는 방식도입 (http://vscsafe.cdc.go.kr) 국내 예방접종후 이상반응 감시체계 : 주요경과

27 이상반응 현황  미국 : 연간 1억 건 접종 중 1만 건(0.01%) 보고 이 중 중증이상반응 1천 5백건, 사망 160건 (’90. VAERS 도입 )  일본 : 조사된 1천 80만건의 접종 중 641건의 중증 이상반응 발생(’86년 피해구제제도 도입)  국내 : 추정 이상반응 발생건수는 대략 접종 건수의 0.01%인 1,900건으로 추정 연도 ’ 02년 ’ 03년 ’ 04년 ’ 05년 ’ 06년 ’ 07년 이상반응 신고건수 22건25건45건364건635건515건

28 예방접종후 이상반응 감시 기본틀 환자/보호자, 진단/검안 의사 질병관리본부 예방접종관리팀 예방접종 도우미 사이트 or 예방접종 안전관리 전문 사이트 시 도 보건소 보건소 보건소신고 또는 Web 신고 Web 보고 사례 확인조사 Web 보고 접수 이첩 이첩 사례 확인조사 Web 보고

29 예방접종후 이상반응 감시

30 4. 예방접종 피해보상제도

31 예방접종 피해보상 제도 Vaccine injury compensation program (VICP)   안전성 면에서 완전한 백신은 없으며, 많은 백신이 의무적으로 접종 되므로, 많은 국가에서 VICP 를 운영   미국에서 1980 년대에 이상반응의 증가로 소송이 증가하였으며, 이로 인해 백신 제조회사 수가 감소하고 백신 가격이 상승함 1986년에 VICP가 확립   우리나라에서는 1994 년 JEV접종 후 이상반응 발생 후 1995 년에 VICP 가 확립됨 국가필수 예방접종에 한함 접종자의 오류가 없다는 것을 전제로 하며 ( “no fault” basis), 각 백신에서 이미 정해진 특정한 장애에 대하여 보상

32 예방접종피해 국가보상제도  국가보상절차 전염병예방법 제11조 및 제 12조 규정에 의한 예방접종으로 인해 피해를 입었다고 의심될 경우 피접종자 또는 보호자는 관련 시군구에 보상 서류 신청 제출받은 피해보상신청서를 시장군수구청장은 시도지사를 거쳐 보건복지부장관에게 제출 시도지사는 즉시 예방접종으로 인한 피해에 관한 기초조사를 실시한 후 피해보상신청서류에 기초조사결과 및 피해조사의견서를 첨부하여 제출 보건복지부(질병관리본부)는 보상신청 후 120일 이내에 예방접종피해보상심의위원회를 통해 보상심의를 완료  보상액 사망 : 사망 당시 월최저임금액에 240을 곱한 금액(’08년 204,484,800 원) 장애 : 장애인복지법에서 정한 장애등급에 의해 산정 진료비와 정액 간병비 보상

33 예방접종피해 국가보상제도 기본틀 보건복지부 질병관리본부 시 도 보건소 보상신청권자 기초피해조사반 심의결과보고 보상신청 보상신청 예방접종피해보상심의위원회 예방접종피해조사반 피해조사지시 기초피해조사결과환류 정밀피해조사결과환류 보상신청 및 피해조사 결과보고 보상신청 및 피해조사 결과보고 피해조사결과보고 결과통보 결과통보 결과통보 결과통보 피해조사지시(필요시)

34 백신임상증상 접종 후 발현까지의 기간 DTaP, DT, Td 1. 아나필락시스 24 시간 이내 Japanese 2. 뇌염, 뇌증, 기타 중추신경계 이상 7 일 이내 encephalitis 3. 심혈관계 허탈 7 일 이내 ( 불활성화백신 )4. 사망을 포함한 1, 2, 3 의 후유증 기한 없음 MMR1. 아나필락시스 24 시간 이내 2. 뇌염, 뇌증, 기타 중추신경계 이상 21 일 이내 3. 사망을 포함한 1, 2 의 후유증 기 한 없음 BCG ( 피내용 )1. 골염, 골수염 6 개월 이내 2. 전신 파종성 BCG 감염 6 개월 이내 3. 사망을 포함한 1, 2 의 후유증 기 한 없음 OPV 1. 급성 마비성 회백염 ( 정상 면역인 ) 35 일 이내 2. 급성 마비성 회백염 ( 면역기능 이상자 ) 1 년 이내 3. 사망을 포함한 1, 2 의 후유증 기 한 없음 우리나라 국가보상 대상 백신 이상반응(1995년) IPV, B형간염, 인플루엔자, 장티푸스 (경구용, 주사용) 백신 관련 이상 반응 중 심의 대상은 예방접종심 의위원회에서 별도로 정할 때까지 DTaP에 준한다.

35 예방접종후 이상반응 조사대상  국가보상제도의 대상이 되는 이상반응  사망, 장애 등 중증 이상반응이 인지된 경우  이상반응이 특정 지역 혹은 특정 시기에 집적되어 나타나는 경우  환자 또는 보호자의 조사 요구가 있는 경우  보건복지부장관이 조사가 필요하다고 인정하는 경우

36 예방접종후 이상반응 기초 조사표

37 역학조사 단계 결론 도출 및 보고서작성 가설 검정 사례관련자료수집 가설 설정 예방접종 적절성 평가 동일백신 접종자 조사 보고사례에 대한 확인  역학조사 실시전 사전조사 예방접종후 이상반응 환자 발생이 보고되면 보건소 작성 “예방접종후 이상반응 기초조사표” 를 작성하고 기본적인 예방접종 종류와 주요 임상증상을 즉시 확인 이전 유사사례 문헌 고찰 후 역학조사 착수

38 사례관련 자료 수집  환자의 일반적 사항 및 예방접종 사항  이상반응 발생경과 및 조치사항  검사실 검사

39 백신 관련 자료수집  백신관련 기록조사  백신보관 상태 조사  예방접종 시행관련 조사  동일백신 접종자 조사  백신 재검정

40 접종 과정상의 오류 접종과정상 오류이상반응 비위생적 접종  접종부위 농양, 봉소염, 전신감염, 패혈증, 독성쇼크증후군 등 백신준비과정 오류  국소이상반응, 접종부위농양 잘못된 부위 접종 - 피하 - 대퇴부  국소이상반응, 접종부위농양 좌골신경손상, 백신효과경감 백신유통과 보관 문제  국소이상반응, 백신효과경감 접종금기자 접종  심각한 백신 이상반응

41 1) 관련성이 명백한 경우 (definitely related, definite) 백신을 접종한 확실한 증거를 확보하였고, 이상반응이 출현한 시간적 순서에 근접성이 있으며, 어떤 다른 이유보다도 백신 접종에 의한 인과성이 인정되고, 이미 알려진 백신 이상반응으로 인정되는 경우 2) 관련성에 개연성이 있는 경우 (probably related, probable) 백신을 접종한 확실한 증거를 확보하였고, 이상반응이 출현한 시간적 순서에 근접성이 있으며, 어떤 다른 이유보다도 백신에 의한 인과성이 인정되는 경우 예방접종과의 관련성 (1)

42 3) 관련성에 가능성이 있는 경우 (possibly related, possible) 백신을 접종한 확실한 증거를 확보하였고, 이상 반응이 출현한 시간적 순서에 근접성이 있으나 다른 이유에 의한 결과의 발생 역시 백신 접종에 의한 개연성과 동일한 수준으로 인정되는 경우 4) 관련성이 인정되기 어려운 경우 (probably not related, unlike) 백신을 접종한 확실한 증거를 확보하였고, 이상 반응이 출현한 시간적 순서에 근접성이 떨어지 고, 백신에 의한 가능성이 불명확한 경우 5) 명확히 관련성이 없는 경우 (definitely, not related) 백신을 접종한 확실한 증거가 없는 경우나 이상 반응이 출현한 시간적 순서의 근접성이 없는 경 우 또는 다른 명백한 원인이 밝혀진 경우 예방접종과의 관련성 (2)

43 5. 최근의 백신의 안전성에 관한 논란

44 백신의 안전성에 관한 논란들  백신의 안전성에 관한 논란이 학문적인 영역을 넘어서 사회 문제로 확산되는 예가 증가함 여러가지 만성 질환의 원인 연구에서, 환자들이 백신에 노출되 는 기회가 많으므로, 백신과의 연관성이 가설로 제기되는 경우 가 많음 ­ 가설이 제기되면 연관성 평가에 많은 노력이 소요되고 논란 이 쉽게 가라 않지 않음

45 백신과 관련성이 제기되었으나 관련성이 확인되지 않은 이상반응의 예 백신 또는 성분확인되지 않은 이상반응 티메로살자폐증, 발육장애 등 MMR 자폐증, 염증성 장 질환 B 형 간염 등다발성경화증 등 탈수초성 자가면역질환 여러가지 백신에 의한 질병 예방천식 등의 알레르기 질환

46 백신에 포함된 티메로살과 신경발달장애   Methyl mercury는 신경독성이 있으며, 특히 영아기 노출시 발육장애   치메로살 무게의 49.6%는 mercury   치메로살은 ethyl mercury와 thiosalicylate로 대사   수은의 허용양은 methyl mercury에 준해서 설정되었으며, ethyl mercury와 methyl mercury간의 독성의 상관관계에 관한 자료가 없음   영아 백신에 티메로살이 포함될 경우 6개월까지 백신 포함 수은양이 미국 EPA의 허용 기준을 초과함(미국 FDA와 WHO 기준은 허용)   Ethyl mercury 와 methyl mercury 는 체내 분포, 대사 및 배설이 다름 Methyl mercury 는 반감기가 1.5 개월, 체내 조직에 축적 Ethyl mercury 는 반감기가 1 주 미만, 장으로 배설   이후 시행된 많은 역학 조사에서는 관련이 있다는 증거는 없음 미국 IOM (2004), EU 의 EMEA(2004) 등에서 모두 치메로살 사용과 신경발 달 장애와 관련이 없다고 결론 지음   미국, 카나다 등 일부 국가에서 2001년부터 치메로살 함유 백신 사용을 줄였으며, 이는 당시의 과학적인 근거보다는 public perception of risk에 의해 강요됨

47 No epidemiological evidence for infant vaccinations to cause allergic disease  CONTEXT: Hygiene hypothesis has emerged, linking reduced microbial exposure during infancy and with development of allergic diseases.  OBJECTIVE: Whether infant vaccinations increase risk of developing allergic D?  DATA SOURCES: MEDLINE search from 1966 to March 2003  STUDY SELECTION AND DATA EXTRACTION: Epidemiological studies with original data on the correlation between vaccination with DPT, MMR and BCG vaccine in infancy and the development of allergic diseases.  DATA SYNTHESIS: Methodological design and quality varied considerably between the studies we reviewed. Many studies did not address possible confounders, such as the presence of lifestyle factors, leaving them prone to bias. The studies that offer the stronger evidence, including the only randomized controlled trial at issue published to date, indicate that the infant vaccinations we investigated do not increase the risk of developing allergic disease.  CONCLUSIONS: The current infant vaccines do not cause allergic diseases. Koppen S, et al. Vaccine 2004 22:3375-85

48 6. 일반인에 대한 예방접종 이상반응에 관한 교육의 중요성

49 백신 위해도 소통 (Vaccine risk communication)   중요성 백신으로 예방 가능한 질병의 감소와 함께 질병의 위험은 이론적인 반면 이상반응이 현실적인 위협이 된다. ­ ­ 1 명의 개인에서 나타난 결과가 사회 전체에 영향를 미칠 수 있다. 보호자들이 인터넷 검색시, 백신을 거부하거나 백신의 위험을 강조하는 site 를 찾기 쉽다. 언론 매체는 백신의 안전성에 관해 선정적 내용을 보도하기 쉽다.   예방접종에 관해 사회의 우려가 있으면 적절한 시기에 적절한 정보를 제공해야 한다.   모든 ( 소아 ) 백신 접종자에게 접종의 이점과 위험에 관한 문서화된 정보를 제공해야 한다.

50 백신에 관한 안내문 - 미국의 예 (Vaccine Information Statement; VIS)   VIS 가 백신공급자와 접종자간에 백신의 이점과 위험을 소통하는데 가장 기본 적인 수단이 됨   각 VIS 에는 백신으로 예방되는 질병에 관한 설명, 접종 대상, 시기, 금기, 접종의 위험, 이상 반응 발생시 대처 방안, 추가 자료 공급처 등에 대해 설명   접종 전에 배부하며, 접종 전 질의 응답 기회가 주어져야 함   의료공급자는 접종자의 의무기록에 VIS 의 제작 날짜와 VIS 를 제공한 날짜를 기록하여야 함   미국 : 1978 년부터 공공의료기관에서 접종받는 모든 사람들에게 CDC 에서 개발한 접종받는 백신에 관한 이점과 위험에 관한 안내문을 제공하고 있으며, 소아백신피해보상법 (NCVIA) 에 의해 모든 접종자에게 CDC 의 VIS 를 제공 하도록 의무화하고 있음

51 결 론   예방접종으로 예방가능한 질환이 감소함에 따라 예방접종의 이상반응의 중요성이 점점 증가하고 있다.   백신의 허가전 및 허가 후 안전성의 철저한 평가, 이상반응 보고 체계의 확립,피해보상제도의 효율적 운영 및 적기의 적절한 위해도 소통을 통해 예방접종 후 발생하는 이상반응 에 대해 효율적으로 대처하여야 할 것으로 생각된다.

52 감사합니다. 예방접종과 이상반응