뇌혈관 질환 노인의 이해 및 치료 서울아산병원 신경과 임상전문간호사. 유 성 희.

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1 뇌혈관 질환 노인의 이해 및 치료 서울아산병원 신경과 임상전문간호사. 유 성 희

2 Agenda Introduction Cerebrovascular Disease
Definition Brain structure Mechanism & Causes Manifestations Rehabilitation of stroke patients Care of the patient with motor dysfunction Care of the patient with sensory dysfunction Care of the patient with language dysfunction(Aphasia) Care of the patient with neglect Care of the patient with cognition impairement Care of the patient with post-stroke depression Education for stroke patients & family caregivers

3 총인구 및 인구성장률 추이 0.57 % -0.24 % 자료 : 통계청, 「장래인구추계」2001

4 연령계층별 인구 구성비 추이 23.1% 15.1% 8.3% 자료 : 통계청, (2003 고령자통계) 2003

5 평균 수명 추이 자료 : 통계청, 「2001년 생명표」, 2003

6 60세 이상 사망자의 사인순위(2002)

7 60세 이상 사망자의 사인순위(2002)

8 60세 이상 사망자의 사인순위(2002) 전연령 60세이상 1위 2위 3위 4위 5위
(단위 : 인구10만 명당) 1위 2위 3위 4위 5위 전연령 암(악성신생물) 뇌혈관질환 77.2 심장질환 37.2 당뇨병 25.1 만성하기도질환 22.6 60세이상 암(악성신생물) 787.2 570.1 247.2 만성하기도질환183.3 175.7 남자 1207.6 607.5 267.0 245.8 182.3 여자 544.0 493.8 233.4 171.1 139.7 자료 : 통계청, 「2002년 사망원인통계」 자료 : 통계청, 「2002년 사망원인통계」

9 뇌혈관 질환의 유병율

10 정신지체(Mental Rtardation) 발달(자폐) (Developmental, Autism)
장애유형별 장애인수 및 장애인 출현율 단위 : 명, % 1990 1995 2000 출현율 추정수 전 체(Total) 2.23 937,224 2.37 1,028,837 3.09 1,449,496 지체장애(Physically) 1.08 451,985 1.40 608,760 1.19 556,861 뇌병변장애 (Brain Lesion) - 0.23 109,866 시각장애(Visually) 0.40 168,969 0.13 57,541 0.35 163,309 청각장애(Hearing) 0.25 103,920 0.27 111,461 109,503 언어장애(Speech) 0.05 21,713 22,264 0.03 12,956 정신지체(Mental Rtardation) 0.08 31,590 0.07 32,069 0.12 57,780 발달(자폐) (Developmental, Autism) 0.01 4,626 정신장애(Mentally) 0.14 64,953 신장장애(Kidney) 21,685 심장장애(Heart) 36,221 중복장애(Complet) 0.38 159,047 0.45 196,742 0.66 311,736 In persons, % 뇌병변장애 (Brain Lesion) - 0.23 109,866 자료 : 한국보건사회연구원,「장애인 실태조사」각년도

11 65세이상 고령자의 장애 출현율(2000) 자료 : 한국보건사회연구원, 「2000년 장애인실태조사」

12 65세이상 인구의 일상생활 수행능력(ADL) 제한비율
자료 : 선우덕 외, 「2001년 노인 장기요양보호 욕구 실태 조사 및 정책방안」

13 뇌혈관 질환 (CerebroVascular Disease)

14 정 의 (Definition) 뇌졸중 뇌출혈(출혈성 뇌졸중) 뇌경색(허혈성 뇌졸중)
뇌졸중(Stroke) 이란 '어떠한 원인으로 인해서 갑자기 뇌혈관이 막히거나 터져서 뇌로 가는 혈액순환이 되지 않아 뇌기능에 이상을 일으키는 것으로 뇌혈관질환 (cerebrovascular disease) 이라고도 부른다. 뇌졸중 뇌출혈(출혈성 뇌졸중) 뇌경색(허혈성 뇌졸중)

15 그럼… 중풍은 뭐야..? 뇌졸중은 아니지만 뇌졸중과 비슷한 병, 예컨데 안면신경 마비(벨 마비), 파킨슨씨 병, 간질 등의 질환이 서로 명확히 구분되지 않았을 때 모두를 뭉뚱그려 '중풍'이라고 불렀다. 즉 '중풍'은 '뇌졸중'보다 더 크고 모호한 말이다.

16 뇌의 구조 대뇌 (전두엽) (두정엽) (후두엽) (측두엽) 소뇌 뇌간

17 뇌의 기능 - 대 뇌 - 전두엽 두정엽 측두엽 후두엽 운동중추-반신마비, 단측마비 감각중추 – 각 신체의 감각정보를 받아들임
개개인의 personality, initiative 지배 언어중추-Broca’s area : 손상시 운동성 실어증 유발 눈을 반대쪽으로 볼 수 있도록 지배하는 영역 존재(SMA) 두정엽 감각중추 – 각 신체의 감각정보를 받아들임 언어중추 -Wernicke’s speech area : 손상시 감각성 실어증 유발 우성두정엽 : 숫자 혹은 계산에 관여 비우성두정엽 : body image 를 개념화하고 외부 환경을 인식하는 기능 측두엽 청각중추(auditory cortex) – 우성 : 언어의 청취, - 비우성 : 소리, 리듬, 음악 등의 청취 능력과 관계. 학습(learning) 및 기억(memory) 담당 인간의 감정과 정서를 담당하는 변연엽(limbic lobe) 포함 후두엽 시각인지(perception of vision) 기능  병변이 있을 때 반대편 동측성 편측 시야결손(contralateral homonymous hemianopia)이 나타남.

18 뇌의 기능 소 뇌 균형(Equuilibrium) 및 조정(Coordination) 능력 담당 - 병변 동측성 실조증(Ataxia), 운동조정곤란(dysmetria) 안구운동장애  안구진탕(nystagmus) 뇌 간 주로 뇌신경이 기시되는 곳으로 안구운동 조정, 안면근육운동/안면감각지배 , 삼킴 반사 등을 조정. 의식중추가 지나가고 호흡중추가 있음.

19 뇌혈관 구조

20 기전 및 원인(Mechanism & Causes)
뇌경색 (허혈성 뇌졸중) 동맥경화로 인한 대형혈관 뇌경색 / 소형혈관 뇌경색 심장질환으로 인한 심인성 뇌경색 기타 (혈관염, 모야모야병, 혈관박리..)

21 뇌경색 (허혈성 뇌졸중) 뇌혈관에 동맥경화 발생  나이(노화), 고혈압, 당뇨병, 흡연, 고지혈증, 과도한 음주 등
심방세동, 심장판막질환, 심내막염 등과 같은 심장질환이 있는 경우 색전 발생율이 높음.

22 기전 및 원인(Mechanism & Causes)
뇌출혈 (출혈성 뇌졸중) 85 – 90%에서 고혈압성 뇌출혈 발생 기타 동정맥루(AVM)와 같은 혈관 기형이나 외상, 종양 등으로 인해 발생

23 증 상 (Menifestations) 운동 및 감각 장애 언어 및 연하 장애 시력 및 시야 장애

24 심한 어지러움(현훈) 보행 장애 – 소뇌 심한 두통 의식 장애

25 증상 급성기(%) 만성기(%) 근력약화 90 50 운동실조 20 10 반맹증 25 시지각결손 30 실어증 35 감각결손 우울증
요실금 연하곤란

26 Rehabilitation of stroke patients

27 뇌졸중 환자의 재활 시기 (%) 초기에 적극적인 중재 필요

28 뇌졸중 재활치료의 목표 Roth (1992) 동반질환과 합병증을 예방, 발견, 치료하는 것
최대의 기능적 독립성을 훈련시키는 것 환자와 가족이 정신사회적으로 장애에 대처하고 적응하도록 하는 것 가정으로의 복귀, 오락활동 등을 포함한 사회로의 복귀를 촉진하는 것 삶의 질을 높여 주는 것

29 뇌졸중의 회복 기전 신경학적 회복 기전 기능적 회복 유해 요소의 해소 뇌졸중 발생 후 3-6개월에 걸쳐 일어나는 자연회복
뇌졸중의 회복 기전 신경학적 회복 기전 기능적 회복 유해 요소의 해소 뇌졸중 발생 후 3-6개월에 걸쳐 일어나는 자연회복 국소적인 부종의 해소, 독소의 흡수, 혈액 순환의 개선, 신경의 허혈성 손상의 부분적인 회복 등의 과정 뇌 가소성에 의한 기전 신경계가 그 구조적 혹은 기능적 조직을 수정하는 과정  잠재적 기능이 발현되는 과정 일상생활의 적응 및 훈련을 통해 형성

30 (Corticospinal tract )
운동 장애 환자의 재활 추체로계 (Corticospinal tract ) 일차성 운동 중추 (Primary Motor Cortex) 근육의 불수의적 운동에 관여. 85-90%가 연수 아래에서 교차 병변의 반대측에 운동장애가 나타남

31 - 운동 치료 - 급성기 치료 급성기 이후치료 기본적 동작훈련 Deformity 방지
구축(contracture) 예방 – PROM 욕창예방 deconditioning – sitting position, rolling, 건측을 이용한 운동 전신 기능의 개선 ROM 유지 및 증대 건측 상하지의 강화 마비측의 기능 회복 훈련 lying to sitting sitting balance standing position standing balance ambulation stair up & down

32 하지의 운동 치료

33 - 작업 치료 - 상지 기능 및 일상생활동작의 평가 일상생활 동작(ADL) 및 이동 동작 훈련
인지 지각능력의 손상 평가 및 훈련 삼킴 능력 평가 및 훈련 가옥구조의 평가 및 장애 요소의 제거 간단한 보조기 제작

34 감각장애 환자의 치료 Central Post-stroke Pain (CPSP)
증상 : 작열감(burning), 동통(aching), 쥐어 짜는 느낌(squeezing), 찌르는 느낌(pricking), 냉감(cold), 잡아 찢는 느낌(lacerating) 등으로 다양하게 표현.. 증상은 뇌졸중 후 얼마 시간이 지난 후 발생, 항상 초기에 감각이 저하된 부위에서 발생.

35 Central Post-stroke Pain (CPSP)
기전 : ? ? 감각경로의 손상에 의한 이차적인 과흥분(hyperexcitation)의 발생이나 중추성 억제경로의 손상(inhibition of inhibitory system), 혹은 이 둘… 악화요인 : 추위나 더위, 정신적 스트레스, 피로 등. 치료 : 아드레날린 계통의 항우울제(amitriptyline) or 항경련제 사용 간호 : 냉요법, 마사지…?, 악화요인 피하도록 교육

36 실어증(Aphasia) 환자의 재활 운동성(표현성) 실어증 감각성(인지성) 실어증

37 Language test fluency comprehension naming repetition
말의 유창성, 말의 양, 어휘, 문법 등을 관찰 1 – 3 step obey command 가 가능한지… 1-3 item (ex, 시계, 벨트  시계 끈, 머리 핀  엄지손가락…) word  phrase  sentence

38 Recovery of Aphasia 보통 3-6개월에 회복되는 경향, 전실어증(global aphasia)은 18개월까지도 서서히 호전됨. 이해적 언어영역이 표현적 영역보다 먼저 회복되는 경향. 지속적인 언어치료로 language memory 강화. – 조음훈련, 멜로디 치료, 비언어적 의사소통 이용(쓰기, 몸짓… ), 기능적인 의사소통, 자극 요법 등

39 무시(Neglect) 환자의 재활 “이 팔 누구거에요?” “중간을 표시 하세요?”
우측뇌 손상 시 흔히 발생하고, 병변의 반대쪽(왼쪽)에 대한 주의가 저하됨. 질병불각증(anosognosia), 신체불인증(asomatognosia) 등이 나타날 수 있음 시야 및 시력 장애와는 관련 없이 나타날 수 있음 “이 팔 누구거에요?” “중간을 표시 하세요?”

40 편측 무시 환자의 치료 시각 * 공간적인 힌트를 반복 마비된 쪽으로 눈과 고개를 돌리도록 자극
: 실제 음식을 주거나 이야기를 할 때 환자의 마비된 쪽에서 제공 옷 입기를 할 때 거울 앞에서 수행 흥미 있는 활동을 하도록 하면서 양측을 함께 이용하도록 함

41 인지 재활 인지 기능이란…? 인지(cognition)는 뇌에서 어떤 정보를 저장하고 (store), 끌어내고(retrieve), 조직(manipulation)하는 일련의 과정을 말함 5 가지 기본 영역 - 주의(attention), 기억(memory), 언어(language), 실행(executive functioning), 시지각 기능(visuospatial skill)

42 우성반구(좌측) 비우성반구(우측) 언어 중추 Body image, 시공간에 대한 지각 담당 숫자 혹은 계산과 관계
리듬, 운율과 관계 추론, 세부적 주의, 언어 기억력 직관, 상상, 시각적 기억력 세부적으로 분석 통합, 전체적인 평가 실어증, 실서증, 계산불능증 등 구성실행증, 착의실행증, 질병불각증, 지리실인증 등

43 Memory task 시각적인 위치 기억 훈련을 위한 과제, 손가락이 지적했던 상자의 위치를 순서적으로 기억해야 함

44 Visual perception task
입체적인 적목의 구성을 이해하고 개수를 세는 과제임

45 Attention task 선택적 집중력 훈련으로 형상 및 소리가 다른 것을 찾아 내는 과제임

46 우울증 환자의 치료 재활 동기 발생율 : 뇌졸중 환자의 약 30 %에서 나타남 뇌졸중 후 6개월에서 2년 사이에 흔함
부부관계 / 가족지지 활동 상태 월수입 우 울 박영숙, 권삼숙. 대한보건학회학회지. 28(1) ;21-30

47 치료 신체적인 인지장애에 대한 치료 관심과 격려 항우울제 복용 정신과적인 상담 및 치료

48 환자 가족의 부담감 객관적 부담감 주관적 부담감 환자의 나이가 젊을수록 도움을 주는 다른 가족의 수 좌반신 마비인 경우
김은경 외3인(2003). 뇌졸중 환자의 가족보호 부담. 노인병. 7(2); 객관적 부담감 도움을 주는 다른 가족의 수 돌봄에 소요되는 시간 돌봄 활동 등과 같은 시간적, 신체적 제약과 관련된 변수 환자의 요구에 가족 구성원이 수행해야 하는 행위나 임무, 이에 소요되는 시간.. 환자의 나이가 젊을수록 좌반신 마비인 경우 일상생활수행능력 정도가 심각한 수준일수록 간병을 교대할 다른 가족의 부재 보호자의 신체 건강이 나쁠수록 가족 및 친구의 지지가 낮을수록 주관적 부담감 환자를 돌보는 과정에서 가족들이 느끼는 감정, 태도, 정서 등 (anxiety, depression emotional distress) 일상생활수행능력 정도가 심각한 수준일수록 간병을 교대할 다른 가족의 부재 보호자의 신체 건강이 나쁠수록 가족 및 친구의 지지가 낮을수록

49 교육 (Education) 뇌졸중의 이해(뇌경색 & 뇌출혈) 재활치료의 중요성(격려와 지지)
대상자의 증상 이해 & 적절한 재활 처방 재발방지를 위한 위험인자 (고혈압, 당뇨, 심장병, 흡연, 과도한 음주, 고지혈증 )관리 & 뇌졸중 촉발인자(스트레스, 과로, 탈수, 갑작스런 추위 노출 등)를 피하도록 교육 환자 및 가족과 상담

50 Thanks for carefully Listening