제II-1장. 견관절 상해.

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1 제II-1장. 견관절 상해

2 Bones and Joints acromioclavicular joint(ACJ) 견봉쇄골관절
glenoid 관절와 acromioclavicular joint(ACJ) 견봉쇄골관절 sternoclavicular joint(SCJ) 흉쇄관절

3 Ligaments, Joint Capsule, and Labrum
glenoid 얕은 홈이 있는, 관절와 labrum [léibrəm] 상순, 외순 견봉쇄골인대(ACL) 오구견봉인대(CAL) 쇄골오구돌기인대(CCL)

4 Muscles 회전근개(극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근)

5 Nerves Blood Vessels 쇄골하동맥, 액와동맥, 상완동맥 정중신경, 척골신경, 요골신경

6 Bursa 삼각근과 견봉 아래의 회전건개 사이에는 마찰을 줄이고 윤활유 역할을 하는 활액낭(점액낭)이 존재한다.
Bursae [bə́ːrsə] 활액낭, 점액낭 삼각근과 견봉 아래의  회전건개 사이에는 마찰을 줄이고 윤활유 역할을 하는 활액낭(점액낭)이 존재한다.

7 Shoulder Anatomical Structures

8 Shoulder Injuries / Shoulder Pain
Common Shoulder Injuries AC joint injury Dislocated shoulder Impingement syndrome Frozen shoulder Rotator cuff injury Less Common Shoulder Injuries Deltoid muscle strain Sternoclavicular dislocation Winged scapula

9 Shoulder Pain 어깨통증은 10~80대까지 가장 흔한 증상이지만 왜 아픈지 모르는 경우가 많다.
그 이유는 크게 두 가지로 볼 수 있다. 첫째는 어깨관절을 견봉 뼈와 삼각근이라는 큰 근육이 둘러싸고 있어 아픈 인대나 관절을 직접 만져볼 수 없기 때문이다. 둘째는 어깨의 아픈 이유가 다양하기도 하지만, 증상이 비슷하더라도 나이에 따라 원인이 다르기 때문이다. 어깨상해는 야구, 수영, 테니스와 같은 스포츠뿐만 아니라 벽 닦기, 커튼 달기 또는 정원손질 같은 일상생활에서도 일어날 수 있는 흔한 상해로 주요원인은 관절의 반복적인 과다사용으로 인한 조직상해로 골격자체보다는 어깨를 지지해 주는 근육, 인대, 건에서 주로 발생한다 .

10 10~30대 어깨가 자주 빠져서 병원에서 맞추었다. - 습관성 탈구. 어깨가 어떤 동작을 하면 빠지는 듯 아프고 한동안 쓸 수가 없다.-아탈구 어깨를 쓰는 운동만 하면 아프고 두둑 거리는 소리가 심해진다.- 윤활막 염증 30~50대 넘어지면서 팔을 짚은 후 골절은 없는데 팔이 올라가지 않는다. - 인대 염좌 또는 부분파열 팔을 앞으로는 머리 위 까지 들 수 있는데 옆으로는 어깨까지도 못 들고 뒤로도 안 돌아간다.- 인대염증 또는 파열 팔을 앞으로도 옆으로도 뒤로도 못한다. - 오십견, 심한 어깨 인대의 염증이나 파열 잠자고 일어났더니 갑자기 어깨가 꼼짝도 못할 정도로 심하게 아파서 울 정도이다.- 인대에 돌이 생기는 석회화 건염 다른 때는 아무렇지도 않은데 팔을 뒤로 쭉 젖히면 통증이 생긴다.- 이두근 장건이 지나가는 통로의 염증 어깨가 어떤 동작을 하면 빠지는 듯 아프고 한 동안 쓸 수가 없다.- 이두근 장건의 부분파열, 상부 관절와순 파열

11 50대 이후 어깨부위로 넘어진 후 팔이 올라가지 않고 붓는다. – 상완골두 주위의 골절 어깨가 아프고 자꾸 걸리는 느낌이 난다. - 연골이 닳는 관절염 팔을 앞으로는 머리 위 까지 들 수 있는데, 옆으로는 어깨까지도 못 들고 뒤로도 안 돌아간다.- 인대의 염증 또는 파열 팔을 앞으로도 옆으로도 뒤로도 못한다. - 오십견, 심한 어깨인대의 염증이나 파열 다른 때는 아무렇지도 않은데 팔을 뒤로 쭉 젖히면 통증이 생긴다.- 이두근 장건이 지나가는 통로의 염증 어깨가 어떤 동작을 하면 빠지는 듯 아프고 한동안 쓸 수가 없다.- 이두근 장건의 부분파열, 상부 관절와순 파열 어깨에서부터 팔뚝까지 아프고 저리다. - 경추부 디스크

12 Shoulder Pain

13 어깨상해의 원인 어깨상해는 다양한 병인으로부터 나타난다. 이러한 부상은 먼저 만성적이었는지 아니면 급성상해인지를 고려해야 한다. 운동 중에 어깨를 많이 사용하게 되는 경우 방어적: 물건이나 사람의 떨어지는 방향을 바꾸거나 멈출 때 목표물 받기: 야구, 농구의 부분 목표물 돌리기: 볼링, 원반 던지기 목표물 던지기: 야구, 테니스 서브, 창 던지기 등등 투쟁적: 권투, 하키의 스틱 휘돌리기 기술적: 농구, 야구, 하키 등에서의 드리블 세심한 운동기술: 당구, 다트, 양궁

14 Sports Shoulder Injuries
Shoulder Dislocations(탈구) Acromioclavicular Joint Injuries (견봉쇄골관절 상해) Impingement Syndrome(충돌증후군) Rotator Cuff Tears(회전근개 파열) SLAP Lesions(SLAP 병변) Biceps Injuries(이두박근 상해) Labral Tears(순 파열) Thrower’s Shoulder(투수어깨) Rugby Shoulder(럭비어깨) Swimmers Shoulder(수영어깨) Shoulder Fractures(어깨 골절) Frozen Shoulder(동결견) Shoulder Arthritis(어깨관절염) Sports Shoulder Injuries(스포츠어깨상해) Common sporting injuries of the shoulder include dislocations, Acromioclavicular joint (ACJ) injuries, rotator cuff injuries, Labral tears, thrower’s shoulder, biceps injuries, bursitis and fractures. Dislocations and ACJ injuries are more common in contact sports, such as rugby and wrestling, whilst rotator cuff tears and biceps lesions are common in sports involving explosive heavy weight-lifting. Fractures around the shoulder are seen with sports involving crashes and falls from heights (of which there are many). It is often quite difficult to adequately assess the severity of a shoulder injury and the structures damaged following sports injuries, as simple muscle strains look very similar to more serious injuries. Thus early assessment from a skilled Shoulder Therapist or Surgeon is essential for early appropriate management. This may involve x-rays, and a special scan. Shoulder Dislocations(탈구) Because the shoulder joint is the most mobile joint in the body it is potentially unstable. It is therefore the most common joint to dislocate in the body. In some people only minor trauma can cause the shoulder to ‘pop out’ of joint. If your shoulder does dislocate it needs to be ‘put back’ as soon as possible and you then require physiotherapy. Over 50% of dislocations can recur, especially in young sports people. Repeated dislocations lead to more instability and stretching of the shoulder joint, leading to long periods off sports and poor performance. We therefore recommend early surgical fixation. Keyhole repair offers the advantages of less pain, less complications and an earlier return to sports. For more details Acromioclavicular Joint Injuries (견봉쇄골관절 상해) The hard small lump you feel on the top of your shoulder is your Acromioclavicular Joint (ACJ). This joint is very important for overhead and throwing athletes. It is commonly sprained by repeated falls on the shoulder and tackling. It can also dislocate resulting in a more prominent painful lump on your shoulder. Sprained joints tend to cause more long-term pain than true dislocated joints. Injections and physiotherapy often improve the pain, but surgical removal of the joint is often required for persisting pain. This operation can be done by keyhole (arthroscopic) surgery, which has the advantages of less post-op pain and an early return to sport. Traditional open surgery can also weaken the shoulder, by dividing important ligaments. This is avoided with arthroscopic ACJ excision. For more details. Impingement Syndrome(충돌증후근) Subacromial Impingement (also known as Bursitis, Impingement Syndrome, Rotator Cuff Tendinitis, Supraspinatis tendonitis) occurs with repeated use of your arm overhead and in older athletes who develop small bony spurs which trap the rotator cuff tendons above the main shoulder joint. Injections and physiotherapy often improve this condition, but repeated steroid injections should be avoided (especially in athletes). Surgery involves keyhole ‘spring-cleaning’ of the subacromial bursa with removal of the bony spur. This is called Arthroscopic Subacromial Decompression. Rotator Cuff Tears(회전근개 파열) The rotator cuff is a very important group of tendons that provide movement and stability for your shoulder. Therefore when it is damaged pain and weakness can be significant. Tears caused by injury, especially in athletes, benefit from early repair because the tears can get bigger and more difficult to repair later on. Ultrasound scanning in clinic has the advantage of being able to pick up tears early on and treat them appropriately. Rotator cuff repair can be done by keyhole surgery or open surgery. We repair most tears by keyhole surgery with the same success rate as for open surgery. SLAP Lesions(SLAP 병변) Superior Labral Antero-Posterior (SLAP) tears of the shoulder are more common in overhead throwing, heavy lifting and tackling sports. The biceps anchor in the shoulder is forcibly peeled or pulled off its bone attachment by a large pulling or peeling force. This can occur during a heavy lift, hard throw, tackle or fall. The symptoms are pain deep inside the shoulder with lifting and sports. Some people complain of a clicking sensation and pain extending down the upper arm. It is often difficult to diagnose without actually looking inside the shoulder with an arthroscope (keyhole surgery), which is the recommended treatment for this. Biceps Injuries(이두박근 상해) The weak points of the biceps muscle is where the tendon attaches to the bone at the elbow and the junction between the biceps muscle and it’s tendon. The biceps usually ruptures at the elbow in athletes. You will usually feel a pop and notice a lump in the front of your arm. In athletes and manual workers prompt early repair is advisable, as it can be very difficult to repair these later. The biceps may also rupture at the shoulder – this is usually in older people and associate with rotator cuff tears – if surgery is needed the tendon is attached to the humerus (this is called a tenodesis). Biceps Pulley lesions sometimes occur in athletes and should be considered when there is pain on the top and front of the shoulder with normal scans. It is diagnosed by keyhole surgery done by an experienced shoulder surgeon. Labral Tears(순 파열) The labrum is a cushion surrounding the socket of the shoulder joint (similar to the meniscus of the knee). Likewise, it can tear like the knee meniscus with injuries of the shoulder. Labral tears usually follow falls or direct blows to the shoulder, but may also occur with throwing or pulling injuries. They can be diagnosed with MR Arthrograms (MR scan with special dye injected into the shoulder joint), and confirmed at keyhole surgery (arthroscopy). Large tears are associated with shoulder dislocations and called Bankart tears Thrower’s Shoulder(투수 어깨) With repetitive overhead throwing the front of the shoulder can stretch and the back get tighter. This can cause abnormal gliding of the shoulder joint and a ‘catching’ of the labrum and rotator cuff, leading to rotator cuff tears and abnormal wear of the labrum. It requires specific experise to diagnose and treat this condition. Rugby Shoulder(럭비어깨) We treat a large number of Professional Rugby players and have noticed specific patterns of injury as a result of the intense tackling associated with rugby these days. Mr L Funk has presented his experience at national professional medical meetings. The injuries are similar to those of the Thrower’s shoulder but not as predictable. Special tests are required to diagnose and treat these specific injuries correctly. Swimmers Shoulder(수영어깨) Swimming involves repetitivie overhead activity, with particular muscular imbalances occuring around the shoulder complex to accomodate this. Thus swimmers are prone to shoulder pain, with over two thirds of elite swimmers suffering this at some stage (click here). Treatment usually involves addressing the muscular imbalance by an experienced shoulder therapist. Arthroscopic surgery may be required for subacromial impingement and shoulder instability. Shoulder Fractures(어깨 골절) Fractures around the shoulder have always been difficult to treat operatively, thus the results of shoulder fractures have not been as good as other fractures. With new fixation devices and safer surgical techniques we are able to fix difficult fractures early and allow early return to sports better than in the past. Frozen Shoulder(동결견) True frozen shoulder (a very stiff painful shoulder with no obvious cause) is very rare in athletes. However, a stiff painful shoulder following an injury (sometimes, quite minor) is not rare. In these cases it is essential to treat the stiffness early and then also treat the underlying injury that caused the stiffness. The joint teamwork of an experienced physiotherapist and shoulder surgeon is very useful for an early recovery. Shoulder Arthritis(어깨관절염) Arthritis is when a joint wears with age or overuse. The lubricant is reduced and the joint becomes stiff and painful. Keeping the shoulder active and the muscles toned is of benefit, along with painkillers. However, when the pain is severe enough to affect daily life and sleep a joint replacement is of benefit. Resurfacing shoulder replacement has a number of advantages over traditional shoulder replacements with large stems. The surface replacement for the shoulder with the best published results is the Copeland Surface Replacement Arthroplasty (CSRA). The CSRA also lends itself to insertion by Minimally Invasive Surgical approaches, which we use at MSMC. Hospital stay is reduced (usually 1-2 days) and early return to activities is expected. Patients should be able to move their shoulder the day after surgery.

15 Shoulder Exam Maneuvers
Range of Motion Testing 1. Appley Scratch Test of External Rotation Have the patient reach overhead and down the spine (most patients reach past C7). 2. Appley Scratch Test of Internal Rotation Have the patient reach behind the back and up the spine (most patients reach T7, the lower border of the scapula).

16 Glenohumeral Stability Testing
1. Sulcus Sign To test inferior glenohumeral stability, place traction on the humerus with arm at patient’s side. If a gap greater than 1 cm appears between the humeral head and the undersurface of the acromion, it is considered a positive Sulcus Sign, suggestive of inferior instability. 2. Load and Shift Test evaluates for anterior & posterior glenohumeral stability. Provide an axial load on the humerus compressing the glenohumeral joint, then move the humeral head anteriorly and posteriorly. Anterior or posterior displacement is positive for instability. Sulcus Sign-상지를 이완시키고 옆구리에 팔을 붙이고 선다. 검사자는 팔꿈치 아래 전완을 잡고 하방으로 내려 누른다. 양성 : 상완골두와 견봉 사이가 1Cm Sulcus sign이 존재하면 견관절 하방이 불안정하다는 증거이다.

17 3. Apprehension & Relocation Test The Apprehension & Relocation Test also evaluates for anterior glenohumeral stability. With the patient supine, abduct shoulder to 90 degrees and externally rotate arm to place stress on the glenohumeral joint. If the patient feels apprehensive that the arm may dislocate anteriorly, it is a positive Apprehension Test. The Relocation Test is then performed, using the examiner’s hand to place a posteriorly directed force on the glenohumeral joint. Relief of apprehension for dislocation is a positive test.

18 Shoulder Fractures 골절(Bone Fractures)
골절은 흔한 스포츠 손상이다. 골절은 타격에 의한 직접 외상, 손을 편 상태로 넘어진다든지 또는 뒤틀림 등의 간접 손상 때문에 일어난다. 골절은 뼈 조각이 피부를 뚫고 나오는 개방 골절(복합 골절)과 폐쇄 골절이 있다. 골절은 횡상 골절, 사상 골절, 나선 골절, 또는 분쇄 골절 등으로 분류한다. 다른 형태의 골절 중에는 특히 어린아이에게 많은 견열 골절이 있다. 견열 골절은 건이나 인대가 붙어 있는 부위의 뼛조각이 떨어져 나가는 것이다. 골절의 증상은 국부 부종, 좌상, 압통 그리고 어떤 경우는 변형과 운동의 제한도 나타난다. 골절의 여러 가지 가능한 합병증은 다음과 같다. 감염 급성 구획증후군 동반손상 (예 : 신경, 혈관) 심부정맥 혈전/폐 색전증 지연 유합 및 불유합 부정 유합 골절은 인대 또는 근육 등의 연부조직 손상을 동반하는데 이것은 골절보다 더 오랫동안 문제를 일으킬 수 있다. 그래서 골 손상 부위의 연부조직을 치료하는 것이 중요하다. 피로골절 (Stress fractures) 피로골절은 런닝 등 많은 스포츠에서 흔하게 일어나는 손상이다. 가장 잘 나타나는 곳은 경골, 중족골, 비골, 주상골, 대퇴골, 골반골이다. 피로 골절을 가진 환자가 호소하는 가장 흔한 주소는 골절 부위의 국소적 통증과 압통이다. 보통 훈련의 변화나 새로운 활동을 시작할 때 나타난다.피로 골절의 진단은 우선 임상적으로 내려지지만 방사선상으로 확인해야 한다. 피로골절은 1회의 힘으로 골절을 일으키는 역치 이하의 반복되는 물리적인 힘으로 인해 뼈에 형성된 미세 골절이다. 과부하 스트레스는 두 가지 기전을 통해 골에 영향을 끼친다. 뼈의 한 지점에 스트레스를 증가시키는 충격력의 재분포 뼈를 넘어 작용되는 근육의 견인력 뼈에 가해진 스트레스로 인한 조직학적 변화는 혈관의 울혈과 혈전증으로 시작된다. 이어 조골성, 골파괴성 작용이 골의 치밀도를 떨어뜨리고 약화된 소주골과 미세 골절을 만들고, 결국은 완전하 골절로 끝나게 된다. 이러한 일련의 변화들은 그 과정을 알면, 어디에서든 차단될 수 있다. 골염과 골막염(Osteitis and periostitis) 골염(골의 염증)과 골막염(골막의 염증)은 과사용 손상의 하나이다. 치골염은 심부 통증과 치골 결합부의 압통감 그리고 이 부위의 방사성 동위원소 흡수 증가로 특징지어진다. 이 손상의 정확한 원인은 불확실하며 피로 골절이나 스트레스 반응과는 달리 흡수 증가된 부위가 광범위하다. 골막염 혹은 건골막염(건의 골부착부 염증)은 흔히 경골의 내측연을 따라 발생하여 경부목이라고 한다. 골막염 혹은 건골막염의 치료는 염증을 줄이기 위한 치료와 더불어 근수축시에 골막에 생기는 장력을 줄이기 위한 시도도 동반되어야 한다. 경골에서의 스트레인은 과다 회내를 조절하여 하지에 미치는 생역학을 변화시킴으로써 감소시킬 수 있다. 국소적으로 과다한 근육의 비후를 없애기 위한 연부조직 마사지나 스트레칭으로 골막에 가해지는 장력을 줄일 수도 있다.

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21 Humerus Fracture ① 횡상골절(transverse): 둔탁한 외력이 순간적으로 작용할 때 나타나며, 광범위한 연부조직손상을 일으킨다. ② 사상골절(Oblique): 간접적 외력에 의한 경우가 많고, 비교적 적은 연부조직 손상을 나타내며 혈액순환과 영양분 흡수율이 높기 때문에 골절 치유가 좋다. ③ 나선상 골절(Spiral fracture) : 간접적 외력에 의한 경우가 많고, 비교적 적은 연부조직손상을 나타낸다.

22 상완 골절과 고정(Fracture Fixation)