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지역주민 신청서 (Application Form for Korean residents)
생년월일 (Date of birth) 이름(name) NAME 반 길 호 (Ban, Gil Ho) 1944년 10월 13일 Date of birth 성 (Gender) □Male(남성) □Female(여성) Gender 02-***-**** 집 (Home) 전화번호 (Telephone) 직책 (Title) Telephone 010-****-**** 사 장 (CEO) 핸드폰 (H.P) UNIT MOS 이메일 주소 ( address) 주 소 (Address) 경기도 평택시 포승면 만호리 343-1 ` Hobby 흡 연(Smoking) Smoking □그렇다(Yes) □아니다(No) 취 미 (Hobbies) 애완동물 (Pet) □ 좋아함(like) 싫어함(Dislike) ● 우표수집 (Colleting Stamps) ● 난초기르기 (Raising Orchid) 이 미 선 (Lee, Mi Sun) 21 48 주 부 (House wife) 아 내 (Wife) 반 영 수 학 생 (Student) 아 들 (Son) 가족 (Family) 반 수 진 (Ban, Su Jin) 학 생 (Student) 18 딸 (Daughter) 사용가능한 언어 (Available Language) -영어 구사능력 (English communication skill ) □ very good(매우 좋음) □ good(좋음) □poor(잘못함) -기타 구사가능한 언어 (Other available language ) ( 스페인어 Spanish ) Other -이 프로그램을 대할 귀하의 생각을 적어주세요 (Let us know your thought regarding the host program) 나의 아이들과 영어로 대화하고, 한국에서 미국 친구들이 적응하도록 도와줄수 있는 친구를 원합니다. (I want a friend who speak English with my children and help American friend’s adaptation in Korea) 기 타 (Others) 확인관(Signature) 담임선생님(Class teacher) : , 교무주임(Chief of school affairs) :
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