한양대학교 병원 호흡기내과, 중환자 의학과, 신속대응팀 곽 현 정

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1 한양대학교 병원 호흡기내과, 중환자 의학과, 신속대응팀 곽 현 정
호흡 관리 가장 어렵지만, 필요한 이야기 한양대학교 병원 호흡기내과, 중환자 의학과, 신속대응팀 곽 현 정

2 호흡부전 세포에서 산소를 이용하는데 있어서 산소의 흡입, 흡수, 전달 및 세포의 이용이 원활하지 않은 상태 환기장애
호흡근 이상, 약물 폐기능 폐용적, 산소흡수정도 심장기능 심박출양, 심박수 세포대사장애 세포내 호흡부전 혈액 수치 적혈구 수치(빈혈)

3 산소의 흡입, 호흡근육의 역할 호흡근, 횡격막 기능 부전

4 루게릭 환자에서 생명에 영향을 주는 호흡기 문제들
루게릭 환자에서 생명에 영향을 주는 호흡기 문제들 호흡근육의 약화 혹은 강직 폐에서 자연적으로 생기는 가래를 뱉어내지 못하여 누적되고 폐와 기 도를 막게 된다. 입 주변, 목안의 근육 기능 저하로 사레가 많이 걸리고 폐렴이 많다. 환기 장애 무기폐 감염, 흡인성 폐렴 대부분의 루게릭 환자들은 결국 100%에서 생존을 위한 기계호흡을 해야 합니다.

5 호흡관리의 기본원칙 호흡 보조가 필요한 상태 호흡 보조의 시작, 비침습적 환기법 호흡 보조와 동행, 침습적 환기법
따라서 이러한 과정 중 생길 수 있는 합병증과 고통 없도록, 이 모든 과정을 함께 하기 위해 호흡에 대한 이야기를 말씀 드립니다. 호흡관리의 기본원칙 호흡 보조가 필요한 상태 호흡 보조의 시작, 비침습적 환기법 호흡 보조와 동행, 침습적 환기법 발생 가능한 합병증과 예방법

6 호흡관리의 기본 원칙 1 기도 유지, 이물의 제거 2 숨쉬는 힘의 유지 3 폐 자체의 기능 유지, 감염방지

7 자세에 따른 기도유지

8 기도의 유지 간헐적인 기도 관리 도구를 이용한다. 입안의 이물이 넘어가지 않고 힘이 없는 혀가 인후를 누르지 않도록 보조한다.

9 이물의 제거, 그 기본은 기침 최소 2.3 L가 흡기되어야 효과적으로 기침을 할 수 있다 Huffing, 횡격막의 운동

10 이물의 제거, 기구의 사용 객담을 묽게 하기 위해서 수분 섭취를 충분히 체위 변경 및 타진
객담 제거를 위한 Vest등의 기구 사용

11 기도 이물 제거 : 체위 배액법 가래의 중력을 이용하여 식사 전, 혹은 식후 2 시간 경과 후
적절한 기침을 유도하여 기도로 모인 객담을 외부로 배출 가래가 있는 곳을 위로 하여야 기도를 따라 내려와서 중심 기도에서 모여 suction, 기침 등으로 제거가 된다. 주로 누워있는 환자는 양측 뒤쪽 아래쪽으로 가래가 많이 고이므로 가능하면 엎드리거나 불가능한 경우 양측측면으로 1시간 가량 누워서 가래를 제거하도록 한다.

12 기도 이물 제거 : 두드리기, 진동 체위배액과 같이 사용하여 효과를 높일 수 있음
손이나 컵 등으로 3-5분간 가볍게 두드린다 – 흡기와 호기 모두 진동은 손이나 바이브레이터를 사용한다 - 호기시에만

13 복부의 손상, 횡격막 파열, 장기 파열 등의 심각한 합병증이 가능하기 때문에
호흡재활훈련 보조 기침 훈련, 공기 누적 훈련 하지만 숙련된 의료진이 하는것이 아니라면 복부의 손상, 횡격막 파열, 장기 파열 등의 심각한 합병증이 가능하기 때문에 많이 권장되는것은 아니고 재활의학과 등의 전문적인 지식과 인력이 있는 허가 받은 의료진에 의한 것만이 인정된다. 기침할 때 복부에 압력을 가하여 최대 기침 유량을 증가시킨다 기침 전 공기 주입을 통해 보조 기침을 유도한다

14 집에서 관리중인 루게릭 환자의 50%에서 첫 1년째에 입원을 경험하게 되고 이 원인 중 가장 큰 것(68%)이 호흡기 감염이다.
정상 X-ray 폐렴 X-ray

15 흡인성 폐렴의 예방 수칙 기관절개 환자는 폐 기관지와 직접 연결이 되기 때문에 폐렴이 많이 생긴다.
흡인, 식이 등 환자와 함께 할 때 습관적으로 손씻기 식사, 비위관을 통한 식이 주입 시 머리를 올린다. 식이 양을 너무 많이 하지 않도록 주의한다. 기침 격려 및 객담 배출 기도 분비물의 흡인은 가래가 너무 많은 경우 필요 시만 식이 후 적어도 1 시간 이후 적절히 시행한다. 흡인 전후 손씻기, 기관절개 부위 소독, 내관 소독

16 언제 기계호흡을 시작해야 하나요? 숨이 차다. 사래가 자꾸 들어 폐렴이 생긴다. 검사 동맥혈 검사 : 산소만 주입시 위험하다!
최대 흡기압 및 호기압 폐기능 검사 (폐활량) 최대 주입용량 최대 기침 유량 선택의 가능성은 있지만 생명유지장치가 결국에는 필요하기 때 문에 합병증이 생기기 전에 의료진과 상의하여 호흡보조를 시작 하는 것이 권장된다.

17 오히려 응급상황이 발생하고 큰 합병증이 발생하여
비침습적 기계환기치료 하지만 침습적 기도관리가 필요한 환자에서 무리하게 비침습적 방법을 시도하다가 오히려 응급상황이 발생하고 큰 합병증이 발생하여 사망까지 가능하기 때문에 의료진과 상의하여 침습적 보조 환기가 필요한 경우는 반드시 미리, 계획적으로 침습적 환기를 할 수 있도록 해야 합니다. 적응증 : 정확한 발음이 가능하고 음식물 섭취 시 사레가 없을 때 가능하다 기도 절개 없이 시행

18 침습적 기계환기 치료 비침습적 기계환기 치료로 부족할 때 기침하는 능력이 너무 떨어져 전혀 가래를 뱉지 못할 때
잦은 사레로 기침시간이 늘거나 폐렴이 생길 때 검사상으로 심한 호흡부전 (이산화탄소산증)이 지속되는 경우

19 기관절개 생각보다 간단한 수술로 기관 절개가 시행되고 회복도 3일 정도임.

20 위루술 식사 및 소화 문제시 주어진 식사를 모두 하지 못하는 경우 변비 우울감 체중이 10% 이상 빠질 경우
잦은 사레가 있을 경우 식사 시간에 심한 공포가 있는 경우

21 폐는 정상이나 근신경질환으로 인하여 기계 호흡하는 경우
폐는 정상이나 근신경질환으로 인하여 기계 호흡하는 경우 역시 폐에 가해지는 압력은 높지 않아야 할 것이다 폐에 가해지는 압력이 25를 넘지 않도록 기흉, 폐의 만성 염증 및 섬유화 하지만 폐의 모든 부분이 잘 열려 있도록 압력은 유지해야한다. 흡기말 양압 3-7mmHg유지 적절한 1회 호흡량 유지 Male= (height in cm ) Female= ( height in cm ) 키 160cm 남성 : 340ml-460ml, 여성 320ml-420ml 환자가 공기가 부족하게 느끼는지 묻고 100ml정도 조절 가능하다. (최대를 500ml정도로 생각하면 됩니다.)

22 Home ventilator 일반 병동이나 집에서 사용하는 호흡기는 일반적 으로 중환자실에서 사용하는 호흡기보다 약하고 조절이 힘든 경향이 있습니다. 따라서 기관 절개 후 중환자실에서 호흡기를 몸에 맞게 조절하는 과정이 매우 중요합니다. 필요한 경우 중환자실 체류 기간이 기관 절개와 상관없이 길어질 수 있습니다. 또한 폐렴등의 합병증이 있는 경우 집에서 사용하 는 호흡기로는 유지가 되지 않아 일시적으로 호전 될때 까지 중환자실 치료가 필요할 수 있습니다.

23 기계호흡 관련 폐렴 방지 기도 분비물 제거 : Suction 흡인의 방지 식사 후 2시간은 욕창이 없는 한 앉은 자세 유지
환자 자세 변경 전후 모두 시행 식사 후 2시간 동안은 시행하지 않는것을 원칙으로 하지만 환자의 안색 변화, 기도의 가래 소리, 인공호흡기 흡입압의 갑작스러운 증 가 때는 앉은 자세에서 조심스럽게 시행 흡인의 방지 식사 후 2시간은 욕창이 없는 한 앉은 자세 유지 사레의 증상이 있는 경우 바로 suction시행

24 불안하고 숨찬 증상을 자주 호소할 때 폐 색전증, 기흉, 심장 질환, 심한 불안증 수면 장애 폐렴 Suction
Ambu 짜주기 대화로 안정시키면서 가장 불편한 것이 무엇인지 확인 혈압, 열, 맥박수 재기 하지만 지속적으로 더 많은 압력을 필요로 하고 답답함을 호소할때 폐 색전증, 기흉, 심장 질환, 심한 불안증 수면 장애 폐렴 응급실 입원

25 Suction의 기본 원칙 준비 : 가능한 한 산소의 공급 Suction 시행후 관리
산소를 원래 사용중이던 환자의 경우 산소를 약 2분간 3L 더 증가 시켜 유지 합니다. 자세는 보통 가래가 뒤쪽 아래쪽에 많이 쌓이기 때문에 가능한 한 옆으로 누 운 자세에서 30분 이상 보내고 말초의 가래가 중앙으로 흘러나오면 이를 흡인 하는 것으로 자세 변경 직전과 직후에 시행합니다. 기계의 setting을 변경할 필요는 없습니다. 깨끗한 관리가 폐렴을 방지합니다. Suction 환자에게 가래를 뺄 시간임을 알려주고 준비시킵니다. Suction의 시간은 15초를 넘지 않도록 합니다. 양이 많아 지속적인 suction이 필요한 경우 1,2분 쉬었다가 충분히 호흡을 한것으로 생각되면 재 시행 합니다. 시행후 관리 기계와 잘 연결되었는지 확인합니다. 시행 직후 ambu를 짜 주는 것은 크게 도움이 되지 않는것으로 연구 되어 있습 니다. 오히려 합병증이 생길 수 있어 가능한한 하지 않는것이 권장됩니다.

26 질문들… 기계호흡에 한번 의존하면 계속 해야 하는것은 아 닌가요? 식사는 계속 못하나요?
대부분은 그대로 유지 해야 합니다. 하지만 상황에 따라서는 기관절개 상태로 기계를 떼었다 붙혔다 할 수 있습니다. 식사는 계속 못하나요? 연하 마비가 동반된 경우는 식사를 입으로 하는 것 이 권장되지 않습니다. 흡인의 가능성이 크기 때문 입니다. 위루술을 하는것이 다른 합병증의 가능성을 줄여 줍니다.

27 Suction 후 ambu를 짜주는 것이 필요한가요?
일반적인 폐렴 구균 백신을 맞는 것이 좋은가요? 항상 감염의 위험이 있어서 맞는 것이 더 나을 것으 로 생각되지만 연구되어 증명된 바는 없습니다. 가 능하면 맞으시는 것이 나을 것으로 생각됩니다. Suction 후 ambu를 짜주는 것이 필요한가요? 중환자실의 폐 질환 환자들도 suction을 자주 하지 만 suction이후 ambu를 짜주지는 않습니다. 무기폐 를 막아준다는 이야기도 있지만 확인된바 없습니다. 중환자실 환자에서 suction을 하고 ambu를 짜주지 않지만 무기폐가 더 유발되지는 않고 ambu를 심하 게 짜주면서 오히려 기도압이 올라가 기흉 등의 가 능성이 있어서 가능한 한 안 하시는 것이 나아 보입 니다.

28 가정용 인공 호흡기 치료시 필요한 사항 호흡관련 물품 가래 제거 물품 의사 소통 기구
가습기구, 산소 발생기, 가래배출을 위한 연무기, 비 상 전원기, 가능하면 여분의 인공 호흡기구비 가래 제거 물품 의사 소통 기구

29 가장 중요한 것은, 조기에 안전하게 계획적으로 치료의 과정에서 기계환기가 반드시 필요함을 공감하고
합병증과 생명의 위험 없이 기계호흡을 할 수 있도록 기계호흡을 시작하고 올바른 suction과 기계호흡관리를 통해 합병증을 방지하는 것입니다. 조기에 안전하게 계획적으로

30 한양 신속대응팀 HaRRT, Hanyang Rapid Response Team 병동내의 고 위험 환자들을 선별하고
조기에 치료 함으로써 원내 발생하는 심정지를 막는 팀.

31 생명이 있는 한, 사람은 무엇인가 바랄 수 있다. -세네카
생명이 있는 한, 사람은 무엇인가 바랄 수 있다. -세네카 가장 어렵지만, 필요한 이야기 조기에 ! 안전하게 ! 계획적으로 !