접수 번호 적용일: ’08년 4월 ○ ○ 군 풍수해보험(단체) 가입동의서

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1 접수 번호 적용일: ’08년 4월 ○ ○ 군 풍수해보험(단체) 가입동의서 앞면과 뒷면을 모두 작성·날인 후 소속 읍·면·동 사무소에 접수하여 주십시오 보험료(주민분) 예시표와 건축물대장을 확인하시고 기재하여 주십시오 ⊙ 일반 사항 성 명(주택 소유자) 주민등록번호 - 주소(우편물 수령지) 주택 소재지 주택의 종류 □ 단독주택 □ 공동주택 기초생활수급자 □ 예 □ 아니오 건축물관리대장 □ 등재 □ 미등재 주택 면적 ( ) ㎡ ※ 건축물관리대장 등재기준 전화번호(자택) 핸드폰 번호 ‘주택면적’과 ‘건축물관리대장’ 등재 여부가 확실하지 않은 경우 담당 공무원과 협의하여 기재하여 주십시오 ⊙ 보험료 납부 관련 사항 · 보험사는 아래 계좌에서 주민분 보험료(정부지원분 제외)를 출금이체하게 됩니다. · 5월6일~14일 사이에 주민분 보험료 납입을 위해 예금잔액을 유지하셔야 하며, 보험료 이체 완료 시에만 5월 15일부터 보험가입 유효(책임개시)합니다. 예금주 은행 계좌번호 ⊙ 보험사를 선택하여 □ 에 표기하여 주십시오 선택한 회사는 단체보험계약의 보험회사로서 보험서비스를 제공하여 드립니다. □ 동부화재해상보험㈜ □ 삼성화재해상보험㈜ □ 현대해상화재보험㈜ ⊙ 주택 보험가입(필수 기재사항) · 아래 50%, 70%, 90% 중 하나를 선택하여 □ 에 표기하십시오 · ‘보험료 예시표’를 참조하여 반드시 주민분 보험료(정부지원분 제외)를 기재하십시오 · 주민이 기재한 주택면적과 공무원이 확인한 건축물관리대장의 면적이 다른 경우, 보험료를 정정 기재하고, 주민 본인이 확인하여야 합니다. 보험가입금액 □ 50%형 선택 □ 70%형 선택 □ 90%형 선택 원 주민분 보험료 ※ 보험료표 참조 기재 · 뒷면의 내용을 기재하시고 서명날인하여 주십시오. 뒷면의 서명날인이 없으면 가입동의서는 무효입니다.

2 ▶ 단체보험가입동의에 따른 개인 신용정보제공·활용동의서 ◀ 작성 완료된 가입동의서를 소속 읍·면·동 사무소에 접수하여 주십시오
○ ○ 군 풍수해보험(단체) 가입동의서 (뒷면) ⊙ 동산 보험가입(선택 기재사항) · 면적 정정 등의 이유로 주택의 보험료가 변경되면 동산에 대한 보험료도 정정 기재되어야 합니다. 동산을 보험에 가입하시겠습니까? □ 예 □ 아니오 ‘예’에 표기하신 경우 아래에 기재하여 주십시오 주민분 보험료 ※ 보험료표 참조 기재 원 ⊙ 합계 보험료 · 동산을 가입한 경우에 한하여 기재하여 주십시오 · 주택(기본)과 동산에 해당하는 주민분 보험료의 합계를 기재하여 주십시오 주민분 보험료 합계 (주택 주민분 보험료 + 동산 주민분 보험료) 원 본인은 풍수해보험법 및 관련규정에 의해 본인 소속 지방자치단체가 보험회사와 맺은 단체보험계약에 대하여 본 가입동의서에 기재한 내용으로 단체보험에 가입함을 동의합니다. 또한 본인명의 계좌로부터 주민 본인부담 보험료가 보험회사로 출금이체방식으로 납부되는 것에 동의합니다 년 월 일 성 명 ( ) ( 서 명 ) 본인은 아래 개인신용정보 제공활용동의서의 사항들에 관해 그 내용을 충분히 이해하고 이의가 없음을 확인 합니다 년 월 일 성 명 ( ) ( 서 명 ) ▶ 단체보험가입동의에 따른 개인 신용정보제공·활용동의서 ◀ 이 동의서와 관련하여 귀 지자체가 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는 「신용정보의이용 및 보호에 관한 법률 제23조」의 규정에 따라 타인에게 제공·활용시 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 귀 지자체가 본인에 관한 다음의 신용정보를 손해보험협회 등 신용정보집중기관, 손해보험사·생명보험사 등 신용정보제공이용자 및 신용정보업자에게 제공하는데 동의하며, 보험사고시 귀 지자체와 단체계약체결 보험사가 제공하는 서비스,, 보험사고조사, 계약심사, 손해사정업무 등 각종 계약의 체결·유지·이행을 위하여 단체계약체결 보험사가 보험개발원, 업무위탁(아웃소싱)업체, 단체보험계약자(단체보험가입·유지목적), 정부(소방방재청), 공공기관(정책자료 활용목적)등에게 제공·활용하는데 동의합니다. ◆ 제공·활용할 신용정보의 내용 ○ 개인식별정보(계약자 및 피보험자의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호 등) ○ 계약내용(계약일, 보험종목, 보험료 및 지급사유 등) ※ 본인은 상기 내용을 충분히 이해하였으며, 고객권리안내문에 관하여도 자세한 설명을 들었습니다. 이 동의서와 관련하여 귀 지자체가 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는 「신용정보의이용 및 보호에 관한 법률 제24조」의 규정에 따라 타인에게 제공·활용시 동의를 얻어야 하는 정보입니다. ◆ 제공·활용할 신용정보의 내용 ○ 개인식별정보(계약자 및 피보험자의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호 등) ○ 신용 및 거래정보(보험가입증서번호, 보험금과 각종 급부금액, 보험종목 등) ◆ 제공·활용목적 ○ 다양한 서비스 제공을 위해 귀사의 상품 및 사은·판촉행사 등의 안내 ※ 본인은 상기 내용을 충분히 이해하였으며, 고객권리안내문에 관하여도 자세한 설명을 들었습니다. 작성 완료된 가입동의서를 소속 읍·면·동 사무소에 접수하여 주십시오