보험금 청구서 (공무원/교직원 단체보험用)

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1 보험금 청구서 (공무원/교직원 단체보험用)
확인 사항 1. 보험금 청구 필요서류, 접수방법 및 기타 문의사항은 소속 단체에 안내된 보험금청구안내문을 참고해 주시기 바랍니다. 2. 보험계약자의 주민번호 사항은 기재할 필요가 없습니다. 3. 보상에 관한 세부적인 사항은 각 보험사별 해당 상품 약관에 따릅니다. 1. 보험계약 인적사항 및 보상안내 피보험자 (상해,질병 발생자) 성명 주민 번호 휴대전화 직장명/ 하시는 일 주소 시(도) 구(군) 동(면) (상세 주소) 보험계약자 소속 기관 제주 교육청 보상관련 안내처 (보험금 수령인) ▶ ◀ - ▶ ◀ - ▶ ◀ - ▶ ◀ 보험계약자 ▶ ◀ 피보험자 ▶ ◀ 기타 (성명 : 관계 : ) ▶ ◀ - ※ 사고접수/보상진행 및 처리결과는 전화 또는 휴대폰문자(SMS)로 안내되며, 보험금지급에 대한 추가안내를 원하시는 경우 아래 항목중에 선택 체크  및 기재바랍니다. ▶ ◀ 팩스(번호) : ▶ ◀ ( @ ) ▶ ◀ 우편(주소) : 2. 다른 보험회사 계약사항 (손해, 생명보험, 공제보험 및 단체보험) / ▶ ◀ 있음 ▶ ◀ 없음 (필수 체크사항입니다) 보험회사 1( ) ( ) ( ) 3. 사고사 항 ( ) ▶ ◀ 상해 / ▶ ◀ 질병 / ▶ ◀ 교통사고 ※ ▶ ◀ 추가청구 (추가청구시  표시) 사고(발병) 일시 사고장소 (질병제외) 사고(내원)경위 (추가청구건은 사고접수번호 기재) 병원명 (진료과) / 과 진단명 교통사고 자동차보험처리 : 처리보험사 : 담당자 및 연락처: 보험계약자 차량번호 : 차량탑승위치 : ◀ ▶ 년 월 일 ▶ ◀ 아니오 ▶ ◀ 예 ▶ 운전석 조수석 뒷자석 보행중 기타 ( ) ◀ 4. 보험금 수령 계좌 (보험금을 타인에게 위임하는 경우 보험금청구서 外 별도 「위임장」과 인감증명서를 제출해야 합니다) 송금요청 자동이체계좌 요청 (자동이체계좌요청 체크시 아래 계좌번호 기재할 필요 없음, 단 자동이체계좌가 피보험자 본인 계좌인 경우에만 가능) 은행명 계좌번호 예금주 ▶ ◀ 본인은 뒷면의 [보험금 지급절차 안내문]을 통하여 보상 절차에 관한 정보(담당부서 및 연락처, 지급절차, 예상심사기간 및 지급기일 등)을 안내받고 이를 숙지하였음을 확인하며, 청구자 본인은 상기내용에 사실과 다른 것이 있거나 관련서류 또는 증거가 위조ㆍ변조된 경우에는 보험금청구권을 상실할 수 있으며 동시에 그에 따른 모든 법적책임을 부담할 것을 확약합니다. 작성일자 보험금청구자 (피보험자) ◀ ▶ 년 월 일 ▶ ◀ ※ 보험사기 (고의사고,허위사고,허위입원,진단,장해,피해과장,사고후 보험가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다. ※ 반드시 피보험자가 서명하시고, 미성년자, 금치산자, 한정치산자의 경우 그 친권자 또는 법정 후견인이 서명하시기 바랍니다. 미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 中 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.

2 보험금 청구를 위한 필수 개인(신용)정보 처리 동의서
LIG손해보험㈜, 한국교직원공제회, kdb생명보험㈜ 귀중 보험금 청구를 위한 필수 개인(신용)정보 처리 동의서 소비자 권익보호에 관한 사항 본 동의를 거부하시는 경우에는 보험금 청구 관련 서비스가 일부 제한될 수 있고 본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다. ※ 필수 체크 항목으로 각 동의 란에 체크  하십시오 1. 개인(신용)정보 수집·이용에 관한 동의사항 당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까? 동의함 ▶ ◀ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적 보험금지급·심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금지급관련 민원처리 및 분쟁대응 금융거래(보험료 및 보험금 등 출·수납을 위한 금융거래 신청, 자동이체 등 접수) 관련 업무 수집·이용할 개인(신용)정보의 내용 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, 전자우편주소 등), 계좌정보 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보 [경찰, 공공기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함] 개인(신용)정보의 보유·이용 기간 수집·이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지 (단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고조사, 보험사기 방지·적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관) 2. 개인(신용)정보 조회에 관한 동의 당사 및 당사 업무수탁자는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인 (신용)정보를 다음과 같이 신용정보집중기관 및 보험요율산출기관으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까? 동의함 ▶ ◀ 개인(신용)정보 조회목적 보험금지급·심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 조회할 개인(신용)정보 보험계약정보, 보험금지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보 조회동의 유효 기간 및 조회자[개인(신용)정보를 제공받은 자]의 개인(신용)정보의 보유·이용 기간 수집ㆍ이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지 (단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유ㆍ이용하며, 별도 보관함)

3 주민등록번호·외국인등록번호·운전 면허증번호
3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항 당사는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까? 동의함 ▶ ◀ 개인(신용)정보를 제공받은 자 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 공공기관 등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관 등 공공기관, 법령상 업무수행기관 (위탁사업자 포함) 보험회사 등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국 보험), 금융거래 관련 계좌개설 금융기관, 금융결제원 업무수탁자 등 : 보험금지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자(보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관·의사, 변호사, 위탁 콜센타, 자동차보험의 경우 그 외 건강보험심사평가원, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 손해보험협회 등) 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보 집중기관의 업무 공공기관 등 : 보험업법 및 자동차손해배상보장법(자동차보험에 한함) 등 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함) 보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금청구서류 접수대행 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, 구상금분쟁심의업무(자동차보험에 한함) 금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납) 제공할 개인(신용)정보의 내용 「1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항」의 정보내용 (단, 각 제공받는 자의 이용 목적을 위해 필요한 정보에 한함) 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지) ※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 당사 홈페이지[ 확인할 수 있습니다. 4. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항 당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 상기의 개인(신용)정보에 대한 개별 동의사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 민감정보(질병·상해정보) 및 고유식별정보 (주민등록번호·외국인등록번호)를 처리(수집·이용, 조회, 제공) 하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까? 질병·상해정보처리 동의함 주민등록번호·외국인등록번호·운전 면허증번호 ▶ ◀ ▶ ◀ 동의자 ▶ ◀ 년 월 일 ▶ ◀