건강보험제도 Chapter 01.. 건강보험제도 Chapter 01. 건강보험제도의 목적 건강보험제도의 목적 [국민건강보험법 제1조] 헌법 제34조 국민건강보험법 (시행령, 시행규칙 등) 국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망.

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2 건강보험제도 Chapter 01.

3 건강보험제도의 목적 건강보험제도의 목적 [국민건강보험법 제1조] 헌법 제34조 국민건강보험법 (시행령, 시행규칙 등)
국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강 증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장 증진 ※ 건강보험의 범위 의료보험 건강보험 질병 · 부상 · 출산 · 사망 예방 · 질병 · 부상 · 출산 · 사망 및 건강증진 3

4 건강보험제도 연혁 1963. 의료보험법 제정 1977. 500인 이상 사업장 직장의료보험 실시
1979. 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 실시 1988. 농어촌 지역의료보험 실시 1989. 도시 지역의료보험실시, 전국민 의료보험 도입 1999. 국민건강보험법 제정 단일보험자 체제로 통합 (국민건강보험공단) 심사평가 독립기구 설립 (건강보험심사평가원) 4

5 관리운영체계 진료비 보장 방식 행위별수가제 (상대가치점수 반영) 일부 포괄수가제 (7개 질병 평균) 적용
총 계 : 50,001,057명 건강보험 : 48,159,718명 (96.3%) 의료급여 : 1,841,339명 (3.7%) 보건복지부 : 건강보험업무 관장, 지도 감독 국민건강보험공단 : 자격관리, 보험료 부과 및 징수 심사평가원 : 요양급여비용 심사, 요양급여 적정성 평가 국민 : 보험료 납부, 급여 혜택 의료기관 : 가입자 등에 대한 진료 제공 당연지정제 민간의료기관 중심 : 80,270개소 중 95.3%차지 (2009년 12월 31일 현재) 진료비 보장 방식 행위별수가제 (상대가치점수 반영) 일부 포괄수가제 (7개 질병 평균) 적용 5

6 건강보험 주체 가입자 건강보험공단 요양기관 국민 가입자관리 의료공급자 보건복지부 보험관장 심사결과 통보 심사평가 결과통보
심사청구 진료비확인 신청 의료정보 제공 보험료 납부 급여정책 및 급여기준 업무 심사 평가 업무 본인부담금 지급 보험관리업무 요양급여업무 (진료) 진료 제공 진료비용지급 건강검진 6

7 보험급여 보험료의 대가로 가입자 등에게 제공되는 급여 요양급여 건강검진 요양비 장애인 보장구 임신출산 진료비 본인부담 상환 7

8 요양급여의 범위 (국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙)
비급여대상 기준 행위 약제 치료재료 일상생활에 지장이 없는 경우 신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우 질병군에 대한 입원진료의 경우 장관이 고시한 행위, 재료, 약제 등 질병, 부상 등의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 보험급여시책상 인정 어렵거나 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우 비급여 대상으로 승인 받은 허가범위를 벗어난 약제 8

9 건강보험심사평가원 Chapter 02.

10 1,078名 628名 심사평가원 직제 및 정원 본 원 지 원 1연구소 17실 7지원 (72부 4팀)
정원 1,706명 (’10년 1월 현재) 본 원 1연구소 17실 (53부 4팀) 1,078名 지 원 7지원 (19부) 628名 ※ 전체 인력의 73%가 여성인력이고 62%가 의·약사, 간호사 등 보건의료 전문가 임 10

11 주요기능 심 사 급 여 관 리 적정급여 자율개선 조사연구 정보시스템 운영 사 후 관 리 신약 · 신기술 평가 약가 관리
급 여 관 리 신약 · 신기술 평가 약가 관리 정보시스템 운영 전산처리 자료저장 자료분석 관리 및 정보제공 심 사 요양기관현황 관리 사 후 관 리 현지조사(실사) 급여 사후관리 적정급여 자율개선 조사연구 진료비 심사 심사기준 개발 요양기관 교육 및 홍보 급여적정성 평가 진료비 모니터링 재정 · 급여비분석 · 추계 제도 연구개발 청구내역 지표분석 현장면담 · 상담 11

12 건강보험심사평가원의 주요 업무 Chapter 03.

13 건강보험심사평가원의 주요 업무 Ⅰ. 요양급여비용 심사

14 요양급여비용 심사 심사결정건수 진료비 심사의 의의 1,281 445 진료비의 보상방법 건강보험 틀 안에서 적정의료의 기준 제시
심평원의 주요 업무 Ⅰ. 요양급여비용 심사 심사의 의의 진료비의 보상방법 건강보험 틀 안에서 적정의료의 기준 제시 의료제공자의 행동에 긍정적인 영향 ’00 ’05 ’08 ’09 439 백만건 848 1,199 1,281 심사결정건수 ’00 ’05 ’08 ’09 147 천억원 280 396 445 진료비 요양기관에서 청구한 진료비용이 관련법령 등에서 정한 기준이 맞는지를 객관적으로 심사 청구오류, 과다, 부적절, 불필요한 자원 이용으로 인한 비용 지출 방지 14

15 건강보험심사평가원의 주요 업무 Ⅱ. 요양급여적정성 평가

16 요양급여비용 평가의 개요 필요성 목 적 서비스 과다제공(Over-Use)의 가능성 서비스 과소제공(Under-Use)의 가능성
심평원의 주요 업무 Ⅱ. 요양급여적정성 평가 필요성 서비스 과다제공(Over-Use)의 가능성 서비스 과소제공(Under-Use)의 가능성 서비스 오용(Mis-Use) 가능성 의료서비스의 질적 수준 차이 목 적 의료의 질적 수준 향상 및 비용부담의 적정화 도모 부적절한 진료 방법의 최소화 진료의 오남용 방지 효율적인 진료 유도 16

17 요양급여비용의 평가 현황 2006 2007 2008 2009 2010 약제급여 진통소염제추가 뇌졸증(본평가) 제왕절개분만 CT
심평원의 주요 업무 Ⅱ. 요양급여적정성 평가 2006 약제급여 진통소염제추가 뇌졸증(본평가) 제왕절개분만 CT 수혈 2007 약제급여 고가약품목수추가 수술의 예방적 항생제 진료량지표 뇌졸중 슬관절치환술 CT 수혈 가감지급시범사업 2008 약제급여 제왕절개분만 수술의예방적항생제 진료량지표 급성심근경색증 뇌졸중 요양병원 슬관절치환술 CT 수혈 관상동맥우회로술 가감지급시범사업 2009 약제급여 제왕절개분만 수술의예방적 항생제 진료량지표 급성심근경색증 뇌졸중 요양병원 혈액투석 의료급여정신과 수혈 관상동맥우회로술 가감지급시범사업 2010 약제급여 제왕절개분만 수술의예방적 항생제 진료량지표 급성심근경색증 뇌졸중 요양병원 혈액투석 의료급여정신과 고혈압 관상동맥우회로술 가감지급시범사업 17

18 건강보험심사평가원의 주요 업무 Ⅲ. 현지조사

19 요양기관 현지조사 개념 기능 및 목적 기 능 목 적 요양기관의 진료 및 청구내역이 법령, 각종 고시 등 심사 기준에
심평원의 주요 업무 Ⅳ. 현지조사 개념 요양기관의 진료 및 청구내역이 법령, 각종 고시 등 심사 기준에 맞는지, 허위 · 부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해 현지에 출장하여 조사하는 것 기능 및 목적 허위 · 부당 청구예방, 심사에 대한 보완 기 능 건전한 청구 풍토 조성, 지속가능한 건강보장체계 유지 목 적 건강보험가입자 및 건전한 의료공급자 보호 불필요한 재정누수 방지 19

20 현지조사의 법적근거 법 제 84 조 법 제 85 조 법 제 94 조 법 제 95 조 현지조사 행정처분 형사고발
심평원의 주요 업무 Ⅳ. 현지조사 현지조사 법 제 84 조 보건복지부장관은 요양기관에 질문, 검사 할 수 있음 행정처분 법 제 85 조 사위 기타 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자 에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 1년 범위에서 업무정지처분 (또는 과징금) 형사고발 법 제 94 조 업무정지기간 중 요양급여를 한 경우 1년이하 징역 또는 1천만원 이하 벌금 법 제 95 조 서류 미제출, 허위보고, 허위서류제출 및 조사거부, 방해, 기피할 경우 1천만원 이하 벌금 20

21 현지조사의 종류 및 처분내용 현지조사의 종류 조사결과 처분내용 정기 : 기획 제외한 통상적인 현지조사 (조사의뢰, 민원 등)
심평원의 주요 업무 Ⅳ. 현지조사 현지조사의 종류 정기 : 기획 제외한 통상적인 현지조사 (조사의뢰, 민원 등) 기획 : 문제분야에 대한 실태조사, 제도 개선 목적 긴급 : 허위부당청구 개연성이 높은 기관 중 증거인멸 우려, 사회적 문제 야기 기관 대상 이행실태 : 행정처분 불이행 의심기관에 대한 조사 조사결과 처분내용 요양기관의 허위 · 부당 청구 시 부당금액 환수 부당청구금액 및 부당비율에 따라 업무정지 또는 과징금 처분 21

22 건강보험심사평가원의 주요 업무 Ⅳ. 요양급여 대상여부의 확인 등

23 요양급여 대상여부의 확인 제도의 개념 관련 근거 건강보험(의료급여) 적용자가 본인일부부담금 외에
심평원의 주요 업무 Ⅴ. 요양급여 대상여부의 확인 등 제도의 개념 건강보험(의료급여) 적용자가 본인일부부담금 외에 요양기관에 지불한 비용에 대한 급여대상여부 등 심사 국민건강보험법 제 39조 3항 (비급여)에 따라 급여대상에서 제외 되는지 여부를 심사 관련 근거 국민건강보험법 제 43조의 2 (요양급여 대상여부의 확인 등) 의료급여법 제 11조의 3 (급여 대상 여부의 확인 등) 23

24 진료비 확인신청제 확대 제도개선 대국민 홍보 및 자율시정통보제 실시 연도별 실적 2008 2009
심평원의 주요 업무 Ⅴ. 요양급여 대상여부의 확인 등 제도개선 ’09년 3월 부터 건보공단의 진료비 확인업무 심평원으로 일원화 환불금지급원스톱처리시스템 - 진료비 확인 후 환불금 수령까지 종전 74일에서 32일로 42일 단축 대국민 홍보 및 자율시정통보제 실시 연도별 실적 구 분 2008 2009 24,876 건 처리건수 43,958 건 지상파 방송 및 보도자료 제공 : 09년 990회 민원 상세분석자료 제공 (2회) - 종합병원급 이상 289개 기관 요양기관 진료비 상담창구 마련 요청 24

25 건강보험심사평가원의 주요 업무 Ⅴ. 의약품유통정보관리

26 주요기능 의약품관리 종합정보센터 의약품유통정보의 수집 · 조사 · 가공 · 이용 및 제공
심평원의 주요 업무 Ⅵ. 의약품유통정보관리 의약품관리 종합정보센터 의약품유통정보의 수집 · 조사 · 가공 · 이용 및 제공 의약품 유통정보화를 위한 기본계획의 수립 및 시행 의약품유통정보 데이터베이스의 구축 및 운영 의약품 표준코드의 공고, 의약품 바코드 또는 전자태그의 관리 의약품유통정보의 표준화에 관한 연구·교육 및 홍보 프로그램의 개발 · 보급 등 의약품 유통정보화의 지원 의약품유통정보와 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 사항 26

27 업무흐름도 생산 내역 공급 구입내역 사용내역 제품정보 정부 정보제공자 생산내역 공급내역 구입내역 사용내역 제품정보
심평원의 주요 업무 Ⅵ. 의약품유통정보관리 정보제공자 생산내역 제조업자 수입업자 공급내역 제약사 도매상 구입내역 병원 의원 요양기관 치과 약국 보건소 사용내역 제품정보 식약청 정보센터 DW 구축 생산 내역 공급 구입내역 사용내역 제품정보 심평원 정보활용 정부 (국회, 복지부, 식약청, 통계청) 감사 및 조사기관 보건의료 연구단체 건강보험 관련기관 관련의·약단체 및 요양기관 제약업체 도매상 소비자단체, 언론 의약품정책 및 통계관리(OECD 등) 법적 이행 의약품 산업관련 연구 심사, 평가업무에 활용 급여정책 지원 의약품 사용실태 의약품 개발 및 시장 규모파악 등 활용 의약품 유통정보 활용 의약품 안전성 등 종합정보 27

28 의약품정보센터 주요업무 의약품 정보 표준화 의약품 유통정보 수집, 관리 의약품 정보 분석ㆍ제공 의약품 실거래가 사후 관리
심평원의 주요 업무 Ⅵ. 의약품유통정보관리 의약품 정보 표준화 의약품 유통정보 수집, 관리 의약품 정보 분석ㆍ제공 의약품 실거래가 사후 관리 28

29 건강보험심사평가원의 주요 업무 Ⅵ. 의약품처방조제지원(DUR)제도

30 DUR 추진 개요 DUR 정의 의약품 처방 조제 시 필요한 정보 실시간 제공 DUR 시스템을 의약품 처방조제
심평원의 주요 업무 Ⅶ. 의약품처방조제지원(DUR)제도 DUR 정의 의약품 처방 조제 시 필요한 정보 실시간 제공 DUR 시스템을 의약품 처방조제 지원시스템으로 칭함 부적절한 약물 사용 사전예방 시스템 30

31 의약품의 안전하고 적정한 사용으로 국민건강 보호
DUR 추진 개요 - 목표 심평원의 주요 업무 Ⅶ. 의약품처방조제지원(DUR)제도 의약품의 안전하고 적정한 사용으로 국민건강 보호 처방·조제 시 의약품 안전 사용정보 실시간 제공 전국 요양기관과 심평원간 실시간 접속 - 처방조제시 사전확인 가능 - 환자 약제정보 데이터베이스 처방 · 조제지원시스템 병용 · 연령금기 의약품 임부금기 의약품 안전성 관련 급여중지 의약품 저함량배수처방대상 의약품 의약품 사용 정보 31

32 건강보험심사평가원의 주요 업무 Ⅶ. 기타업무

33 수탁업무 의료급여비용의 심사 보훈환자 진료비 심사 국가부담 진료비 심사
심평원의 주요 업무 Ⅷ. 기타업무 의료급여비용의 심사 헌법 및 사회보장기본법 상 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저생활을 보장하는 공공 부조제도 의료급여법시행령 제 20조의 규정에 의거 급여비용의 심사 및 조정을 건강보험심사평가원에 위탁 보훈환자 진료비 심사 전국 5개 보훈병원은 국가유공자 등 국가보훈대상자의 진료비에 대하여 심사위탁계약에 따라 심사업무 수행 위탁병원 : ’ 일부터 5개 보훈병원 : ‘ 일부터 국가부담 진료비 심사 복지부는 ’05.5월부터 외국인 근로자 및 노숙자 등을 대상으로 국가부담 의료서비스 지원사업 실시중 동 대상자에게 진료후 청구한 진료비에 대하여 심사 실시 33

34 응급의료비용 미수금 대불제도 심평원 의료·이송기관 의료수요자 2008 : 4,525건 / 2,540백만원 대불금 청구 심사실적
심평원의 주요 업무 Ⅷ. 기타업무 의료·이송기관 의료수요자 심평원 ① 응급의료 제공 ② 진료비용 미지불 ③ 진료비용대불청구 ④ 환자 부담비용 대불 ⑤ 대불금 상환 청구 ⑥ 대불금 상환 대불금 청구 심사실적 2008 : 4,525건 / 2,540백만원 2009 : 4,698건 / 2,573백만원 34

35 진료비 EDI 청구업무 Chapter 04.

36 (EDI : Electronic Data Interchange) 으로 송 ·수신하여 컴퓨터로 수가 · 약가 등을 자동
요양급여비용 청구내역을 전자문서교환방식 (EDI : Electronic Data Interchange) 으로 송 ·수신하여 컴퓨터로 수가 · 약가 등을 자동 점검하고, 화면으로 심사할 수 있도록 개발한 종합시스템 전자문서 化

37 ⅠEDI 개요 ( 네트위크 구성 ) • • • • • • • • • 요양기관 본원 ROUTER (전용회선)
CSU, DSU 본원 ROUTER T1 (전용회선) HP Superdome SUN E4500 WAN/LAN KTRC 지원 ROUTER PSDN PSTN WEB ( 심사 서버 ) ( 자격 점검 ) LAN 심사결과통보 1472 • • • 1472 • • • 1472 • • • 1472 요양기관 PC PC PC PC 국민건강보험공단 접수 화면심사 송  수신 변환시스템 EDI 화일 송수신 표준화일 심사평가원 파일 변환 (요양급여명세서등 19종) 접수  점검시스템 접수 (접수증 송신) 기재사항 점검, 약가수가 자동점검 심사분배 화면심사시스템 심사직원의 화면심사 심사마감 심사결과생성 및 요양기관전송 (심사결과 통보서)

38 ATM= Asynchronous Transfer Mode
Ⅰ EDI 개요 (시스템 구성) 전용선 T1= 1.544Mbps ATM= Asynchronous Transfer Mode Backup Line : 512 Kbps Remarks 백업선 KTRC 대구지원 부산지원 창원지원 광주지원 본원 수원지원 서울지원 ATM T1 3 line 2line Backup Line 국민건강보험공단 Index 병의원 PSTN/PSDN/WEB Backup Line 대전지원

39 Ⅰ EDI 개요 ( 법적근거) 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 제6360호(2001.7.1) 전자문서 효력
(전자문서의 정의, 전자문서의 송수신시기,전자문서 내용의 추정 등) 전자문서 효력 요양급여비용 전산청구 국민건강보험법 시행규칙 제14조 1항 보건복지부 고시 제 호( )  건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서명세서서식 및 작성요령 (요양급여비용 심사청구서 및 명세서 등 전자문서서식 총19종 고시) 요양급여비용 심사기간 국민건강보험법 시행규칙 제13조 2항  EDI청구: 접수일로부터 15일 이내, 서면  디스켓청구 : 접수일 로부터 40일 이내

40 Ⅱ EDI 추진경과 2005 모든 진료비 전자청구시대 개막 web-EDI 도입 병원정보 ASP서비스 개발 의약분업 관련 시스템 구축 전국확대 서비스개시 EDI 개발시작 1994

41 Ⅱ EDI 추진경과 ’99. 2. 한방기관 ’98. 4 전국확대 ‘97.10 치과의원 ‘97. 8 약국 ’96.10 의과
1,333 5,107 53 32,855 51,515 16,073 58,643 64,814 10000 30000 50000 60000 65000 69,321 76,432 기 관 수 ’ 보건기관 ’ 한방기관 ’ 전국확대 ‘ 치과의원 ‘ 약국 ’ 의과 80000 70000 ’96. ’97. ’98. ’99. ’00. ’04. ’02. ’06. ’08 ’10

42 Ⅲ EDI 현황 ( EDI 청구 요양기관별 ) (단위 : 개소,%) 구 분 요양기관수 EDI기관수 참여율 계 81,635 76,432 93.6 2,859 병원급이상 2,816 98.6 42,150 38,177 90.6 의원.치과의원 12,061 11,756 한의원 97.5 21,096 20,224 약 국 96.0 보건기관 3,469 3,459 99.7 주) 2010년 기준 - EDI 및 전산매체 청구기관 : 총 79,000개 (전체요양기관의 96.8%)

43 Ⅲ EDI 현황 (요양급여비용 심사통계) 구 분 전 체 EDI 비 율 (단위 : 천건,백만원,%)
구 분 전 체 EDI 비 율 1999년 총 진료비건수 339,000 92,000 27.3 총 진료비 11,672,748 2,656,695 22.8 2002년 610,341 488,440 80.0 19,060,636 14,060,966 73.8 2005년 799,023 753,226 94.3 24,913,836 23,126,709 92.8 2009년 1,281,138 1,245,364 97.2 45,855,746 45,301,528 98.7 2010년 5월 1,309,491 1,277,287 97.5 50,710,311 49,503,622 97.6 주) 건강보험기준(2010년) - EDI 및 전산매체 청구건수 비율 : 전체요양기관의 99.9%

44 ⅴ 개선내용 ( EDI 청구·심사업무처리 흐름도 )
KT중계센터 포탈접수 A.F.K 치료재료대 등 요양기관 EDI 접수 처방전 Index 접수처리 기준점검 전문가점검 처방전 Index 심사기준 화면심사 심사마감 심사결정 지급자료 구축 지급저장 국민건강보험공단 자격확인 통계·사후관리 심사결과 통보 급여적정성 평가 이의신청 결과회신 이의신청처리 결과통보 요양기관 이의신청

45 P Ⅴ 기대효과 심평원 측면 요양기관 신가치 창조 사회적 의료기관의 종합적인 정보교환 체계구축 정확한 정책자료 생성
지급기간 단축으로 경영의 효율성 청구업무 간소화 청구비용절감 진료비의 사회적 투명성 확보 심평원 측면 요양기관 신가치 창조 사회적 의료기관의 종합적인 정보교환 체계구축 정확한 정책자료 생성 물류비용 등 사회비용 절감 전산입력비용절감 (연간 340억원) 정보화를 통한 신속 정확한 업무처리 종합적인 보건의료정보 확보

46 진료비청구포털서비스 소개 Chapter 05.

47 Ⅰ. 개요 1. 진료비청구 포털서비스란? 요양기관이 요양급여비용을 청구하고 심사결과를 통보 받을 때 그 동안은 제3자 KT의 EDI망을 통하였으나 앞으로 ‘진료비청구 포털서비스’는 인터넷 망을 통해 심사평가원에 직접 청구하고 결과를 통보받는 새로운 방식의 청구방법으로 업무처리가 신속∙정확해지고 사용료 부담이 없어집니다. 47

48 Ⅰ. 개요 2. EDI청구와 진료비청구포털서비스 차이점 전송방법 OneStop 사전점검 자료보안 대용량자료 사용비용
차별점 요양기관 ⇒ KT 중계센타 ⇒ 심사평가원 요양기관 ⇒ 심사평가원 청구시간 단축 OneStop 청구데이터전송과 각종 정보조회 서비스 분리제공 청구에서 결과조회까지 통합서비스 사용자 편의성과 정보습득이 용이 사전점검 청구 기본내용 점검 기본점검(심사평가원 점검기준 동일) 심사평가원 청구오류 사전점검 서비스 통합 제공 오류반송 건 50% 감소 자료보안 보안시스템 운영 단계별 보안 솔루션 적용 (전자서명, 데이터 암호화, 키보드보안 등) 보안 강화 대용량자료 서비스 안됨 서비스 제공  행정비용 절감 및 자료전송편리 성 극대화 사용비용 사용자 부담 없음  청구비용절감 요양기관 177억 , 심사 평 가원 3억 (2009년 기준 ) 48

49 Ⅰ. 개요 3. 구축배경 요양급여비용 청구를 위해 사용 중인 EDI서비스 계약만료 ( )에 대비한 전자청구 연속성 확보와 발전된 기술적용 필요 요양급여비용의 청구, 심사 및 평가 관장기관으로서의 역할수행 필요 국내ㆍ외 공공기관 대부분은 EDI 서비스를 자체 포털시스템으로 구축하여 외부서비스를 하고 있음(관세청, 국세청, 건강보험 사업장 자료 전송 등) 요양기관과 심사평가원 간 실시간 다양한 정보제공ㆍ공유 확대 요양기관 업무포털 개선을 통하여 요양급여비용 청구부터 심사결과 통보까지 진행과정 One-Stop 서비스 제공 국회 및 요양기관으로부터 요양급여비용의 청구비용 무료화 등 개선 요구  증가 2009년말 기준 EDI사용료로 연간 총 180억원(요양기관 177억, 심사평가원 3억) 지급 49

50 Ⅰ. 개요 4. 추진경과 분석/설계 시스템개발/ 테스트 Pilots System 구축 모의운영 / 시범사업 서비스 개시
기존 시스템 분석 및 주변여건 분석 사용자 요구사항 수렴 및 반영 시스템설계 및 검증 2010년 8월 ~ 9월 분석/설계 표준형 포털 전자청구시스템 개발 개발자 및 심사평가원 담당자 Unit 테스트 요양기관, 데이터센터, 심사시스템간 통합테스트 2010년 10월 ~ 2011년 1월 시스템개발/ 테스트 실 환경(전국 89,000여 요양기관)하의 실전적 테스트를 위한 Pilots System 구축 기 접수된 진료비청구DB를 활용하여 전수데이터 생성 2011년 1월 ~ 2011년 2월 Pilots System 구축 모의운영 : 종별, 지역별, 규모별 선정된 100개 요양기관 현장운영 및 검증 시범사업 : 종별, 지역별, 규모별 선정된 1,000개 요양 기관대상으로 EDI 대신 포털청구 서비스 개시 2011년 3월 ~ 2011년 6월 모의운영 / 시범사업 서비스 개시 2011년 6월 29일 진료비청구 포털서비스를 통한 실 청구 개시 50

51 Ⅲ. 고객지원 방안 1. 사용자 설명회 실시 세부항목 시기 추진방안 집합 시범운영 대상요양기관 4월
시범운영 대상요양기관 4월 심사평가원 본 · 지원 교육장 시범운영에 참여하는 요양기관을 대상으로 설명회 순회 6월 권역별 4개조 진료비 청구포털 가입 요양기관의 수요조사 실시 후 진행 상시 7월~10월 심사평가원 본 · 지원 교육장 진료비 청구포털 가입 요양기관의 수요조사 실시 후 진행 매체 동영상 6월 부터 동영상을 제작하여 홈페이지(요양기관업무포털)에 게시 시간/공간 상 제약사항 해소 51

52 Ⅲ. 고객지원 방안 2. 요양기관 지원 헬프데스크운영 방안 1단계 상황실 운 영을 통한 고객지원 체계 확립 2단계 3단계
진료비 전자청구포털 서비스 신청 및 사용방법 등 단순 민원 사항 위주 응대 기술상담이 필요 시 2차 상담원에게 전화 연결 상황실 운 영을 통한 고객지원 체계 확립 UHD 운영 (User Help Desk) 2단계 원격지원을 통해 요양기관 사용시 문제점 즉시 해결 원격지원 처리 불가능한 PC 장애인 경우 방문지원 조치 원격 지원 3단계 전국 30개 지역 기술지역센터에서 현지 출장방문 담당 방문지원을 통해 진료비청구 포털서비스 장애 등 조치 지역N/W 연계 출장 방문 지원 52

53 Ⅳ. 향후 일정 등 3. 가입신청 절차 EDI 청구기관인 경우
TEL : 홈페이지 : (EDI 미 해지시 요금부과 될 수 있음) 가입신청 심사평가원 홈페이지 및 FAX신청을 통하여 가입신청을 하실 수 있습니다. 진료비청구포털서비스 (배너) > 신청 및 자료제출 > 전산청구 프로그램 다운로드 심사평가원 홈페이지 메인화면 하단의 다운로드 버튼을 누르면 프로그램 다운로드가 가능합니다. 전산매체 청구기관인 경우 사용하시는 청구SW에서 표준 SAM 파일을 생성할 수 있는지 청구 SW 업체에 문의하십시오. 위의 사항이 가능한 경우 진료비청구포털 가입신청 후 프로그램을 설치하면 이용하실 수 있습니다. 53

54 고객센터 1644-2000 앞으로도 전 임직원은 국민건강을 위해 최선을 다하여, 국민으로부터 사랑받고 신뢰받는
세계최고의 심사 평가 전문기관이 되고자 최선을 다하겠습니다.