요양급여 명세서 작성방법.

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1 요양급여 명세서 작성방법

2 1. 일반 사항 항 목 세부작성요령 □ 건강보험의 경우 증번호는 “ - ”을 포함하여 12자리로
가.수진자인적사항 등 □ 건강보험의 경우 증번호는 “ - ”을 포함하여 12자리로 기재하고, 의료급여의 경우 보장시설기호를 기재한다. □ 가입자성명은 건강보험증에 기재된 가입자(세대주)의 성명을 기재한다. □ 수진자의 성명과 주민등록번호는 건강보험증에 기재된 성명, 주민등록번호를 기재하되, 주민등록번호는 생년 월일 다음의 “ - ” 은 생략하여 13자리로 기재하고, 수진 자의 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 수진 자가 가입자 본인인 경우에도 성과 이름을 기재한다. ※ 건강보험증과 주민등록증상의 주민번호가 서로 틀리는 경우에는 ‘특정내역(기재)란’에 주민등록상의 주민번호도 동시에 기재한다. (1) 증번호, 보장 시설기호 (2) 성명, 주민등록번호

3 항 목 세부작성요령 □ 신생아로서 건강보험증에 등재 확인을 받지 못한 경우에는 “수진자성명”란에 ‘산모이름’과 ‘아기’를 함께 쓰고(이름이 있는 경우에는 ‘이름’ 기재), ‘주민등록번호’란에는 앞부분의 ‘생년월일’과 남․여 구분(3 또는 4)을 기재하고, 나머지 자리는 “0”으로 채워서 기재하며, 서면의 경우에는 주민등록번호의 생년월일과 남․여 구분만 기재한다. 다만, 쌍태아인 경우에는 주민등록번호의 끝자리에 첫째 아이는 1, 둘째 아이는 2로 기재한다. (예시 1) 출산한 여아의 경우 구분 수진자성명 주민등록번호 EDI 이미숙아기 또는 김민영 서면 상동

4 항 목 세부작성요령 (예시 2) 출산한 여자 쌍태아의 경우 구분 수진자성명 주민등록번호 EDI 첫째 이미숙아기 또는 김민영 둘째 상동 서면

5 항 목 세부작성요령 나. 당월요양 개시일, 내원일자 □ 당월요양개시일 (월통합 작성 명세서 해당) 해당 상병의 진료를 위하여 그 달에 최초 내원(입원)한 연, 월, 일을 기재하되, 동일 수진자의 명세서가 정액, 정률 등으로 구분되는 경우에는 해당 명세서의 최초 내원(입원)일자를 기재한다. □ 내원일자 (방문일자별 작성 명세서 해당) 해당 상병(명세서)의 요양급여를 위해 내원한 일자를 기재한다. 다. 최초입원 개시일 □ 30일을 초과하여 계속 입원한 환자의 요양급여비용을 분리청구하는 경우에는 해당 입원의 최초 입원일자(년, 월, 일)를 기재한다. ※ 추가청구분의 경우에는 기재하지 않음

6 항 목 세부작성요령 라. 당월 요양급여 일수 □ 입원 또는 내원일수에 투약일수(의료기관의 경우 원내투약일수)를 산입하여 산정하되, 입원 또는 내원일수와 투약일수가 중복될 경우에는 1일로 기재한다. □ 100분의100 본인부담 약제 등의 조제시 조제료 등을 요양급여비용으로 산정할 경우에만 해당 조제일수를 요양급여일수로 산입한다. 마. 진료결과 □ 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 진료결과에 따라 해당 코드를 기재한다. 진료결과 구분 코드 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 (계속) 1 타 요양기관으로 환자의 진료를 의뢰한 경우 (이송) 2 당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우 (회송) 3 요양기관 내에서 사망이 확인된 경우 (사망) 4 위 사항에 해당되지 않는 퇴원이거나 외래진료가 종결된 경우 (퇴원 또는 외래치료종결) 9

7 항 목 세부작성요령 바. 상병명, 상병분류 기호 □ 통계청 고시에 의한 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재한다. □ 질병코드는 알파벳과 숫자를 사용하여 표현한다. ○ 한국표준질병사인분류(KCD) 6차 개정판 체계 - 알파벳과 숫자를 병행하여 기재 - 각 질병을 감염원이나 해부학적 부위, 기타 요인에 따라 분류 하면서 알파벳을 이용하여 구분 (예) A와 B는 감염성 질환, G는 신경계 질환을 의미 - 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분 (예) A01.0은 감염성질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미 (다음 페이지 계속) (1) 일반원칙

8 항 목 세부작성요령 □ 요양급여비용 청구시는 *, † 등 특수기호는 사용하지 않는다. ○ 질병코드 내 특수기호 - “검표(†)” 의미 환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인이 되는 질환을 검표(†)로 표시 - “별표(*)” 의미 임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증상을 별표(*)로 표시 ○ 요양급여비용 청구시에는 특수기호를 표기하지 않고 질병코드만 표기 (다음 페이지 계속) (예시) 신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “증후성 신경 매독(A52.1)”과 증상을 나타내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1†G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재함

9 항 목 세부작성요령 □ 청구된 질병코드는 의무기록 내용과 일치하여야 한다. ○ 요양급여비용 명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지 에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 한다. ○ 심사조정 방지를 위하여 질병코드를 추가 기재하거나 더 중 한 질환으로 기재하지 않도록 한다. □ 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 주된 병태를 주 진단으로 기재한다. ○ 주 진단 기재원칙 - 진료 기간 중 최종적으로 진단받은 병태를 주 진단으로 하며, 주 진단은 첫 번째 자리에 기재 (다음 페이지 계속) (예시) ‘기침’ 으로 내원한 환자의 진료 결과 ‘폐결핵’이 확인되어 ‘폐결핵’에 대한 진료를 하였다면 주 진단은 최종적으로 진단된 ‘폐결핵’ 으로 기재함

10 항 목 세부작성요령 - 환자가 여러 질환을 동시에 가진 경우에는 진단이나 치료에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환, 즉 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환을 주 진단으로 기재 (다음 페이지 계속) (예시) 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자가 감기 증세로 내원한 경우 ① 진료결과 감기치료보다 만성폐쇄성폐질환(COPD) 자체의 악화가 문제가 되어 이에 대한 치료에 자원소모를 많이 하였다면 주진단은 ‘만성폐쇄성폐질환의 악화(J44.1)’로 기재함 ② 진료결과 COPD의 악화라기보다는 단순하게 감기 증세가 겹쳐 있어서 감기치료를 하였다면 주진단은 ‘감기(J00 급성코인두염)’로 기재함. 이 경우 동반질환인 COPD(J44.9)는 기타진단으로 기재함