Medical Grand Rounds <Case Presentation>

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1 Medical Grand Rounds <Case Presentation>
류마티스 내과 Prof. 이연아/R3김선혜 가슴 통증을 주소로 내원한 두 환자 증례에 대한 MGR 시작하겠습니다. 저는 발표를 맡은 내과 3년차 김선혜이며 담당교수님은 이연아 교수님이십니다.

2 Case 1 첫번째 케이스 보시겠습니다.

3 11532622 이O문 (M/61) OPD visit date: 2007.11.28
C.C) Rt upper chest wall pain o/s) 내원 1년 전 P.I) M/61, Rt upper chest wall pain 지속되어 2007년 1월 본원 흉부외과 외래에서 시행한 chest CT에서 endobronchial lesion의심 소견있어 2007년 2월 흉부외과 입원하여 bronchoscopy 시행하였으나 특이소견 보이지 않아 경과 관찰 중, 2007년 10월 Rt chest pain에 LBP& foot pain 동반되어 07년 11월 8일 PMR외래에서 bone scan 시행하였으며 sternoclavicular joint, rib, L spine, foot에 uptake 증가 소견 관찰되어 polyarthritis의 evaluation 위해 류마티스 내과 외래 내원함. 61세 남자환자 내원 1년 전 부터 지속되는 Rt upper chest wall pain 주소로 내원하였습니다. Rt upper chest wall pain 지속되어 2007년 1월 본원 흉부외과 외래에서 시행한 chest CT에서 endobronchial lesion의심 되어 2007년 2월 흉부외과 입원하여 bronchoscopy 시행하였으나 특이소견 보이지 않았으며, 이 당시 GI tract involvement에 대한 위 대장 내시경 검사에서 reflux esophagitis외 이상소견 없어 경과 관찰 중 2007년 10월 Rt chest pain에 LBP& foot pain 동반되어 07년 11월 8일 PMR외래에서 bone scan 시행하였으며 sternoclavicular joint, rib, L spine, foot에 uptake 증가 소견 관찰되어 polyarthritis의 evaluation 위해 류마티스 내과 외래 내원함.

4 PMHx) PHx) FHx) HTN/DM/TB/hepatitis (+/-/-/-) Reflux esophagitis
OP history(+): Thyroidectomy d/t benign mass(05년,의정부 성모병원) Drug history(+) PHx) Alcohol (-) & Smoking (-) FHx) None <NR & IG & PMR OPD Medication> Olmesartan 20mg 1t qd, Pantoprazole 20mg 1t qd Domperidone 1t bid, Amitriptyline 1t hs Mypol (ibuprofen200mg, AAP250mg, Codeine10mg) 1t tid 환자의 past Medical Hx를 보시면 1997년 HTN진단받고 olmesartan 처방받고 있었으며, reflux esophagitis로 PPI를 포함한 medication 중이었으며, 2005년 benign thyroid mass로 갑상선절제술 받은 수술력 있었으며. personal Hx, familial Hx에 특이병력 없었습니다.

5 Bone scan 2007-01-16 2007-11-08 Bone scan 소견을 보시면
2007년 1월 Rt chest wall pain으로 TS 외래 방문 당시 시행한 bone scan에서 manubriosternal junction에서 uptake 증가가 관찰되었으나 정상적으로 방사능 섭취가 증가될 수 있는 부위이며 2007년 11월 시행한 bone scan에서는 새롭게 발생한 right sternoclavicular joint, clavicle, L spine (L1, L3), Rt foot 에 uptake 증가된 소견이 관찰되었습니다. (Lower T-spine과 L-spine에서 spotty uptakes가 의심되나 뚜렷한 병소는 보이지 않는 소견이었으며 )

6 Review of Systems General: fever (-), chills (-), fatique (-)
Skin: rash (-), itching (-) H&N: headache (-), neck pain(-), stiffness(-), rhinorrhea (-), sore throat(-) Respiratory: c/s/r (-/-/-), dyspnea (-), hemoptysis (-) Circulatory: chest pain (+), palpitation (-), DOE (-), diaphoresis(-) Digestive: A/N/V/D/C (-/-/-/-/-), abdominal pain (-) GU: dysuria(-), urgency(-), frequency (-), hematuria(-) Musculoskeletal: Rt chest & lower back pain (+), pelvic pain (-) leg edema (-), Rt foot pain (+) Nerve system: dizziness (-), sensory loss(-) Review of system 보시면, Rt side의 chest wall pain 있으나, palpitation, dyspnea, diaphoresis 및 radiating pain은 호소하고 있지 않았습니다. 또한 lower back pain은 아침에 일어났을 때 심하고, 30분이상의 morning stiffness를 동반하는 양상이며, Rt foot pain을 동반하고 있었습니다. (SI pain : arthalgia (+)) pelvic pain

7 OPD lab finding(07.11.07~07.11.14) CBC/DC) Chemistry ) U/A)
7160/mm² g/dl – 37.9% - 484K (seg. 73.9%) Chemistry ) TB mg/dl BUN/Cr /1.0 mg/dl Prot/alb 7.2/3.4 g/dL Na/K /4.2 mg/dl AST/ALT 21/18 IU/L Ca/P /38 mg/dL ALP 77 IU/L Uric acid/LD/CK /402/85 mg/dL ESR mm/hr U/A) RBC 0-1/HP WBC /HP Protein(-) Glucose (-) Leukocytes(-) Nitrite(-) Initial lab finding에서도 CBC/DC에서 leucocytosis 없었으며, Chemistry에서 ESR 109로 상승된 소견 외 l특이소견 보이지 않았습니다. UA 에서 특이소견 보이지 않았습니다.

8 Initial Problem list #1. Rt chest pain #2. Lower back pain #3. Foot pain #4. Increased ESR #5. Known hypertension Initial problem list를 보시면

9 Initial Assessments & Plans
Diagnostic plan> Rib series Spine x-ray, pelvic CT Costochondritis Musculoskeletal disease #1. Rt.Chest pain Initial assessment & plan을 보시면 Rt chest pain에 대해서는 동반증상 및 bone scan 결과등을 토대로 할때 (클릭, 클릭) life threatining disease 인 ischemic heart disease, pul embolism, aortic dissection, pneumothorax가능은 희박해 보이며, 흉부외과 입원 당시 위 대장 내시경 검사결과를 토대로 할때, musculosketal disorder 또는 costochondritis 여부를 감별해야할 것입니다. 따라서 dianostic plan으로 rib series 및 그밖에 arthritis를 감별해야할 것으로 생각되었으며 ( spondyloarthropathy가 의심될 때의 involve되는 chest wall pain 여부를 감별하여야 하겠습니다.

10 Initial Assessments & Plans
#1. Rt. Chest pain #2. Lower back pain #3. Foot pain #4. Increased ESR Inflammatory arthritis r/o ankylosing spondylitis r/o RA r/o SLE Diagnostic plan> - Spine & SI joint X-ray Pelvic CT - Musculoskeletal US OPH consult for uveitis Serology, HLA B27 Schober test Limited chest expansion 따라서 Rt chest wall pain, LBP, foot pain, increased ESR를 종합할 때 inflammatory arthritis를 생각할 수 있겠고 (클릭) 다음 표를 보시면 infection 소견이나 최근 감염 hx 가 없는 상태이고, SLE의 특징적인 rash, oral ulcer나 hematologic finding(-)보이지 않아 SLE 가능성은 떨어져 보였으며, spine 및 joint involvement를 볼 때 rheumatoid arthritis 가능성은 떨어지나 감별이 필요할 것으로 생각하였으며 bone scan에서 L spine을 침범한 소견과, (클릭) inflammatory back pain양상의 LBP을 고려했을떄 sero-negative spondyloarthropathy를 생각할 수 있겠으며 – psoriasis (-) 관찰되고 있지 않고 2007년 2월 시행한 대장내시경에서 특이소견 관찰되지 않아 그중에서도 ankylosing spondylitis의 가능성이 높을 것으로 생각하였습니다. (클릭) 따라서 diagnostic plan으로 Spine & SI joint x-ray 및 pelvic CT로 sacroilitis 유무를 확인하고, schober test, chest expansion limitation 정도를 확인하고 Enthesis 또는 synovitis 유무를 확인하기 위해 관절 초음파를 실시하고 Uveitis 또는 그외 eye lesion을 확인하기 위해 안과 진료를 보고, serology 및 HLA B27 확인하는 것으로 잡았습니다 그리고 HTN에 대해 필요하다면 cardiac echo를 시행하고 항고혈압 약제를 투여하는 것으로 잡았습니다. (포도막 : 홍체, 모양체, 맥락막 -> AS에서는 보통 anterior : 세극등 현미경검사, 안저검사 ) **************질문 이나 코멘트 있으면 해주시기 바랍니다. ************************ Plan> Cardiac echo(if needs) Antihypertensive agents #5. Hypertension

11 Clinical Course

12 Pelvic X-ray ( ) Pelvic x-ray에서 subchondral sclerosis and cortical irregularity를 보여  Both sacroililits grade 3소견으로 Ankylosing spondylitis를 시사하고 있었으며

13 Pelvic CT ( ) Pelvic CT소견에서도 (클릭) Bilateral sacroiliitis, (Modified NY classificaiton grade 3)소견이 관찰되고 있었습니다. a/w multifocal cortial erosions and both (iliac >> sacral) aspects of both sacroiliac joints. a/w subchondral sclerosis, iliac side of both sacroiliac joints.

14 Serology & HLA B27 (07.11.28) Serology RA factor (IU/ml) 9.69
Ig G (mg/dl) 1560 Ig A (mg/dl) 319 Ig M (mg/dl) 124 Ig E (IU/dl) 52.4 C3 (mg/dl) 153 C4 (mg/dl) 40 C-ANCA (-) P-ANCA ANA Serology & HLA B27 검사에서 RA factor 와 ANA 음성소견이며 그밖에 serology검사에서 특이소견 없었으며, HLA B27 양성 소견 보이고 있었습니다

15 Modified New York Criteria 1984 for AS
a history of inflammatory back pain limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes limited chest expansion Definite radiographic sacroiliitis : criterion 4 + any one of the other three criteria → “definite AS “ * Inflammatory back pain Insidious onset, before 40 years Longer than 3 months of symptomatic peride Morning stiffness Symptom relieved after excises or activity Ankylosing spondylitis의 Modified new York criteria 보시면, 상기 환자 45세 이상에서 late onset이기는 하지만 3개월이상의 morning stiffness를 동반한 chronic LBP 즉 inflammatory back pain을 호소하며, radiographic sacroiliitis를 진단받아 Ankylosing spondylitis를 진단할 수 있었으며 (sacroiliitis grade ≥2 bilaterally or grade 3~4 unilaterally)

16 Harrison’s Principle of Internal Medicine, 18th edition
2009년 ASAS criteria를 보더라도 radiographic sacroilliitis 소견과 HLA B27양성의 inflammatory back pain, arthritis등을 종합할때 ankylosing spondylitis를 진단할 수 있겠으며, 하지만 보통의 45세 미만에서 시작하는 일반적인 early onset AS와 다르게 60세에 증상이 유발되었습니다. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 18th edition

17 #1. Late-Onset Ankylosing spondylitis (LOAS)
Final Diagnosis #1. Late-Onset Ankylosing spondylitis (LOAS) NSAIDs + Glucocorticoid DMARD Anti-TNF α inhibitor 따라서 final diagnosis로 anterior chest wall pain을 initial symptoms으로 가지는 45세 이상에서 발생하는 late onset의 Ankylosing spondylitis를 진단할 수 있었으며 치료로는 NSAIDs, glucocorticoid , DMARD로 치료를 시작하며, late onset AS의 경우 inflammatory burden이 높아 추후 disease activity에 따라 anti TNF alpha inhibitor 투여를 고려할 수 있겠습니다.

18 Clinical course NabumetoneCelebrex  Meloxicam  Celebrex
5.5 5.2 3.4 3.0 2.9 2.8 45 2.6 1.9 9 1.3 <0.3 3 3 3 3 3 0.2 OPD visit Diagnosis Adalimumab Adalimumab restart Clinical course 보시면, 2007년 11월 14일 IR 외래 방문하여 시행한 sacroiliac x-ray & pelvic CT에서 sacroiliitis, HLA B27양성 소견등을 통해 2007년 11월 진단이 되었으며 nabumetone, prednisolone, sulfasalazine 투여가 시작되었으며, 2008년 3월 외래 f/u 당시 IBP 및 pph arthalgia 악화및 BASDAI 5.5로 4이상 증가된 high disease activity를 나타내어 부터 anti TNF alpha inhibitor인 Adalimumab(humira) 40mg sc start (2주 1회) 투여를 시작하였으며 , Rt shoulder pain 악화로 2008년4월 MTX 추가되었습니다. 이후 통증 호전되고 BASDAI 감소하고 ESR, CRP도 정상 level유지되어 2010년 10월PDL중단, 2011년 4월 MTX 중단,2012년 4월 adalimumab을 중단하였으며 이후 2013년 2월 통증악화 및 BASDAI 5.2증가, ESR 45, CRP 2.1로 상승소견보여 : humira(adalimumab) 재투여 중인 상태로 현재 증상 호전되어 외래 f/u 중인 상태입니다. Nabumetone 1000mg/day, Prednisolone 50mg/day, Sulfasalazine 1000mg/day PDL 50mg( ~ )2.5mg에서 중단2.5mg( ~ )2.5mg( ~ ) nabumetone(prodag) 500mg bid (2007) -> celebrex 1t qd(2008) meloxicam(1t bid)( ~ ) celebrex 1t qd( ~) ////SSZ(2007/11/28~2009/3/30) Adalimumab(humira) 40mg sc start (2주 1회) MTX 4T 증량/2009년 2월 MTX 5t증량/2009년 6월 MTX 6t증량/2010년 11월 MTX 4t감량 ** 질문이나 코멘트 있으면 해주시기 바랍니다. ~~~~ NabumetoneCelebrex  Meloxicam  Celebrex Prednisolone Methotrexate Prednisolone Prednisolone Sulfasalazine

19 Case 2 두번 째 case 보시겠습니다.

20 11967544 김O희 (F/50) OPD visit date: 2010.06.28
C.C) Rt lower chest wall pain remote o/s) 내원 2년전 recent o/s) 내원 수개월전 P.I) F/50, 2008년부터 지속되는 Rt lower chest wall pain있어, 2008년 본원 소화기내과 외래 방문하여 Rt lower chest wall pain & RUQ pain에 대해 상부 위장관, 간 담도 질환에 대한 검사 시행하였으나 특이소견 보이지 않았고, 2010년 6월 중국에서 시행한 검사에서 CRP, ESR 증가소견으로 감염내과 외래 방문하여 Rt chest wall pain, LBP, pelvic pain 호소하여 류마티스 내과 의뢰됨 50세 여자환자, 내원 2년전부터 지속되는 Rt lower chest wall pain주소로 내원하였습니다. 2008년부터 지속되는 Rt lower chest wall pain있어, 2008년 본원 소화기내과 외래 방문하여 Rt lower chest wall pain & RUQ pain에 대해 upper GI tract 및 hepato-biliary disease에 대한 검사 시행하였으나 특이소견 보이지 않아 경과 관찰 중, 2010년 Rt chest wall pain으로 중국에서 시행한 검사에서 CRP, ESR 증가소견으로 감염내과 외래 방문하여 Rt chest wall pain, LBP, pelvic pain 호소하여 류마티스 내과 외래로 의뢰 되었습니다.

21 PMHx) PHx) FHx) HTN/DM/TB/hepatitis (-/-/-/-)
Hypothyroidism(+): 2008년 본원IE 진단 OP history (+) : hysterectomy (2003년, 부산영도병원) Drug history (+) PHx) Alcohol (-) & Smoking (-) FHx) None <IE OPD Medication> Synthyroxine 0.1mg qd 환자의 past Medical Hx를 보시면 2008년 hypothyroidism 진단받고 synthyroxine 처방받고 있었으며 2003년 myoma로 자궁절제술 받은 수술력 외에 특이병력 없었으며 personal Hx, familial Hx에도 특이병력 없었습니다.

22 Review of Systems General: fever (-), chills (-), fatique (-)
Skin: rash (-), itching (-) H&N: headache (-), neck pain(-), stiffness(-), rhinorrhea (-), sore throat(-) Respiratory: c/s/r (-/-/-), dyspnea (-), hemoptysis (-) Circulatory: chest pain (+), palpitation (-), DOE (-), diaphoresis(-) Digestive: A/N/V/D/C (-/-/-/-/-), abdominal pain (-) GU: dysuria(-), urgency(-), frequency (-), hematuria(-) Musculoskeletal: Rt chest & lower back pain (+), pelvic pain (+), leg edema (-) Nerve system: dizziness (-), sensory loss(-) Review of system 보시면, Rt lower chest wall pain 있으나 exercise에 의해 악화되지 않으며, palpitation, dyspnea, diaphoresis 및 radiating pain은 호소하고 있지 않았습니다. Lower back pain은 30분 이상의 morning stiffness를 동반하고 있었고, 운동시 호전되고 resting 시 완화되는 양상이었으며 pelvic pain 동반 양상이었습니다 (SI pain : arthalgia (+)) pelvic pain)

23 OPD lab finding (10.06.28) CBC/DC) Chemistry ) U/A)
6240/mm² g/dl – 38.2% - 209K (seg. 72 %) Chemistry ) TB mg/dl BUN/Cr /0.4 mg/dl Prot/alb 6.8/4.0 g/dL Na/K/Cl /4.2/103 mg/dl AST/ALT 29/29 IU/L Ca/P /4.0 mg/dl ALP/GGT 93/29 IU/L Uric acid/LD /376 mg/dl CRP mg/dl ESR mm/hr CK/CKMB /1.0 mg/dl TnI ng/ml U/A) RBC 2-4/HP WBC 0-1/HP Ketone (-) pH 5.5 Protein(-) Glucose (-) Leukocytes(-) Nitrite(-) Initial lab finding에서도 CBC/DC에서 leucocytosis 관찰되지 않았으며 Chemistry에서 CRP 0.32, ESR 40로 상승 소견 보이고 있었고 cardiac enzyme은 정상 소견 보이고 있었습니다. UA 에서 특이소견 관찰되고 있지 않았습니다.

24 Chest X-ray ( ) Initial chest xray보시면 cardiomegaly나 active lung lesion관찰되고 있지 않았습니다.

25 EKG ( ) EKG에서 HR 60, normal sinus rhythm관찰되고 있었습니다.

26 Initial Problem list #1. Rt chest pain #2. Lower back pain #3. Pelvic pain #4. Increased ESR, CRP #5. Known hypothyroidism Initial problem list를 보시면 다음과 같고

27 Initial Assessments & Plans
Ischemic heart disease Pul.embolism Aortic dissection Pneumothorax Reflux esophagitis Peptic ulcer disease Hepatobiliary disease Costochondritis Musculoskeletal disease Diagnostic plan> Rib series Bone scan, radiography #1. Rt.Chest pain Initial assessment & plan을 보시면 Rt chest pain에 대해서는 life threatining disease 인 ischemic heart disease, pul embolism, aortic dissection, pneumothorax여부를 감별하여야 하겠으며 상기환자의 EKG, cardiac marker, CXR 고려할 때 배제할 수 있겠으며(클릭) 다음으로는 그외 소화기내과 외래에서 실시한 검사를 토대로 할때, musculosketal disorder 또는 costochondritis 여부를 감별해야할 것입니다. 따라서 dianostic plan으로 rib series , bone scan 및 그 밖에 imaging study를 고려하였으며 ( spondyloarthropathy가 의심될 때의 involve되는 chest wall pain 여부를 감별하여야 하겠습니다.

28 Initial Assessments & Plans
#1. Rt. Chest pain #2. Lower back pain #3. Pelvic pain #4. Increased ESR & CRP Inflammatory arthritis r/o ankylosing spondylitis r/o RA Diagnostic plan> - Spine & SI joint X-ray Pelvic CT - Musculoskeletal US OPH consult for uveitis Serology, HLA B27 Schober test Limited chest expansion 따라서 Rt chest wall pain, LBP, pelvic pain, increased ESR, CRP를 종합할 때 inflammatory arthritis를 생각할 수 있겠고 (클릭) inflammatory back pain양상의 LBP을 고려했을떄 spondyloarthropathy 가장 가능성이 높아 보이며, Psoriasis 및 IBD evidence 보이지 않아 (클릭) 그중에서도 ankylosing spondylitis의 가능성이 높을 것으로 생각하였으며, RA 가능성도 감별해야할 것으로 생각하였습니다. (클릭) 따라서 diagnostic plan으로 Spine & SI joint x-ray 및 pelvic CT로 sacroilitis 유무를 확인하고, schober test, chest expansion limitation 정도를 확인하고 관절 초음파를 실시하고 Uveitis 또는 그외 eye lesion을 확인하기 위해 안과 진료 및, serology 및 HLA B27 확인하는 것으로 잡았습니다 또한 hypothyroidism에 대해서는 TFT를 실시하고 synthyroxine 을 복용하는 것으로 잡았으며 **************질문 이나 코멘트 있으면 해주시기 바랍니다. ************************ Plan> TFT synthyroxine 100ug/day #5. Hypothyroidism

29 Clinical Course Clinical course 보시면

30 Serology & HLA B27 (10.06.28) Serology RA factor (IU/ml) 17.6
Ig G (mg/dl) 1300 Ig A (mg/dl) 325 C3 (mg/dl) 107 C4 (mg/dl) 30 C-ANCA (-) P-ANCA ANA Serology & HLA B27 검사에서 RA factor 와 ANA 음성소견이며 그밖에 serology검사에서 특이소견 없었으며, HLA B27 양성 소견 보이고 있었습니다

31 Bone scan ( ) Bone scan에서는 Lt sacroiliac joints에서 sacroiliitis 소견이 관찰되고 있었습니다.

32 Pelvic X-ray ( ) 하지만 Pelvic x-ray 에서는 sacroililits 관찰되고 있지 않았으며

33 Pelvic CT ( ) 마찬가지로 2010년 7월 시행한 pelvic CT에서도 <클릭> sacroilliitis 소견 관찰되지 (-)

34 Harrison’s Principle of Internal Medicine, 18th edition
ASAS criteria를 기준으로 하는 경우 HLA B27 양성이며 3개월 이상의 inflammatory back pain과 elevated CRP 소견 관찰되어 ankylosing spondylitis 기준에는 부합하나 Harrison’s Principle of Internal Medicine, 18th edition

35 Modified New York Criteria 1984 for AS
a history of inflammatory back pain limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes limited chest expansion Definite radiographic sacroiliitis : criterion 4 + any one of the other three criteria → “definite AS “ * Inflammatory back pain Insidious onset, before 40 years Longer than 3 months of symptomatic peride Morning stiffness Symptom relieved after excises or activity Definite한 radiographic sacroiliitis 소견 보이지 않고, 50세의 나이를 고려할 때 modified new york criteria 기준에는 맞지 않아 AS로 진단 할 수 없었으나

36 Clinical course 2007 2008 2010/6/28 2011/9/15 IR OPD IR ADM
Rt.chest pain hypothyroidism Rt.chest pain + pelvic pain Symptom aggravation Rt.chest pain + RUQ pain 1. HLA B27(+) 2. Inflammatory back pain (+) 3. Pelvic CT, X-ray: sacroilitis (-) pre-radiographic phase, 즉 early stage의 ankylosing spondylitis로 생각하여 NSAIDs (Nabumetone: prodag 500mg bid) 처방하였으나 중국 거주 관계로 f/u loss 되었습니다. 이후 2011년 9월 15일 증상 악화로 류마티스 내과 입원하였으며 nabumetone mg/day

37 Serology & HLA B27 (11.09.15) Serology RA factor (IU/ml) 17.6
Ig G (mg/dl) 1300 Ig A (mg/dl) 325 C3 (mg/dl) 107 C4 (mg/dl) 30 ANA (-) 2011년 재입원 당시에도 HLA B27 양성소견 및

38 Pelvic X-ray ( ) 2011년 9월에 시행한 pelvic x-ray에서는 새롭게 발생한 subchondral sclerosis와 cortical irregularity 존재하여 Both sacroililits grade 3로 Ankylosing spondylitis를 시사하고 있었으며 갑자기 1년 만에 없던 게 생겼어요!!!!

39 Sacroiliac MRI ( ) Sacroiliac joint MRI 소견에서도 Bilateral sacroiliitis, both sacroiliac joints(Modified NY classificaiton grade 3)소견 관찰되었습니다. . a/w multifocal cortial erosions and extensive bone marrow edema, both (iliac >> sacral) aspects of both sacroiliac joints. a/w subchondral sclerosis, iliac side of both sacroiliac joints.

40 Bone scan ( ) Bone scan에서도 Both sacroiliac joints 에 uptake가 증가된 Both sacroiliitis 소견이 관찰되고 있었습ㄴ디ㅏ

41 Modified New York Criteria 1984 for AS
a history of inflammatory back pain limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes limited chest expansion Definite radiographic sacroiliitis : criterion 4 + any one of the other three criteria → “definite AS “ * Inflammatory back pain Insidious onset, before 40 years Longer than 3 months of symptomatic peride Morning stiffness Symptom relieved after excises or activity 따라서 2011년 9월에는 1년만에 definite한 radiographic sacroiliitis 소견과 Inflammatory back pain, L spine 운동제한, chest expansion 제한 등의 소견으로 AS로 진단할 수 있었고

42 Harrison’s Principle of Internal Medicine, 18th edition
ASAS criteria에서도 45세이상의 late onset이지만 ankylosing spondylitis 기준에는 부합하여 Harrison’s Principle of Internal Medicine, 18th edition

43 #1. Late-Onset Ankylosing spondylitis (LOAS)
Final Diagnosis #1. Late-Onset Ankylosing spondylitis (LOAS) NSAIDs + Glucocorticoid DMARD Anti-TNF α inhibitor 따라서 두번째 case의 final diagnosis도 anterior chest wall pain을 initial symptoms으로 가지는 45세 이상에서 발생하는 late onset의 Ankylosing spondylitis를 진단할 수 있었으며 치료로는 NSAIDs, glucocorticoid , DMARD로 치료를 시작하며, late onset AS의 경우 inflammatory burden이 높아 , f/u disease activity에 따라 anti TNF alpha inhibitor 투여 하였습니다. .

44 Clinical course Naproxen Nabumetone Celebrex
8.4 7.6 40 32 2.8 2.4 2.4 1.23 <0.3 5 5 4 <0.3 OPD visit Admission & Diagnosis Infliximab #1 Infliximab #6 Infliximab #9 Infliximab #11 ( ) Clinical course보시면 2010년 6월 처음 late onset, early stage ankylosing spondylitis으로 생각되어 NSAIDs 처방하였으나 f/u loss된 후 1년만에 증상 악화로 류마티스내과 입원하여 sacroiliitis 소견 보여 late onset ankylosing spondylitis 진단받고 naproxen, prednisolone, sulfasalazine 처방받았으며 진단 후 3개월 후에도 late onset AS의 높은 inflammatory burden으로 BASDAI 8.4, ESR 32로 증가된 소견 지속되어 anti TNF alphal inhibitor인 remicade (infliximab) start 하여 현재 response 보이며 BASDAI, ESR 모두 감소된 소견 보이는 상태로 현재 외래에서 remicade11차까지 진행한 상태로 Celebrex, MPD 같이 투여 중인 상태입니다. PDL5mg(20119/16~2011/10/12)MPD 4mg (2011/10/13~2012.3) -> MPD 2mg (2012.3~) Naproxen 1g qd -> (2011/10/13~2011/12/20) nabumetone(prodag) 500mg bid ->( ~) celebrex 1t qd SSZ(2011/9/16~2011/12/19) 는 remicade start 하면서 중단함 **************질문 이나 코멘트 있으면 해주시기 바랍니다. ************************ Nabumetone Naproxen Nabumetone Celebrex PDL 5mg MPD 4mg  MPD 2mg Sulfasalazine 1g bid