Case 1 History 12425941 신O식 55/M 55/M, B-viral LC(Child A(6), MELD 9) 로 F/U 중 2014.8월 HCC 3개 발견되어 TACE #1 차 시행후 f/u 중인 환자임. f/u MR 상 viable tumor (S5,

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1 Case 1 History 신O식 55/M 55/M, B-viral LC(Child A(6), MELD 9) 로 F/U 중 월 HCC 3개 발견되어 TACE #1 차 시행후 f/u 중인 환자임. f/u MR 상 viable tumor (S5, Lt. lat) 소견보여 향후 치료방침 논의 위해 선정함. 토의 목적 : 영상소견 review 및 추후 치료방침 논의 DM (-), HTN (-) Alcohol Hx (-) Smoking Hx (+) : ex-smoker (20PY)

2 Underlying liver function and performance status
Case 1 신O식 55/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A MELD score 9 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 4690 Hb (g/dl) 16.4 PLT 117000 PT (sec) 13.8 INR 1.06 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.79/- AST/ALT (IU/L) 30/36 ALP/rGT 67/45 Prot/Alb (g/dL) 7.7/4.3 BUN/Cr 8/0.8 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/-) Virus titer Target Not Detected Antiviral Tx Tenofovir Alcohol - Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 4.74 CEA (ng/mL) 0.72 PIVKA II (mAU/mL) 22 CA19-9 (U/mL) 8.82

3 Clinical Course Case 1 ’14.8 ’14.11 ’15.2 ’15.5 ‘15.7 ’15.10
신O식 55/M ’ ’ ’ ’ ‘ ’15.10 Liver MR: Three HCCs (S5 and Lt.lat) Liver TACE CT: Decreased size of three HCCs Liver MR: 2 viable tumors (S5 and Lt. lat) Liver MR: equivocal change Liver MR: Equivocal change Liver MR: Equivocal change 14-9 14-11 15-02 15-05 15-07 15-10 AFP 51.28 5.31 5.98 5.75 4.96 4.74 PIVKA II 1101 13 14 26 22 LIVER MR ( ) Equivocal change of two viable tumors at lipiodolized HCCs at S5 and left lateral segment (0.8cm, 1.4cm). No viable tumor at another lipiodolized HCC at S5. Multifocal AP shunts at both lobes. Liver cirrhosis with multiple DNs. A FNH like nodule at S6. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

4 Case 2 History 전O식 74/M 74/M., HTN, old CVA 과거력 있는 환자로 C-viral LC (child A(9), MELD 8), HCC(T3N0M0)로 월 TACE #5차 시행하였음. f/u MR 상 Increased size of viable tumor (S6) 소견보여 TACE – refractory HCC 관련 향후 치료방침 논의 위해 선정함. 토의 목적 : 영상 review 및 향후 치료 방침 논의 위해 선정함 DM (-), HTN (+) Op Hx (-) Alcohol Hx (-) Smoking (+) : ex-smoker 20PY

5 Underlying liver function and performance status
Case 2 전O식 74/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A MELD score 8 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (’ ) WBC (mm3) 52800 Hb (g/dl) 12.8 PLT 165000 PT (sec) 14.4 INR 1.12 Chemistry (’ ) TB/DB (mg/dL) 1.14/- AST/ALT (IU/L) 63/46 ALP/rGT 84/- Prot/Alb (g/dL) 6.5/3.0 BUN/Cr 18/0.9 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (-/+) Virus titer 73,000 ( ) Antiviral Tx - Alcohol Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers ( ) AFP (ng/mL) 60.1 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 20 CA19-9 (U/mL)

6 -> TACE #3 (Lt.lat, S6, S7/8)
전O식 74/M Case 2 Clinical Course ’ ’ ’ ‘ ‘15-11 <Liver MR> HCC (S8) (2.4x2.4 cm) -> TACE #1 <Liver MR> New developed HCC (S6) (1.2cm) -> TACE #2 <Liver MR> increased size of two HCCs (S6, Lt.lat) marginal recurrance of Post-TACE HCC at S8 -> TACE #3 (Lt.lat, S6, S7/8) <Liver MR> Increased size of post-TACE HCC at S7/8 New developed two HCCs at S7 and S5 -> TACE #4 S5, S6, S7, S7/8 -> TACE #5 S6, S6/7, Lt.lat <Liver MR> viable tumor of S6 11-11 14-01 14-04 14-10 15-11 AFP 31.18 30.17 23.07 23.40 60.01 PIVKA-II 19 18 28 20 Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. Liver MR ( ) Increased size of viable tumor at lipiodolized lesion of S6. Equivocal change or slightly increased two HCCs at S6 and S6/7. Suggestive of no viable tumor at lipiodolized lesion of left lateral segment.

7 Case 3 History 정O희 F/94 94/F, 2005년 Lap. appendectomy, 2006년 infected hepatic cyst로 본원 GS에서 fenestration and JP drainage op. 받은 Hx.외 특이병력 없는 분으로 요양병원에서 지내던 중 epigastric pain 발생하여 r/o acute cholecystitis로 본워 GS 입원하였음. 이후 lab 및 AP-sono, GB-biliary CT에서 cholangitis 소견보여 IG로 전과 후 ERCP 시행하였고, liver의 S4 infected cyst에 대해 PCD insertion 시행 후 경과 관찰 중인 환자로 영상 리뷰 및 향후 치료방침 결정 위해 선정함 토의 목적 : 영상소견 review 및 추후 치료방침 논의 DM (-), HTN (-) Lap. appendectomy (2005.6) infected hepatic cyst s/p fenestration and JP drainage op. ( ) Alcohol Hx (-) Smoking Hx (-)

8 Underlying liver function and performance status
Case 3 정O희 F/94 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh - MELD score Esophageal varices Ascites Encephalopathy CBC/DC ( ) WBC (mm3) 12,220 Hb (g/dl) 14.2 PLT 129,000 PT (sec) 15.3 INR 1.21 Chemistry ( ) TB/DB (mg/dL) 3.94/3.26 AST/ALT (IU/L) 24/79 ALP/rGT 204/174 Prot/Alb (g/dL) 4.4/2.7 BUN/Cr 16/0.5 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV -/- HBeAg / HBeAb - Virus titer Antiviral Tx Alcohol Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. CRP : 19.44 Tumor markers ( ) AFP (ng/mL) 1.18 CEA (ng/mL) 1.94 PIVKA II (mAU/mL) - CA19-9 (U/mL) 16.30

9 정O희 F/94 Case 3 Clinical Course <Abd CT> Diffuse peritonitis, due to focal rupture of large cyst of left lateral segment of the liver <GB-biliary CT> A complicated cyst in S4 of liver <ERCP> 1. Cholangitis 2. EST 3. EPBD 4. ERBD <PCD> 1. c/w infected hepatic cyst 2. 100% ethanol ablation 3. Successful insertion of drainage catheter into liver S4 segment. 11.02 11.03 11.05 11.06 11.09 11.11 11.13 TB / DB 5.14/- 4.24/- 3.35/2.79 3.15/2.39 1.92/1.47 1.38/1.03 1.25/0.95 ALP / GGT 313/284 249/225 242/182 296/204 322/238 308/219 305/224 CRP 19.44 14.32 15.45 11.65 11.04 8.80 Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. GB-biliary CT ( ) A complicated cyst in S4 of liver. Atrophy with parenchymal distortion of left lobe of liver, probably d/t previous PCD insertion & cyst drainage sequela. a/w dense calcifications Several cysts in Rt lobe of liver. the largest one : about 7.0cm in size (interval increased size compared with previous CT).

10 Case 4 History 이O순 F/51 51/F, HBV carrier, 월 타병원에서 건강검진상 시행한 AP-sono에서 liver mass 발견되어 본원으로 의뢰되었음. Liver MR에서 Huge HCC at S5/6 r/o peritoneal invasion, metastatic LN 진단되었지만 Nexavar 및 systemic CTx. Refuse하였음. 이후 conservative management 중 epigastric area에 딱딱한 느낌 및 post-prandial abdominal distension 심하여 RTx. (#14) 후 상기증상 호전되었고 HCC size 11.3 x10.9cm -> 10.8x9.1 cm 로 줄었지만 HBV reactivation 으로 baraclude 추가함. 토의 목적 : 영상소견 review 및 추후 치료방침 논의 DM (-), HTN (-) Op Hx (-) Alcohol Hx (-) Smoking Hx (-)

11 Underlying liver function and performance status
Case 4 이O순 F/51 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh - MELD score Esophageal varices Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 4650 Hb (g/dl) 16.6 PLT 137000 PT (sec) 14.0 INR 1.08 Chemistry (‘ ) TB/DB (mg/dL) 0.85/- AST/ALT (IU/L) 77/30 ALP/rGT 79/106 Prot/Alb (g/dL) 9.0/4.6 BUN/Cr 13/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer 35,700,000 Antiviral Tx - Alcohol Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) >60500 CEA (ng/mL) PIVKA II (mAU/mL) 41 CA19-9 (U/mL)

12 Clinical Course Case 4 ‘15.7 ‘15.10 Liver MR (2015.10.27)
이O순 F/51 ‘ ‘15.10 <Liver CT> 1. Huge HCC at S5/6 2. tumor thrombus within right portal vein 3. R/O metastatic portocaval, retrocaval, right CPA LNs. R/O peritoneal invasion <Liver MR> Huge HCC at S5/6. R/O peritoneal invasion a/w multiple small HCCs (>9) a/w tumor thrombus within right anterior and poeterior PV <Liver MR> RTx of huge HCC at S5/6. interval slightly decreased in size 15-07 15-10 AFP >60500 PIVKA II 41 Liver MR ( ) S/P RTx of huge HCC at S5/6. -- interval slightly decreased in size. Post Radiation therapy change of surrounding hepatic parenchyma Increased size and number of Innumerous HCCs in both lobes, since Improvement of tumor thrombus within Rt anterior and posterior PV. ; mUICC stage T4; multiple/11cm/VI(+) Equivocal change of metastatic LNs at portocaval, retrocaval, right CPA. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

13 Case 5 History 김O청 74/M 74/M. B-viral LC(Child A(5), MELD 7), 월 HCC 발견후 s/p TACE #3, RTx.( ) 시행한 분임. 이후 f/u 중에 new early stage HCC 의심병변 발견되어 영상리뷰 및 치료방침을 논의위해 선정함. 토의 목적 : 향후 치료 방침 논의 위해 선정함 DM (-), HTN (+) , Hepatitis B (+) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) 소주1병/주1회 Smoking (+) 40갑년

14 Underlying liver function and performance status
Case 5 김O청 74/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A MELD score 7 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (’ ) WBC (mm3) 4970 Hb (g/dl) 10.7 PLT 154000 PT (sec) 13.5 INR 1.04 Chemistry (’ ) TB/DB (mg/dL) 0.58/- AST/ALT (IU/L) 37/24 ALP/rGT 158/160 Prot/Alb (g/dL) 7.9/4.1 BUN/Cr 18/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer <20 IU/mL Antiviral Tx Entecavir Alcohol + Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 10.33 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 32 CA19-9 (U/mL)

15 Four HCCs in right lobe of liver.
Case 5 Clinical Course 김O청 74/M ’ ’ ’ ‘15-11 <Liver MR> Four HCCs in right lobe of liver. TACE #3 시행 후 (2013.5, 7, 10) <Liver MR> Viable tumor (S6) -> RTx. (2014.2) <Liver MR> new HCC at S6 <Liver MR> Increased size HCC at S6 (1cm--> 1.5cm) 13-4 14-1 15-8 15-11 AFP 11.81 4.30 10.33 - PIVKA II 333 39 32 Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. Liver-TACE CT ( ) Increased size of a HCC at S6 (1cm--> 1.5cm). Equivocal change of a suggested viable tumor at previous RT field of S5. R/O a small early HCC (0.6~0.7cm) at S8, equivocal change. No viable tumor at lipiodolized lesion of at S8. Liver cirrhosis, splenomegaly and multiple DNs.