Liver Cancer Conference

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1 Liver Cancer Conference
Liver Cancer Conference 소화기 센터 회의실

2 Case 1 History 박 O 순 65/M 65/M, alcoholic liver disease로 본원 IG f/u 중인 자로 외부병원 CT에서 HCC 의심되어 본원 내원하여 시행한 liver MRI( )에서 S7에 HCC 진단되어 RFA 고려하였으나 위치상 시행 어려운 상태 보임 토의 목적 : 영상소견 review 및 치료방향 결정 DM (-), HTN (-), Alcoholic liver disease without ascites Op Hx (-) Alcohol Hx (+) : 소주 2병/매일 , Smoking Hx (-)

3 Underlying liver function and performance status
Case 1 박 O 순 65/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh MELD score Esophageal varices none Ascites - Encephalopathy CBC/DC (’ ) WBC (mm3) 5240 Hb (g/dl) 12.2 PLT 234000 PT (sec) 13.8 INR 1.06 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.96/0.37 AST/ALT (IU/L) 85/71 ALP/rGT 137/1352 Prot/Alb (g/dL) 7.9/4.2 BUN/Cr 13/0.8 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (-/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer Antiviral Tx Alcohol + 매일 소주 2병 Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 4.29 CEA (ng/mL) PIVKA II (mAU/mL) CA19-9 (U/mL)

4 Clinical Course Case 1 ’12 ’14.10.20 ’14.10.30 PET-CT (2014.11.04)
박 O 순 65/M ’ ’ ’ Liver CT : no specific lesion 외부 Liver CT : HCC(S7) Liver MR : HCC(S7,1.7cm) Liver US에서 RFA 불가 14년10월 AFP 4.29 PIVKA II PET-CT ( ) 1. No abnormal metabolic lesion in liver. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. Liver MR ( ) Suggestive of a HCC at S7 of liver. Several hepatic cysts. Multiple small GB stones. Suggestive of a branch duct type IPMN at pancreas head. Multiple both renal cysts. a/w Bosniak II cyst at right kidney lower pole. a/w hemorrhagic cyst at left kidney interpolar area

5 Summary – 치료 방침 결정 Case 1 Initial Tumor stage Date: 2013년 5월 BCLC
박 O 순 65/M Initial Tumor stage Date: 2013년 5월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 1 N 0 M Stage I JIS score 0 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Localized HCC with copmpensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE ( 1회/기간) Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx - Histology (microvascular invasion) Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2009년 6월 initial tumor stage는 T2N0M0(size 3.1cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 2이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이었으나 현재는 multiple HCC with decompensated liver function 되겠습니다.

6 Case 2 History 이 O 규 M/69 69/M, prostate cancer로 retropubic radical prostatectomy 시행한 자로 AP-CT,liver MR에서 metastatic lesion(S7,GB fossa),bone meta(T11~L1) 보여 prostate cancer 후 multiple meta 생각하고 liver Bx 시행하였으나 hemangioma 소견 나옴. 이에 spine MR 시행함. 토의 목적 : 영상소견 review 및 치료 방침 결정 52세 남자 환자로 chronic hepatitis B로 타 병원 f/u 하던 중 시행한 abd sono 상 6.8cm sized mass 소견 보여 이에 큰 병원 진료 권유받고 본원 소화기내과 외래 방문 후 시행한 liver MR 상 Segment 7의 HCC 소견으로 TACE 1차 시행하였으며 이후 외래 f/u 하던 중 수술 위해 GS admission 후 Rt posterior sectionectomy 시행한 자로 수술 후 조직소견에서 viable portion있는지 검토하고자 본 case를 선정하였습니다. DM (-), HTN (-) Op Hx (+) : retropubic radical prostatectomy Alcohol Hx (-), Smoking Hx (-)

7 Underlying liver function and performance status
Case 2 이 O 규 M/69 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh MELD score Esophageal varices Ascites none Encephalopathy - CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 6710 Hb (g/dl) 14.0 PLT 224000 PT (sec) INR 1.08 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.59/0.19 AST/ALT (IU/L) 20/13 ALP/rGT 80/14 Prot/Alb (g/dL) 7.7/4.4 BUN/Cr 16/0.8 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV -/- HBeAg / HBeAb Virus titer Antiviral Tx Alcohol 수술전 Performance status는 ECOG 0, B-viral LC (Child A(5), MELD score 7) 이었으며 lab에서 ALP/rGT 상승 외 특이소견 없었고, AFP는 4.50으로 mild한 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 1.86 CEA (ng/mL) total PSA 14.9 -> 0.5 CA19-9 (U/mL)

8 Clinical Course Case 2 ’14.1 ’14.9 ‘14.10
조O복 F/57 Clinical Course 이 O 규 M/69 ’ ’ ‘14.10 Liver MR : Suggestiveof two small hepatic metastases at segment 7 and GB fossa. Suggestive of bone metastases, T11-L1 vertebral bodies abd CT : focal adenomyomatosis of GB AP-CT : small low attenuated lesion between GB fundus and liver Liver BX( ) : Hemangioma, Evidence of malignancy is not noted 14년01월 14년10월 14년11월 AFP 1.86 tPSA 14.9 <0.5 Clinical course보시면 chronic hepatitis B 환자로 abd sono 상 6.8cm sized mass 소견 보여 이에 본원 방문 후 시행한 liver MR 상 Segment 7의 HCC 소견으로 TACE 1차 시행하였으며 이후 Rt posterior sectionectomy 시행였습니다. Alfa-fetoprotein 및 PIVKA II 는 다음과 같이 TACE 시행후 감소된 상태이고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. Liver MR ( ) Suggestiveof two small hepatic metastases at segment 7 and GB fossa. Suggestive of bone metastases, T11-L1 vertebral bodies. --> Rec> Spine MRI with enhancement Hepatic cysts and right renal cyst

9 Case 3 History 원 O 연 M/52 52/M, 2009년에 B-viral LC, HCC 진단받고 TACE #5(‘ ) tomotheraphy#20(‘ ~’13.9.9)까지 시행한 자로, 시행한 Liver MR상 tomo site(S6, 7)에 viable tumor 크기증가 소견보임. 토의 목적 : 영상 review 및 follow up liver MR 결과 확인 원호연 M 영상 review B-viral LC, HCC 환자로 TACE #5, Tomotherapy #20시행하였으며, 시행한 Liver MR에서 Tomo site(S6,7)에 small viable tumor 크기 증가 소견 보여, 이의 영상 review및 follow up Liver MR 결과 확인 위해 선정 DM (-), HTN (-) B-viral LC (Child B(7) MELD 11) with esophageal varix Op Hx (-) Alcohol Hx : 09년부터 금주 , Smoking Hx (-)

10 Underlying liver function and performance status
Case 3 원 O 연 M/52 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh B (7) MELD score 11 Esophageal varices [Cb F2 Lm RC(-)] Ascites - Encephalopathy CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 2880 Hb (g/dl) 14.1 PLT 79000 PT (sec) 14.2 INR 1.11 Chemistry TB/DB (mg/dL) 2.0 AST/ALT (IU/L) 39/30 ALP/rGT 78/66 Prot/Alb (g/dL) 7.8/4.3 BUN/Cr 14/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/-) Virus titer 764 IU/mL Antiviral Tx Entecavir Alcohol - Performance status는 ECOG 1, B-viral LC (Child C(13), MELD score 25) 이었으며 antiviral agent entecavir 복용하다 f/u loss 되며 중단한 상태였습니다. 2014/1/13 시행한 lab에서 bilirubin, AST 상승 확인되었으며, 2014년 1월 AFP는 9558로 큰 폭의 상승 소견 보였습니다 Tumor markers AFP (ng/mL) 8.16 CEA (ng/mL) 1.48 PIVKA II (mAU/mL) 10 CA19-9 (U/mL) 4.36

11 Tumor Stage and Clinical Course
Case 3 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 원 O 연 M/52 ’ ‘ ’ ‘14.8 B-viral LC HCC(S6) Liver MR : HCC(S6, 2.8cm) (S6,marginal recur, 1/5cm) PET CT : S6 mass, retrocaval seeding Liver MR : HCC recur (S6/7,viable tumor) Liver MR : viable tumor(S6/7) increased TACE #1( ) tomoTx#20 (’ ~9.9) TACE #5( ) TACE #4( ) 09년07월 12년01월 12년05월 13년04월 13년07월 14년03월 14년08월 14년11월 AFP 16 17.9 5.8 21.3 33.1 7.1 8.16 PIVKA II 19 10 2 - PET-CT ( ) Non-visible hypermetabolic lesion in the liver. Disappeared hypermetabolic activity of seeding lesion at anterior pararenal space and retrocaval LN metastasis Clinical course보시면 chronic hepatitis B 진단받았고 liver CT/MR에서 S5에 1.3cm HCC 보여 ‘ RFA 시행하였습니다. 이후 PET CT에서 metastasis 없는 것 확인하였고 entecavir 복용하며 ‘10.12 f/u liver MR에서 recur 없음을 확인 후 ‘11.2부터 f/u loss 되었습니다. 이후 새로이 S5/6에 6x5 cm의 HCC 진단되었습니다. Liver MR ( ) Slightly increased size of viable HCC at RTx-lipiodolized HCC at S6/7. a/w mild dilatation of IHD a/w radiation related fibrosis at right anterior pararenal space. Liver cirrhosis with splenomegaly. No change of multiple calcific GB stones and both renal cysts.

12 Summary – 치료 방침 결정 Case 3 Initial Tumor stage Date: 2009년 07월 BCLC
원 O 연 M/52 Initial Tumor stage Date: 2009년 07월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 1 N 0 M Stage I JIS score 0 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Locally advanced HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 2 Repeated TACE ( 1회/기간) 5 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2010년 1월 initial tumor stage는 T1N0M0(size 1.3cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 1이고, BCLC stage는 very Early stage (PS 0)이며 현재 locally advanced HCC with decompensated liver function 되겠습니다.

13 Case 4 History 조 O 환 F/74 59/M. 1993년 HBV carrier 진단, 2013년 B-viral LC, HCC 진단 받고 TACE #2( ) 시행한 자로, 시행한 Liver MR에서 small nodular viable tumor on S7, 8 소견보여 OPD f/u하며 2개월 후 Liver MR f/u 예정임. 토의 목적 : 영상소견 review 및 판독 검토 DM (-), HTN (-), B-viral LC (Child A(5), MELD 9) c esophageal varices Op Hx (-) Alcohol Hx (-) , Smoking Hx (-) 조성환 M 영상 review B-viral LC, HCC s/p TACE #2시행한 자로, TACE#2( )후 시행한 Liver MR에서 small nodular viable tumor on S7,8에 대한 영상 review및 modified RECIST criteria에 따른 판독 검토 위해 선정

14 Underlying liver function and performance status
Case 4 조 O 환 F/74 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A (5) MELD score 9 Esophageal varices +(Cb,F1,Li,RC(-)) Ascites - Encephalopathy CBC/DC (’ ) WBC (mm3) 7660 Hb (g/dl) 14.8 PLT 99000 PT (sec) 13.9 INR 1.07 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.7/0.96 AST/ALT (IU/L) 57/76 ALP/rGT 117/181 Prot/Alb (g/dL) 7.1/4.2 BUN/Cr 19/0.6 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer 22 IU/mL Antiviral Tx tenofovir Alcohol - Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 6.11 CEA (ng/mL) 3.52 PIVKA II (mAU/mL) 19 CA19-9 (U/mL) 3.55

15 viable tumor(Lt. lat. seg)
Case 4 Clinical Course 조 O 환 F/74 ’ ‘ ‘ ‘ ’14.9 HBV carrier B-viral LC, HCC 진단 Liver MR : HCC(S2/3,5,6) r/o HCC(S7) Liver MR : new HCC(S7/8) viable tumor(Lt. lat. seg) Developed(S4) r/o realy HCC(S2,5,7) Liver MR : viable tumor(S7/8) r/o early HCC(S2,5,7) TACE#1(‘ ) TACE#2( ) 13년07월 13년09월 13년12월 14년03월 14년06월 14년09월 AFP 25.89 11.05 13.00 13.35 40.83 6.11 PIVKA II PET-CT ( ) No visible hypermetabolic lesion in liver. No change of a small nodule in LLL. -> possible benign nodule rather than metastasis. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. Liver MR ( ) Small nodular viable tumor at posterolateral aspect of post-TACE HCC at S7/8. Post-TACE HCCs without viable tumors at S4 and left lateral segment. Equivocal change of fat containing nodules st S7, S5 and S2. R/O early HCC Liver cirrhosis. Several hepatic and left renal cysts.

16 Summary – 치료 방침 결정 Case 4 Initial Tumor stage Date: 2013년 7월 BCLC
조 O 환 F/74 Initial Tumor stage Date: 2013년 7월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 3a N 0 M Stage IIIa JIS score 2 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Localized advanced HCC with cpmpensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis Y Tumor size > 5 cm, capsulation N Tumor number 4 Repeated TACE ( 1회/기간) 2 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2009년 6월 initial tumor stage는 T2N0M0(size 3.1cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 2이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이었으나 현재는 multiple HCC with decompensated liver function 되겠습니다.

17 Case 1 History 원 O 연 M/52 52/M, 2009년에 B-viral LC,HCC 진단받고 TACE#4(‘ )까지 시행한 자로 ‘ PET CT에서 S6 & retrocaval space에 seeding mass 보여 tomotheraphy#20(‘ ~’13.9.9) 시행 후 f/u liver MR에서 r/o viable tumor at RTx-lipiodolized HCC at S6/7 소견 보임 토의 목적 : 향후 치료방침 논의 51/M, alcoholics로 2009년 chronic hepatitis B 진단 후 2010년 B-viral & alcoholic LC, HCC 진단받고 S5의 1.3cm 의 mass에 대해 RFA #1 시행한 자입니다. 이후 f/u liver MR에서 recur 없음을 확인하였고 entecavir 복용하다 부터 f/u loss되며 약 복용 중단한 상태였습니다. 이후 1달전부터 시작된 abdominal distension,anorexia로 입원하여 검사한 결과 liver CT/MR 에서 S5/6에 6x5 cm의 HCC 새로 진단되었습니다. DM (-), HTN (-) B-viral LC (Child A(5) MELD 9) with esophageal varix Op Hx (-) Alcohol Hx : 09년부터 금주 , Smoking Hx (-)

18 Underlying liver function and performance status
Case 1 원 O 연 M/52 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A (5) MELD score 9 Esophageal varices [Cb F2 Lm RC(-)] Ascites + Encephalopathy - CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 2970 Hb (g/dl) 13.5 PLT 83000 PT (sec) 13.7 INR 1.08 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.6/0.6 AST/ALT (IU/L) 29/18 ALP/rGT 59/51 Prot/Alb (g/dL) 8/4.4 BUN/Cr 18/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/-) Virus titer <20 IU/mL Antiviral Tx Entecavir Alcohol - Performance status는 ECOG 1, B-viral LC (Child C(13), MELD score 25) 이었으며 antiviral agent entecavir 복용하다 f/u loss 되며 중단한 상태였습니다. 2014/1/13 시행한 lab에서 bilirubin, AST 상승 확인되었으며, 2014년 1월 AFP는 9558로 큰 폭의 상승 소견 보였습니다 Tumor markers AFP (ng/mL) 7.1 CEA (ng/mL) 1.48 PIVKA II (mAU/mL) 2 CA19-9 (U/mL) 4.36

19 Tumor Stage and Clinical Course
Case 1 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 원 O 연 M/52 ’ ‘ ’14.3 B-viral LC HCC(S6) Liver MR : HCC(S6, 2.8cm) (S6,marginal recur, 1/5cm) PET CT : S6 mass, retrocaval seeding Liver MR : HCC recur (S6/7,viable tumor) TACE #1( ) tomoTx#20 (’ ~9.9) TACE #4( ) 09년07월 10년01월 12년01월 12년05월 13년4월 13년07월 14년03월 AFP 16 9.3 17.9 5.8 21.3 33.1 7.1 PIVKA II 19 - 10 2 PET-CT ( ) Hypermetabolic masses at posterior aspect of liver S6 and retrocaval space of renal vessel level. --> suggested seeding masses Clinical course보시면 chronic hepatitis B 진단받았고 liver CT/MR에서 S5에 1.3cm HCC 보여 ‘ RFA 시행하였습니다. 이후 PET CT에서 metastasis 없는 것 확인하였고 entecavir 복용하며 ‘10.12 f/u liver MR에서 recur 없음을 확인 후 ‘11.2부터 f/u loss 되었습니다. 이후 새로이 S5/6에 6x5 cm의 HCC 진단되었습니다. Liver MR ( ) R/O viable tumor at RTx-lipiodolized HCC at S6/7. a/w radiation related fibrosis at right anterior pararenal space. No change of a DN at S1. Liver cirrhosis with splenomegaly. No change of multiple calcific GB stones and both renal cysts.

20 Summary – 치료 방침 결정 Case 1 Initial Tumor stage Date: 2009년 07월 BCLC
원 O 연 M/52 Initial Tumor stage Date: 2009년 07월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 1 N 0 M Stage I JIS score 0 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Locally advanced HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 2 Repeated TACE ( 1회/기간) 4 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET Y High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2010년 1월 initial tumor stage는 T1N0M0(size 1.3cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 1이고, BCLC stage는 very Early stage (PS 0)이며 현재 locally advanced HCC with decompensated liver function 되겠습니다.

21 Liver, right, posterior, posterior sectionectomy:
Diagnosis : Liver, right, posterior, posterior sectionectomy: Hepatocellular carcinoma, residual, trabecular type, unifocal (History of TACE) 1) Tumor size: 5.0 x 4.5 x 3.5 cm 2) Tumor gross type: vaguely nodular 3) Edmondson-Steiner grade 2/4 4) Tumor extent Solitary tumor nodules confined to right lobe of the liver Hepatic capsular penetration: not identified Vascular invasion: not identified 5) The parenchymal, distal bile duct, and vascular margins are free of tumor The tumor is 0.5 cm. from the parenchymal resection margin The tumor is 5.0 cm. from the distal bile duct margin 6) Lymph node status: No lymph nodes included 7) pTN Stage: pT1Nx 8) Additional pathologic findings a. Necrosis(95%) and micro-and macrocirrhosis b. Fibrosis stage (by Ishak et al.): Cirrhosis (6) c. Steatosis: not identified d. Dysplastic nodule(s): not identified 2013년 10월 10일 수술 당시 pathology 결과 입니다. 조직학상으로 크기는 5x4.5x3.5cm으로 ES grade는 grade II의 분화도를 보였습니다. Resection margin은 parenchymal resection에서부터는 0.5cm, distal bile duct margin부터는 5cm 떨어져 있었습니다. 또한 tumor 자체는 95% 이상의 necrosis를 보였는데 TACE 시행과 연관이 있을 것으로 생각됩니다. 그외 capsular penetration이나 vascular invasion 등 보이지 않았습니다.

22 Gross section 사진으로 보시면 capsule 바로 안쪽의 subcapsular unifocal nodule 소견을 보이고 있습니다.

23 다음 보시면 tumor cell이 정상적인 간조직과 동일하게 마치 기둥 모양처럼 보이는 trabecule을 형성하는 trabecular type 의 hepatocellular carcinoma 소견을 보이고 있습니다.

24 다음 보시면 위쪽은 portal to portal fibrosis 등 cirrhotic change를 보이는 조직이며 아래쪽은 necrotic change가 동반된 tumor tissue를 보이고 있고 가운데에 아주 두꺼운 fibrotic tissue 가 관찰되고 있으며 이 fibrotic tissue를 penetration하는 tumor는 확인되지 않았습니다.

25 다음은 capsule 바로 안쪽을 section한 것을 촬영한 것으로 역시 necrotic tissue 주변을 fibrotic tissue가 둘러싸고 있으며 그 바깥을 portal to portal fibrosis 등의 cirrhosis 소견이 보이는 조직이 보이고 있습니다.