Liver Cancer Conference

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1 Liver Cancer Conference
Liver Cancer Conference 소화기 센터 회의실

2 Case 1 History 김 O 엽 M/51 51/M Alcoholic LC(‘04)(Child pugh score C(10) MELD 13) c ascites c Esophageal varix s/p EVL(‘07), HCC(‘06) s/p TACE #1( ) 시행후 2012년 f/u loss 된 후 (타병원에서 medication) 2014년 11월부터 IG f/u 하는 분으로 abd distension 있어 응급실 통해 입원함 입원 후 시행한 CT 상 hemoperitoneum 소견 보임 토의 목적 : 치료방향 선정위함 DM (-), HTN (-) Alcoholic LC(Child C(10), MELD 13) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) : 소주 4병 daily Smoking Hx (+) : 0.5갑 * 35년

3 Underlying liver function and performance status
Case 1 김 O 엽 M/51 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh C(10) MELD score 13 Esophageal varices + Ascites Encephalopathy - CBC/DC (’ ) WBC (mm3) 3900 Hb (g/dl) 11.3 PLT 89000 PT (sec) 15.9 INR 1.27 Chemistry TB/DB (mg/dL) 3.07/1.46 AST/ALT (IU/L) 93/29 ALP/rGT 145/91 Prot/Alb (g/dL) 5.6/2.5 BUN/Cr 6/0.6 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (-/-) HBeAg / HBeAb Virus titer - Antiviral Tx Alcohol Tumor markers AFP (ng/mL) 1.49 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 28 CA19-9 (U/mL)

4 Clinical Course Case 1 ‘06.08 ’07.01 ’12.02 ’15.03
조O복 F/57 Clinical Course 김 O 엽 M/51 ‘ ’ ’ ’15.03 <ABD CT> Liver cirrhosis Three small HCC <Liver CT> Lateral segment HCC TACE #1 < > <Liver CT> liver cirrhosis <Liver CT> hemoperitoneum ‘07.1 ’07.09 ’10.02 ‘11.06 ’12.02 ’15.03 AFP 8.51 3.56 3.92 1.29 2.36 1.49 PIVKA II 29 44 16 18 12 17 Liver CT( ) No evidence of new HCC. Aggravation of liver cirrhosis and paraesophageal varix. - No change of collateral vessels and perisplenic varices and splenomegaly. - Multiple low attenuated nodules in liver parenchyma, suggesting fatty morphosis of DNs as a result of ischemic insults. - Large amount of hemoperitoneum. Diffuse edematous wall thickening of colon, suggesting portal hypertensive colonopathy. Disappeared a low attenuated lesion in spleen.

5 Summary – 치료 방침 결정 Case 1 Initial Tumor stage Date: 2012년 4월 BCLC
김 O 엽 M/51 Initial Tumor stage Date: 2012년 4월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with copmpensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number M Repeated TACE ( 1회/기간) 4 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

6 Case 2 History 이 O 기 M/77 77/M, 2003년 UC 진단받은 후 2010년 complete remission state 되었고 B viral LC(2000), HCC(‘14) s/p RFA at S6( ) 시행 받은 분으로 치료과정 검토 위해 선정함 토의 목적 : 영상소견 review 및 치료과정 검토 52세 남자 환자로 chronic hepatitis B로 타 병원 f/u 하던 중 시행한 abd sono 상 6.8cm sized mass 소견 보여 이에 큰 병원 진료 권유받고 본원 소화기내과 외래 방문 후 시행한 liver MR 상 Segment 7의 HCC 소견으로 TACE 1차 시행하였으며 이후 외래 f/u 하던 중 수술 위해 GS admission 후 Rt posterior sectionectomy 시행한 자로 수술 후 조직소견에서 viable portion있는지 검토하고자 본 case를 선정하였습니다. DM (-), HTN (-) B-viral LC (child A(5), MELD 1.97) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) : 소주 0.5병 / 주 2회, Smoking Hx (+) : 1갑 x 30년 = 30갑년

7 Underlying liver function and performance status
Case 2 이 O 기 M/77 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A(5) MELD score 9 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 2760 Hb (g/dl) 14.7 PLT 51000 PT (sec) 14.8 INR 1.16 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.16/- AST/ALT (IU/L) 43/37 ALP/rGT 94/254 Prot/Alb (g/dL) 6.3/3.6 BUN/Cr 18/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer <20 Antiviral Tx - Alcohol Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 2.52 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 19 CA19-9 (U/mL)

8 Clinical Course Case 2 ’03.11 ’13.02 ’14.07 ‘15.1
이 O 기 M/77 ’ ’ ’ ‘15.1 <ABD sono> Live Cirrhosis <ABD CT> Liver cirrhosis <Liver MRI> HCC at S6 RFA #1 < > <Liver CT> Post-RFA HCC in S6 ‘12.05 ’14.06 ‘14.07 ’15.03 AFP 2.88 2.26 2.52 2.44 PIVKA II 19 17 Liver CT ( ) Post-RFA HCC in S6. - No evidence of tumor recurrence. Segmental wall thickening of rectum with venous ectasia. → R/O proctitis. No interval changes of liver cirrhosis with splenomegaly & paraesophageal/esophageal/perigastric/perisplenic varices. No inteval changes of tiny hepatic cysts and BK cysts. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

9 Summary – 치료 방침 결정 Case 2 Initial Tumor stage Date: 2014년 7월 BCLC
이 O 기 M/77 Initial Tumor stage Date: 2014년 7월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 1 N 0 M Stage I JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with copmpensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE ( 1회/기간) Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

10 Case 3 History 박 O 수 66/M 66/M , 특이병력 없고 daily 소주 1.5병씩 마시는 분으로 r/o HCC 로 큰병원 권유받아 외래통해 입원함 시행한 검사상 massive HCC c lung metastasis 소견 보여 sorafenib 치료 시작함 토의 목적 : 영상소견 review 및 추후 치료방침 논의 DM (-), HTN (-) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) : 소주 1.5병 daily , Smoking Hx (-)

11 Underlying liver function and performance status
Case 3 박 O 수 66/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh - MELD score Esophageal varices Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 6090 Hb (g/dl) 15.0 PLT 205000 PT (sec) 12.0 INR 0.89 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.08/0.50 AST/ALT (IU/L) 139/69 ALP/rGT 476/1074 Prot/Alb (g/dL) 7.5/3.7 BUN/Cr 15/0.6 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (-/-) HBeAg / HBeAb Virus titer - Antiviral Tx Alcohol Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 17732 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 34221 CA19-9 (U/mL) 3.84

12 Clinical Course Case 3 ’15.03 ABD CT (2015.03.23)
박 O 수 66/M ’15.03 <ABD CT> Massive HCC at right lobe and S4 <CHEST CT> Multiple well-defined non-calcified nodules in both lung. --> r/o lung metastasis ’15.03 AFP 17732 PIVKA II 34221 ABD CT ( ) Massive HCC at right lobe and S4. a/w scattered nodular HCCs at left lateral segment. a/w suggested tumor thrombosis within right PV and middle HV. Scanty perihepatic ascites. Multiple variable sized lung nodules, BLLs. --> suggestive of metastases. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

13 Summary – 치료 방침 결정 Case 3 Initial Tumor stage Date: 2015년 3월 BCLC
박 O 수 66/M Initial Tumor stage Date: 2015년 3월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 4 N 0 M Stage IV JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with decompensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis Y Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number M Repeated TACE (1회/기간) N Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

14 Case 4 History 이 O 도 37/M 37/M, HBV 진단받은 적 있으나 manage 하지 않고 지내오다 abd distension 으로 외래통해 입원함 토의 목적 : 영상소견 review 및 추후 치료방침 논의 DM (-), HTN (-) B-viral LC (child B(7), MELD 21) 어머니,여동생 HBV Alcohol Hx (+) : 소주1병 주3회, Smoking Hx (+) : 0.5갑 * 20년

15 Underlying liver function and performance status
Case 4 이 O 도 37/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh B(7) MELD score 21 Esophageal varices + Ascites Encephalopathy - CBC/DC (’ ) WBC (mm3) 9780 Hb (g/dl) 11.9 PLT 413000 PT (sec) 14.5 INR 1.13 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.49/0.25 AST/ALT (IU/L) 61/64 ALP/rGT 480/791 Prot/Alb (g/dL) 7.1/3.0 BUN/Cr 14/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer 3,360 IU/mL Antiviral Tx Tenofovir Alcohol + Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 21.62 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 345 CA19-9 (U/mL)

16 Clinical Course Case 4 ’15.03.20 ’15.03.23 Liver MRI (2015.03.24)
이 O 도 37/M ’ ’ <Liver CT> dffuse infiltratinh HCC in the right lobe <LIVER MRI> Infiltrative HCC at S7/8 of liver ’15.03 AFP 21.62 PIVKA II 345 Liver MRI ( ) Infiltrative HCC at S7/8 of liver. a/w tumor thrombosis within right PV, anterior and posterior PV branchs. A nodular HCC at left lateral segment. Liveri cirrhosis with splenomegaly. Ascites. GB stone. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

17 Summary – 치료 방침 결정 Case 4 Initial Tumor stage Date: 2015년 03월 BCLC
이 O 도 37/M Initial Tumor stage Date: 2015년 03월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 4 N 0 M Stage IV JIS score 0 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Early HCC with well preserved liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Y Tumor number 2 Repeated TACE (1회/기간) Vascular or bile duct invasion High uptake of PET ? High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

18 Case 5 History 황 O 철 54/M 54/M, HCC s/p TACE #1(‘ ) , B-viral LC(Child B(7) MELD 15) 로 IG f/u 하는 분으로 TACE #2 위해 외래통해 입원함 환자 다발성 간암 및 간기능 저하로 간이식 고려 대상이지만 경제적으로 어렵다고 함 토의 목적 : 치료방안 논의 위해 선정함 DM (-), HTN (-) B-viral LC(Child B(7) MELD 15) Alcohol Hx (+) : 막걸리 1병 주1회 , Smoking Hx (+) : 1갑 / 일 x 30년 = 30갑년

19 Underlying liver function and performance status
Case 5 황 O 철 54/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh B(7) MELD score 15 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 4650 Hb (g/dl) 12.7 PLT 255000 PT (sec) 18.4 INR 1.54 Chemistry TB/DB (mg/dL) 2.74/1.01 AST/ALT (IU/L) 82/49 ALP/rGT 143/89 Prot/Alb (g/dL) 5.7/2.8 BUN/Cr 9/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (- /+) Virus titer 36 IU/mL Antiviral Tx Tenofovir Alcohol - Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 14.64 CEA (ng/mL) PIVKA II (mAU/mL) 79 CA19-9 (U/mL)

20 Clinical Course Case 5 ’14.01 ’14.04 ’14.09 ’14.12
조O복 F/57 Clinical Course 황 O 철 54/M ’ ’ ’ ’14.12 <LIVER MRI> S6/7,S2 HCC TACE #1 < > <Liver MRI> Post-TACE HCC TACE #1 < > <Liver MRI> HCC S6/7 <Liver CT> S6/7 HCC TACE #2 < > ‘14.01 ’14.04 ’14.07 ‘14.10 AFP 126.1 26.17 10.60 14.64 PIVKA II 218 124 86 79 Liver CT( ) Aggravation of marginal reccurence around post-TACE HCC at S6/7. Aggvataion of HCC nodules at both hepatic lobes. No change of a hepatic hemangioma at S3. Liver cirrhosis with esophageal varix, splenorenal shunt and splenomegaly. No change of both renal cysts.

21 Summary – 치료 방침 결정 Case 5 Initial Tumor stage Date: 2014년 1월 BCLC
황 O 철 54/M Initial Tumor stage Date: 2014년 1월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M Stage II JIS score 3 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Advanced HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis Tumor size > 5 cm, capsulation N Tumor number M Repeated TACE (1회/기간) 2 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state