제 5장 운동조절에서의 제약 : 신경학적 손상의 개요

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1 제 5장 운동조절에서의 제약 : 신경학적 손상의 개요
제 5장 운동조절에서의 제약 : 신경학적 손상의 개요 신구대 전공심화 Z반 과 목 : 운동수행 및 학습 지도교수 : 김양구 교수님 학 번 : 성 명 : 임현 송상재 장우준 최효준 정경진 김행운

2 운동조절에서의 제약 : 신경학적 손상의 개요 임현 지도교수 김양구교수님

3 INDEX 서론 : 운동조절의 병태생리학의 징후의 증상 중추신경계 병변을 동반하는 손상의 분류 활동계에서의 손상 운동겉질 결손
징후 vs 증상 양성 vs 음성 징후/증상 1차성 영향과 2차성 영향 활동계에서의 손상 운동겉질 결손 근약증(불완전마비) 비정상적인 공동작용 동시작용 비정상적인 근육긴장도 - 강직

4 Introduction 운동조절 문제를 갖고 있는 환자를 치료시 지식과 숙련성이 필요.
특정 신경병변 환자에 패턴에 대해 초기가설 구축. 운동을 제약하고 있는 손상 이해 기능적 한계에 관한 초기 가설 구축을 지원. ※ 적절한 검사방법, 측정방법을 선택하고 그 환자에게 걸맞은 적절한 치료방법의 선택으로 유도함!!

5 Introduction 운동은 감각/지각계, 인지계, 활동계 또는 운동계에 관련되는 다수의 과정의 상호작용으로부터 일어나기 때문에 이들 시스템 내의 병변은 어느 것도 기능적인 운동을 잠재적으로 제약하는 손상이 될 수 있다. 이 단원의 목적은 운동조절에 있어서 중요한 감각/지각계, 활동계와 인지계의 병변에 기초하는 손상의 개요를 제시하고, 운동조절에서 병태생리학의 화제를 소개하는 것이다.

6 중추신경계 병변을 동반하는 손상의 분류 징후 vs 증상
뇌의 병변은 특정 신경세포 개체군의 파괴에 동반해서 행동에 관한 징후나 증상이라는 독특한 패턴을 야기함.

7 중추신경계 병변을 동반하는 손상의 분류 신경학적 기능부전의 징후란? 증상이란?
물리적 검사에 의해서 판단 가능한 병리의 객관적 소견이 나타난 것. ex) 눈떨림(안구진탕)의 출현이 안뜰기능 장애를 시사 증상이란? 환자에 의해서 인지되고 병리와 연관되어 있으나 반드시 검사에 의해서 객관화할 수 없을지도 모르는 주관적인 호소. ex) 어지럼증은 안뜰기능 병변과 결부되어 있는 흔한 증상.

8 중추신경계 병변을 동반하는 손상의 분류 양성 vs 음성 징후/증상 양성증상 : 비정상적인 행동의 발현.
ex) 바빈스키 반사, Stretch Reflex 음성증상 : 정상적인 운동 손실. ex) 부전마비, 하행성 조절의 상실 재활 현장에서 신경학적 병변을 가진 환자의 손상을 이해하려고 할 때 이따금 근력 손실과 같은 음성증상은 소홀히 하기 쉽고 근육긴장 증대와 같은 양성증상이 강조된다.

9 중추신경계 병변을 동반하는 손상의 분류 1차성 영향과 2차성 영향 1차성 손상 : CNS병변의 직접적인 결과
ex) 불완전 마비, 강직 등 2차성 손상 : 1차성 손상이 발전한 결과 ex) 부동의 결과로 근육 구조나 기능 변화, ROM제한 등

10 활동계에서의 손상 활동계는 운동영역이나 소뇌, 대뇌바닥핵 등 운동의 조절에 반드시 필요한 처리를 실행하는 신경계의 영역
활동계는 운동영역이나 소뇌, 대뇌바닥핵 등 운동의 조절에 반드시 필요한 처리를 실행하는 신경계의 영역 운동겉질 결손 운동겉질의 병태생리학은 신경학적인 기능부전을 가진 사람에서 기능적인 운동을 제약하고 폭넓은 신경근육 손상을 가져옴.

11 활동계에서의 손상 근약증(불완전마비) : 정상 수준의 힘을 생성할 수 없는 상태.
근력 : 자세 유지나 운동을 목적으로 하여 근육이 충분히 장력을 만들어 내는 능력 힘이 생성되는 신경적 측면 동원되어 있는 운동단위의 수 동원되어 있는 운동단위의 유형 발화빈도

12 활동계에서의 손상 근약증(불완전마비) “완전마비” 중증의 근육활동 결핍 “불완전마비” 경증 또는 부분적 결핍
하행성 운동경로의 병변에 의해서 중추의 흥분이 운동단위에 전달되는 것이 방해되는 결과로 발생 ※ 완전마비, 불완전마비는 동원되는 수의적 운동단위 감소 출현 원인에 의해 완전편마비, 불완전편마비, 하반신마비, 사지마비 구분됨

13 활동계에서의 손상 근약증(불완전마비) 편마비 대상자 연구 결과
수의적 수축시 역치가 높은 운동단위 동원시키지 않고 운동단위의 발화율을 조절하거나 또는 증가시킨다는 능력저하에 빠져있다. 먼쪽>몸쪽 근육이 한층 더 약화. 파워결정 요소는 동원된 운동단위의 수이므로 척수의 운동신경세포에 입력된 약화된 흥분은 최대한도의 수의적인 파워를 특별히 감소시킨다.

14 활동계에서의 손상 비정상적인 공동작용 운동과제 또는 환경의 요구에 대해서 변화할 수 없거나 변화에 적응시킬 수 없는 운동의 정형적 패턴이다. 분별작용 결핍을 반영하고 있으며 다른 관절에 움직임이 일어나지 않고 하나의 관절만을 움직이는 능력이라 정의된다. 비정상적인 공동작용에 속하는 근육은 매우 강하게 결합하여 있기 때문에 고정된 패턴 이외의 운동은 많은 경우 불가능하다.

15 활동계에서의 손상 비정상적인 공동작용 운동과제 또는 환경의 요구에 대해서 변화할 수 없거나 변화에 적응시킬 수 없는 운동의 정형적 패턴이다. 분별작용 결핍을 반영하고 있으며 다른 관절에 움직임이 일어나지 않고 하나의 관절만을 움직이는 능력이라 정의된다. 비정상적인 공동작용에 속하는 근육은 매우 강하게 결합하여 있기 때문에 고정된 패턴 이외의 운동은 많은 경우 불가능하다.

16 활동계에서의 손상 비정상적인 공동작용 Twitchell은 공동작용을 뇌졸중 운동기능 회복에서 단계적 순서의 일부분이라고 설명함. 공동 작용 어깨뼈 : Retraction, Elevation 어깨관절 : Abduction, External rotation 팔꿉관절 : Flexion, Pronation 손목관절,손가락관절 : Flexion 엉덩관절 : Extension, Adduction, internal rotation 무릎관절 : Extension 발목관절 : Plantar flexion, inversion

17 Twitchell과 Brunnstrom에 의한 뇌졸중의 기능회복 단계의 비교
반사손실을 동반하는 이완성마비 Stage 1: 이완성마비 반사출현 / 강직의 출현 Stage 2: 공동작용 하의 최소운동의 발달 정형적 굽힘근의 수의운동(팔)과 폄근 공동작용(다리); 강직은 최대수준 Stage 3: 공동작용 의존적 수의운동 공동작용이 붕괴된 수의운동; 강직 감소 Stage 4: 공동작용으로부터의 약간의 운동 정상적인 속도와 솜씨 / 힘줄반사의 가벼운 항진이 있는 정상적인 수의운동 Stage 5: 거의 공동작용과 무관한 운동 Stage 6: 정상적인 속도의 정상적 운동 ※ 회복은 어떤 단계에서 멈출 가능성이 있다.

18 활동계에서의 손상 동시작용 기능적 운동을 하는 동안 작용근과 대항근의 동시 사용됨.
신경학적 이상이 없는 성인이나 어린이에게도 나타남. 잠재적으로 기본이 되고 아마도 원시적으로 세련되어 있지 않은 협응의 형태.

19 활동계에서의 손상 비정상적인 근육긴장도 - 강직 이완 낮은긴장 정상 강직 경직 근육긴장의 범위

20 활동계에서의 손상 비정상적인 근육긴장도 – 강직
과다한 힘줄반사를 동반하는 긴장성신장반사가 있는 속도에 의존하여 증가하는 특징을 가진 운동 장애이다. 강직은 CNS 병변을 나타내는 환자에 비정상적 거동의 설명에 사용되고 있기 때문에 어떤 의미에서는 이해하기 어렵다. 신장반사의 과다활동 팔다리의 비정상 자세 대항근의 과도한 동시활성화 연관된 운동 클루누스 정형화된 운동 공동작용 등

21 활동계에서의 손상 비정상적인 근육긴장도 – 강직
강직의 열쇠가 되는 징후는 수동적 신장에 대해서 하나의 근육 또는 근육군의 저항이 속도 의존적으로 증가한다는 것이다. 몇 가지의 연구에서 근육긴장항진을 동반한 근육에서 신장반사의 문턱값에 변화가 있다는 것을 나타낸다는 점에서 일치하고 있음. 신장반사의 활성화가 속도 의존적인 이상, 강직이란 환자가 신속하게 움직이는 능력의 제한이라는 것을 시사함.

22 5장 운동조절에서의 제약: 신경학적 손상의 개요
Z반 송상재

23 운동겉질 손상의 임상검사 운동 근약증 - CNS병변의 환자들에게 근력훈련은 근긴장을 증대시킬 것이라 믿고 금기시 되어왔었다.(Bobath, 1978; Davies, 1985) - 하지만 최근들어 대뇌겉질 병변이 있는 환자의 근력검사가 중요시 되고 있다. 근육 검사 방법: MMT, 휴대형 다이내모미터, 등운동성 측정기기 시스템, fugle-meyer, MAS등

24 운동겉질 손상의 임상검사 - 급성기 CVA환자를 대상으로 비마비측의 근력검사 : proximal < distal, flx < ext - CP아동을 대상으로 근력검사 : (a) 또래에 비해 전반적인 근약증 (b) 편마비 아동시 환측 상하지 근약증 (c) proximal < distal (d) hip flx, plantarflexor > antagonist - Quadriceps와 hamstring의 abnormal synergies 초래 CP 아동의 근약증이 신경생리학적인 것과 생화학적인 것의 양쪽에 기반이 있다.

25 운동겉질 손상의 임상검사 비정상적 공동작용. - 임상적 평가는 대부분이 팔과 다리의 안정 시에서 관찰과 설명을 포함하고 있다.
- Fugle-Meyer평가를 이용하여 검사할 수 있다. 강직 - MAS척도로 검사가능 - 비정상적인 근육긴장을 평가하는 데에 최량의 훈련을 선별하는 것은 어렵다.

26 운동겉질 손상의 치료 불완전마비근육의 동원개선 전략.
- biofeedback과 FES는 보통 기능적 활동에 불완전마비근육을 동원하는 것에 의해서 환자를 지원하는데 주로 사용된다. - 몇몇 학자들은 불완전마비 팔의 기능회복을 촉진하는 양손훈련을 제안하고 있다. - 과제 구체적인 효과는 몸 쪽 근육에 관여하는 운동과제는 양쪽훈련이 가장 효과 있다고 한다.

27 제 5장 운동조절에서의 제약 : 신경학적 손상의 개요(p.127~133)
신구대 전공심화 Z반 과 목 : 운동수행 및 학습 담당교수 : 김양구 교수님 학 번 : 성 명 : 장우준

28 목 차 손상된 근력의 치료 강직의 치료 약리학적 치료 외과적 치료 물리적 치료 Ⅲ. 겉질밑 병변과 관련된 손상
1) 신경 생리학적 접근법 2) 생체 역학 적 접근법 3) 강직에 대한 근력훈련의 효과 Ⅲ. 겉질밑 병변과 관련된 손상 1. 소뇌 병변에 관련된 손상

29 손상된 근력의 치료 CNS병변 환자의 손상된 기능적 의미에 관한 관점 ☞ 근력훈련을 증가시키는 방향으로 변화함
근력을 개선하는 숙련성? 체절(body segment)을 움직이기 위해 힘을 발생 어떤 움직임에 대항하기 위해 힘을 발생 일반적으로 근력증강을 위해 점증적인 저항훈련이 사용 뇌성마비와 뇌졸중 환자의 근력훈련의 효과에 관한 다양한 논문들 근력훈련 효과는 좋으나, 걷는 모습을 포함한 기능적 활동의 개선은 부족함

30 강직의 치료 치료형태는 강직(spasticity)의 요소, 장애의 규모, 증증 정도, 그리고 병리에 따라 달라진다.
경증의 강직 : 운동치료나 보장구치료, 그리고 약물의 내복 등을 조합하여 치료 중증의 강직 : 화학적 탈신경(신경차단 또는 보톨리늄독소 주사), 외과적 처지 필요 1. 약리학적 치료(pharmaclogic treatments) 약물치료의 효과성은 명백하나 진경제(anti-spasticitiy drug)의 작용기전이나 작용부위는 불분명함. 중증의 강직에 대한 비교적 새로운 접근법은 피하에 매몰식 펌프(implantable pump)에 의한 바클로펜(baclofen)의 지속적 거미막하 공간주입이다.

31 [표] 진경제의 효능과 그 적용이 되는 환자 그룹

32 [표] 약물치료의 부작용

33 [표] 외과적 치료 강직의 외과적 치료는 뇌와 척수, 말초신경 그리고 근육의 4가지 상이한 수준을 겨냥하여 옴.
강직은 뇌의 운동겉질 신경세포 손상부위를 제거 시에도 기능적인 운동 문제가 완화되지 않을지도 모름.

34 물리적 치료 신경학적 손상 환자의 근육긴장의 변화를 위해 물리적 치료 숙련성의 개발에 상당한 노력과 다양한 접근법이 고안됨.
생체역학적 원리와 신경생리학적 원리에 기초함(Richardson, 2002). Ⅰ. 신경생리학적 접근법 : 근육의 운동신경세포집단 활동의 배경수준을 변화시킴 → 근육긴장을 변화. 말초로부터 입력되어 상행, 하행하는 명령 또는 근육에 입력되는 어떠한 자극에 반응하는 것. 배경 수준이 감소하면 근육은 활성화되지 않는다.

35 신경 생리학적 접근법 1. 감각자극 기법 : 근육 긴장을 촉진하거나 억제하기 위해 사용 근육긴장을 변화시키는 법
① 얼음 - 장시간의 아이싱(icing)은 근육긴장 증가 ② 진동기기(vibrator) – 근육긴장을 촉진 또는 억제 높은 주파수의 진동 : 근육활동 촉진 낮은 주파수의 진동 : 근육활동 억제 신속한 스트레칭 : 신장반사를 통해 근육활동을 촉진 접근운동(approximation) : 맨손 또는 체중을 이용하여 관절 압박.근육활동 촉진 견인(traction) : 근육활동을 촉진

36 생체 역학적 접근법 Ⅰ. 장시간의 스트레칭(도수 또는 석고붕대 부목, 보장구 등) → 근육 길이를 변경하는데 초점을 맞춤. 그러나 경련에 대한 스트레칭의 임상적 유용성 연구에서, 단일의 스트레칭 세션의 즉시효과를 지지하지만, 기능적인 이점과 스트레칭의 장기적인 영향은 명확하지 않았다(Bovend’ Eerdt등). 1. 석고붕대, 부목(splint), 보장구 – 신경생리학 & 생체역학 양쪽의 관점에서 논의 : 근육긴장 저하를 조절하고 운동의 수동적 범위를 유지, 또는 증가시켜 신경병변 환자의 기능을 개선하는데 사용. 그러나 근육 긴장조절과 기능적 개선을 위해 더 많은 연구가 필요.

37 생체 역학적 접근법 Ⅰ. 환자 자세 변경(자세잡이: positioning) – 신경생리학 & 생체역학 양쪽의 관점에서 논의
생체역학 : 자세잡이 시행 환자는 근육의 길이를 개선한 것 신경생리학 : 환자를 어떤 위치에 두면 반사활동의 변화에 의해 근육긴장의 분포(와 자세)가 변경된다는 가설에 기초한 것 예) 1. 바로 누운 자세 : 폄근의 긴장 촉진 2. 엎드려 누운 자세 : 굽힘근 긴장 촉진 3. 옆으로 누운 자세 : 비대칭성 긴장성 목반사 억제, 양쪽의 대칭성 촉진(Bobath, 1984)

38 강직에 대한 근력훈련의 효과 Teixeira-Salmela 등은 뇌졸중 만성기 사례(발병 후 9개월 이후)를 대상으로 워밍업(warm-up)이나 유산소운동, 다리 근력강화와 정리운동(cool down)으로 구성된 프로그램을 10주간(주/3일) 시행 후, 효과를 조사 → 연구자들은 훈련 후 손상된 근육군의 근력 개선 및 보행속도와 계단오르기 속도 증가하였으나, 근력개선은 넙다리네갈래근이나 발바닥굽힘근의 강직 증와 연관성 없음. Damiano와 Abel(1998), Ross와 Engsberg(2002)의 연구에서도 강직의 정도와 근약증 정도는 반드시 상관성이 있지 않다 → CNS병변 환자의 훈련 프로그램은 강직의 변화 없이 근력을 개선함에 효과적

39 겉질밑 병변과 관련된 손상 (Impairments Associated with Subcortical Pathology)
Ⅰ. 소뇌 병변에 관련된 손상(Impairments Associated with Cerebellar Pathology) 소뇌 병변에 의한 징후와 증상의 세가지 범주(Holmes) 근육 긴장 저하 실조증 또는 수의운동 협응장애 동작 도는 의도떨림(intension tremor) 소뇌 특정부위 손상 시 특성 소뇌충부(vermis)나 꼭지핵(fastigial nucleus)의 병소 : 자세조절에 관여하는 축의 조절이나 몸통근육, 균형, 독특한 구음장애 소뇌 중간부분이나 삽입핵(interposed nuclei)의 병소 : 팔다리의 동작떨림(aciton tremor) 소뇌 가쪽반구의 병소 : 운동의 시작을 지연, 다관절에서의 운동 조절 방해

40 소뇌 병변에 관련된 손상 (Impairments Associated with Cerebellar Pathology)
1. 근육긴장저하 특징적으로 소뇌와 연관성이 있지만, 낮은 긴장성(hypotonicity)은 척수소뇌 병변을 동반하는 다양한 환자나 다운증후군을 가진 어린이 등 많은 발달지체 어린이의 증상 소뇌손상환자의 근긴장저하는 종종 진자반사(pendular reflex)와 연관 소뇌손상환자의 무릎반사(knee jerk reflex)의 반응은 다리의 오래 지속되는 진동의 원인 소뇌 병변과 연관성이 있는 협응 문제 협응에 관계된 문제는 소뇌 내부병변의 특징 협응된 운동에는 ①원활 ②효율적 ③정확한 운동 ④적절한 시기 ⑤적절한 힘으로 작용하는 다수의 관절과 근육이 포함. 건강한 사람은 하나 이상의 관절 운동 시 바르고 원활한 운동의 궤적과 종(bell) 모양의 속도분포를 가짐. 소뇌 병변 환자는 협동근육(sunergistic muscle)과 관절의 협응된 연결의 상실로 속도분포 불규칙. 근긴장장해: 근긴장저하는 특히 소뇌반구(외측부,후엽)의 장해 때 두드러 진다. 소뇌변성 등에서 흔히 근경축을 볼 수 있음은 대뇌, 기저핵 등과 동시에 병성을 보이는 경우가 많기 때문이다. 근긴장저하때 근을 만져보면 부드러우며, 타동성이 높아지고, 근의 과신전을 볼 수 있는데, 진자현상(pendular reflex)도 이 때문에 일어난다.

41 소뇌 병변에 관련된 손상 (Impairments Associated with Cerebellar Pathology)
소뇌성 협응운동부전증 운동개시의 지연(지연반응시간) 운동의 범위 및 이동방향에서의 오류(측정이상 : dysmetria) 규칙적∙율동적인 운동 유지능력 결여(상반운동반복장애 : dysdiadochokinesia) 소뇌 병변 환자는 복수의 관절에 걸쳐 원활하게 일어나는 운동 대신 분해(한번에 하나의 관절을 움직임)라 특징지어지는 운동궤적을 나타냄 → 다관절의 협응운동부전의 영향을 최소한으로 하기 위한 전략 소뇌 병변 환자는 운동을 종료하는데 어려움이 있고 운동방향을 변경 할 수 없다. → 운동 종말에서 주동근의 힘을 적절히 조절할 수 없거나 길항근의 부적절한 타이밍에 의해 일어남. 종료문제는 반동현상에 기인한다(등척성 수축으로의 저항이 갑자기 제거된 팔다리의 불수의 운동).

42 소뇌 병변에 관련된 손상 (Impairments Associated with Cerebellar Pathology)
3. 의도떨림(intension tremor) 수의운동 중 일어나는 떨림. 소뇌와 그 날신경 또는 들신경 전도로에서의 병변이 특징이고, 3Hz미만의 주파수 대역을 갖으며, 운동의 종반에서 두드러진다.

43 감 사 합 니 다

44 운동조절(Motor Control) 최효준

45 1. 파킨슨 vs 헌팅톤

46 파킨슨 vs 헌팅톤 파킨슨이란? -1817년 영국의 제임스 파킨슨이 처음으로 보고 -바닥핵 손상과 관련된 만성 진행성 신경질환
원인 -여러가지 가설이 제시되고는 있지만 아직도 불분명 -임상양상을 통해 진단은 가능하나 정확한 원인은 불투명

47 파킨슨 vs 헌팅톤 임상증상 -안정떨림(resting tremor) : 떨림은 수의적 운동을 하고 있지 않을 때 나타나며, 수의적 운동시 사라짐 -강직(rigidity) 톱니바퀴형(근육이 교대로 수축과 이완의 수동운동에 불규칙적인 저항을 보임) 납파이프형(수동운동에 대한 저항이 부드럽고 일정하고 변동이 없는 특징)

48 파킨슨 vs 헌팅톤 임상증상 - 운동완만(bradykinesia) : 운동조절의 준비단계에서 어려움을 보임
-불안정한 자세반사(poor postural reflexes) : 고릴라자세(구부정한자세), 균형장애, 감각장애 -보행(gait) : 짧은보폭과 주저하는 듯한 보행, 방향전환이 어려움, 가속보행 형태

49 파킨슨 vs 헌팅톤 파킨슨 질병에서 신경활성화 변화(청색=억제,홍색=흥분) 바닥핵 운동시상 운동겉질
바닥핵 운동시상 운동겉질 겉질척수로 아래운동신경세포 수의근육들 바닥핵 다리다리뇌핵 그물척수로와안뜰척수로 아래운동신경세포 자세와 몸쪽근육 *도파민 부족*

50 파킨슨 vs 헌팅톤 파킨슨 질환의 단계 1단계 : 신체 한쪽증상과 징후, 전형적으로 한 사지에서 약한떨림
2단계 : 양쪽징후, 자세와 보행이상, 최소 장애 3단계 : 중증도를 약간 넘는 전신적인 기능이상, 현저한 신체움직임감소, 보행 또는 선 자세에서 평형이상 4단계 : 심한 징후, 제한된 거리만 보행가능, 강직, 느린움직임, 혼자살기 불가능 5단계 : 심한 체중감소, 선자세또는 보행불가능, 지속적 간호가 필요

51 파킨슨 vs 헌팅톤 헌팅톤이란? -헌팅톤 질병의 특징은 빠른 갑작스러운 움직임을 보이는 무도병과 치매이다. 근육긴장이상이란?
-유전적이며 비진행성인 움직임 장애 -특징은 비정상적 자세 또는 뒤틀림, 반복적인 움직임을 유발하는, 불수의적으로 지속되는 근수축이다.

52 파킨슨 vs 헌팅톤 헌팅톤특징 - 수의적 움직임시 떨림이 증가, 수면중에는 떨림이 감소하지만 질병이 없는 사람보다는 더 강하게 자주 움직임, 전형적으로 40~50대에 발병하고 진행성으로 첫 징후 후부터 약 15년 후 사망 근육긴장이상 특징 -활동과 감정적 스트레스 상황에서 떨림이 증가하고 수면시 완전히 사라짐

53 파킨슨 vs 헌팅톤 헌팅톤 질병에서 신경활성화 변화(청색=억제,홍색=흥분) 바닥핵 운동시상 운동겉질
바닥핵 운동시상 운동겉질 겉질척수로 아래운동신경세포 수의근육들 바닥핵 다리다리뇌핵 그물척수로와안뜰척수로 아래운동신경세포 자세와 몸쪽근육 *도파민 과다*

54 파킨슨 vs 헌팅톤 무도병 영상

55 2. 소뇌와 바닥핵

56 소뇌와 바닥핵 소뇌 vs 바닥핵 소뇌(학습) 바닥핵(경험) 기능 : 자세와 균형유지 차이점 수의적, 새로움, 무의식적
불수의적, 경험적, 의식적 EX) 처음 스케이트를 타게되었을때 넘어지지 않기위해 균형을 조절하고 근육의 tone 을 조절함(Feed back) EX) 자동적이고, 반복적이며, 오래숙련된 기술을 수행함

57 소뇌와 바닥핵 손상의 임상검사 협응검사 - 가장 일반적인 접근법은 기능적인 운동을 수행하고 있는 환자를 관찰하여 사용되고 있는 운동의 특징을 알아차리는 것이다. 불수의운동 검사 - 떨림을 포함하는 불수의 운동은 주로 침해되어 있는 신체 부위와 발생하고 있는 떨림의 상황을 설명하는 계통적 임상관찰을 통해 식별된다.

58 소뇌와 바닥핵 손상의 치료 협응 문제의 치료 - 일반적인 기법 : 기능적 과제에 특유한 운동을 반복시행, 되먹임을 공급
- 타이밍 문제 : 외부로부터의 시간적 제약을 강요당하는 가운데 기능적 운동을 연습하는 것은 하나의 접근법이다. -크기조정 문제 : 치료는 환자에게 힘의 정확한 등급부여를 필요로 하는 다양한 과제를 실행시키고 결과나 수행에 대한 지식을 제공하는 것에 초점을 맞춘다.

59 소뇌와 바닥핵 손상의 치료 불수의운동의 치료 - 치료로서의 재활적인 방법은 운동 그 자체를 변화시킨다기보다는 오히려 운동을 보상하는것을 우선하는 방책에 초점이 맞춰진다.

60 3. 2차성 근골격계 손상

61 2차성 근골격계 손상 신체활동은 근육과 골격의 양쪽의 유지관리를 필요로 하므로 신경학적 병변에 동반하는 신체활동의 결여는 근육위축이나 상태악화, 구축, 퇴행성관절질환, 골다공증 등 광범위한 근골격계 문제를 일으킨다. 강직 등 1차성의 신경근육 손상은 근육이나 다른 조직의 신체특성을 변화시킨다.

62 2차성 근골격계 손상 하나의 1차성 신경근육 손상인 불완전마비도 마찬가지로 그 근육의 단축된 상태에 놓이는가, 신장된 상태에 놓이는가에 따라서 근육의 구조적 변화를 가져온다. 단축된 위치에 놓인 것에 비하여 신장된 위치에 놓인 불완전마비근육에서는 근육위축은 보다 적고, 근육원섬유마디의 수를 연속적으로 증가시킨다.

63 2차성 근골격계 손상 몇몇 연구자들은 뇌졸중 후에 쇠퇴한 사용상황에 관계되는 비마비측 팔다리에서 근골격계의 변화를 기재하였고, 비마비측 다리에서의 의미있는 근약증은 빠르면 발병 최초 1주일에 발견된다.

64 근골격계 손상의 검사와 치료 관절가동범위나 유연성, 근력, 정렬 등의 측정이 포함된다.
온열이나 초음파, 마사지나 바이오되먹임을 포함하는 전통적인 물리적 치료기법을 사용해서 치료할 수 있다. 구축 등의 근골격계의 문제를 치료하려면 수축과 이완과 같은 고유수용성신경근촉진법(PNF)을 사용할 수 있다.

65 4. 감각계/지각계에서의 손상

66 체성감각의 결핍 안쪽섬유띠계의 손상은 섬세한 촉각과 운동감각을 포함하는 식별감각의 상실을 일으킨다. 이에 반해서 가쪽척수시상로의 손상은 통각과 온도변화를 감지하는 능력에 대해서 가칠까칠한 촉각과 운동의 식별감각에 영향을 준다. 다감각 사이처리는 환경과 별개의 상대적인 하나의 신체분절의 위치에서부터 상대적으로 공간에서의 신체위치에 관한 정보를 제공한다.

67 The End

68 5장 운동조절에서의 제약: 신경학적 손상의 개요
운동수행및학습 김양구 교수님 신구대학교 Z반 정경진

69 감각계/지각계에서의 손상 체성감각 손상의 검사와 치료 체성감각의 측정은 복잡하며 이제까지 많은 방법이 재안되어왔다.
감각의 검사는 단순한 선별검사에서부터 복잡한 것까지 다양하다. Fess는 감각기능의 계층을 기재하였다. 자극에서부터 단일의 자극을 검출하는 능력이라 정의되는 탐지능력을 계층의 가장 낮은 수준으로 하였다. 자극a와 자극 b와의 차이를 구별하는 능력이 식별능력이며 이것이 다음의 수준이다. 결이나 무게 등의 정도에 의해서 촉각자극을 조직화하는 능력은 정량능력이라한다. 대상을 감촉에 의해서 분간하는 능력인 인지능력이 가장 수준이 높다. 탐지능력 < 식별능력 < 정량능력 < 인지능력

70 감각계/지각계에서의 손상 체성감각 손상의 검사와 치료
Fess에 의한 감각의 계층은 어떤 환자에 대해서도 모든 감각의 종류를 검사할 필요가 없다는 것을 보여주고 있다. 환자가 자극을 판별할 수 있는 것이라면 감각의 탐지능력 을 검사할 필요는 없는 것이다. 더욱이 연구자들은 이점식별검사도 손가락의 고유감각수용기와 같은 다른 감각에 대해서도 그 결과를 예측할 수 있는 등, 각 감각검사 사이에 높은 상관성이 있는 것을 보여준다. Dellon과 Kallman은 손가락의 기능예측에 최적의 검사는 정적 자극과 동적 자극에 의한 2자 식별감각검사라는 것을 발견하였다.

71 감각계/지각계에서의 손상 체성감각 손상의 검사와 치료
임상가는 자주 팔다리의 위치감각의 상실이나 체성감각의 결여와 같은 감각 손상을 항구적인 존재이거나 치료에 의해서도 바뀌지 않는 마이너스의 대상인식으로 보았지 만 많은 흥미 있는 연구는 감각자극을 처리하는 환자의 능력에 치료가 영향을 중 수 있다는 것을 밝혔다.많은 연구자들이 감각정보를 식별하여 해석하는 환자의 능력을 개선하는 감각의 재교육 프로그램을 개발하였다. 이들의 치료적 중재의 목적은 환경에서의 정보를 감지하여 처리하고, 이것에 의해서 운동수행능력을 개선하는 환자의 능력을 높이는 것이다.

72 표 5.7 체성감각검사의 이론의 요약 촉각자극의 식별 감각의 종류 자극방법 반응 득점 촉각의 유무 면봉에 의한 가벼운 자극
눈을 감고 느끼면 ‘네’ 또는 신호를 보내게한다. 반응의 정답률(예를 들면, 촉각 자극의 50%의 정답) 촉각의 위치결정 면봉 또는 필라멘트로 피부를 가볍게 접촉한다. 눈을 감고 접촉한 곳을 가리킨다. 잘못을 기록한다. 양쪽자극 (감각손실) 검사자의 손가락 끝으로 환자의 몸의 한쪽과 양쪽을 만져서 비교한다. 눈을 감고 만져진 느낌을 ‘1개소’ 또는 ‘2개소’라 대답하게 한다. 감각의 손실을 기록한다. 촉압각의 경계점 모노 필라멘트 눈을 감고 자극을 느끼면 가리키게 한다. 느낀 가장 가느다란 필라멘트의 번호를 기록한다. 이점 식별 2개 종이클립을 사용해서 피부의 이점에 자극을 준다. 우선은 5mm 뗴어서 차츰 이동시킨다. 환자는 ‘하나’ ‘둘’ 또는 ‘답할수 없다’라고 답하게 한다. 반응의 정답률

73 눈을 감고 환자에게 굽어 있는지 펴져 있는지를 답하게 한다.
표 5.7 체성감각검사의 이론의 요약 감각의 종류 자극방법 반응 득점 고유감각 진동감각 조율용 음차 또는 진동기록계를 피부에 댄다. 환자에게 자극을 느끼면 대답하게 한다. 반응의 정답률 관절위치감각 수동적으로 굽힘,폄을 시킨다. 눈을 감고 반대쪽의 자세를 모방시킨다. 관절운동감각 눈을 감고 환자에게 굽어 있는지 펴져 있는지를 답하게 한다. 임체감각 작은 물품을 환자의 손에 들게한다. 환자에게 물품의 이름을 답하게 한다

74 표 5.7 체성감각검사의 이론의 요약 통각 온도감각 감각의 종류 자극방법 반응 득점 통각: 예리한 통각/ 둔한 통각
피부에 안전핀의 끝을 무작위로 댄다. 눈을 감고 ‘예리하다’든지 ‘무디다’든지를 답하게 한다. 반응의 정답률 온도감각 한랭자극,온열자극으로 피부에 환자는 ‘차다’든지 ‘따듯하다’든지 답하게 한다.

75 시야결손(Visual Deficits)
시각은 우리들에게 공간에서의 대상물의 위치와 움직임에 관계되는 정보 (외수용감각로서의시각)만이 아니라, 우리들 자신의 신체의 위치와 움직임 (시각고유감각)을 준다. 시각계의 장애는 손상병소의 부위에 따라서 다양하다. 시각에 관한 손상은 항상 시야결손으로 설명되어 왔다. 한쪽의 대뇌반구 손상에 동반하는 일반적인 시각문제는 동측석 반맹 또는 한쪽 영역의 시각정보의 상실이다.

76 시야결손(Visual Deficits)
시각결손의 검사와 치료 시각검사는 시력, 심도인지 즉 거리인지, 시야 그리고 안구운동조절이 포함된다. 시력검사는 직접적으로 측정하거나 또는 자기신고에 의해서 결정할 수 있다. 심도인지는 이동능력이나 운전조작 등 기능적 숙련성에서 중요하다. 그것은 2개의 동일한 대상물을 환자 시선의 높이로 유지하여 서로 움직여서 어느 쪽이 가까운지를 묻는 것에 의해서 검사할 수 있다. 시야는 대면검사에 의해서 검사된다. 환자는 환자 앞에 앉은 검사자를 주시하고 환자는 주위로부터의 시각자극을 발견하였을 때에 그것을 가리키도록 지시받고 4개로 분할된 모든 시야영역이 검사된다. 안구운동검사는 안구의 운동제한을 검사한다.

77 안뜰기능 결함(Vestibular Deficits)
안뜰계통은 중력에 대해서 머리의 움직임이나 중력과 관련된 위치에 관한 감각정보를 제공한다. 안뜰계통의 구심성 정보는 주시의 안정화, 자세와 균형을 위해서 사용되고 공간에서의 정위감각의 인식에 기여한다. 안뜰계통의 병변은 주시 안정성, 침침한 눈이나 안뜰-안구반사 장애에 의한 진동시각 (b) 자세와 균형, (c) 현기증에 관계되는 문제를 일으킨다.

78 안뜰기능 결함(Vestibular Deficits)
안뜰기능 결함의 검사와 치료 안뜰기능 검사에는 주시 안정성과 자세, 균형조절, 현기증 검사가 포함된다. 주시를 안정시키는 특정의 방법과 자세와 균형을 보는 방법은 다른 장에서 설명하고 현기증 검사를 설명하겠다. 검사는 현기증이 일정한지, 악화되어 가는지라는 인식, 현기증을 유발하는 상황과 이들을 명확히 하기 위한 주의 깊은 병력 청취부터 시작 한다. 현기증 유발자세-운동검사는 앉은 자세나 선자세, 보행 사이의 머리의 자세변 화에 따라서 현기증의 세기와 지속시간을 검사한다. 환자에게서는 10(격심한 어지럼) 에서부터 0(어지럼 없음)까지의 스케일로 어지럼의 세기를 평가한다. 이에 더해서 눈떨림의 존재나 구역질, 발한, 얼굴색 불량을 포함하는 자율신경증상 등, 일어난 증상의 지속시간을 계측하여 기록한다.

79 안뜰기능 결함(Vestibular Deficits)
안뜰기능 결함의 검사와 치료 딕스-홀파이크 자세, 양성발작성두위현기증(BPPV) 유발을 위한 특이적 검사자세, 검사는 앉은 자세에서부터 시작되고 다음으로 신속하게 누운 자세로 하여 머리-목 부분을 매단 상태로 한다.

80 안뜰기능 결함(Vestibular Deficits)
안뜰기능 결함의 검사와 치료 딕스-홀파이크의 기법은 뒤반고리뼈관(SCC)에 관계하는 양성발작성두위현기증 (BPPV)을 검사하기 위해 시도된다. BPPV는 어지럼의 원인으로서 가장 많다. 환자는 자주 높은 선반을 올려다보거나 누워 있을 때 특정한 쪽으로 회전하였을 때, 목의 갑작스런 폄을 포함하여 머리위치에 관련된 회전성 현기증을 호소한다. 이 급속한 체위변환에 반응하여 환자는 30초에서부터 1분 정도 지속하는 회전성 현기증을 호소하고, 동시에 귀 방향으로 아래로 향하는 염전성의 눈떨림이 인지된다.

81 안뜰기능 결함(Vestibular Deficits)
안뜰기능 결함의 검사와 치료 현기증에는 대사 장애나 내복약의 부작용, 기립성저혈압과 같은 순환 기계의 문제, 말초나 중추에서의 안뜰 구조의 병볍을 포함하여 많은 원인이 있으므로 치료사가 접근을 시작하기 전에 그 근간을 이루는 진단을 알아두는 것이 반드시 필요하다. 현기증을 치료하는 데 사용되는 운동은 뒤쪽 반고리관으로부터 기계적으로 이동 시키는 위치변환을 위한 기법이 가장 자주 사용된다. 비대칭으로 안뜰기능이 상실되어 일어나는 현기증은“습관화”의 운동연습에 의해 서 치료된다. 훈련은 본질적이고 전진적이다. 환자는 단순한 훈련부터 시작하여 어려운 과제로 진행한다.

82 안뜰기능 결함(Vestibular Deficits)
안뜰기능 결함의 검사와 치료 A B 양성발작성두위현기증의 치료에 사용되는 평형모래를 원위치로 되돌리는 기법 각각의 자세를 1~2분, 또는 눈떨림이나 어지럼이 진정될 때까지 유지한다. 두 가지 자세(A와B)는 딕스-홀파이크 기법과 같다.

83 안뜰기능 결함(Vestibular Deficits)
안뜰기능 결함의 검사와 치료 C D C자세에서 머리를 홀파이크 자세의 반대방향으로 향한다. D자세에서는 환자를 옆으로 누운 자세로 하여 코를 아래쪽으로 향한다.

84 안뜰기능 결함(Vestibular Deficits)
안뜰기능 결함의 검사와 치료 E F E자세는 환자를 앉은 자세로 되돌리고 머리를 시상선에서부터 45˚돌린다. F자세는 머리를 굽힘 위치로 내리고 2분 정도 유지한다.

85 지각 손상(Perceptual Impairments)
마루관자엽의 병소에 동반하는 신체 이미지/ 신체도식 장애 마루엽이 손상된 환자는 신체 이미지와 공간관계의 지각인지에 연관된 다양한 결손을 나타낸다. 마루엽의 병변은 신체의 어떤 부분으로부터 들어오는 정보를 해석하는 능력에 영향을 준다. 신체도식은 신체 각 부위와 다른 부위나 환경과의 연관성에 관한 인식을 말한다. 신경학적 기능부전을 가진 대부분의 환자는 신체인식 불능증, 한쪽의 공간인식불능증, 좌우인식불능증, 손가락인식불능증, 질병인식 불능증을 포함하는 신체 이미지에 관해서 문제를 갖고 있다. 치료목표는 자기 자신의 신체인식을 개선하는 것이다. 이것을 달성하기 위해 조절된 촉각자극이나 발달적인 활동의 사용등 다양한 치료적 접근법이 제안되어 왔으나 장애를 개선하는 치료전략의 효과성을 기술한 연구는 없다.

86 지각 손상(Perceptual Impairments)
마루관자엽의 병소에 동반하는 신체 이미지/ 신체도식 장애 한쪽무시는 신체 한쪽의 자극을 지각하여 통합할 수 없다. 무시는 관자엽-마루엽 접합부나 마루엽 뒷부분의 손상에 연관되어 있고, 시각적, 체성감각적 그리고 후각적 으로 공간의 왼쪽에 대한 주의의 결손으로서 나타난다. 한쪽무시의 평가는 보통 기능 적인 과제를 시행하고 있는 환자를 관찰하는 것에 의해 이루어진다. 접시에 담은 음식 의 절반을 먹지 않고 남기거나, 얼굴의 한쪽 수염을 깍지 않거나, 보행을 해도 장애 쪽 으로 치우치는 등, 장애는 기능적으로 명백해질 것이다. 치료방책은 환자에게 주사법을 가르치거나 인식력을 높이기 위해서 감각자극을 사용 하거나 손상에 적합하게 환경을 수정하는것 등이 포함된다.

87 지각 손상(Perceptual Impairments) 공간관계 장애(Spatial Relation Disorders)
공간관계 문제는 어떤 장소와 다른 장소와의 관계를 상기할 수 없는 지형적 지남력 장애 나 배경에서부터 바로 앞의 광경을 식별할 수 없는 그림과 땅 지각, 그리고 위, 아래 또는 앞,뒤와 같은 개념의 이해를 포함하는 공간에서의 위치에 관한 문제를 갖고 있다. 검사는 기능적 숙련성의 관찰을 통해서나 형식적 검사를 통해 시행된다. 치료에서는 적응형과 교정형의 양쪽의 전략이 사용된다. 적응형 치료에서는 환자에게 보상전략을 가르치거나 환경을 바꾸는 것으로 문제를 극복하려고 시도한다. 지형적 지남력 장애를 재교육하기 위해서는 자기의 행선지를 찾아내야 할 지도의 사용을 연습하게 된다. 교정적인 치료는 기능결함의 근간인 손상된 인지기능을 개선하려고 시도한다.

88 지각 손상(Perceptual Impairments)
행위상실증(Apraxia) 행위상실증이란 감각, 운동, 협응에 이상이 없는 상태인데도 운동을 할 수 없는 것이다. 행위상실증에는 다섯 가지 유형이 있다. 발어행위 상실증 2. 입 부분 얼굴 행위 상실증 3. 구성행위상실증 4. 착의행위상실증 5. 팔다리운동행위상실증 ┐ 1) 관념운동행위상실증(자발적인 운동은 가능,언어명령에 의한 운동은 불가능) 2) 관념행위상실증(자발적 운동,언어명령 운동 모두 불가능)

89 지각 손상(Perceptual Impairments)
행위상실증(Apraxia) 행위상실증은 보통 왼쪽 대뇌반구 손상의 환자에 관찰된다. 치료는 일상생활활동과 같은 기능적 과제나 숙련성의 순서를 개선하는 것을 지향하는 것 같은 비기능적 과제의 훈련에 집중하고 있다.

90 Thank you

91 운동수행 및 학습 김행운

92 이마마루엽 연합영역의 병변에 관련된 기능결함
인자(cognition)란 정보를 처리하고 검색하여 상기하고, 조작하는 능력이라 정의된다. 지각(perception)이란 감각의 인상을 심리적으로 의미 있는 정보로 통합하는 것이다. 건강한 감각이야말로 지각에 있어서 필요불가결한 것이다. 따라서 1차성 감각 손상을 가진 환자는 필연적으로 몇 가지의 인지 또는 지각의 문제를 갖고 있다. 환경과의 상호작용을 효율적으로 시행하기 위해서는 정상적으로 기능하는 인지 및 지각계통이 필수적인 것이다. 따라서 이들 계통에서의 손상은 환경을 효율적이고 동시에 효과적으로 움직이기 위한 환자의 능력에 영향을 미친다. 더욱이 인지나 지각의 탈락은 신경학적 손상에 견디고 있는 많은 환자에서 그 진보발전을 방해하고 있는 주된 요인이다.

93 인지 손상(Cognitive Impairments)
인지 손상은 직접적인 기억이나 주의, 집행상의 기능에 영향을 주는 기능 결함을 포함한다. 인지기능 결함 평가는 보통 심리판정검사를 사용해서 심리학자에 의해서 시행된다.

94 주의(Attention) 주의란 여기저기 흩어지지 않고 특정의 자극에 초점을 압축하는 능력이다. 주의는 다원적이고 아래와 같은 요소로 세분화된다. (1)주의의 집중(특정의 자극에 반응하는 능력), (2) 주의의 지속(일정 시간, 주의를 지속하고 있는 능력), (3) 주의의 선택(정신을 흐트러지게 하는 것 같은 자극의 존재 하에 주의를 집중하는 증력), (4) 주의의 교대(어떤 과제에서부터 또 다른 과제를 주의의 초점을 옮기는 능력), 그리고 (5) 주의의 배분(복수의 과제에 동시에 반응하는 능력)이다.

95 지남력(Orientation) 지남력이라는 용어는 몇 가지의 상이한 측면에서 사용된다. 인지적 측면에서는 인물이나 장소, 시간 및 상황에 대한 이해를 알아보는 데에 사용되어 왔다. 자세의 측면에서는 특정의 지각의 참조와 연관시켜 공간에서의 위치를 유지하는 능력을 가리킨다.

96 기억(Memory) 주의와 마찬가지로, 기억은 많은 측면을 가진 복잡한 개념이다. 기억은 정보를 처리하고 저장하여 재현하는 능력이다. 뇌 손상에 동반하여 단기기업(STM)이나 장기기억 (LTM)이 모두 상실된다는 것이 보고되어 있다. STM과 LTM의 평가에서는 환자에게 4개의 단어를 기억하게 하고 그것을 직후와 5분 후, 10분 후, 30분 후에 회상할 수 있는지를 포함한다.

97 외재적 운동학습과 내재적 운동학습 (Explict and Implict Motor Learning)
치료사는 CNS 병변을 동반하는 환자에서 운동 숙련성(motor skill)회복을 유도하는 데에 내재적(학습을 촉진하는 운동의 반복)인 것과 마찬가지로, 외재적(과제를 어떻게 수행하는가의 지도)인 운동학습 방책에 의존한다. 외재적 운동학습이든 내재적 운동학습이든, CNS 병변의 영향에 대한 이해를 해두는 것은 환자가 기능적인 운동 숙련성을 획득하는 것을 지원할 때 우리들이 사용하는 치료적 중재에 영향을 주므로 매우 중요하다. 몇 가지 연구는 다양한 결과를 갖고 내재적 또는 외재적 운동학습에 대한 한쪽 CNS 병변에 의한 영향에 대해서 탐구하였다. 외재적 운동학습은 관자엽 안쪽 손상 환자에서 약화되지만, 내재적 운동학습은 유지되었다. 대뇌의 이마엽앞 영역 손상은 시각운동 순서과제의 외재적 운동학습과 내재적 운동학습 양쪽 모두 약화된 것처럼 생각되었다. 감각-운동겉질이 손상된 중간대뇌동목(MCA) 경색 환자는 소뇌병변을 동반하는 환자와 마찬가지로 내재적 운동순서를 학습하는 능력을 유지하는 것처럼 생각된다..

98 각성/의식수준(Arousal/Level of Consciousness)
기민하게 주의하는 것은 환자가 환경 속 자극에 반응하는 것을 가능케 하는 기본적인 각성 과정이다. 란초 로스 아미고 의식장에 척도는 신경학적 손상이 동반된 환자의 의식수준을 정량화하는 데에 가장 잘 알려진 접근법이다. 운동 행동한 이후는 의식수준에 강하게 의존하므로 의식 상태나 각성 정도 또는 각성수준의 평가는 운동조절을 평가하는 데 반드시 필요한 부분이다.

99 jean J:뇌혈관장애가 동반된 손상 jean J씨는 뇌졸중에 이환된 82세의 여성이다. 뇌졸중 또는 뇌혈관장애(CVA)는 뇌 혈액공급이 적어도 24시간 지속하여 차단되는 것에 의해서 발생한 갑작스럽고 국한적인 신경학적 결핍 증상이라 정의된다. 증상의 지속이 24시간 미만인 일과성 뇌허혈발작(TIA)은 혈액공급의 두절이 일시적인 것에 의한다. 허혈(혈류의 결여)과 출혈(혈관 밖 공간으로의 혈액의 일탈)이라는 두 가지 수요 뇌손상의 범주가 있다. 뇌졸중에 유래하는 기능결함은 다수 있으며 손상혈관의 부위와 정도에 따라서 다르다. jean씨는 왼쪽 대뇌반구의 중간대뇌동맥 영역에 경색병소가 있다. 그녀의 신경근육 손상은 오른쪽 반신의 근약증(마비)과 비정상적인 근육긴장(강직), (운동의 비정상적인 공동작용에 의해서 특징지어지는) 비정상적인 협응운동과 분리된 근육활동의 불능 즉, 이른바 분리운동(fraction of movement)의 결여가 포함되어 있다.

100 Mike M:파킨슨벼에 동반한 손상 Mike M씨는 흑색질줄무늬체경로(nigrostriatal path-way)의 변성에 의해 대뇌 바닥핵의 느리고 진행성의 장애를 초래하는 파킨슨병(PD)에 이환되어 있다. 그의 주된 신경근육 손상에는 경직(rigidity), 운동완만(bradykine-sia), 안정 시 자세떨림(resting and postural tremor), 그리고 자세조절과 걷는 모습의 손상이 포함된다. 운동완만은 보행 때 팔을 흔드는 것이 감소하거나 느리게 질질 끄는 보행, 운동 개시나 방향 전환의 어려움, 표정, 결핍, 또는 운동정지의 어려움을 나타내어 보일 것이다. 이 밖에도 Mike씨는 돌진보행(작은 발을 질질 끄는 보행), 앞경사 자세나 균형불량, 그리고 가면모양 얼굴 등 일반적인 파킨슨병의 증상을 나타내고 있다.

101 John C: 소뇌변성과 연관성이 있는 손상 John씨는 척수소뇌실조증 2형(spinocerebellar ataxia type2), 즉, 소뇌의 느린 변성을 야기하는 유전서 질환을 가진 33세이다. 1920년대와 1930년대에 Gordon Holmes에 의해서 보고되고 근육저긴장(hypotonia)과 운동실조증(ataxia), 동작 떨림(action tremor)을 3가지 주된 징후로 하는 소뇌장애이며 모두 John씨에서 인지된다. 운동실조증은 협응운동을 실행할때에 일어나는 문제이고 측정장애(dysmetria)(운동의 측정기준에 관계되는 오류), 상반운동반복장애(dysdiado-chokinesia)(규칙적이고 번걸아 하는 율동적 운동을 유지하는 능력이 없음) 및 협응장애(dyssynergia)(다중협동 동작의 타이밍에서의 오류)로 특징지어진다.

102 Thomas:강직성뇌성마비양쪽마비와 연관된 손상
Thomas군은 7세이고 강직성 뇌성마비 양쪽마비가 있다. 뇌성마비(CP)는 태생기나 주산기에 일어난 중추신경계에 대한 손상에 유래하는 비진행성 장애이다. 발생 중인 중추신경계에 대한 손상 부위와 규모는 뇌성마비라 진단된 환자에 관찰되는 손상의 연속체를 결정한다. 분류는 비정상과 관계가 있는 운동장애의 유형과 팔다리의 장애 정도에 기초하고 있다. 강직성 뇌성마비(편마비, 양쪽마비, 사지마비) 사례의 50~50%는 대뇌겉질과 겉질척수로의 손상에 기인하는 것이다. Thomas군은 강직마비이기 때문에 그의 장애는 팔보다는 다리가 더 영향을 받을 것이다.

103 감 사 합 니 다