81병동 Case Study 08802037 이수미.

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1 81병동 Case Study 이수미

2 급성 췌장염 Acute pancreatitis
문헌 고찰 급성 췌장염 Acute pancreatitis 1. 정의 : 췌장의 효소에 의하여 자가소화를 일으켜 발생하는 췌장의 염증 2. 원인 : ① 알코올 ② 원인불명(특발성) ③ 담석 ④ 그외 ( 수술•ERCP 후, 복부외상, 대사 및 내분비 질환, 감염•결체조직 질환, 특정약물 복용, 장질환) 3. 증상 : ① 상복부, 좌상복부에 국한, 등• 좌측 측복부•좌측 어깨로 방사 ② 오심과 구토 ③ 체중감소 ④ V/S의 변화(발열, 호흡곤란) ⑤ Cullen’s sign ⑥ Turner’s sign 4. 진단검사 : ① 복통 ② 췌장 효소 상승(amylase의 높은 수치) ③ 방사선 영상진단(CT)

3 문헌고찰 6. 간호 5. 치료 이자효소 활성화 억제 음식섭취 금지 (NPO) 위에 튜브 삽입, 제산제 투여
단백분해효소 저해약 (Ulinastatin) 2) 통증에 대하여 진통제 사용 (Pethidine HCl) 3) 합병증에 대한 대증 요법 4) 외과적 적응 6. 간호 통증과 불편감 완화 수분균형 및 영양상태 유지 호흡양상 증진 증상관리 합병증 모니터 교육

4 I. 환자사정 일반적 배경(general background) 환자명 : 이 O O
입원일 : (금) , 23시 25분 진단명 : Acute pancreatitis (급성 췌장염) 연령 : 48 성별 : Female 직업 : 무속인 학력 : 고1 중퇴

5 I. 환자사정 2. 건강력(health history) 가계도 48 pt

6 I. 환자사정 과거력(past history) : 없음 현병력(present health state) 수술경험 : 있음
수술명 : 10년전 local에서 치질수술 현병력(present health state) 발병당시 - 입원 전 내원 2일 전 저녁에 묽은 설사 본 후부터 상복부동통 있었음.

7 I. 환자사정 입원 – 간호사정 당시 상복부 동통 있어 local 경유하여 응급실 통해 입원. V/S 체온(˚C)
맥박(회/분) 호흡(회/분) 혈압(mmHg) 38.3 72 20 110/70

8 I. 환자사정 주증상(Chief Complains) Epigastric pain (상복부 동통)

9 I. 환자사정 3. 신체검진(Physical excamination) 키 / 체중 : 못잼 활력징후 5월 24일 (월)
5월 25일 (화) 5월 26일 (수 BT (˚C) P (회/분) R BP (mmHg) 6A 37.2 110 20 120 /80 36.4 105 100 36.9 77 11A 115 80 36.5 /70 2P 37 8P 107 /60 37.4 88 140 /90

10 I. 환자사정 소화기계 연하기능 : 정상 비위관 영양 : 안함 치아상태 : 정상 배변습관 : 양호 오심&구토 : 없음
통증 : 심한 상복부 동통 설사 : 있음 변비 : 없음 비위관 영양 : 안함 배변습관 : 양호 장음 : 정상 완화제 사용 : 안함 문제점 : 상복부의 심한 통증과 간혹 설사를 한다

11 I. 환자사정 심혈관계 비뇨기계 심박동수 : 70 소변색 : 정상 심계항진 : 없음 1일 소변량 : 2450 흉통 : 없음
현기증 : 약간어지러움 문제점 :금식으로 어지러움 있음 비뇨기계 소변색 : 정상 1일 소변량 : 2450 도뇨경험 : 없음 문제점 : 없음

12 I. 환자사정 신경계 근골격계 의식 : 명료 언어능력 보행상태 : 정상 : 의사소통 원만함 근력 : 정상 운동 : 정상
감각 : 정상 마비 : 없음 반사 : 정상 문제점 : 없음 근골격계 보행상태 : 정상 근력 : 정상 보조기 사용 : 없음 ROM 범위 : 정상 문제점 : 없음

13 I. 환자사정 피부계 피부색 : 정상 탄력성 : 정상 병 변 : 없음 손•발톱 : 정상 머리카락 : 정상분포
구강점막 : 이상없음 문제점 : 없음

14 I. 환자사정 영양 : NPO 개인위생(ADL평가) 보행하기 : 가능 식사하기 : 가능 계단오르기 : 가능 목욕하기 : 가능
문제점 : 없음 영양 : NPO 개인위생(ADL평가) 식사하기 : 가능 목욕하기 : 가능 옷입기 : 가능 화장실 사용 : 가능

15 I. 환자사정 정서적 상태(emotional state) 입원과 관련된 정서적 반응 : 답답함.
질병과 관련된 정서적 반응 : 너무 고통스러움. 지지체계 : 자매 문제점 : 입원한 순간부터 계속 NPO 에다가 상복부 통증이 심하기 때문에 환자가 고통스러워 하며 스트레스를 받고 있다.

16 I. 환자사정 활동 및 수면(activity & sleeping) 활동상태 : 자유로움 수면시간 : 6 ~ 8시간/일
수면보조수단 : 없음 문제점 : 없음

17 I. 환자사정 건강관리(health management) 입원 동안 : 침상안정 음주 ① 종류 : 소주 ② 양 : 3~4잔/회
음주 ① 종류 : 소주 ② 양 : 3~4잔/회 ③ 횟수 : 1~2회/월 ④ 기간 : 약 10년 흡연 : 안함

18 II. 진단적 검사 1. 일반혈액 WBC 14.40 PLT 0.19 정상 Hb 10.2
검사 항목 검사결과 임상적 의의 WBC 14.40 급성 감염증 PLT 0.19 정상 Hb 10.2 어지러움, 영양부족 WBC Differential Count HCT 31.1 어지러움 Seg N 92.8 급성감염 MCV 87.3 Lymphocyte 4.6 면역 결핍 MCH 29.1 Monocyte 6 MCHC 33.3 Eosinophil 1 PTC Basophil MPV 8.1

19 II. 진단적 검사 2. 일반화학 Glucose 145 Na 138 정상 BUN 11.4 K 4.11 Creatinine
검사 항목 검사결과 임상적 의의 Glucose 145 췌장기능이상 Na 138 정상 BUN 11.4 K 4.11 Creatinine 1.11 Cl 103.9 Protein 7.16 CO2 25.3 Albumin 4.08 Lipase 20000 급성 췌장염 AST(GOT) 21 Pancratic Amylase 3404 ALT(GPT) 17 Anion Gap 12.9 Bilirubin 0.81

20 II. 진단적 검사 2. 일반화학 3. 특수화학 CRP 17.4 Troponin-1 <0.01 정상 Ca 8.07
검사 항목 검사결과 임상적 의의 CRP 17.4 급성염증 Troponin-1 <0.01 정상 Ca 8.07 급성췌장염 CK-MB 0.9 Inorganic P 2.93 CEA 0.84 Alkaline Phosphatase 55 r-GT 75 알콜성 간장애의 지표 LDH 379 Triglyceride 80.4 Cholesterol 145

21 II. 진단적 검사 4.혈액가스 5. 세균배양 Arterial Blood Gas Gram stain PH 7.462 WBC
검사 항목 검사결과 임상적 의의 Arterial Blood Gas Gram stain PH 7.462 알칼리증 WBC Not found PCO2 27.0 호흡성 알칼리증 EPI PO2 68.8 저산소혈증 Gram(+) HCO3 21.6 보상된 호흡성 알칼리증 Gram(-) O2 saturation 94.9 정상

22 Chest Pecubitus(Both)
II. 진단적 검사 6. 일반촬영 7. MRI 검사 항목 검사결과 임상적 의의 Chest PA(AP) 판독 결과 안나옴 Abdomen Erect & Supine Chest Pecubitus(Both) Chest PA/Lat(Lt) 검사 항목 검사결과 임상적 의의 MR Cholangiography R/O Pseudocyst 가성낭종(의증)

23 II. 진단적 검사 8. CT 9. 특수검사, 뇨검사 : 정상 검사 항목 검사결과 임상적 의의
Pancreas Dynamic CT 판독 결과 안나옴 Abdomen & Pelvis CT Acute Pancreatitis R/O Pseudocyst Pancreas cystric pseudocyst 급성 췌장염 가성낭종(의증)

24 III. 투여되는 약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야 할 부작용 Ulinastatin 10만 iu/2mL A IV
급성 췌장염에 효과적이기 때문에 투여함 Shock, 과민증 Sodium chloride 0.9% 500ML/Bag 전해질을 공급하고, 비경구적수분과 영양공급하기 위해 투여함 급속 투여시 뇌부종, 폐수종 Ranitidine HCl 50mg/A 제산제. 금식이어도 위산은 분비되기때문에 위를 보호하기 위해서 투여함 과민증, 백혈구/혈소판↓ Meropenem (500mg) 메로펜주 500mg/V 항생제로 감염이 더 이상 진행되지 않도록 하기 위해서 투여함 shock , 발진 Pethidine HCl 50MG/A 상복부 동통을 진통시키기 위해서 투여함. 알레르기성 피부발진, 약물로 인한 이상 고열증

25 간호진단 주관적 자료 감염과 관련된 설사 2010년 2. 객관적 자료 5월 24일 NANDA 영역 3. 배설&교환 문제발생 일
근거자료 (주관적/객관적 자료 포함) 2010년 5월 24일 감염과 관련된 설사 NANDA 영역 3. 배설&교환 주관적 자료 “입원하기 전처럼 묽은 변 봤어요” 2. 객관적 자료 5/24 차트 : 하루에 설사 3~4번 함 Lab : WBC↑, Lympocyte↓

26 간호진단 질병과 관련된 급성통증 2010년 5월 25일 문제발생 일 간호진단 근거자료 (주관적/객관적 자료 포함)
NANDA 영역 12. 안위 1. 주관적 자료 “ 배가 너무 아프고, 어깨니 등이니 다 아파요” “ 너무 아프니까 숨쉬기도 힘들고 말하는 것 조차 힘들어요” 2. 객관적 자료 Dx : Acute pancreatitis Abdomen & Pelvis CT 복부통증이 너무 심해 앉아서 조금이라도 앞으로 숙이지 못하는 모습이 관찰됨 약물 : Pethidine HCl 차트 : 통증 양상 : 쑤심 통증 빈도 : 4~5회/일, 기간 : 간헐적 시각통증척도(VAS) : 8점

27 간호진단 주관적 자료 섭취 부족과 관련된 영양불균형 2010년 2. 객관적 자료 5월 25일 문제발생 일 간호진단 근거자료
(주관적/객관적 자료 포함) 2010년 5월 25일 섭취 부족과 관련된 영양불균형 NANDA 영역2. 영양 ⇨ 신체요구량보다 적음 주관적 자료 “지금 4일째 아무것도 안 먹고있어요” “ 기운 없어서 말하기도 싫어요” 2. 객관적 자료 Condition 관찰 중이라는 차트의 기록 Diet : NPO Dx : 급성췌장염 Lab : Hb 수치의 감소 약물 : Sodium chloride 0.9%

28 Reference 고금자 외(2009), 성인간호학II, 정담미디어 성인간호학 IV 부교재
김세규 외(2009), PCN 6 소화기 질환 , 정담 의약품집(2008), 건양대학교병원

29 Thank you