혈관계문제 환자간호.

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1 혈관계문제 환자간호

2 1. 동맥경화증과 죽상경화증 병태생리 동맥경화증 Arteriosclerosis
동맥벽이 단단해지고 두꺼워져 탄력성이 저하된 상태(노화와 함께 혈관벽의 퇴행성 변화로 초래됨→관상동맥/뇌혈관질환 주요 위함 요인) 동맥벽섬유화→콜라겐&칼슘 축적→혈관 탄력성&유연성감소→말초혈관저항증가→혈압상승→혈관 내 혈류 감소 특징: 세동맥과 세동맥 혈관근육층이 광범위하게 섬유화, 내피의 비후 죽상경화증 Atherosclerosis 동맥내막에 지방, 칼슘, 혈액성분, 탄수화물, 섬유성 조직(죽종)등이 축적되어 진행되며 전신에서 나타남 단계: ①혈관에 염증 발생(혈관내변을 따라 지방조직이 나타나 점차 두껍게 축적) →②플라그 형성(콜레스테롤 같은 지질로 덮여 섬유화층을 형성)→③섬유성 플라그의 석회화/출혈/궤양/혈전 형성 혈관강이 좁아지고, 혈전증으로 혈관 폐쇄 되며 동맥류로 진전하거나 혈관 파열 좁아진 동맥 통해 혈약 공급받는 장기의 영양결핍으로 조직이 섬유화 유형: 지방띠, 섬유성 반 지방띠(fatty streaks): 동맥강 내로 노랗고 부드러운 물질이 약간 돌출(콜레스테롤 지방) 섬유성 반(plaque): 평활근세포, 교질섬유, 혈장성분, 지방으로 구성, 혈관 완전 막을 수 있음 → 혈액공급 받는 장기 허혈상태 혹은 경색증 초래 가장 흔한 부위: 경동맥분기점, 척추동맥 시작되는 곳 위험요인 조절 불가능한 인자: 나이, 성별 조절 가능한 인자: 낮은 HDL, 높은LDL, 중성지방 증가, 유전적소인, 당뇨, 비만, 좌식생활, 흡연, 스트레스, 인종, 노인 죽상동맥경화증 고위험군: 혈관질환의 징후 없으나 당뇨 환자, 10년 이내 관상동맥 질환 걸릴 위험도 측정하는 Framingham 절대 위험 점수 20% 이상인 환자, 다수의 대사증후군 위험인자가 확인된 환자.

3 <죽상동맥경화증의 병태생리>
1. 동맥경화증과 죽상경화증 <죽상동맥경화증의 병태생리> 죽상경화증 Atherosclerosis 임상증상: 침범됨 장기나 조직에 따라 다름 검사: 경동맥 초음파 콜레스테롤 수치 검사 치료와 간호 식이: 지방의 총량을 전체 열량의 30% 이내, 불포화지방섭취 약물: 혈청지질 감소시킬 수 있는 약물: 담즙산추출물, nicotinic acid, fibrates(Gemfibrozil), statins (lovastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, pravastatin) 금연 운동: 죽상경화성 반을 감소시키고 측부 순환 형성, 규칙적 운동 <항지질 약물> 약물 투여용량 간호중재 이론적 근거 HMG-CoA reductase inhibitors(Statins) Lovastatin(Mevacor) Simvastatin(Zocor) Fluvastatin(Lescol) Atorvastatin(Lipitor) Pravastatin(Pravachol) Rosuvastatin(Crestor) Nicotinic acid〔Nicobid, Niaspan,Nia-Bid(niacin)〕 20mg/d, 40∼80mg/d 까지 증가 5∼10mg/d, 40mg/d까지 증가 20∼40mg/d, 80mg/d 이상 투여 금지 10mg/d, 80mg/d 이상 투여 금지 10∼40mg/d 취침 시 초기 5∼10mg/d 고콜레스테롤이면 20 mg/d까지 증가 (40mg/d까지) 1.5∼3g/d 하루 최대 6 g/d 투여 근육통 발생 시 보고하도록 교육 저녁식사를 하도록 교육 간 효소 수치 관찰 자몽주스 섭취를 피하도록 교육 식사와 함께 복용하도록 권장 특별히 fibric acid 제제를 복용하고 있을 때, 드물게 근육질환 부작용이 나타난다. 설사, 오심, 구토 같은 위장질환 나타난다. 드물게 간 효소 수치가 낮게 나온다. 자몽주스는 약물 대사작용과 효과에 영향 약 복용 중 적은 양의 식사를 할 경우 피부의 발적이나 소양증이 나타난다. Fibric acid derivatives(fibrates) Gemfibrozil(Lopid) Fenofibrate(Tricor) Ezetimibe 600 mg/d 하루 두 번 67 mg/d 10 mg/d 오심이나 위장 불쾌감이 있다면 식전 30분 또는 식사와 함께 복용 식사와 관계없이 복용 가능함을 교육 HMG-CoA reductase inhibitors와 함께 복용하는 것 안전, fibric acid derivatives와 함께 복용하는 것은 금기 약에 대한 내성이 있거나 오심 또는 위장 불쾌감이 있다면 식사와 함께 복용함으로써 증상을 예방. 위장질환이 드물게 나타난다.

4 2. 고혈압 고혈압: 수축기혈압이 140 mmHg 이상, 이완기혈압이 90 mmHg 이상으로 지속되는 상태
우리나라 고혈압 유병률(만 30세 이상) 30.3%, 미국 30%, 남>여(35.1%>28.9%), 연령↑⇒고혈압↑ 고혈압 단계: 정상: 120~80, 고혈압 전 단계: 120∼139/80∼89 mmHg 고혈압 1단계: 140/90 mmHg, 고혈압 2단계: SBP≥160, DBP≥100 혈압 ↑⇒ 관상동맥질환, 뇌졸중, 신장 및 말초혈관 병변 유발가능성↑, SBP>140⇒심혈관 질환 이환↑ 병태생리: 혈압의 기전: 전신 동맥압(SAP)= 심박출량(CO) X 말초혈관저항(PVR) 심박출량=일회박출량 X 심박동수 말초혈관저항: 혈관 내 혈액흐름에 반대로 작용하는 힘 (자율신경계 영향 받음) 혈압유지 조절 기전 동맥압 수용체 체약량 변화 레닌-안지오텐신-일도스테론 체계 혈관성 자가조절 SAP: systematic arterial pressure CO: cardiac output PVR: total peripheral vascular resistance <동맥압 결정의 주요 요인>

5 2. 고혈압 병태생리: 교감신경계 교감신경계 활성화→심장박동수, 수축력 증가 →말초세동맥 수축, renin분비자극(신장) ⇒심박출량, 전신혈관저항 증가시켜 혈압 상승 Norepinephrine(교감신경말단): 동방결절, 심근, 혈관의 평활근에 있는 수용체 활성화 (α-교감신경수용체를 자극하면 혈관이 수축, Epinephrine과 norepinephrine이 심장에 있는 β1-교감신경수용체를 자극하여 심장의 박동수와 수축력, 전도 속도를 증가) 운동, 통증, 스트레스 →혈관운동중추 자극 →심박출량, 혈압 상승 압수용체: 경동맥동, 대동맥궁에 위치, 정상활동 중에 혈압을 일정하게 유지하는 역할 (혈압 상승→혈관운동중추에 혈압억제 자극 보내 교감신경활동 감소시켜 박동수, 수축력 감소, 말초세동맥의 혈관 이완 ↔ 혈압 하강→세동맥 수축, 심장 박동수/수축력 증가) **고혈압환자에게서 압수용체는 상승된 혈압에 적응하여 정상으로 인지. (2) 혈관내막 혈관작용물질, 성장물질 생산 산화질소: 혈관내막 이완물질, 휴식 시 동맥 긴장도 낮추고 평활근 성장과 혈소판 응집 억제, prostacyclin과 endothelium-derived hyperpolarizing factor(혈관이완물질)도 분비, Endotheline: 강력한 혈관 수축제 혈관내막 기능부전: 동맥경화증과 본태성고혈압의 진전과 관계 있음

6 2. 고혈압 병태생리 (3) 신장계 체액량 조절: 소듐과 수분 정체→정맥귀환량 증가 →심박출량 증가 →혈압 상승(이뇨 촉진 →혈압 내림) Renin-angiotensin-aldosterone체계:renin분비(신장)→ ① angiotensinⅠ유리→angiotensinⅡ전환(폐)→동맥수축, 혈압상승 ② 부신피질의 aldosterone분비 자극 →소듐재흡수 촉진(신장에서) →혈류량 증가 →혈압상승 ③ 말처혈관 저항 증가시켜 혈압 상승 정상상태에서 혈압 상승 → renin분비 억제(대부분 본태성 고혈압은 이러한 기전 작동 안 함) (4) 내분비계 항이뇨호르몬: 소듐과 삼투압 농도 상승하면 뇌하수체 후엽에서 방출→원위세뇨관과 집합관에서 수분 재흡수 증가시킴 →세포외액량 증가 →혈액량 증가 →혈압 상승 건강한 사람은 신체의 요구 따라 조절기절 적절하지만, 고혈압 환자는 조절기전에 결함

7 2. 고혈압 2) 원인 본태성고혈압 90~95%가 원인 알려지지 않은 본태성 고혈압 임
조절 가능한 요인: 흡연, 비만(BMI ＞ 30 kg/m2), 신체활동 부족, 이상지질혈증, 당뇨, 미세알부민뇨증 또는 사구체여과율＜ 60 mL/min, 소듐섭취, 과도한 음주, 동맥경화증 조절 불가능한 요인: 연령(남성 55세 이상, 여성 65세 이상), 심장질환의 가족력 (55세 이하 남성, 65세 이하 여성), 성(gender) (2) 이차성고혈압 신혈관질환: 신동맥협착/폐쇄, 중상경화성 변화 신 실질질환: renin/소듐 축적, 신부전환자 부신피질질환: 쿠싱증후군(당류피질호르몬 과잉분비하여 할압상승), 원발성알도스테론증(혈중 aldosterone 중가 → 소듐과 수분 정체 → 혈액량 증가 →혈압 상승) 부신수질질환: 갈색세포종(catecholamine 과잉 분비하여 말초혈관저항 증가→혈압상승) 대동맥협착: 상체로 가는 혈류 증가하고 하지로 가는 혈류 감소 두부손상/뇌종양: 두개 내압 상승하면 뇌혈류 감소(허혈 상태) → 혈관운동중추 자극 →혈압 상승 약물: estrogen, 당류피질호르몬, 염류피질호르몬, 교감신경자극제, 적혈구조혈호르몬 등

8 2. 고혈압 3) 분류 수축기고혈압과 이완기고혈압 수축기고혈압(systolic hypertension): DBP< 90mmHg, SBP> 140mmHg. 65세 이상 흔함, 대동맥벽 탄력성 감소, 중상경화, 갑상샘중독증, 심한 빈혈, 고열, 대동맥판막부증 이완기고혈압(diastolic hypertension): DBP> 90mmHg. 혈관폐쇄(동맥경화)/혈액점성 증가로 발생 양성고혈압과 악성고혈압 양성고혈압(benign hypertension): 커다란 신체적 변화 없이 천천히 발생 악성고혈압(maignant hypertension): SBP > 200mmHg, DBP > 130mmHg인 응급상황→신장출혈/ 유두부종/급성 신부전/급속한 혈관 악화 등 나타남, 40~50대 발병률 높음, 1년 내 사망률 90% 이상, DBP>130mmHg 시 입원치료 필요, 경련/비정상적신경계 증상/심한 후두부 통증/폐수종 시 즉각적 중 4) 임상증상 : 대부분 증상 없으나** BP상승 시 두통, 어지러움, 불면증, 오심, 구토, 불안정, 시력장애, 실신 고혈압이 신체에 미치는 영향과 증상 심장 심부담 증가→심근비대→허혈상태→좌심비대/협심증/울혈성심부전 동맥 진행된 죽상경화증→관상동맥의 죽상경화성 병변→혈류저하→관상동맥질환/협심증/심근경색증/급사 신장 진행된 죽상경화증→혈류저하→레니,알도시테론 분비 증가→소듐과 수분재흡수 증가→혈량 증가 ↘산소공급저하/신동맥압 상승 →신 실질 손상/신경화증→여과능력저하/질소혈증/신부전 뇌 진행된 죽상경화증→혈류저하 혈관벽의악화→산소공급저하→일시적인허혈발작/뇌혈전증/동맥류와출혈→기동성변화/허약/마비 기억력저하/언어장애/시력장애 망막 진행된 죽상경화증→혈류저하,세동맥압상승→망막혈관경화증,삼출물,출혈→시력손상(흐린시야/반점/실명) 말초혈관 진행된 죽상경화증→혈루가 세동맥에 압력을 가함→대동맥(분리성동맥류), 하지(간헐적파행증, 괴저) →응급사태, 활동 시 통증, 순환능력 상실

9 2. 고혈압 5) 원인 일반적인 검사: CBC, UA, electrolyte/FBS/serum cholesterol/BUN/creatinine, EKG, Chest X-ray 안저검사: 망막혈관의 변화 관찰, 안저 출혈, 유두부종 신기능검사: 요로조영술, 혈중 renin/aldosterone, 요중 카테콜라민 부신수질기능 검사: 혈액/ 소변 내 에피네피린/노아에피네피린 측정(갈색세포종 규명), 동맥조영술(종양확인) 부신피질기능검사: 원발성알도스테론증(aldosterone증가), 쿠싱증후군(corticosteroid상승) 대동맥조영술: 대동맥협착증 6) 간호사정 건강력: 나이, 가족력, 염분섭취, 흡연, 음주량, 운동습관, 사회심리적 스트레스 정도 및 대처방법, A형 성격, 과거력, 현재력, 복용약물 혈압측정 측정 시 활자 상박 충분히 노출되고 심장의 높이에 편안히 놓인 상태 측정 전 30분 내 흡연/카페인 섭취 없어야 함 측정 전 5분 정도 휴식 측정 시 커프 크기는 상박의2/3이상 감싸야 함 측정 시 코로코프음(korotkoff sound)이 완전히 소실되는 phase 5를 이완기로 함 매 방문 시 2번 이상 측정하여 평균 계산 체위에 따른 혈압 변화 발견 위해 누운 자세, 앉은 자세, 선 자세에서 가 자세 변경 약 2분 후에 혈압 측정 맥박은 경동맥, 요골동맥. 척골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 후경골동맥, 족배동맥에서 박동감 양측으로 사정

10 2. 고혈압 7) 치료와 간호 비 약물 요법 ① 생활양식의 변화
식이: 소듐, 농축지방, 콜레스테롤, 총 지방섭취 줄임→과일, 야채, 견과류, 저지방식품 섭취 염분섭취 제한: 정상성인(소금6g이하, 소듐2,400mg이하), 2단계(소듐1,500mg이하), → 절인 음식/간장/젓갈/통조림제품/냉동음식/가동된 음식 섭취 제한 지방과 콜레스테롤 제한: 포화지방(동물성지방,낙농제품) 적게, 불포화지방(식물성 기름) 많이 적절한 체중 유지: 일주일0.5kg감량, 적정 체중의 15%이내 체중 유지, 식욕억제제사용Ⅹ(why:혈압높임) 운동: 운동 시 최고 심박동수의 70~80% 유지 절주 담배&카페인 제한 스트레스 조절 ② 치료지시 이행증진 : 개별적인 간호, 적절한 추후관리, 의사소통 증진 고혈압치료과정

11 2. 고혈압 7) 치료와 간호

12 Angiotensin II receptor antagonist
2. 고혈압 수분배설 촉진 심장기능 억제 혈관 확장 7) 치료와 간호 약물 요법 항고혈압 약물은 환자의 연령, 동반질환, 혈압 정도, 비용 등을 고려하여 선택 약은 임시적으로 중단 시 반동성 고혈압 발생됨을 교육하고, 중단 시 의사와 상의하도록 함 약물 특징 Thiazid diuretics (이뇨제) •원위세뇨관에서 물과 소듐 흡수를 억제하여 체액과 전해질의 배설을 촉진시켜 혈량을 감소시킴으로써 혈압 저하시킴 •같은 시간에 약을 투여하여야 말초장기손상 예방 가능, •갑작스런 약물 중단 시 반동성 고혈압 초래 포타슘 보존 이뇨제 •포타슘과 수소이온을 보유하면서 칼슘과 중탄산염을 배설시킨다. 이뇨제로 인한 저칼륨혈증을 예방하면서 혈압을 저하시킴 •매일 혈압을 사정하고 2일 이상 갑자기 체중증가가 있으면 의료인에게 보고 •혈중 전해질을 규칙적으로 모니터, •고혈압이나 부종을 치료하기 위해 단독으로나 다른 약제와 함께 사용 베타차단제 •베타1(심근)과 베타2(폐), 혈관, 자궁의 교감신경수용체의 작용을 차단하여 혈관이완, 혈관내압과 혈압을 감소시킴 •약물투여 전 혈압과 맥박 확인. 맥박이 60회/분 이하이면 의료인에게 알림 •매일 같은 시간에 투여, •약을 복용하지 않으면 부정맥 초래, •피로, 성 생활의 어려움, 허약, 우울 발생 시 의료인에게 보고 •기립성저혈압, 기침, 호흡곤란이 나타나면 보고, •고혈압, 심부전, 협심증 관리에 사용 칼슘통로차단제 •칼슘이온이 심근과 평활근으로 유입되는 것을 차단, 세포흥분을 저하시킴, •동맥이완, SA node 흥분과 유도를 느리게 하여 심박동수와 혈압감소 •캡슐이나 tablets은 부수거나 씹어먹지 않도록 교육, •규칙적 간격으로 맥박, 혈압, 체중을 모니터, •심박동이 불규칙적이면 의료인에게 보고 •알코올과 처방전 없이 살 수 있는 약물복용 여부를 사정하고 어지러움이 있으면 보고 •광선과민증 반응을 피하기 위해 햇빛을 차단 •고혈압, 협심증, 혈관경련, 협심증, 심실상부의 빈맥성 부정맥의 관리에 단독 또는 다른 약물과 함께 사용 ACE억제제 •안지오텐신 I이 혈관수축제인 안지오텐신 II로 전환되는 것을 차단 •철저한 구강위생, •심박동이 불규칙하고, 흉통/호흡곤란/마른기침/인후통/구강궤양/발진/발열/손/발/안면부종 시 치료 •매일 혈압측정, 규칙적으로 신장기능검사를 받음, •과량의 위험성에 대해 교육 Angiotensin II receptor antagonist •혈관, 평활근과 부신에서 안지오텐신 II의 혈관수축과 알도스테론 생성효과 차단, •혈압저하, 뇌졸중 위험 감소 •매주 혈압측정, •어지러움 유발 •매약, 허브, 진해제, 감기약, 알레르기약은 투약 전 의사와 상의, •약물확인 및 순응성 확인

13 2. 고혈압 7) 치료와 간호 약물 요법 Furosemide와 toremide혼동하지 말 것
Lasix와 Lanoxin혼동하지 말 것 SR형 양물 분쇄하지 말것 CD용과 SR용 변경하지 말 것 약물 투여용량 간호중재 이론적 근거 Thiazides(Low-Ceiling) 이뇨제 Chlorothiazide(Diuril) 125∼500 mg/d 포타슘 농도 관찰, 근무력/불규칙한 맥박 관찰 저칼륨혈증이 자주 발생 Hydrochlorothiazide 12.5∼50 mg/d 고칼륨 음을 섭취 격려(바나나, 오렌지주스) 포타슘 저하되므로 포타슘 보충필요 Loop(High-Ceiling) 이뇨제 1 Furosemide 20∼80 mg/d/PO Thiazide 이뇨제와 같다. Chlorothiazide와 같다. 2 Lasix, Furoside 20∼40 mg/IV 노인에게 탈수증이 나타나는지 관찰 Loop 이뇨제는 노인에게 탈수증 유발 Bumetanide(Bumex) 0.5∼2 mg/PO 0.5∼1 mg/IV 하루에 10 mg 이상 투여Ⅹ않음 Furosemide와 같다. 포타슘보존이뇨제 Spironolactone(Aldactone) 25∼100 mg/d 포타슘 농도 관찰, 근무력과 불규칙한 맥박 관찰 저칼륨혈증 또는 고칼륨혈증이 발생 Triamterene(Dyrenium) 50∼100 mg/d Calcium 통로차단제 3 Verapamil 80 mg/q8h, 240 mg/d/SR 혈압과 맥박 관찰, 천천히 자세 변경 섬유질이 많은 음식 섭취 권장 •저혈압 또는 심박동수 감소 •변비 Amlodipine(Norvasc 적정 수준까지 투여 혈압과 맥박 관찰, 천천히 자세를 바꾸는 방법 교육, 햇빛에 노출될 때 의복 또는 햇빛가리개로 보호 광선예민증 부작용이 나타난다. 4 Diltiazem 5∼10 mg/d 천천히 자세를 바꾸는 방법 교육 자몽주스를 섭취하지 않도록 교육 Verapamil과 같다. Nicardipine 30∼360 mg/d •적정 용량 나누어 투여 Digoxin을 투약 받는 환자의 혈중 digoxin수치 확인, Amlodipine과 같다. 약과 음식 상호작용의 결과로 저혈압 현상이 증가, 자몽주스는 약물효과를 증가시켜 저혈압효과를 상승. Nicardipine은 digoxin 효과상승, Amlodipine과 같다.

14 2. 고혈압 7) 치료와 간호 약물 요법 약물 투여용량 간호중재 이론적 근거
Angiotensin-converting enzyme(ACE) 억제제 Captopril 25∼150mg, 매일2∼3회 투여 대기침 증상이 나타나면 보고하도록 교육 기침은 ACE 억제제의 흔한 부작용 Enalapril 5∼40 mg/d PO 이후 1.25 mg/q6h IV 5분간 투여 Captopril과 같다. Lisinopril 10∼40 mg/d 혈압과 맥박 관찰, 천천히 자세를 바꾸는 방법 교육, 대상자의 심부전 증상을 관찰하고 보고하도록 교육(부종), 대상자에게 기침 증상이 나타나 면 보고하도록 교육 일반적인 부작용 증상으로 저혈압이 나타난다. 심장과 신장질환을 야기할 수도 있다 기침 시 약물복용을 중단 Ramipri 2.5∼20 mg/d Lisinopril과 같다. Angiotensin II receptor antagonist Candesartan(Atacand) •8∼32 mg/d 혈압과 맥박 관찰, 천천히 자세를 바꾸는 방법 교육, 혈관부종(입술, 얼굴부종)의 증상을 감시 또는 나타날 때 보고하도록 교육 일반적 부작용으로 저혈압 나타남, 혈관부종은 심각한 부작용이나 일반인에게 잘 나타나지 않음 Losartan 25∼50 mg/d 혈압과 맥박 관찰 부종과 같은 심부전의 증상을 관찰한 후 보고 저혈압은 일반적인 부작용, 심부전 나타날 수 있다. Telmisartan 20∼80 mg/d Candesartan과 같다 Aldosterone receptor antagonists Eplerenone 초기 50 mg/d, 적정 반응 이 나타나지 않을 때까지 하루에 100 mg까지 증가 신장 기능 관찰, 체내 중성지방 혈중 수치 관찰 체내 소듐치 관찰, 2주마다 포타슘치 관찰 그 후 처음 몇 달 동안은 2개월에 한번씩 관찰 고혈압 약과 한약과의 상호작용에 대해 교육 투약의 효과를 알기 전까지는 침대에서 일어날 때, 운전할 때, 계단 오를 때 주의하도록 교육 신장기능이 나빠지는 부작용 증가, 투약 대상자의 15%에서 고중성 지방혈증이 나타날 수 있다. 저나트륨혈증/포타슘불균형이 나타날 수 있다. Inspra와 함께 ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체억제제를 함께 사용하면 고칼륨혈증의 위험이 증가, 포타슘보충제나 포타슘보존이뇨제를 주지 Ⅹ, 포타슘이 포함된 소금이나 포타슘이 많은 음식을 섭취하지 않는다(자몽주스). 특히 노인에게 체위성 저혈압이 나타날 수도 있음.

15 2. 고혈압 7) 치료와 간호 약물 요법

16 2. 고혈압 7) 치료와 간호 약물 요법

17 2. 고혈압 8) 고혈압성 위기 응급증 BP 180/120mmHg이상으로 주요 장기(중추신경계) 손상 우려 상태
중증 고혈압 상태: 2시간 내 혈압감소 시켜야 하는 고혈압성 뇌병변, 급성분리성대동맥류, 두개강 내 출혈, 급성 좌심부전, 폐수종 간호사정: 심한 두통, 혈압상승, 어지럼증, 시야 흐림, 지남력 상실, 현기증, 숨참, 비출혈, 심한 불안 간호중재: 반좌위, 산소공급, Nitroprusside/Nicardipine Ivs(BP안정되면 경구투여), 그 외 처방약물 투여 이완기혈압이 90mmHg될 때까지5~15마다 BP측정, DBP75mmHg 이하 되지 않도록 혈압 30분마다 측정, 심혈관/심장계 합병증 관찰(경력, 무감각, 허약감, 사지 저림, 부정맥, 흉통) 긴급증 수일/수주 걸쳐 혈압 상승(주요장기 손상우려 적음) 합병증 없는 가속성고혈압 관상동맥질환 동반한 고혈압, 수술 후 고혈압 가속성고혈압: 급속한 혈압상승으로 안저검사 상 출혈과 삼출 동반한 유두부종, 좌심실비대, DBP>130mmHg 9) 예방 1차 예방: 생활양식 변화(1일3식 균형 잡힌 식사, 적정체중유지, 운동, 금연, 절주, 스트레스관리, 적절수면) 약물복용 이행의 중요성 교육 학교, 직장, 보건소, 의료기관 등 지역사회의 각 기관에서 혈압측정과 검진프로그램 통해 고혈압을 선별하고 비만이거나 고혈압 가족력 있는 위험군 확인하여 추구관리 혈압은 건강관리 전문가에게 정기적으로 측정, 혈압 측정 시 숫자의 의미, 정기적 측정의 필요성, 고혈압 관리에서 생활습관 변화에 따른 장점, 합병증 등 교육 고혈압사업단운영 홈페이지: www,hypertension.or.kr,

18 3. 말초동맥질환 동맥과 정맥의 말초순환에서 혈액의 정상적 흐름을 바꾸는 질환 하지에 자주 발생(하지동맥질환) 1) 병태생리
원인 죽상경화증으로 발생으로 부분 또는 완전동맥폐색(가장 흔한 원인)으로 하지의 산소와 영양 공급이 안 되는 만성질환 주로 하지에 침범, 50세 이상 남성에게 자주 발견 표재성 대퇴동맥, 장골동맥, 슬와동맥 침범하며 동맥의 분지부위에서 흔히 나타남 위험요인: 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연, 비만, 가족적 소인 위험질환: 만성협심증, 심근경색증, 뇌졸증(10년 내 사망률 높음) 임상증상: 무증상(초기)→간헐적 파행증→안정 시 통증→괴사(발가락/발등) 무증상: 통증 없음, 혈관잡음이나 동맥류 있음, 발 부위 맥박감소/소실 간헐적 파행증: 운동 시 근육통증/경련/화끈거림, 휴식하면 사라지고 운동하면 다시 나타남 안정 시 통증: 밤에 자다가 통증 일어남/저리거나 타는 듯한 치통양상과 비슷, 사지 원위부의 발가락/발뒤꿈치/발등에서 통증 심함, 다리 밑으로 내리는 자세에서 통증 완화 괴사단계: 발가락/발등/발뒤꿈치에 궤양/까맣게 된 조직 나타남/ 괴사조직 특유의 냄새 진단검사: 하지 doppler초음파, 발목-팔 지수(ABI), 국소부위 수축기혈압 측정, 운동부하검사, 혈량측정법 통해 동맥혈관폐색진단 치료 약물요법: 간헐적파행증 치료 위해 pentoxifylline(적혈구 유연성 증가, 혈소판 응집 억제, 섬유소원 감소시키며 혈수판 응집 억제시켜 섬유소원 감소시켜 혈류 원활히 함)과 cilostazol(혈소한 응집 억제)투약 경피적 혈관 내 성형술, 레이저 이용 풍성 혈관성형술 말초 죽종제거술, 동맥우회술

19 3. 말초동맥질환 간호 활력징후, 출혈여부, 순환상태 모니터링
수술 후 체위: 무릎을 약간 굽힌 자연스러운 자세(femoral artery수축으로 혈류감소 때문) 부종시: 침대 발치 약간 상승, 탄력스타킹 착용(정맥귀환, 동맥관류 쉽게 함), 이뇨제 사용 통증 확인: 수술부위 폐쇄 의미 수술 후 합병증 구획증후군(compartment syndrome): 다리의 근막 주위의 종창으로 발생할 수 있음, 감각과 기능 상실되고, 근육세포 파괴되면 myoglobin분비되는데 이는 신장에서 급성 세뇨관 괴사 일으킴 수술봉합선 따라 출혈: 봉합선파열/가성동맥류 형성(잘못된 결찰 의미), 재수술 필요(말초조직 관류 모니터) 감염: 인조혈관 사용 시(인조혈관 제거, 사지 절단하는 경우도 있음) 항응고제/혈전용해제 투여 운동: 퇴원 후 계단 오르기, 산책하기와 같은 운동 권장, 다리 꼬거나 오랫동안 아래로 떨어뜨리는 것 금지, **수술 후 다리 후 다리 종창은 정상임을 교육, 걸을 때만 탄력붕대 착용.

20 3. 말초동맥질환 간호 말초동맥질환 환자 가정 간호 아래 사항을 포함한 손상된 사지의 조직관류 사정 원위부순환, 감각, 운동
통증, 창백, 감각이상. 맥박 없음, 마비 냉감 발목-상완지수 아래 사항을 포함한 치료법을 지키는지 사정 발 관리 지침 따름 금연 식이제한 유지 운동요법 참여 추위노출과 조이는 의복 피함 아래 사항 포함한 상처관리와 손상방지 능력 사정 압박스타킹 사용 다양한 드레싱 물품 사용 간호사에게 보고할 증상 및 징수 환자와 가족구성원의 대처능력 사정 낙상과 관련된 안전 위협 요인 말초동맥질환 환자의 발 간호(자가관리 위한 교육) 실온 정도의 물에서 부드러운 비누로 씻어서 발을 깨끗하게 유지 특히 발목과 발가락 사이를 건조하게 유지 발과 발목의 손상 피함, 편안하게 잘 맞는 신발 착용, 맨발로 다니지 않음. 발톱을 깨끗하게 잘 정리, 잘 보이지 않으면 다른 사람이 발톱을 자르도록 함, 발톱을 반듯하게 자름 건조하고 갈라진 피부를 예방하기 위해 발에 로션 바름. 과도한 열 또는 냉기의 노출 피함, 발에 열 패드 사용하지 않음 문제 나타나면, 발 전문의 또는 의사 방문 무언가에 몸을 기댈 때 나타나는 것과 같은 발 또는 발목의 과도한 압박을 피함.

21 3. 말초동맥질환 하지 궤양

22 4. 급성말초동맥폐색 Acute arterial occlusive disease
하지동맥이 부분적 혹은 모두 폐색되어 사지에 혈액공급이 차단되고 심한 통증이나 괴사 일으키는 상태 원인과 병태생리 주 원인: 색전증, 혈전증, 외상 인공판막수술 후, 심방세동 후, 심근경색증 후, 류마티스성 심질환 후 생긴 혈전이 심장에서 떨어져 나와 상지에 발생하는 경우 가장 흔함, 하지에 생기는 색전증은 대부분 표재성 대퇴동맥, 슬와동맥에서 발생 임상증상: “6P” 통증(pain), 감각이상(paresthesia), 냉감(poikilothermia), 마비(paralysis), 창백(pale), 맥박소실(pulselessness) 진단검사: 건강사정, 도플러 초음파검사, 발목-팔 지수(ABI)측정, MRI, 혈관촬영술 치료 조기치료가 필수임(*항응고 요법) 내과적 치료: 헤파린 정맥주입, 혈전용해제투여, 칼슘통로차단제 투요, 모르핀 투여(통증) 외과적 치료: 색전제거술(embolectomy), 필요 시 경피적 혈관성형술, 레이저혈관성형술, 죽종제거술, 스텐트 삽입술 간호 사정: 활력징후, 말초동맥의 맥박, 동맥폐색 징후 사정, 출혈 징후 관찰(항응고제/혈전용해제) 모호: 휴식, 외상 받지 않도록 함(cradle사용) 체위: 다리는 수평 혹은 약간 낮은 자세 통증: 진통제 수술준비: 응급수술 대비

23 5. 동맥류 Aneurysm: 동맥벽이 부분적으로 약해져 늘어진 상태, 정상동맥보다 최소 2배 이상 확장 원인
복부대동맥류(낭상) Aneurysm: 동맥벽이 부분적으로 약해져 늘어진 상태, 정상동맥보다 최소 2배 이상 확장 원인 죽상경화증으로 인한 동맥의 중막 퇴행 위험요인: 성별, 고혈압, 흡연, 가족력, 유전적 소인, 선천적 기형, 매독성대동맥염, 감염, 결체조직질환 50~70세 남성에서 흔히 발생 발병 후 1년 내 파열될 확률: 동맥류지름 6cm이상(50%), 6cm이하(15~20%) 병태생리 동맥의 중막 약해지면→ 내막/외막/동맥지름 들어남→ 동맥벽에 가해지는 긴장 더 증가 → 동맥류 더 커짐→ 동맥파열 위험 중가 분류 방추상 동맥류(fusiform aneurism): 동맥 어느 한 부분이 항아리 보양으로 된 상태(가장 흔함) 낭상 동맥류(saccular aneurism): 동맥 한 부분이 주머니 모양으로 튀어나온 형태 진성동맥류(대동맥류가 부풀어 올랐지만 정상 혈관처럼 3층 구조 완전하게 갖춘 형태) 가성동맥류(false aneurism): 동맥벽 모든 층이 파열되어 혈액이 흘러나가 혈종이 주위 조직에 축적된 상태 호발부위 대동맥, 복부대동맥(전체 대동맥의 75%): 신장동맥과 북부대동맥 분지 사이 흉부대동맥(전체 대동맥 10%) 좌쇄골하동맥, 횡경막동맥, 상행대동맥, 대동맥궁, (박리형대동맥) 말초동맥류: 대퇴동맥, 슬와동맥 (동맥 안쪽의 압력으로 동맥의 일부가 팽창된 상태)

24 5. 동맥류 증상 복부박동: 복부에서 심장 뛰는 것 같은 박동 느낌(복부대동맥류) 통증: 심함 복부 통증(복부대동맥류)
혈관 내 스텐트 이식 증상 복부박동: 복부에서 심장 뛰는 것 같은 박동 느낌(복부대동맥류) 통증: 심함 복부 통증(복부대동맥류) 파열증상: 동맥류 파열 시 쇼크 발생->저혈압, 발한, 핍뇨, 부정맥, 의식소실 압박증상: 기관지, 기관, 폐 압박하여 호흡곤란, 기침, 쉰목소리, 협착음, 무성증, 연하곤란 흉곽 내 대정맥 압박하여 흉부/목/팔 등 표재정맥 확장, 부종, 청색증, 파열 시 통증, 출혈성 쇼크 말초동맥류는 대퇴동맥과 슬와동맥에서 박동성 덩어리, 사지허혈 인한 맥박감소나 소실, 차가운 피부, 통증 합병증: 파열(직격 5.5cm이상), 혈전생성, 색전 진단검사 신체검진: 복부 중앙과 상부에서 박동성 덩어리 촉진, 수축기 잡음 CT촬영, 흉부방사선촬영, 대동맥혈관촬영술 초음파검사: 복부대동맥크기, 위치 진단 치료와 간호(목표: 파열의 위험성 줄이고 혈압 조절) 내과적 치료: 항고혈압제 투여하여 대동맥흐름 감소시켜 파열 예방 외과적 치료: 수술(복부 대동맥류 지름 5.5cm이상 커지면 수술) 혈관 내 스탠트 이식: 대퇴동맥으로 카테터 삽입하여 동맥류부위에 스텐트 삽입 대상자 교육: 정기적CT/고혈압치료/복부팽만감/통증 증상 보고(내과적 치료), 활동제한/상처간호/통증관리(수술), 흉통/호흡곤란/쉰 목소리 시 보고(흉부대동맥류) 파열증상 교육: 맥박변화, 이식부위 아래에 있는 사지가 차거나 냉감, 희거나 푸른색 사지 및 옆구리 심한 통증, 복부팽만, 소변 배출량 감소

25 5. 동맥류 말초동맥 동맥류 대퇴와 슬와동맥 동맥류(흔하지 않음)
증상: 약한 맥박/맥박 없음, 차갑거나 냉한 피부, 통증 포함한 사지 허혈성 증상, 통증(인접 신경 압박 시) 치료: 동맥류 절제 하고 자기 복재정맥 이식 통하 혈액순환 복원 대동맥 박리 대동맥 내막이 갑자기 찢어져서 야기되는 것으로 혈류가 대동맥벽으로 흘러 들어감 원인: 고혈압, 대동맥 중막의 변성, Marfan증후군 같은 결체조직장애 시 유병률: 50-60대, 남성>여성 사정: 통증(찢어지는 듯한, 째는 듯한, 찌르는 듯한), 발한, 오심, 구토, 실신, 불안 중재: 통증제거, SBP mmHg이하로 감소, 좌심실 박출 속도 감소

26 6. 버거씨 질환 폐색성혈전혈관염 Buerger’s disease, thromboangiitis obliterans
상·하지의 원위부 동맥과 정맥에 침범되는 폐쇄성 질환 혈관주위 조직까지 확장되며 동맥, 정맥, 신경을 결합하여 섬유증과 반흔을 초래 원인과 병태생리 주로 동맥 침범 혈관외벽에 섬유소와 반흔 형성하여 혈관과 신경 함께 조이면 혈류가 방해 받고 통증 심해짐 40세 이상 남성 원인불명, 흡연, 가족력, 유전적 소인, 자가면역설 임상증상 통증: 추위 노출 후 통증 발생, 간헐적 파행증(발바닥), 휴식 중에도 손가락에 허혈성 통증(밤에 더 심함) 궤양: 말초의 국소빈혈로 궤양 괴저 발생 감각이상: 안정 시 통증과 냉감 피부변화: 사지가 비정상적으로 붉어지거나 청색증 보임 진단검사 신체검진, 다리동맥촬영술, 염증부위조직 생검, 사지혈량측정법(초기) 치료와 간호 목표: 질환의 진행예방, 혈관수축방지, 혈관확장 증진, 통증 완화, 궤양과 괴저 치료 혈관학장: 금연(가장 중요), calcium channel blocker, 국소적 교감신경 절제술 통증완화: 진통제, 혈관확장제투여, 추위노출 피함 사지절단: 보존적 치료 실패 시(25%환자) <버거씨질환의 손톱변화>

27 7. 동맥질환 쇄골하동맥 폐색증후군 Subclavian steal syndrome
일시적인 허혈 발작의 한 형태로 두개외동맥(extracranial artery)의 폐쇄로 추골기저동맥계의 혈류장애로 발생 관상동맥우회술로 내유선동맥을 사용할 때 발생 임상증상: 뇌 기저부위의 허혈로 인한 어지러움, 실신, 현훈, 팔 부위의 통증 증상: 양쪽 팔에 20mmHg의 혈압 차, 경동맥 잡음 풍선혈과성형술, 스텐트삽입술, 경동맥-쇄골하우회술, 액와동맥우회술 흉곽출구증후군 Thoracic outlet syndrome 흉곽통로는 흉곽과 쇄골 사이 공간으로 주요 혈관과 신경 지나가는 곳임, 흉곽통로에서 팔로 가는 상완 신경총, 쇄골하동맥, 쇄골하정맥과 같은 신경과 혈관이 억압되는 것, 드문 질병임 원인: 늑골이나 오래된 쇄골골절로 인한 흉곽출구의 감소 증상: 팔의 통증, 감각이상, 근육허약, 피로, 부종, 냉감 진단: 과거력(외상이나 사고), 팔 거상 스트레스테스트, 목/흉부x-선 촬영, MRI, 근전도 형태 신경성흉곽출구증후군: 환자의 95%차지, 목과 상지의 통증, 고동치는 통증, 감각이상(물리치료) 동맥성흉곽출구증후군: 1~2%이나 매우 심각, 정맥성흉곽출구증후군: 액와쇄골하정맥의 외부압박으로 혈전 형성, 3~4% 차지

28 8. 레이노드현상/질환 Raynaud’s disease, Raynaud s phenomenon
정서적 긴장, 추위로 생기는 동맥경련성 장애 레이노드 현성: 사지의 세동맥이나 소동맥의 혈관 경련에 의해서 일측성으로 발생 레이노드 질환: 양측 모두 발생 원인과 병태생리 레이노현상(일측성, 30대, 남녀 모두), 레이노질환(양측성, 17~50세, 여성) 우발적인 혈관경련성 질환으로 손가락과 발가락 피부의 작은 동맥 침범 혈관경련 결과 피하의 혈관이 수축되어 사지가 창백, 청색증 초래 혈관경력은 발작형태로 간헐적으로 발생 추위, 스트레스 노출 시 악화 임상증상 추위에 노출 정도, 정서적 흥분, 카페인 섭취, 흡연 등의 원인 자극에 노출되면 손가락 동맥 경련 일으켜 수축되며 창백해짐 청색증, 괴저, 발적, 통증, 부종, 무감각, 차가움 호소 치료와 간호 약물요법: 칼슘길항제(nifedifine, cyclandelate, phenoxybenzamine)-얼굴 화끈거리게 함, 두통, 저혈압, 겨울에만 투약, 추위 노출되기 전 1~2시간 전에 투약 교감신경차단술: 약물요법으로 완화되지 않을 시, 말초신경은 재생되므로 장기적 효과 기대할 수 없음 환자교육: 혈관수축 예방 양말, 털장갑, 스웨터, 보온, 오한예방, 금연, 스트레스 관리, 이완요법/바이오피드백 프로그램, 호르몬 약물은 혈관경련 일으킬 수 있음(약물목록 파악)

29 9. 말초정맥질환 <정맥 확장 시 임상적 증상/징후>
혈전 형성은 폐색전 같은 생명을 위협하는 합병증 유발함, 정맥 혈전색전증은 심부정맥 혈전증과 폐색전증 포함 불완전한 판막은 정맥 부전증과 정맥류 유발하며, 생명 위협하지 않지만 문제 일으킴. 골격근이 정맥 내 혈액을 펌프 하지 않게 될 때 문제 발생(체중을 지탱하는 데 제한 있거나 골격근 긴장도 감소될 때 야기됨) <정맥혈전색전증 Venous thromboembolism, VTE 위험요소> 정맥혈의 정체 : 복부나 흉부수술, 부인과 수술, 비뇨기계 수술, 전고관절 또는 전슬관절 대치술 등 주요 근골격계 수술, 천수손상(마비), 중환자실 입원, 심부정맥혈전증의과거력, 폐색전, 40세 이상, 비만, 3일 이상의 부동자세 유지, 정맥류 정맥벽의 손상 : 골절, 고관절, 장골의 골절, 다발성 골절, 화상, 중심정맥관 삽입 혈액의 과응고력 : 악성종양, 심근경색, 심부전, 폐부전, 패혈증, 궤양성 대장염, 임신, 산욕기, 피임약보용, 유전성, 후천성 응고장애

30 9. 말초정맥질환 정맥혈전색전증 Venous thromboembolism: VTE 혈전정맥의 염증으로 발생
원인(3가지 요인 중 2가지 요인 있으면 혈전 형성) 정맥혈의 정체: 하지정맥판막의 기능부전, 비만, 만성심부전, 심방세동, 장거리여행, 수술, 부동이나 사지마비, 마취로 인한 골격근수축의 감소 등 시 발생 정맥벽의 손상: 골절이나 탈구 후의 혈관 손상, 정맥질환, 항암화학요법제, 비경구영양제/조영제 같은 고장액, 항생제 같은 자극제를 지속적으로 정맥으로 주입 시, 72~96시간 이상 한 부위에 정맥주사 시 혈액의 과응고력: 악성종양, 임신, 경구피임약, 다혈구혈증, 혈소판증가증, 항응고제의 갑작스런 중단, Antithrombin Ш 부족, 지단백 상숭, 헤파린보조인자Ⅱ 같은 항응고제 부족 병태생리 혈관내벽에 국소적으로 혈소판이 응집되고 섬유소가 모이면, 적혈구, 백혈구, 혈소판을 끌어들여 혈전형성(주로 정맥판막엽부위에 발생)→혈전이 커지면서 큰 혈괴 만들어 정맥 내부 폐쇄→혈전이 떨어져 색전 되면서 폐로 가서 폐색전 유발 임상증상 심부정맥혈전증: 침범된 하지의 하지 부종, 종창, 열감, 통증, 압통, 발적, Horman징후(+) 표재성정맥혈전증: 혈전형성 부위의 통증, 압통, 발적, 열감, 표재성 정맥의 혈전은 대부분 요해되기 때문에 떨어져나가 색전을 형성할 위험은 극히 적음(치료: 하지상승, 진통제, 항염증성 약물) 합병증 심부정맥혈전증(가장 심각한 합병증) 정맥염 후 증후군(만성 정맥부전) 폐색전증(대규모 폐색전증으로 인한 사망률 30%)

31 9. 말초정맥질환 정맥혈전색전증 Venous thromboembolism: VTE 혈전정맥의 염증으로 발생
치료와 간호 (목적: 혈전의 진전, 폐색전증의 위험, 혈전색전 예방) 침상안정 혈전증 생긴 후 5~7일간 유지(혈전이 정맥벽에 달라붙는 데 소요되는 시간임, 이 기간에 움직이면 혈전 떨어져 색전 유발 함) 탄력스타킹 적용, 침상 내에서 배굴운동 권장, 손상된 사지의 온습포 적용, 진통제 투여 항응고요법 Heparin: Thrombin길항제로 작용, 단기치료에 우선사용(작용신속), 비 경구주입, PTT검사하여 용량조절, 부작용 시 protamine sulfate(헤파린중화제)투여 Coumarin유도체(wafarin): 간에서 비타민 K가 prothrombin으로 형성 차단, 구강투여(위장관에서 효과적으로 흡수), PT검사하여 용량조절, 부작용 시 비타민K투여. 혈전용해제(thrombotic therapy): streptokinase, urokinase, t-PA(tissue plasminogen activator), 급성폐색 시 3일 이내 투여(헤파린보다 출혈 가능성 3배 높음) **heparin과 같은 정맥선으로 투여하지 말 것. 외과적 치료: 혈전제거술(thrombectomy) 표재성 정맥혈전증과 심부정맥혈전증의 비교 표재성 정맥혈전증 심부정맥혈전증 진단검사 정맥조영술: 심부정맥혈전증이 아님을 보여줌, 초음파 이중스캔 정맥조영술: 혈전증 유무, 폐색정도, 혈류확인, 초음파 이중스캔 간호 침상안정, 온습포 적용 하지상승: 급성기가 지나면 탄력붕대 적용 Heparin: 간헐적 지속적 투여 Acetaminophen: 진통효과 항셍제: 필요 시 수술: 심부정맥이 정상이면 혈전이 있는 표재정맥을 제거 하지상승: 침상하지부위를 15cm상승 혈전용해제 치료 수술: 정맥판막성형술 혈전제거술: 색전 예방하기 위한 수술

32 9. 말초정맥질환 정맥혈전색전증 Venous thromboembolism: VTE 혈전정맥의 염증으로 발생
정맥혈전증 예방 간호 탄력스타킹 착용 임상안정, 활동제한 시 유용, 하루 2번씩 잠깐 벗었다가 다시 착용 간헐적 공기 압축기구 사용 DVT예방 위해 탄력스타킹과 함께 사용 35-45mmHg의 압력을 부위별로 적용할 수 있도록 되어 있음 체위와 운동 침상안정 시 환자의 발이나 하지를 심장보다 높게 위치 능동적/수동적 운동 권장 조기이상 심호흡(흉부에 음압을 증가시키므로 대정맥을 비우는 데 도움됨) 꽉 끼는 밴드나 코르셋 등은 착용하지 않도록 함 오금부위에 압박을 방지하기 위하여 무릎을 약간 굽히고 침대발치를 올리도록 함 항웅고제 투여: 예방적으로 사용 혈관내부손상예방: 하지 정맥주사 금지 정맥혈전색전증예방: 환자교육, 하지 운동, 조기이상, 적절한 수화, 압박스타킹 착용, 지속적인 압박장치 같은 간헐적인 공기 압박 탄력스타킹 간헐적 공기압축기구

33 9. 말초정맥질환 정맥혈전색전증 Venous thromboembolism: VTE
<Heparin과 Coumarin유도체의 비교> Heparin sodium Cumarine유도체 생리작용 •여러 면에서 혈액응고 작용을 방해하지만, 우선 thrombin의 길항제로 작용하여 섬유소원(fibrinogen)이 섬유소(fibrin)로 전환되지 못하게 한다. •정상적으로 간에서 비타민 K가 prothrombin으로 형성되는 것을 차단한다. 치료적 작용 ① 장점 •단기 치료에 우선적으로 사용한다(장기 치료에도 사용할 수 있다). •작용이 신속하고 예측이 가능하다. •신체 내부뿐만 아니라 외부에도 사용한다. 투석과정에 사용하며, 공여자 혈액의 항응고제(sodium citrate)를 대치할 수 있다. ② 단점 •반드시 비경구, 정맥 내, 피하주사 해야 한다. •일부 알레르기 반응, 수개월 투여 후 일시적 탈모나/골다공증 나타날 수 있다. •장기 치료에 사용한다. •구강투여하며 위장관에서 효과적으로 흡수된다. •합성물질이므로 투약의 강도가 일정하다. •헤파린보다 저렴하다. •헤파린보다 응고인자 조절이 잘된다. •Warfarin sodium은 bishydroxycoumarin보다 더 완전하게 흡수된다. •2∼3일이 지나야 효과가 나타난다. •항응고작용의 기간을 예측할 수 없다(때로 3주 이상 지속된다). 투여 •Clotting time과 partial thromboplastin time(PTT)을 검사한다. •4∼6시간마다 PTT를 측정하여 헤파린의 용량을 조절한다. •PTT를 정상치(30∼40초)의 1.5∼2.5배로 유지한다. •피하주사는 흡수가 일정하지 않고 혈관투과의 가능성과 불편감 때문에 드물게 이용 •평균 치료용량은 20,000∼30,000 units이며, 주입기를 통해 연속 주입하거나 용량을 나누어 4∼6시간마다 간헐적으로 정맥주사한다. •장기치료: 25∼27 gauge의 주삿바늘로 하복부의 지방층까지 도달하도록 깊숙이 피하주사한다. •부드럽게 지방조직을 움켜쥐고, 피부 표면에서 90°각도로 바늘을 재빨리 꽂는다. •주사 후 알코올 솜으로 눌러주고, 문지르지 않도록 한다. •매번 하복부의 다른 부위에 주입한다. •주의: 헤파린의 근육 내 주사는 국소혈종 형성과 조직의 자극성 때문에 피해야 함 •Prothrombin time(PT)을 측정한다. •Warfarin: 처음 시작 용량으로 15∼25 mg을 투여한다. 두 번째 용량은 다소 적은 양(10 mg)을 투여한다. 그 다음부터 1일 평균용량 5 mg을 투여한다. •매일 PT를 측정해서 적절하게 용량을 조절한다. •Prothrombin time(PT) 정상치: 11∼15초 혹은 100% 치료범위: 25∼30초(정상치의 약 1.5∼2.5배) •3∼5일 정도 지나면 hypoprothrombinemia의 치료적 수준에 접근하게 된다. 부작용에 대한 처치 •헤파린 투여 중단 •Protamine sulfate(헤파린 중화제) 투여 •출혈 시 수혈요법 •비타민 K 투여: 소량 출혈 시 경구용 phytonadione 정제 (Mephyton), 비타민 K1 투여 •중등도∼심한 출혈 시 근육이나 정맥용 phytonadione 용액 (Aqua Mephyton), 수혈 준비

34 9. 말초정맥질환 정맥혈전색전증 Venous thromboembolism: VTE <항응고요법 금기증>
환자가 협조하지 않을 경우 위장관, 비뇨기계, 소화기계 출혈 출혈성 혈액질환 동맥류 심한 외상 알코올중독 마약, 기타 약물중독 최근에 받은 눈, 척수, 뇌 수술 심한 간, 신장질환 최근의 뇌졸중 감염 궤양 손상 위험이 있는 작업을 해야 할 경우

35 9. 말초정맥질환 정맥혈전색전증 Venous thromboembolism: VTE <경구 항응고요법 시 환자 교육>
매일 같은 시간(일반적으로 8:00∼9:00 AM)에 항응고제를 복용할 것 용량 주의 항응고제를 복용하고 있음을 나타내는 카드를 항상 지니고 다닐 것 혈액검사 약속을 잘 지킬 것 항응고제와 상호작용이 있을 수 있으므로 처방 없이 어떤 약물도 복용하지 말 것: 비타민, 감기약, 항생제, 아스피린, mineral oil 등 알코올은 항응고제의 신체반응을 변화시키므로 금할 것 식이습관에서 고지방식이, 심한 체중 조절식이(crash diet), 심한 변화는 피할 것 처방 없이 coumadin을 사용하지 말 것 Coumadin이 처방된 경우 의사나 간호사의 지시가 없는 한 복용을 중지하지 말 것 치과의사나 다른 의사에게 치료를 받아야 할 때는 항응고제의 복용 사실을 밝힐 것 발치나 수술 전에 주치의와 상의할 것 다음의 증상이 나타나면 즉시 의사에게 보고할 것 : 실신, 어지러움, 점차 허약해짐, 심한 두통, 위통, 붉거나 갈색의 소변색깔, 출혈, 좌상의 크기 증가, 비출혈, 신체의 비정상적 출혈, 대변색깔이 검거나 붉음 출혈을 유발할 수 있는 손상은 가능한 한 피할 것 여성은 임신이 의심될 경우 주치의에게 보고할 것 혈액응고검사 INR와 같은 혈액검사를 규칙적으로 할 것. 간에서 비타민 K 사용 능력을 감소시키는 식품, 즉 양배추, 케일, 녹차, 아스파라거스, 아보카도, 브로콜리, 콜리플라워, 간, 식용유, 두유, 콩, 겨자, 완두콩, 파슬리, 시금치, 상추 등은 혈액응고검사 INR에 영향을 미칠 수 있음 Warfarin/Coumadin이 기형을 초래할 수 있으므로 임신을 계획 중인 환자는 복용하지 말 것 필요 시 해독제 사용(protamine sulfate for heparin, vitamin K for wafarin)

36 9. 말초정맥질환 정맥부전증 venous insufficiency 원인과 병태생리
장기간의 정맥 고혈압으로 인해 정맥이 확장되고 판막이 손상되어 발생 (정맥고혈압은 장기간 한자세로 서있거나 앉아있는 사람, 비만인 경우 주로 발생) 원인: 정맥의 불완전성, 심부정맥폐쇄, 선천성정맥기형, 동정맥루, 장딴지 근육위축 정맥정체→정맥 내 정수압 증가, 장액성체액과 적혈구가 세정맥과 모세혈관에서 새어 나와 부종 발생 →조직 내 효소는 적혈구 파괴하여 혈청색소 내놓아 **피부 갈색으로 변함 →발목주위 피부 두껍고 단단하며 수축된 섬유성 조직으로 대치됨(정체성 피부염) 임상증상 다리의 피부가 가죽 같이 된다 부종은 장기간 지속되면 습진, 정체성피부염, 소양감, 궤양감 발목주변의 체온 높고 통증 동반 간호(만성정맥부전 환자 교육) 탄력스타킹 보통 낮과 저녁시간 동안 탄력스타킹 신음 잠에서 깨어 잠자리에서 나오기 전에 탄력스타킹 신음 주름 잡히지 않도록 말아 올리면서 착용 스타킹 늘어나면 새 것 교체 해야 할 것과 하지 말아야 할 것 하루에 4-5회, 적어도 20분간 하지 상승, 침대에 있을 때 하지를 심장보다 높게 상승 장기간 앉거나 서는 것을 피함 다리를 꼬지 않음, 발목을 꼬는 것은 짧은 시간만 허용 조이는 바지 입지 않음, 거들과 양말 대님 사용하지 않음

37 9. 말초정맥질환 정맥류 Varicocse veins 정맥판막의 기능부전으로 정맥혈이 정체되어 정맥 확장되어 구불구불하게 환장되어 피하로 튀어나온 정맥 원인과 병태생리 하지표재정맥이 늘어나고 구불구불해지면 정맥압 상승 →정맥이 늘어나면 판막이 불완전해지면서 정맥혈류가 역류 →정맥압 증가 →모세혈관증가하여 부종초래 임상증상: 둔한통증, 근육경련, 하지근육의 피로, 발목의 부종, 하지의 중압감, 소양감(서있는 후 발생), 심부정맥폐색으로 정맥류 발생 경우 부종, 통증, 색소침착 진단검사: 초음파이중스캔, 혈량측정법, 도플러혈류검사, Trendelenberg test 치료와 간호 정맥절제술 Vein stripping 심부정맥이 정상이고, 지름이 4mm이상 늘어나 있거나 혈관이 뭉쳐 있을 때 시행, 이환 된 정맥 결찰 후 복재정맥 제거 수술 후 간호중재 수술 당일 입원 후 다음 날 퇴원 가능 24시간 침상안정 후 2시간마다 5-10분 걷기 수술 후 1주일 간 탄력붕대 적용 다리운동, 다리부위 상승 오랫동안 서 있거나 앉아 있는 자세 금지 진통제 투여 합병증 관찰: 출혈, 감염, 신경손상, 심부정맥혈전증 Stripping 후 1주일에는 환자의 다리가 검고 푸르게 보인다고 설명함. 경하제요법 sclerotherapy 0.5% sodium tetradecyl sulfate를 정맥 내 주입 정맥내막 자극해서 정맥염과 섬유증을 유발하여 정맥내강을 폐쇄 증상완화 위한 처치법 대안요법 고주파 레이저, 레이저 에너지 이용하여 정맥류로 흐르는 혈관에 열을 직접 적용하여 혈관 폐쇄하는 방법

38 9. 말초정맥질환 하지궤양 Leg ulcers 원인과 병태생리
원인: 정맥이나 동맥의 혈관부전증, 75%는 만성정맥부전, 20%는 동맥부전, 5%는 화상/겸상적혈구빈혈 임상증상 병변부위가 동맥, 정맥에 따라 다르고 혈관부전의 범위 기간에 따라 다름, 개방성상처로 배액이이 있거나 진한 색깔의 딱지로 덮여 있음 중압감, 통증, 발과 발복의 부종 진단검사 도플러초음파혈류검사, 동맥조영술, 정맥조영술, 배양검사, 발목-팔지수측정(>0.9 말초동맥질환성궤양 의심) 치료와 간호 항생제 변연절제술(debridement): 상처부위 배액하고 괴사조직 제거하여 깨끗하게 도포 괴사조직제거제(debriding agent): Dexreanomer(Debri-san) 구슬은 작고 구멍 많은 둥근 모양으로 상처 분비물, 박테리아 괴사조직의 찌꺼기, 단백질 분해물 등을 구슬층 안으로 흡수→구술층 갈아줌 알킨산칼숩드레싱: 삼출물을 흡수하여 제거하는데 사용 드레싱: 산소투과성 필름, 산소 불투과성 필름 사용, 3-5일간 적용 영양공급: 상처회복 위해 고단백, 비타민 권장

39 림프질환 림프관염과 림프절병증 Lymphangitis and lymphadenopathy 용혈성 연쇄상 구균감염이 원인
임상증상 국소림프절 따라 팔이나 다리에 발적, 열, 통증에 민감한 불은 줄(streaks)이 퍼지는 것이 특징임 전신증상으로 오한, 발열, 식욕감퇴, 림프절 비대, 압통, 괴사, 농 형성 치료와 간호: 하지 올려 병소의 배액 돕고 안정/온습포 치료로 림프액의 배액증진, 항생제투여, 탄력스타킹 림프부종 Lymphedema 주로 용혈성 연쇄상 구균감염이 원인임, 사지에서 시작함 병태생리 판막이 점차 손상을 입고, 조직의 단백질 농도가 상승하여 림프액을 충분히 들여보내지 못해 부종 옴 원인: 림프계의 외상, 종양, 림프관염, 선천적 림프계 발달부전 임상증상: 서서히 발병 초기: 하지부종(하지 올리면 완화)→후기:하지 올려도 부종 그대로임, 상피증(피부 두껍고, 거칠어지며 단단) 치료: 특이 치료 없음, 체액축적 조절, 피부통합성유지, 감염예방 간호 체위: 다리 상승(하루에 여러 번), 오랫동안 서 있는 자세는 위험 초래, 림프배액 위해 사지 마사지 환자교육: 탄력스타킹이나 압박의복은 몸에 맞는 것으로 택하게 하고 착용방법 알려줌 부종감소 위해 이뇨제 투여 저염식이 제공 공기압박기구적용, 탄력스타킹 적용 항생제 투여 비만조절 정서적지지 림프절병증 림프부종 림프부종 완화 위한 압박의복

40 급성관상동맥증후군 환자간호

41 관상동맥질환 Coronary artery disease, CAD
허혈성심질환(Ischemic heart disease, IHD) 심근에 산소와 영양분을 공급하지 못해 심근에 국소 빈혈 초래하는 질환 심근경색 경험 대상자 중 50%는 1년 이내 사망 심장발작(heart attack) 대상자의 95%는 병원 도착 전 심실세동으로 사망(심실세동기 비치 및 교육 중요) 한국 사망률 중 IHD로 사망자 수 꾸준히 증가, 심장질환 중 1위 원인: 식생활 생활환경 변화→ 관상동맥에 죽상경화 생기기 때문인 것으로 추정

42 1. 원인과 위험인자 관상동맥 내에 죽상경화성 병변 진행→혈관 좁아지거나, 폐쇄되어 발생
죽상경화증: 심장, 뇌, 신장에 관류되는 중간 정도의 동맥과 대동맥에서 분기되는 큰 동맥에 영향 관상동맥질환은 심근의 산소요구와 심근에 공급되는 산소의 불균형으로 인해 심근에 공급되는 혈액감소 → 협심증 발생 진행률: 유전적소인, 성별, 식이, 좌식생활습관, 흡연에 영향 받음 산소요구 증가 운동: 심박둥 수 증가시켜 심장에 부담을 증가시키고, 관상동맥이 심근이 요구하는 산소량 충분히 공급하지 못함 과식: 소화하는 동안 혈액이 위장관계로 이동되므로 관상동맥 혈류를 감소시킴 감정: 교감신경계를 자극하면 맥박, 혈압을 증가시켜 심장부담 증가 추위에 노출: 혈관수축과 대사증가로 심장이 추가로 일을 하게 됨 고혈압: 심장이 큰 압력(후부하)에 대항하여 수축하므로 산소요구량과 심장부담 증가 성적 활동: 교감신경계 자극이 증가하여 심장에 부담 산소요구 감소 관상동맥 경련: 동맥의 내강 좁아져 조직에 혈류가 감소 관상동맥 질환: 혈관내강 감소로 심근에 혈액공급 감소 저혈압: 심박출량 감소 부정맥: 심근의 변화로 심박출량 감소 빈혈: 혈액의 산소운반능력 감소하여 심근에 산소공급 감소 흡연: 혈관수축으로 심장의 후부하와 부담 증가

43 1. 원인과 위험인자 1) 조절 불가능한 요인 (1) 연령: 연령 증가할수록 질환 발생할 확률이 높아짐.(사망자 80%이상 65세 이상) (2) 성별: 에스트로겐이 혈청 내 콜레스테롤 치 감소시킴(발병 연령: 여성이 남성보다 10년 정도 늦게). 폐경 후 여성이 남성보다 더 높으며 경구피임약을 복용하거나 흡연을 하는 여성, 고혈압이 있는 여성은 질병 위험 높아짐. (3) 유전: 고혈압, 고지혈증(가족성 고콜레스테롤혈증은 우성 유전), 당뇨병, 비만이 유전과 관련 2) 조절가능 한 위험요인 (1) 고 콜레스테롤혈증(hypercholesterolemia): 총 콜레스테롤, 저밀도 지단백, 중성지방 (공복 시 200mg/dl), 콜레스테롤 수치가 200mg/dl 이하, LDL( ):HDL(60 이상)= 2.2:1 (2) 고혈압: 수축기 혈압이 140mmHg보다 높고, 이완기 혈압이 90mmHg 이상 인 경우 허혈성 심장질환 위험 장기간의 고혈압은 혈관내피세포 손상 → 콜레스테롤 침착 용이 → 죽상경화증 촉진 (3) 흡연: 니코틴- 부신 자극 카테콜라민 → 말초 혈관 수축, 심박수 증가, 신체 산소 요구량 증가 → 허혈 상태 유발, 혈압상승 (4) 비만: 혈압 상승, 고지혈증, LDL상승, HDL감소, 요산 증가 및 신체활동 감소로 인해 허혈성 심장질환, 이외에 당뇨병, 운동부족, 스트레스. <관상동맥질환 예방을 위한 기준> - 총콜레스테롤/HDL ratio <4 - 총콜레스테롤 < 200mg/dL - LDL < 100mg/dL - HDL > 40mg/dL - 중성지방 < 150mg/dL - Hs-C reactive protein < 0.7mg.dL = low risk - Homocysteine 4~14

44 1. 원인과 위험인자 <관상동맥질환의 예방> 금연 식이 포화지방 7%이하
트랜스지방 제한, 콜레스테롤 섭취 200mg/일 제한 나트륨 섭취 제한 콜레스테롤 규칙적으로 지질 수준 측정 콜레스테롤과 LDL수준 상승되었으면 의료진의 처방 따름. 신체적 활동 중·장년층이거나 의학적 문제의 과거력 있다면 운동 프로그램 시작하기 전 의료진 상담. 적당한 운동은 나이에 따라 즐길 수 있고 매 운동시 400칼로리 소모하고 심박동수 회 유지 운동시간은 10분의 준비운동과 5분의 정리운동을 포함하여 적어도 20-30분 시행 운동을 매주 적당히 3-5회 할 수 없다면 매일 편안한 속도로 30분간 걷기 매일 30분간 걸을 수 없다면 가능한 거리만큼 걷기 당뇨병: 의료진과 함께 당뇨병 관리 혈압 규칙적으로 혈압 측정 혈압이 높으면 의료진의 처방에 따름 규칙적인 간격으로 혈압 관찰 지속 비만 심하게 제한적이거나 유행하는 다이어트 피함 포화지방, 단당류, 콜레스테롤이 많이 함유된 식품의 섭취 제한 신체활동 증가

45 2. 병태생리 죽상경화증/동맥경화증/관상동맥 동맥염 등 비정상적 상태 포함→심장근육에 산소/영양소 공급하는 혈류↓
주요원인: 죽상경화증 →1차적 동맥벽에 지질/콜레스테롤 침착 혈관내피세포 손상(CAD 유발 주요요인), 콜레스테롤/포화지방의 지나친 섭취, 지질대사이상(CAD 진행촉진) 죽상경화증 병기: 지방층, 평활근육 증식으로 인한 섬유성 융기, 병소의 합병(3단계 진행) 1) 1단계(지방층): 평활근에 엷은 노랑색 지방이 덮임 2) 2단계(섬유성 융기): 30세 이후. 동맥벽의 내피세포손상 → 콜레스테롤과 다른 지질 성분들이 동맥내막으로 운반 → 손상된 내벽에 침착 → 병소가 융기 또한, 섬유성 혈소판이 손상된 내벽에 축적되어 혈전형성 → 동맥벽에 유착 → 동맥내강 협쇄 3) 3단계(병소의 합병): 병소는 지방, 혈전, 칼슘축적, 손상된 조직 등의 복합체로 되고, 동맥벽은 검고 단단하며 강직 됨. 동맥내벽 부분적 폐쇄 4) 측부순환: 정상적 상태에서도 일부 동맥들 서로 연결 →막힌 혈관주위로 새로운 혈액통로 되는 것, ① 새로운 혈관 만드는 유전적 요인 ② 만성 허혈 상태 에서 생성 5) 염증반응과 죽종 형성: 거대세포바이러스/헤르페스 바이러스/클라미디아/헬리코박터 →CAD 위험상승, 백혈구/사이토카인/성장인자/평활근세포의 활성화에 의한 염증지표 상승 6) 심근손상의 병태생리와 괴사: 심내막 아래 시작하여 심외막으로 진행, 20분내 혈액공급 안되면 심근세포 죽고 자기소화가 시작→염증반응 일어남 심근 내 라이소좀 파괴 →심근세포 내 효소들 혈류로 방출 →한 시간 이내 호중구는 경색부위에 침윤 →상피세포 손상 →평활근 수축, 혈관투과성 증가 → 대식세포에서 방출된 효소들은 결합조직 파괴/ 심근류 형성/심근파열/심낭삼출/심낭염 일으킴 →2-3주 안 육아조직 대치 심근벽 두꺼워지고 확장 아

46 2. 병태생리 <혈관내피세포 손상 원인> 요인 영향 기계적 혈류로 인한 혈관손상 고혈압 PCI과정에 의한 손상
화학적 고콜레스테롤혈증: homocysteinemia 흡연에 의한 탄화수소, 니코틴, 일산화탄소, 유리지방산, 활성산소, 안지오텐신, 산화지질(흡연으로 인한 산화, 스트레스, 고혈압, 고혈당, 에스트로겐 결핍 면역적 항원-항체 복합체 노출, 바이러스에 의한 손상, 세균감염, 대식세포 활성화, 헤르페스와 클라미디아 같은 감염성 미생물 유전적 변화 생물적 연령 증가

47 3. 종류 심근에 산소/영양분 공급하는 관상동맥 부분/완전 차단 →심근에 허혈(ischemia)과 경색(infraction)→ CAD 협심증: 관상동맥이 부분적으로 차단 →심근의 요구에 대해 혈액 공급이 충분하지 못하여 허혈 상태 심근경색증: 관상동맥 완전 차단 →심근조직 비가역적 손상 →경색/괴사 발생 1) 안전형 협심증 stable angina pectoris 심근의 산소요구량과 관상동맥의 산소요구량 사이의 일시적 불균형에 의해 초래 허혈 기간 짧고, 심근조직에 영구적 손상 주지 않음 흉통: 힘든 일 오래 지속 때 흉부 불편감(휴식, NTG투여 시 완화) 필요 시 칼슘 통로 차단제, 베타 교감신경차단제 투여 관상동맥질환 안전형협심증 관상동맥증후군 불안전형협심증 심근경색증 협심증 주요양상 흉골아래 흉부 불편감 왼쪽팔로 방사 활동이나 스트레스에 이해 촉진 나이트로글리세린이나 휴식으로 완화 15분 이하 지속 관련증상 거의 없음 심근경색 주요양상 통증 및 불편감 왼쪽팔로 방사되는 흉골 아래 가슴 통증/압박 탁/등/어깨/복부의 통증이나 불편감 보통 아침에 원인 없이 발생 진통제로만 완화 30분 이상 지속 관련 증상 오심/구토, 발한, 호흡곤란, 공포/불안, 부정맥, 피로, 상복부 불편감, 어지러음, 지남력상실/급성혼동, 숨가쁨 느낌 아

48 3. 종류 1) 급성관상동맥증후군 Acute coronary syndrome, ACS
불안전형 협심증, ST분절 미상승 심근경색증, ST분절 상승 심근경색증 포함(플라그 파열 정도에 따라) 섬유소 플라그 파열과 혈전 형성 →부분적/완전 관상동맥 내강 폐쇄 →심근에 혈류공급차단/완전 감소 불안전형 협심증: % 1년 이내 심근경색증으로 진행 심근경색중: 30% 5년 이내 사망 불완정형 협심증 unstable angina pectoris, UA 안전형협심중, 심근경색의 중간 정도 운동성 협심증이 발전되어 휴식 시에도 협심증 발생, 20분 이상 지속, 통증의 증상/빈도/기간/강도 점차 악화, 휴식/작업 시 흉통, 불편감 있고, 활동 제한, 휴식/NTG로 완화 되지 않음 혈관조영술로 협착부위 관찰: 관상동맥의 완전 폐색은 없음. 심장지표 정상, 심전도상 일시적 변화 →정상 (2) ST분절 미상승 심근경색증Non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI 심근세포의 손상/죽음으로 심근이 괴사 된 것(심장근육기능의 영구적 손상) 병태생리과정: UA와 같음 UA와 차이점: 혈액지표 변화, 지속적 ECG변화 심함 아

49 3. 종류 1) 급성관상동맥증후군 Acute coronary syndrome, ACS
(3) ST분절 상승 심근경색증 ST segment elevation myocardial infarction, STEMI 심근손상으로 심전도에서 ST분절의 상승(심근손상이 심한 무산소증으로 세포 손상이 진행 된 것 의미함) 플라그의 파열로 인한 혈전으로 관상동맥 완전히 막힘(20분 안 개통 되지 않으면 심근세포가 죽기 시작함) ① 경색진행과정 허혈→조직의 산소 부족 →혈관 국소적 확장, 산증 세포: 산증, 칼륨/칼슘/마그네슘 불균형 →정상전도/수축기능 억제 →자동성 과기외수축 항진 저산소증 →카테콜라민 방출, 심박동수/수축성/후부하 증가 ② 경색에 대한 생리적 반응 6시간 후 경색부위가 푸르스름해지고, 부종 나타남, 48시간 후 호중구가 조직 침범해 괴사세포 제고하면서 경색부위는 노란색 줄무늬를 틴 회색으로 변함, 8-10일에 괴사조작 가장자리에 과립조직, 2-3개월에 괴사조직 수축/반흔 →영구적으로 전체 좌심실 크기/형태 변화 →좌심실기능감소, 심부전 야기 →사망률/이완율 증가 ③ 위치에 따른 분류 심근경색의 반응은 관상동맥 폐쇄 부위, 좌심실벽의 손상 정도 왼쪽 주관상동맥: 좌심실의 70%이상 혈류 공급∴가장 심한 심근경색증으로 진행 - 좌측전방하행동맥: 좌심실 전벽/중격, 유두근, 심천, 히스속,좌우각에 혈액공급 ∴좌심실전벽/중격심근경색 모든 심근경색의 25%, 높은 사망률(넓은 부위에 혈액 공급하기 때문) - 회선동맥: 좌심실측면, SA/AV node혈액 공급 ∴후벽심근경색, 축벽심근경색, 동성부정맥 발생 - 우측 관상동맥: 우심실, SA/AV node혈액 공급 ∴ 하벽(inferior wall)심근경색 아

50 4. 임상증상 병력 흉통/다른 증상 시:통증, 활력증후, 부정맥에 대한 중재 하고 문제 해결되면 면담
면담내용: 최근 발생한 흉통, 약물복용, 가족력, 식습관, 생활패턴, 신체 활동 정도 2) 통증 가장 중요한 증상, 가슴, 상복부, 턱, 등, 팔 등으로 방사 NRS(0 -10까지) 척도 이용하여 강도 측정(조이는 느낌, 타는 느낌, 압박감, 상복부 불편감,,,,) 통증 시작부위, 위치, 방사부위, 강도, 기간, 완화요인, 악화요인 파악 협심증: 흉골하부에서 시작 왼쪽 팔 방사, 운동/스트레스 시 발생, 휴식/NTG복용 완화, 15분 이내 동반증상Ⅹ 심근경색증: 흉골하부의 압박감 시작 왼팔/등/턱으로 방사, 원인 없고 아침에 발생, 마약성 진통제에 의해서만 완화, 30분 이상 지속, 오심, 다한증, 호흡곤란, 공포, 불안, 부정맥, 피로, 상복부 불편감, 숨가쁨 동반 3) 심장증상 심근경색 첫 몇 시간: 조기심실수축 동반한 동성빈맥→차고 축축한 피부, 맥박감소/소실, 심부전으로 인한, 수포음, 천명음 노인이면서 당뇨인 경우 흉부 통증 없거나 약할 수 있음(25%만 호흡곤란) 4) 사회심리적 반응 부정(협심증/심근경색 관련된 흉통의 초기반응) 공포, 불안, 분노 아

51 5. 진단검사 1)혈액검사: 심청심장표식자검사: Troponin I, CK-MB, Myoglobin
2) 심전도검사: 심전도 변화 가져 옴: 심내막하 손상(ST분절 하강), 허혈이 심장근육 가로지를 때(ST분절 상승), AMI초기(T파의 역전의, 심근괴사(병리적 비정상적Q파), MI후 24-48hr 괴사 발생(Q파 넓어짐), MI후 수시간-수일(ST분절, T파 정상으로 돌아옴) 3) Stress test:약물(adenosine, dobutamine, dipyridamole thalluim)주입하여 심장에 스트레스 가한 후 심전도, 신체반응 검사 4) 심근관류 영상: 방사선 동위원소 영상, 협심증/심근경색 관련 허혈/조직괴사 사정 (흡수되지 않은 영역(cold spot) 허혈,경색 의미함) 5) 자기공명검사 MRI 6) 관상동맥 촬영술: 관상동맥의 정확한 손상부위/범위 확인 위해, 심장에 카테터 삽입, 조영제 주입, 치료 방법으로 경피적관상동맥성형술(PTCA), 관상동맥우회술(CABG) 결정 하기 전 실시함. 아 B. 풍선을 중앙에 위치한다. C. 막힌 부분을 압축시키기 위해 풍선을 팽창시킨다(D) E. 동맥이 원래 직경으로 회복된다. <관상동맥 스텐트 시술 > A. 스텐트를 병변 부위에 위치 시킨다 B. 풍선을 팽창시키고 스텐트를 확장시킨다. 이후 풍선의 바람을 빼고 제거한다 C. 이식된 스텐트를 관상동맥 내에 남겨 놓는다. 풍선 달린 도관을 폐색된 동맥에 위치시킨다 <경피적 관상동맥성형술>

52 6. 합병증 부정맥 Dysrhythmias 사망원인의 40-50%는 부정맥임. 심부정맥은 심근의 국소빈혈이나 수축부전으로 초래. 흔한 부정맥은 심실조기수축→심실세동(사망초래). 약물요법: aminodarone, ß-adrenergic blocker, 칼슘통로차단제, digoxine 2) 심부전 heart failure 심장의 수축력 감소하여 발생 3) 심인성쇼크 cardiogenic shock 좌심실 근육 40% 이상 괴사 시 →산소/영양 말초조직에 충분하게 공급 못할 때 증상: 빈맥, 저혈압, 소변량 시간당 30cc이하, 차고 축축한 피부, 약한 말초맥박, 불안, 혼돈, 폐울혈, 빈호흡, 지속적 흉부 불편감, 치료: 대동맥 내 풍선펌프치료, 약물요법(목적: 산소공급 최대화, 심근손상 감소, 쇼크로 인한 급성신부전예방) 4) 유두근 기능부전 papillary muscle dysfunction 승모판과 연결된 유두근 괴사 →기능부전 →수축기 잡음 발견(승모판막 역류 초래 →좌심실기능악화) 유두근 파열(드물게): 무호흡, 폐수종, 심박출량 감소 치료: nitroprusside, 대동맥내풍선펌프(과부하 감소) 개심술로 판막성형술 5) 심실류 ventricular aneurysm 심근경색 후 경색 생긴 약해진 심근이 팽창해 발생 →난치성심부전, 부정맥, 혈전 만들어 색전성 뇌졸중 치료: 수술 어려움, 후부하 감소시키는 약물치료 6) 심외막염 pericarditis: Aspirin, corticosteroid, NSAIDs로 통증 경감 7) 드레슬러 증후군: 심근경색 4-6주 후 발열현상과 삼출물 동반한 심외막염(심장통증, 발열, 마찰음, 늑막삼출물, 관절통) 아

53 7. 치료와 간호 침상안정, 산소공급, 산소포화도, 심장지표 포함한 혈액화학검사, 심장모니터
합병증 없는 불안전성 협심증: nitrates, ß-adrenergic blocker, 칼슘통로차단제, 저 분자량 헤파린 흉통 재발: 심전도, NTG투여(SL), 통증지속(NTG IVs) CAD 대상자의 우선순위별 간호진단 심근의 혈류부족과 관련된 흉통 동맥혈 흐름의 방해와 관련된 비효율적 조직관류(심폐영역) 산소공급과 요구 사이의 불균형에 따른 피로와 관련된 활동 지속성 장애 생활패턴의 변화와 관련된 비효율적 개인 대처 통증과 관련된 비효율적 성생활 움직임에 대한 공포와 통증과 관련된 운동장애 MI환자의 주요 간호문제 부정맥위험성 심부전 위험성 증상의 재발과 광범위한 심근손상 위험성 급성신부전 위험성 통증조절 통증사정 대상자가 표현하는 흉통 양상 확인 대상자 V/S측정, 산소공급 처방에 따른 통증완화약물, 아스피린 투여 필요 시 심전도 산소요법 V/S안정적이지 않고, 통증 완화되지 않으며 약물 재 투여, 5분마다 사정 V/S 더 나빠지거나,3회 NTG투여 후에도 통증 완화되지 않으면 의사에게 보고 아

54 7. 치료와 간호 (2) 약물요법: 혈관확장제, 교감신경차단제. 칼슘이온차단제
혈관확장제: 혈관 저항과 혈압하강– 심부담 감소 Nitroglycerine(NGT): 협심증 완화와 예방 β-교감신경차단: 카테콜라민의 작용 차단해서 심박수와 심근 수축력 감소, 혈압 감소 심근의 산소요구도 감소(Propranolol, metoprolol, atenolol) 칼슘통로 차단제: 칼슘이온 전류 차단해서 심근의 수축력 억제와 평활근 이완, 심근 산소요구량 감소 Verapamil-자극전도 지연, 심박수 감소.(부정맥 동반 협심증) Nifedipine-강력한 혈관확장 작용(불안정형 협심증) Diltiazem-상기 약의 중간 정도, 부작용 적음 Thrombin 억제제: Heparin은 Thrombin과 응고인자 억제 ACE억제제 지질저하제: HMG-CoA reductase 억제제, 음이온 교환 수지,니코틴산 유도체 아

55 7. 치료와 간호 (2) 약물요법: 아

56 7. 치료와 간호 2) 조직관류(심폐)증진: 혈전용해, 혈전형성억제, 삼박출량 증가 시키는 약물 투여(관상동맥혈류 증진위해)
혈전용해요법 섬유용해제: 혈전용해, 심근회복 위해 사용: tissue plasminogen activator, reteplase, IV/심도자술 동안 관상동맥 내로 주입, 첫 6시간 내 투여해야 효과적 혈전용해제 금기, 경과와 투여시간, 부작용 확인 10일 이내 수술/외상, 불안정한 출혈의 위험성 대상자에게는 혈전용해요법 적절성 고려 부작용: 과민반응(발진, 숨가쁨, 천명음, 홍조, 저혈압), 출혈 간호: 대상자의 신경학적 상태 기록, 출혈증상 관찰, 응고검사 모니터, 배부출혈징후 관찰, 대변 내 잠혈, 소변, 구토물 검사 (2) Glyciprotein Iib/IIIa inhibitor 당단백 억제제인 abciximab, epitifibatide, tirofiban Ivs(섬유소원이 혈전부위의 혈소판에 부착되는 것 방지) 급성관상동맥증후군에 사용 (3) 경피적 관상동맥 풍선삽입술 (4) 구강약물요법 아스피린 (폐색부위 혈소판응집예방 위해), 베타교감신경차단제(경색 의 크기/심실부정맥/경색으로 인한 사망률 감소), 칼슘통로차단제(약 물요법에도 협심증 계속되는 경우) (5) 외부 맞 박동장치 enhanced external counterpulsation, EECP 비침습적 시술, 만성 안전형협심증 증상완화 위해 사용, 심근 허 혈 부위의 혈류공급 증가 종아리/대퇴부 압력커프→다리정맥혈 귀환 돕고 , 심장수축기 압력↓ →후부하경감 아

57 7. 치료와 간호 3) 활동 지속성 증진: 심장재활 심장재활: 활동/심장기능에 제한이 있는 대상자가 활기찬 삶을 살아갈 수 있도록 적극적으로 도와주는 과정 운동, 생활습관 교정, 영향의 결합 대상자의 신체적 능력에 따라 결정 신체적 활동은 서서히 증가 활동증가 시 V/S사정(SBP 20mmHg이상, P 20회/분 이상, 호흡곤란, 흉통 시 활동 줄이고 의료진에게 알림) 4) 대처 강화 coping enhancement 불안 수준 사정, 원인 규명, 불안 표현 격려 질병의 경과, 치료, 예후, 주변상황 설명함 현재 적응기전 확인:부정, 분노 우울 5) 부정맥 위험성 예방 입원초기 70-90%의 대상자에게 부정맥 나타남(부정맥은 심근경색으로 인한 입원 전 주요 사망 원인) 심한 서맥, 혈액역동학적 불안정: 일시적 심박동기 사용 6) 심부전 위험성 예방 심부전 합병증: 좌심실 기능부전, 심실중격 파손, 판막기능부전 동반한 유두근 파열, 우심실경색 심인성쇼크(가장심각, 가장 많은 병원 내 사망 원인) 7) 심근경색환자 가정간호 사정 심혈관 기능: 현재의 활력징후, 불편감 재발, 심부전 증상, 조직관류의 적절성, 심각한 부정맥 징후 대처기술: 부정/분노/두려움 표현, 돌봄제공자에게 적절한 지지 제공, 환자와 돌봄제공자가 치료에 대한 일치 기능적 능력: 활동 내구성, 일상생활활동, 집안일, 작업복귀 계획 영양상태: 음식섭취(지방, 콜레스테롤) 질병과 치료에 대한 이해: 훙부불편감의 치료 방법, 의료진에게 보고할 증상/징후, 약물의 용량/효과/부작용, 진행 및 활동 제한 시 방법, 관상동맥질환의 위험요인 조정 아

58 8. 증상재발 방지와 손상 위험성 예방 경피적 관상동맥 성형술 percutaneous transluminal coronary angiography, PTCA (1) 적응증 협심증 및 심근 경색증 환자의 좁아지거나 막힌 심장혈관을 대퇴동맥을 통해 삽입된 풍선 카테터(도자) 및 스텐트를 통해 넓혀주는 시술. 허혈성 심질환과 심외막 관상동맥의 의미 있는 협착을 가진 환자에서 심근의 혈관재개에 광범위하게 이용. (2) 방법 유연성 유도철선(Flexible guide wire)을 관상동맥으로 밀어 넣은 후 협착부위를 통과 시키고 작은 풍선도자를 유도철선을 통해 협착부위에 위치하게 하여 협착이 감소 혹은 완화될 때까지 여러 번 부풀림을 시도. (3) 합병증 혈관분리, 혈관폐쇄, 관상동맥 경련 관상동맥의 재 협착 (4) 관상동맥 내 스텐트 삽입술 적용술 합병증: 스텐트 폐쇄, 항응고제 복용에 따른 출혈, 관상동맥 분리 (5) 레이저 박리술 (6) 경피적 관상동맥 죽종제거술 (7) 중재 후 간호 혈관의 급성폐쇄, 카테터 삽입부위의 출혈, 혈관조영술 시 주입한 염료에 대한 부작용, 저혈압, 저칼룸혈증, 부정맥 등 관찰 약물: nitrate, 칼슘통로차단제, 아스피린, ß-교감신경차단제, 안지오텐신 전환효수(ACE)억제제 아

59 8. 증상재발 방지와 손상 위험성 예방 2) 관상동맥우회술 coronary artery bypass graft, CABG
협착된 관상동맥의 원위부에 요골동맥, 복재정맥, 내유선동맥 이나 합성재료를 이식해 심근에 혈액 공급 적응증 좌측 주 관상동맥이 50%이상 폐색된 협심증 관상동맥 2개가 심하게 폐쇄된 경우 심부전 동반한 허혈 상태 급성심근경색증 경피적 혈관성형술 후 협심증의 증상이 나타나거나 심근경색증이 임박한 경우 판막질환 심인성쇼크 경피적 관상동맥성형술이 부적합한 관상동맥 약물요법으로 치료되지 않은 합병증 (2)수술 전 간호 전신마취 Digitalis(12시간 전), diuretics(2-3일 전), 아스피린/항응고제(1주전) 중지 칼륨수준 유지 위해 염화칼륨, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 항부정맥제, 항고혈압제 투여 (3) 수술방법 필요한 혈관 채취→ 원위부는 대동맥 이식, 근위부는 협착된 관상동맥의 원위부에 이식 (4) 합병증과 수술 후 간호 합병증: 심부정맥, 수분-전해질불균형, 저체온증, 고혈압, 저혈압, 출혈, 심장압전 등 아

60 8. 증상재발 방지와 손상 위험성 예방 3) 내시경적 관상동맥 우회술 endoscopic coronary artery bypass: 내시경에 의해 행함, 수술 보다 덜 침습적, 감염위험 적고, 상처 반흔 적고, 회복 빠름 4) 최소 침투서 관상동맥위회술 minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB 좌전방하행 관상동맥 의 병변 시 적용 좌측 흉과 절개 후 4th 늑골 제거한 다음, 내유선동맥 분리해 좌전방하행 관상동맥 중 막힌 부위 아래에 이식 시술 후 심한 통증 호소: codeine투여 5) 심근침투성 레이저 혈관재형성술 tramsmyocardial laser revascularization PTCA, CABG 못 받는 허약한 대상자에게 적용 강력한 힘 가진 레이저 광선 발사해 좌측 심근 통해 좌심실 후방 2/3부분 안으로 가는 통로를 만들어 줌, 이 통로를 통해 이완기 동안 좌심실에서 심근으로 산화된 혈액 공급 6) 심폐기를 사용하지 않은 관상동맥우회술 off-pump coronary artery bypass 개심수술 실시하는 대상자를 위한 치료방법 장점: 짧은 재원기간, 사망률 감소, 감염위험 감소, 저렴한 비용 7) 로봇 심장수술 아

61 9. 퇴원교육 금연 식이조절: 80mg이사 소금 섭취, 적절한 칼륨/칼슘/마그네슘섭취 신체활동 항상 NTG 가지고 다니기
운동 전, 중, 후 맥박측정 맥박 분당 20회 이상 증가, 호흡곤란, 흉통, 현기증 시 운동 중지 날씨 좋을 때는 야외에서 운동 점진적으로 걷기 늘리기 운동부하검사 후 의사 허락 하에 적어도 매주 세번 걷기 지나친 긴장 초래하는 행동 피하기(들어올리기, 팔굽혀 펴기,,) 4) 보완대체요법: 근육이완법, 심상법, 이완요법 등 5) 성생활: 의사의 조언에 따라 성생활 재개 6) 혈압관리: 규칙적 혈압 측정, 체중감소, 신체활동, 저염식이, 약물처방 이행 7) 혈당관리 8) 심장약물: 각각의 약물의 작용, 용량, 용법, 부작용 교육 9) 가정에서의 흉통 관리 NTC 신선하게 유지 흉통 있으면 바로 활동 멈추고 앉거나 눕기 NTG는 혀 밑에 두고 녹이거나 스프레이 완화되도록 5분 기다리기 완화되지 않으며 두 번(총3회) 더 복용 세 번 복용 후에도 완화되지 않으며 바로 병원 가기 병력/심장문제 확인 위해 신원확인 의료카드 착용 아 10) 의학적 치료가 필요한 경우 기상 후 분당 50회 이하의 서맥 천명음, 호흡곤란 1주 1.3kg이나 밤사이 g 체중증가 NTG사용 계속 증가할 때 활동 시 현기증, 실신, 호흡곤란

62 10. 심장수술의 특징 1. 심폐순환Cardiopulmonary bypass, CPB
심장 수술 시 심장과 폐를 대신하여 심장으로 들어오는 혈액 받아들여 산소화시킨 후 동맥 통해 전신으로 혈액을 순환시키는 방법, 체외순환(extra corporeal circulation, ECC)라고도 함 구성: 펌프기(심장역할) + 산소화기(폐 역할) + 여과기 + 열 교환기 심폐기의 역할 수술 중 심장 내부에 있는 혈액을 제거해 수술시야를 명확하게 해준다. 심장이 정지된 상태에서 수술을 할 수 있도록 해준다. 수술하는 동안 산화된 혈액을 신체 각 장기에 원활히 공급해준다. 혈액을 여과, 냉각, 가온 시킨다. <심폐우회술 회로>

63 10. 심장수술의 특징 1. 심폐순환Cardiopulmonary bypass, CPB 준비과정
흉부 절개 후 우심방 통해 상, 하대정맥에 카테터 삽입, 우심방으로 돌아오는 정맥혈을 심폐기 있는 혈액저장소로 보내 여과 혈액저장소에 모여 있는 혈액을 산소화기 통해 산소화 시킴 산소화된 혈액을 전신으로 보내기 위해 상행 대동맥에 카테터 삽입 펌프의 힘을 이용하여 상행 대동맥에 삽입된 카테터로 혈액을 보내 각 조직에 산소화된 혈액공급 Venting tube를 좌심실첨부/좌심방에 삽입하여 수술 중 심장내로 들어오는 혈액 심폐기로 보냄 열 교환기 통해 적절한 수준으로 체온 조절 심폐기를 이용한 수술방법 혈액희석법: 약 2.5L의 lactated ringer용액을 순환시키는 방법, 혈액점도 낮추고, 용혈/타인의 수혈로 발생할 수 있는 알레르기 반응, 감영성 질환에 대한 위험 감소 저온술: 체온 저하시켜, 신체의 산소대소 요구 감소, 체온28-32도 저하(산소요구도50%감소) 항응고법: 혈전형성 방지 위해 사용,체외순화기 사용시 heparin투여, 수술 후 출혈증상 관찰

64 10. 심장수술의 특징 2. 인위적심정지cardioplegia
심폐기 사용하는 동안 심장을 인위적으로 정지시켜 수술 가능하게 하는 것, 심장 수술 동안 심근 보호하는 것 매우 중요하며, 허혈성 심장질환으로 수술 받는 경우 매우 중요 함 냉각된 심정지액 심근에 주입→심근의 산소요구도 급격히 감소→수술 하는 동안 심근보호 포타슘, 칼슘, mannitol포함된 고동도의 알칼리성 심장마비용액 주입 → 30-40분 간격 투여(19도까지) →심근의 산소요구량 감소

65 10. 심장수술의 특징 3. 심장수술 과정 중앙 흉골선 절개한 후 전기톱 사용하여 흉골 중앙 절개,
심장 노출 시킨 후 상, 하대정맥에 튜브 삽입하여 심폐기와 연결 수술 끝날 무렵 체온 서서히 올리면서 심폐기 제거(심장 수축 자극하기 위해, 강심제, 칼슘제제 투여) 심방과 심실에 전극 도관 부착 늑막강의 안쪽/뒤쪽에 흉관 삽입한 후 밀봉배액기구와 연결하고 매 시간 배약량 측정, 흉관 통해 수술부위의 삼출물과 혈액성 분비물 배액 되므로 심장주위의 체액축적 방지되어 심장압전 예방 흉골은 철사 봉합(6주 후 치유, 영구적 신체에 남아 있음) 피부 봉합 후 드레싱, ambubag연결, 중환자 실에서 인공호흡기 연결

66 11. 심장수술환자 간호 1. 수술 전 간호 심리간호: 질문하도록 함
환자 교육: 중환자실에서 흉곽 배액장치, 산소호흡기, 수혈 및 정맥주사, 활력징후, 심장상태를 끊임없이 측정하기 위해 사용되는 각종 모니터 등에 대해 설명. 통증에 대한 적절한 관리에 대해. 심호흡과 기침, 관절 운동, 인공호흡기의 사용에 대해 수술 전에 환자에게 시범교육 안정과 수면 수술 전 검시 일반적 검사: 소변검사, 혈액검사, 전해질검사, 효소검사, 응고검사 심장상태평가검사: 심전도, 심장초음파검사, 심도자술, 폐기능 검사, 흉부X-선 검사 흉부CT 수혈준비: 수술 전날 저녁/당일: 항생제비누 사용하여 샤워, 피부준비(삭목), 관상동맥우회술 시 팔/다리 피부준비

67 11. 심장수술환자 간호 1) 사정: 심혈관계 기능, 조직관류 사정의 주요지표 및 관찰 사항

68 11. 심장수술환자 간호 2. 수술 후 간호 1) 사정 맥박: 환자파악의 중요한 지표
맥박수의 증가: 산소결핍이나 산증, 쇼크, 부정맥, 발열, 저산소증, 공포심, 심부전을 의미. 맥박 결손: 승모판 협착증의 흔한 합병증인 심방세동 의미. 말초혈관의 색전(피부가 차고 청색증 동반) 발견을 위해 말초맥박 측정. 체온 체온이 낮으면 정맥혈의 정체로 인해 혈액의 산화상태가 좋지 않음을 뜻함. 도 이하의 체온을 유지한다면 쇼크나 심장장애 의심. 수술 후 갑자기 상승한다면 감염이나, 탈수, 무기폐, 수혈에 대 한 용혈현상, 뇌의 공기 색전 등이 원인. 체온 시 적절한 하강요법 실시(고열은 심장에 부담을 주므로). 혈압 심맥관 기능 상태를 나타냄. 심장에서 온몸에 보내어지는 혈 의 좋은 측정치 18-20G의 테프론(teflon) 카데터를 환자의 동맥 내에 삽입하여 변환기에 연결 수축기압, 이완기압, 평균 혈압을 알 수 있음. 동맥내관은 동맥혈 채취를 위한 통로로 사용. Swan-Ganz카데터로 폐모세혈관압과 동맥압 동시에 측정. 승모판과 대동맥판 수술환자는 수축기압이 90mmHg의 낮은 혈 압을 나타내며, 허혈성 심질환자 및 좌심기능의 장애가 동반된 환자들은 마취나 자극에 민감하므로 혈압변동에 유의. 평균 동맥압은 70-90mmHg 수술 후 혈압하강의 원인: 출혈(가장 흔한 원인) 심장압전, 부정맥 , 무기폐, 심한 통증, 마취제 과용, 대사성 산증 계속적인 혈압하강은 뇌의 국소빈혈, 심기능 부전, 심근경색유발

69 11. 심장수술환자 간호 2. 수술 후 간호 1) 사정 중심 정맥압과 폐모세혈관 쐐기압 측정
- 중심정맥압: 정맥압의 변화는 순환 혈량과 우심실의 기능변화 를 알 수 있음. 혈압과 정맥압이 낮으면 수혈과 수액공급이 필요. 정맥압은 높으나 동맥혈압이 낮으면 산혈증, 산소결핍, 심장 압전을 의심. - 폐모세혈관 쐐기압(PCWP): 좌심의 기능파악 PCWP이 18mmHg이상 올라가고 호흡곤란과 저산소혈증이 있는 환자에게 Lasix를 주사하여 좌심실의 이완기말의 압력을 줄이고 심박출량을 증가시킴. 심전도 수술 후 3-4일간 모니터. 흔한 합병증: 심장블럭, 심실성 빈맥, 심방세동 흉부배액: 흉관 통해 소변배설량: 정체도뇨관 통해(소변 정상 비중 , 상승: 핍뇨/소변 내 적혈구 상승) 맥박산소 측정: 손가락 끝 센서 부착 비위관 배액 일시적 인공심박동기: 심장리듬 불안정할 때 수분과 전해질 균형

70 11. 심장수술환자 간호 2 수술 후 간호 2) 간호 심박출량 증진
수축력 강화 약물(dopamine, epinephrine)투여 혈량 부족으로 중심정맥액과 혈압 저하: 전혈, 적혈구 농축액 주입 혈압 정상 돌아오지 않으면 기계적 순환보조장치인 동맥 내 풍선 펌프 사용 (2) 기도청결 1-2시간 마다 체위변경, 심호흡, 기침, 자주 흡인 인공호흡기 제대로 작동하는지 모니터, 동맥혈가스분석검사 통해 환기상태 사정 가습기 되는 산소마스크 사용하여 객담 묽게 함 (3) 통증완화: 처방에 따라 진통제 투여 (4) 뇌 조직관류의 증진: 착란증상 시: 대상자 이름 불러주고, 간호사 자신도 소개, 날짜/시간 알려주기 위해 달력/시계 사용 (5) 활동증진: 침상안정으로 인한 합병증 예방 위해 체위변경: 2시간 마다 조기이상: 수술 후2일 후 의자에 안도록 함, 수술 수 3일 후 걷기 (6) 이식거부반응 예방:산소교환장애, 발열, 허약감, 불안, cyclosporine투요(독성 강함 ∴신부전,고혈압, 간 독성, 신경학적 장애 증상 조사) (7) 감염예방: 면역억제제로 인해 감염 발생 위험 높음. 항생제 투여 및 상처 치료

71 11. 심장수술환자 간호 2. 수술 후 간호 3) 수술 후 합병증과 간호 (1) 출혈hemorrhage 시간당 2mL/kg이상, 흉관 통해 지속적 출혈 있는지 관찰 출혈 확인되면 즉시 의사에게 알림, 수혈처방 있으면 시행 (2) 심장압전cardiac tamponade 심낭분비물 제대로 배출 안되면 발생(정맥압 상승, 기이맥, 호흡곤란, 핍뇨, 심음 관찰) 흉관 막힌 경우 부드럽게 관을 짜내어 혈괴 제거 (3) 신부전renal failure 저혈량증, 심박출량의 저하, 체외순환으로 인한 적혈구의 용혈 등으로 급성신부전위험 있음 심부전 예방: 시간당 소변량 30mL이상 유지, 탈수로 인한 소변량 감소된 경우 수분공급 복막투석, 혈액투석 수액공급: 24시간 동안 체표면적당 mL/m (4) 마비성 장 폐색 paralytic ileus 원인: 교감심경계 반응에 따른 위장관 혈액공급의 차단, 마취와 진통제의 부작용, 부동 마비성장폐색증상관찰: 장음감소/소실, 오심, 구토, 식욕부진, 의식 돌아오고 오심 없으면: 기관내관 제거, 4시간 후 수분→유동식→고형식 음식 투요 후 장폐색증상(복부팽만, 마비성 장폐색증상) 나타나면 구강으로 투여되는 음식 중단, 의사에게 알림

72 11. 심장수술환자 간호 2. 수술 후 간호 4) 가정간호(퇴원 후 자가 간호) 퇴원 후 활동 꾸준히 증가
흉부 절개 부위 상처 아물기 전에는 2kg이상 무거운 물건 들지 않음(흉부상처회복 6주 걸림) 자동차 운전은 상처 긴장을 주므로 하지 않음 침대 눕거나 일어날 때 의자에 앉았다가 일어날 때 팔에 힘주지 말고 균형 위해 팔을 사용 상처부위 매일 관찰: povidone iodine으로 닦아내고 삼출물 있으면 드레싱 저염식이, 저콜레스테롤 식이 하루에 한번씩 맥박의 획수와 규칙성 측정: 1분 20회 이상 증가/부정맥 나타나면 병원방문 다음 사항 즉시 병원 방문 - 발열, 발적, 압통이나 절개부위의 종창과 같은 감염 - 심계항진, 빈맥, 불규칙한 맥박 - 호흡곤란, 어지럼증, 피로감 증가 - 갑작스러운 체중증가, 말초부종

73 쇼크 환자간호

74 1. 개요 산소화와 조직관류 요규가 세포기능을 유지하기 위하여 필요한 수준으로 충족되지 못할 때 발생
부적절한 순환으로 신체의 세포와 조직이 대사에 필요한 산소를 공급받지 못하여 조직의 기능에 장애가 온 상태 생명을 위협하는 상태임 생명유지에 필수적인 기관에 적절한 관류가 유지되지 못하는순환계의 부전 → 세포의 산화(oxygenation) 감소 조직의 산소화: MAP(mean arterial pressure:평균동맥압)와 관련 쇼크 증상 심혈관계 증상: 심박출량 감소, 맥박수증가, 약한 맥박, 혈압 저하, 맥압 감소, 기립성저혈압, 중심정맥압 감소, 의손성체위에서 목과 손의 정맥 허탈, 말초맥박 약함 호흡기계 증상: 호흡수 증가, 얕은 호흡, PaCO2증가, PaO2감소, 청색증(입술, 손톱) 신경근육계 증상: 초기(불안, 안절부절못함, 갈증 증가), 후기(중추신경계활동감소:기면~혼수, 전신근육약화, 심부건반사 감소, 빛에 대한 동공반응 느림) 신장계 증상: 소변량 감소, 요비중 증가 피부계 증상: 냉감, 창백-얼룩짐-청색증, 축축하고 끈적끈적함, 구강건조 위장관계 증상: 운동력 감소, 장음감소/없음, 오심/구토, 변비 평균동맥압에 영향을 주는 요인 전체 순환혈량(MAP에 비례) 심박출량(MAP에 비례) 혈관의 크기(MAP에 반비례)

75 1. 개요 쇼크의 유형 저혈량성 쇼크 Hypovolemic shock
출혈, 화상으로 인한 혈액 및 혈장손실, 탈수, 지속적인 구토나 설사 등으로 인한 체액 손실 → MAP(Mean arterial pressure) 감소→ 대사 과정에 필요한 요구량에 비해 혈액량 감소 시 발생 순환혈액량이 15% 소실될 때까지는 인체의 적응반응 때문에 증상 나타나지 않음 혈량 상실은 심박수 증가, 심박출량 증가, 호흡수 증가, 호흡 깊이 증가와 같은 교감신경계 반응이 나타남, 이 시점에서 교정하면 조직기능부전 회복됨 혈량 감소가 30%이상이 되면 혈액대체요법 즉시 시작해야 함, 40%이상이면 비가역적 조직파괴가 나타남 원인 출혈: 외상, 위장관계 궤양, 수술, 불충분한 응고(혈우병, 간질환, 영양불량, 골수억제, 암, 항응고요법) 탈수: 구토, 설사, 발한 과다, 이뇨제 치료, 비위관 흡인, 요붕증, 고혈당 심인성 쇼크 Cardiogenic shock 가장 치명적인 쇼크 ① 심장 펌프기능의 장애 : 심장의 수축력 장애 a. 직접적 펌프 부전: 심근 경색, 심정지, 심실 부정맥, 심근 비대 b. 간접적 펌프 부전: 심장 압전증, 심낭염, 동맥 협착증, 폐색전증 등 ② 혈액량 감소 보상 위해 → 심박동수 증가→ 심근의 산소 요구 증가→ 저혈량으로 정맥귀환량 감소 → 관상동맥 관류 감소→ 심근의 허혈 원인: 심근경색증, 심정지, 심실리듬장애(세동, 빈맥), 심근병증(바이러스, 독성), 심근의 퇴행

76 1. 개요 쇼크의 유형 분배성 쇼크 Vasogenic shock
교감신경 긴장도 감소, 혈관 이완, 정맥과 모세혈관의 혈액 정체, 혈액 투과성의 증가 등으로 인해 MAP 감소되는 경우 발생 Neurogenic shock ① 교감신경계 자극 감소 → 혈관의 평활근 이완→ 혈관 확장→ MAP 감소 ② 원인 : 심한 통증, 심리적 스트레스, 마취, 척추손상, 신경손상 등 Anaphylaxis (anaphylactic shock) ① 관련 항원 : 약물, 화학물질, 독물, 음식물 등 ② 세포 손상→histamine 등 염증성 화학물질 분비→혈관 확장, 모세혈관의 투과성 증가→심각한 저혈량, 혈관 허탈 Sepsis ① 세균감염으로 세균에서 유리된 내독소의 작용→ 혈관 확장 → MAP 저하 ② 원인균: 녹농균, 대장균, 폐렴구균, 포도상구균, 연쇄상구균 등 ③ 면역억제제 치료중인 환자나 감염환자에게 발생 매우 치명적, 사망률 50% 폐쇄성 쇼크 Obstractive shock 효과적으로 펌프하는 정상심근 능력의 장애로 인해 유발 원인: 심낭염, 심장압전, 동맥협착증, 폐 색전증, 폐 고혈압, 수축성 심낭염, 흉부외상, 긴장성 기흉

77 1. 개요 쇼크의 단계 1) 초기 단계(initial stage) ① MAP가 정상보다 5-10mmHg 감소
→ 대동맥궁과 경동맥궁에 위치한 baroreceptor가 감지 → 뇌 중추에 전달되어 자극: 혈관수축, 심박동 증가 → 생명유지에 필수적인 기관(뇌, 심장 등)에 우선적으로 혈류 공급, 비교적 오랫동안 저산소증에 견딜 수 있는 장기의 혈류 공급은 감소시킴 ② 기저선보다 약간 높은 맥박, 이완기혈압 상승 2) 보상단계(compensatory stage) ① MAP가 정상보다 10-15mmHg 감소 → 심맥관계 보상 + 신장과 화학적 보상 기전 활성화 → a. renin 분비 → Na 재흡수 증가 → U/O 감소→ 광범위한 혈관 수축 b. ADH → 신장의 수분 재흡수 증가 → 덜 중요한 기관의 혈류 감소, 주요 기관의 혈류를 유지시켜 Shock 보상 ② 조직은 무산소 대사 하게 됨 : 혐기성 대사 → 산-염기 불균형(acidosis), 전해질 불균형( K 상승) ③ shock 발생 1-2시간 이내 원인 교정시 환자 상태 안정, 적절한 처치하면 shock의 진행 예방 가능

78 1. 개요 쇼크의 단계 3) 진행 단계(progressive stage) ① MAP가 정상보다 20mmHg 이상 감소
→ 주요 기관에 산소 공급을 할 수 없는 상태 ② 생명을 위협하는 응급 상태: : 1시간 이내 원인 교정되어야 함, 즉각적인 중재 필요 4) 무반응단계/비가역적 단계 ① 광범위한 세포나 조직에 산소가 공급되지 않아 사멸한 상태→ 주요 기관의 변화 ② 치료에 반응하지 않고 shock 증상이 지속됨 ③ 광범위한 조직 손상 → 독성 대사 산물 축적→ 주요 기관의 세포 사멸 계속됨 5) 다발성 장기부전증/다기관 기능 부전 증후군 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) ① 다량의 독성 대사 산물과 효소를 분비하여 세포손상이 계속됨 ② 주로 신장, 간, 심장, 뇌에서 발생

79 2. 저혈량성 쇼크 병태 생리 평균동맥압을 감소시키는 혈관 내 공간으로부터의 혈액량 소실과 순환적혈구의 소실로 인한 산소 운반능력의 저하 감소된 MAP→혈액 흐름 저하 →조직관류 감소 →적혈구 감소 →산소가 조직에 도달되도록 돕는 혈액능력 감소 →비정상적 세포대사 초래 원인: 순환하는 혈액량 감소 저혈량성 쇼크 기간의 적응 반응과 문제 1 초기 단계(initial stage) MAP가 정상보다 5-10mmHg 감소 교감신경계 자극 장가: 경한 혈과수축, 심박동수 증가 2 보상단계(compensatory stage) MAP가 정상보다 10-15mmHg 감소 지속적이 교감신경 자극: 중등도의 혈관수축, 맥박수 감소, 맥압 감소 화학적 보상: 러넨, 알도스테론, 항이뇨호르몬 분비, 혈관수축 증가, 소변량 감소, 갈증 반사 자극 생명유지에 치명적이지 않은 기관의 부분적인 혐기성 대사: 경한 산증, 경한 고칼륨혈증 3. 진행단계(progressive stage) MAP가 정상보다 20mmHg 이상 감소 생명유지에 치명적이지 않은 기관의 무산소증 전반적인 혐기성 대사: 증등도의 산증, 증등도의 고칼륨혈증, 조직 허혈 4. 무반응 단계 허혈과 괴사를 가져오는 심한 조직 저산소증 췌장의 심근 억압인자 방출 독성 대사물질 축적 다발성 장기부전증 사망

80 2. 저혈량성 쇼크 병태 생리 (2) 원인 순환혈약량 부족으로 MAP감소(출혈과 탈수) 외적출혈: 외상, 수술’
내적출혈: 둔기 외상, 소화성 궤양, 수술적 출혈 조절 실패 시, 응고인자 수치 감소시키는 원인에 의해 (3) 발병률 발병률 알려지지 않음 입원환자의 흔한 합병증임, 수술, 침습적 시술 받은 환자 중에서 흔히 발생함

81 Modified trendelenburg’s position
2. 저혈량성 쇼크 <쇼크환자 간호> 1. 산소화 증진 2. 적절한 조직관류 유지 3. 심박출량 증진 및 적절한 체액량 유지 1) 수액요법 2) 순환보조 4. 지속적인 감시 1) 활력징후 감시 2) 심장/심박출량 감시 3) 혈액역동 감시 5. 약물요법 1) 항생제 2) heprin 3) steroid 4) naloxone 5) epinephrine 6) antihistamime 6. 영양요법 7. 자가간호증진 8. 정서적 지지와 안위 9. 합병증 예방 1) 신기능 손상예방 2) 위장관계 출혈 예방 Modified trendelenburg’s position

82 2. 저혈량성 쇼크 저혈량 쇼크 환자 기도를 확보한다. 정맥주사를 시작하거나 기존의 정맥주사를 유지한다. 산소를 공급한다.
머리는 편평하게 유지하거나 30도 정도 올린 채, 발을 올린다. 외출혈이 있는지 조사한다. 외출혈이 있으면 출혈 부위를 직접 압박한다. 처방에 따라 약물을 투여한다. 수액의 정맥주사 속도를 증가시킨다. 환자 곁을 떠나지 않는다. 노인환자 쇼크 위험요인 저혈량 쇼크: 이뇨제 치료, 갈증 반사 감소, 부동성, 아스피린 함유 약물 사용, Ginkgo biloba 와 같은 보완대체요법, 항응고요법 심인성쇼크: 당뇨병, 심근병변 분배성쇼크: 변역반응 감소, 피부통합성감소, 암, 말초신경장애, 뇌졸증, 병원/요양원 거주, 영양실조, 빈혈 폐쇄성쇼크: 페인성고혈압, 암

83 3. 폐혈증과 폐혈성 쇼크 감염세균감염으로 세균에서 유리된 내독소의 작용→ 혈관 확장 → MAP 저하
원인: 녹농균, 대장균, 폐렴구균, 포도상구균, 연쇄상구균 등 폐혈증과 패혈성 쇼크 동안 변화 치료 및 간호 목표 정상 범위의 동맥혈가스분석(pH, PaO2, PaCO2) 소변량이 적어도 20 mL/hr로 유지됨 평균 동맥압이 평상시 수준의 10 mmHg 이내에 유지됨 다발성 장기부전증이 없음 패혈증 위험을 줄이기 위한 방법 진술

84 3. 폐혈증과 폐혈성 쇼크 치료 및 간호 항생제 투여: vancomycin, aminoglycosides, penicillin, cephalosporins, macrolides, quinolones 중환자실 지침(protocol)에 따라서 저용량의 스테로이드(200~300 mg hydrocortisone 투여 중환자실에 있는 환자에게 drotrecogin 기준에 따라 활성화단백질 C인 drotrecogin α 투여 혈당 수치를 최소한 150 mg/dL 이하로 유지하도록 인슐린 투여 흡기 고평분압(inspiratory plateau pressures)이 30 cmH2O 이하로 유지하도록 기계적 환기 사용 가정간호(패혈증 위험 환자) 감염의 임상적 징후 사정 - 체온/맥박/호흡/혈압, 피부 및 점막 색깔, 입과 항문 주변의 균열/병변, 상처가 있는 피부의 삼출물/발적/체온 증가, 부종 여부, 통증, 압통, 불편감이 있는 부위, 기침/감기 증상 및 인플루엔자, 소변이 검거나 탁한지, 냄새가 나는지, 배뇨 시 통증이 있는 지 질문 환자 및 간호제공자의 감염예방 기술에 대한 이해와 수행 사정 가정환경 사정 : 일반적인 청결도, 부엌, 화장실, 냉장고, 손 씻는 데 비누의 접근성과 종류, 애완동물의 존재 여부