IABP (Intra arotic balloon pump)

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1 IABP (Intra arotic balloon pump)
중환자실에서의 특수중재와 간호 Pacemaker IABP (Intra arotic balloon pump) ECLS(Extra Corporeal Life Support)

2 pacemaker(인공심박조율기) * 심장의 전기전도체계

3 서맥성 부정맥 1. 동부전 증후군(sick sinus syndrime/SSS) 1) 동서맥(sinus bradycrdia)
2) 동정지(sinus pause or sinus arrest)

4 3) MobitzⅡ형 동방차단 (MobitzⅡ-type SA block) 4) 서맥,빈맥 증후군        - 발작성 심방 세동·조동, 발작성 심실 상성 빈맥 등의 심실상성 빈맥성 부정맥이 선행        - 고도의 동서맥이나 동정지가 출현한다.        - 빈맥이 정지하고 동조율로 되돌아 갈 때에 회복이 뚜렷하게 느려진다.

5 1) 1도 방실 차단(first degree block)
 2. 방실전도 차단(atioventricular block)     1) 1도 방실 차단(first degree block) 2) 2도 방실 차단(second degree AV block)     Mobitz typeⅠ(Wenckebach block)

6  Mobitz typeⅡ   3. 3도 방실 차단(Third-degree AV block)

7 pacemaker 증상이 있는 서맥 환자는 동방결절에서 전기적 신호를 잘 만들어 내지 못하거나 방실 결절에서 전기적 신호를 전달하지 못하므로 전기적 신호를 원활히 만들어 주거나 심실로 잘 전달해 주면 문제는 해결될 수 있다. 여기에 근거하여 만들어진 기계가 인공 심박 동기이다.

8 1. 종류    - 체외형 심박조율기(external pacemaker)    - 임시형 심박조율기(tempory pacemaker)    - 영구형 심박조율기(permanent pacemaker) 2. 목적 심장의 정상 전도계가 전기 자극을 생성하지 못하여 혈 역학적 불안전으로 인한 임상 증상을 초래할 때 일시적으로 삽입하거나(T-PM),일시적인 원인에 의하지 않는 만성, 재발성 전도장애 및 자극형성 장애가 있을 때 영구적으로 삽입하여 (P-PM)심박수와 심박출량을 적절하게 유지하기 위함이다.

9 - 성인에 있어 후천성 방실 차단(atrioventricular AV block)
3. permanent pacement    - 성인에 있어 후천성 방실 차단(atrioventricular AV block)    - 만성적 이섬유속 차단(bifascicular block)과 삼섬유속 차단(trifascicular block)    - AMI와 관련된 AV block    - 동결절 기능 부전(sinus node dysfunction)    - 과민성 경동맥동 증후군(hypersensitive carotid sinus syndrome)    - 심실간 정도 장애(interventricular conduction defects)    - 증상이 있는 서맥    - 확장형 심근증과 비후형 심근증 같은 특이한 적응증    - 드물게 빈맥성 부정맥을 예방하거나 종료시키는데 사용할 수도 있다.

10 1) Unipolar 1) 조율(pacing) * 전기의 극성(polarity) * 인공심박동
      - Generator Positive(Anode)       - Lead Tip Negative(Cathode)    2) Bipolar       - Lead tip Positive(Anode)       - Leak tip Positive(Cathode) * 인공심박동    1) 조율(pacing) 2) 감지(sensing) 3) 포획(capture) 4) 억제(inhibition)  5) Trigger

11 박동기 모드 선택(MODE SELECTION) NBG CODE
Ⅰ Chamber  paced Ⅱ sensed Ⅲ Response to sensing Ⅳ Rate modulation Ⅴ Antitachy function V:Ventricle T: Triggered P:Simple program P:Pace A:Atrium I:Inhibited M:Multie S:Shock D:Dual R:Rate  O:None  O:None C:Communicating

12 4. pacemaker 삽입부위

13 1) AAI -방실전도에 장애가 없는 경우에 적용, 심방spike와 이어서 P가 나타난다. -동기능 장애나 심방 부정맥 억제시 사용

14 2) VVI - 자기 P파와 상관없이 심실 조율의 규칙적인 spike와 이어서 폭이 넓은 QRS파를 보인다.

15 3) DDD - 두 종류의 spike를 볼수 있으며 앞의 spike는 P파를 동반하고, 이어 심실 spike가 나타나며 폭이 넓은 QRS파가 나타난다. 

16 5. 간호 관리 시술 전 - 시술 8시간 금식 - 심전도 검사, 출혈 및 지혈검사, 흉부 x-ray검사
    시술 전       - 시술 8시간 금식       - 심전도 검사, 출혈 및 지혈검사, 흉부 x-ray검사       - 처방된 심장약물과 진정제 투여       - 전원삽입 부위의 피부 준비       - 불안 수준을 사정하고 시술에 대해 설명하여 대상자를 안심시킨다.

17 5. 간호 관리 시술 후 -vital sign을 측정 - EKG monitoring - 상처부위 사정
  - 상처부위 사정      - 경정맥 도관을 삽입한 곳은 매일 멸균 드레싱      - 시술 후 5-7일 간은 항생제를 복용 - 전원 매몰부위에는 분비물의 축적과 혈종을 예방위해 압박드레싱시행한다.      - 설치 후 24시간 동안은 심박동기의 기능을 관찰하기 위해 환자의 활동을 적절히  제한      - 개흉술 후에는 심호흡, 다리운동, 조기이상 권장      - 시술직후에는 울혈성 심부전의 증후와 기흉 사정

18 6.합병증 및 문제점 - pneumothorax, 조율 유도의 이탈,
  1) 인공심박동기 및 조율 유도 합병증       - pneumothorax, 조율 유도의 이탈, cardiac tamponade, pericardia effusion, hematoma,infection     2) 심박동기증후군(pacemaker syndrome) 기립성 저혈압, 실신, 피로감, 운동능력 저하, 어지럼증, 호흡곤란, 가슴답답함, 목 부위의 박동           

19 * 포획 실패(loss of capture) * 과둔감지(undersensing)
 3) 심박동기 기능이상       * 포획 실패(loss of capture)       * 과둔감지(undersensing) * 과민감지(oversinsing)

20 * Capture threshold test
7. 인공심박동기 점검의 목적     인공심장박동기의 기능을 평가     - 적절한 안전 비율(safety margin)을 확인     - 인공심박동기의 배터리 수명을 평가     - 배터리 수명을 늘리기 위해 조정     - 치료의 최적화     - 환자의 안도감 증진 * Capture threshold test     탈분극을 일으키는 최저 에너지를 결정     - safety margin주기 위한 출력 조정에 사용     - 심방과 심실 전극 모두에서 측정 * Sensing threshold test     인공심박동기가 볼 수 있는 P-wave와 R-wave를 결정     - 인공심박동기가 safety margin 가지고 있는지 결정     - 인공심박동기가 감지할 수 있는 다르 신호를 확인

21 IABP(Intra arotic balloon pump)
정의    가역적인 좌심실 부전 환자의 급성, 또는 장기간 치료로 행해지거나 비가역적인 심부전 환자에게 다른 치료법의 보존적 치료방법으로 시행한다. IABP의 적응을 통하여 관상동맥 관류 증가, 전신관류를 증가 시키고, 심근 작업량과 후부하를 감소시킴으로써 심근의 산소 공급을 증가 시킨다.

22 IABP catheter의 특성 및 위치     

23 principles of counterpulsation
    counterpulsation은 대동맥 이완기 말에 balloon을 inflation시키고 좌심실 수축기 즉, 대동맥 판막이 열리는 시점에서 balloon을 deflation시키는 과정을 의미한다..

24 IABP시기와 EKG,동맥압 파형에 미치는 영향
Timming ECG Trace A -line Inflation 대동맥판막이 닫힌 직후 T-wave peak점 Dicrotic notch Deflation 대동맥 판막이 열리기 직전 P-R interval End diastolic  pressure

25 Inflation timing 심실 이완기가 시작되는 시점 (대동맥 판막이 닫힌 시점)
심실 이완기가   시작되는 시점 (대동맥 판막이 닫힌 시점) - peak diastolic pressure 가 증가 - 관상동맥혈류증가 - 이완기압의 증가 - Collateral coronary circulation이 증가됨 - Systemic perfusion증가 - 뇌와 신장 관류가 증가

26 Deflation timing - 대동맥 이완기말 압력을 급격히 저하
BAEDP(balloon aortic end diastolic pressure) - 후부하 감소 - Myocardial oxygen consumption감소 - Catdiac output감소 - Pulmonary vascular congestion감소 - Lactate생성 감소 - Heart rate 감소

27 Errors in timing early iaflation late inflation

28  early deflation late deflation

29 Indication - 개심술 직 후 심인성 쇽 - 개심술 후 심폐기를 정지 못할 때
 - 급성 심근 경색증의 후유증 - 심인성 쇽 심실 중격손 발생 및 좌심실 기능 부전  - 유두근 파열, 승모판 폐쇄 부전증에 의한 좌심실기능 기전  - 약물 치료에 반응하지 않는 심근 허혈       - unstable preinfartion angina       - unstable postinfartion angina       - refractory tachyarrythmias       수술전 예비적 적용       - 심한 좌심실 기능 부전       - 좌주관상동맥 폐쇄와 unstable angina가 동반된 경우       - 관상 동맥질환과 판막질환이 동반 되면서 좌심실 기능 저하  - PTCA 실패 후 불안정한 상태일 때

30 Contraindication - 대동맥판막 부전증(aortic valve insufficiency)
    - 대동맥판막 부전증(aortic valve insufficiency)  - 대동맥류(thoracic or abdominal aortic aneurysm)  - 심한 말초 혈관 질환 (severe preexisting peripheral vascular disease)  - 크기가 큰 동정맥 단락 (large arteriovenous shunt : PDA)  - 현저한 출혈의 소인이 있는 경우  - 치료되지 않는 패혈증  - 콜레스테롤 색전증(cholesterol embolism)

31 Complication * High risk factor - PVD(peripheral vaxcular disease)
- advanced age - DM - smoking - obesity -   systemic hypertension

32 Complication * Aortic wall
      - aortic dissection, rupture, local vascular injury * Emboli       - thrombus, plaque, air * IAB rupture       - Helium embolism, cather entrapment * Infection * Obstruction      - malposition ; Lt subclavian, carotids, renal and mesenteric  a.       - compromised circulation : ischemia, compartment syndrome * Hematologic

33 Management - Arrhythmia - 다리 허혈의 예방 - Thrombocytopenia의 감시 감염의 예방
- Oxygenation & metabolic problems - Cardiovascular drug managemant     - fluid therapy      - vasoactive drug therapy         : dobutamine, dopamine, epi,norepinephrine, isoproterenol - 환자와 가족의 교육

34 weaning 방법 심장 주기에 때른 balloon inflation 횟수를 줄임. 기준
 방법 심장 주기에 때른 balloon inflation 횟수를 줄임.      - 1:1~1:8까지 단계       - balloon inflation 의 volume을 줄인다. 기준      - low cardiac output syndrome으로 인한 hpoperfusion의 증상이 없어졌을때      - 소변량이 30cc/hr이상 유지 될 때      - 승압제의 필요가 최소화 될 때 : 소량의 사용 시에도 심혈관계 의 안정 시      - 심박동수 < 110회/min      - 고위험의 부정맥이 없을때      - C.I 2.4L/min/m2 이상일 때

35 catheter remove 1) 과정 - 환자에게 제거 절차와 예측되는 상황을 설명 - 연결된 tie와 suture를 제거
     - 환자에게 제거 절차와 예측되는 상황을 설명      - 연결된 tie와 suture를 제거      - console에서 balloon을 제거      - sheath 위, 아래 부분의 대퇴동맥에 강한 압력      - balloon과 sheath를 동시에 제거      - 출혈이 멎을  때 까지 압박을 가한 후 압박 드레싱      - 모래주머니를 6시간 정도 대어주고 24시간 정도 침상안정  2) 제거 후 간호     - cathter를 삽입했던 다리의 순환 상태를 계속 사정 - 말초맥박과 순환상태를 제거 후 24시간 동안 1시간 간격으로 사정      - 24시간 동안 30도 이상의 hip flexion을 피함      - 24시간 도안 valsalva maneuver를 피함

36 ECLS(Extra Corporeal Life Support)
ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenation) CPS (Cardiopulmonary Support) ECPR (Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation VAD (Ventricular Assist Device) CPB (Cardiopulmonary Bypass)

37 ECMO

38 정의 ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenation)란 가슴을 열지 않고 흉부 밖의 혈관을  통해 혈액의 출구 및 입구를 확보하고 막형 인공 폐와 혈액 펌프를 이용해 심폐기능 특히 폐기능을 보조하는 치료 기술을 말한다. 

39 ECMO의 구성 -Oxygenator -Pump -Heat Exchangers -저혈조 -여과기 -캐뉼라 및 튜브
-저혈조  -여과기  -캐뉼라 및 튜브 -혈액보존장치

40 적응증 Severe respiratory failure Cardiac support
  Postcardiotomy cardiogenic shock(in ICU)    Failure to wean off CPB(in OR)    Cardiac arrest    Cardiac surgery/procedure support      ‐ Port access CABG      ‐ Abdominal aortic graft replacement      ‐ Pulmonary embolectomy      ‐ PTCA in high risk group      ‐ Cardiac trauma

41 Veno‐arterial ECMO와 Veno‐venous ECMO
Higher PaO2 is achieved. Lower PaO2 is achieved. Lower perfusion rates are needed. Higher perfusion rates are needed. Bypasses pulmonary circulation Maintains pulmonary blood flow Decreases pulmonary artery pressures Elevates mixed venous PO2 Provides cardiac support to assist systemic circulation Does not provide cardiac support to assist systemic circulation Requires arterial cannulation Requires only venous cannulation

42 감시해야 할 사항들 In line blood gas, pH and O2 saturation
유량 측정기(Flow measurement devices   기포 탐지기(Bubble detectors ACT analyzer: 180～220초로 유지한다.

43 합병증 환자에 발생하는 임상적 합병증 - Surgical site bleeding 기계적인 결함
     - Intracranial bleeding (by CT)      - Significant gastrointestinal bleeding      - Cerebral infarction      - Ischemic injury of cannulated extremity      - Hemolysis      - Arterial dissection, Caval injury       기계적인 결함     - Oxygenator failure      - Cannula problems (kinking, damping)      - Tubing rupture      - Pump malfunction      - Heat exchanger problem      - Poor venous drainage

44 CPB와 ECMO,VAD 차이점 분류 ECMO CPB VAD 카테터 삽입위치 sternum open필요없다.
유아 : 우총경동맥, 내경정맥 소아,성인 : 우측 경부혈관 서혜부 혈관 sternum SVC-Aorta sternum open RA-PA(RVAD) LA-Aorta(LVAD) SVC-Aorta(BIVAD) 유지기간 수일 ~2주 3~4시간 수일~ 2주 사용목적 심폐부전 환자의 심폐보조 심장수술동안 심장, 폐 대신 역할 좌,우심실 부전시 보조 기타 장기간 헤파린 사용- 출혈 위험 심장만 보조 (폐 보조는 없음)

45 VAD  - LVAD - RVAD - BIVAD

46 심폐바이패스 적용 Physiology of CPB - Hypothermia
      - Pulsatile versus Nonpulsatile Flow       - Myocardial protection       - Endocrine Response to CPB       - Renal response       - Pulmonary Dysfunction       - Neurologic injury       - Hypothermic injury to the brain       - Strategies for CO2 Management       - Alpha stat and PH stat       - The systemic Inflammatory Response

47 - 심장 – 심근손상으로 저 심박출증, 심근의 흥분성 증가나 전도
 심폐바이패스 사용시 발생할 수 있는 합병증 중추신경계      ① 저혈압으로 허혈성 손상      ② Vasodilatory shock 예방 :적절한 용량의 바소프레신 사용      ③ 헤파린 사용으로 출혈성 손상      ④ 각종 색전성 손상 심장 및 심낭   - 심장 – 심근손상으로 저 심박출증, 심근의 흥분성 증가나 전도 조직 손상으로 부정맥    - 심장탐폰, 심장 압전    - 심낭막 절개술 후 증후군 – 발열, 흉막염성 흉통, 백혈구과다증, 심낭삼출    - Mediastinitis and sepsis :적절한 항생제의 사용        (Vancomycin, ceftazidime, nystatin) 출혈 폐 : 무기폐, 기흉, 폐렴, 흉막 삼출액, 저산소증, 폐부종, ARDS 신장 : 저 심박출증 및 혈색소 뇨로 ARF 위장관 : 위궤양으로 인한 위장관 출혈, 장간막 경색증, 급성 췌장염