제 8장 말초신경손상 zuzak108@hanmail.net 이제혁.

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1 제 8장 말초신경손상 이제혁

2 8 말초신경 손상 말초신경은 손상을 받으면 손상 정도에 따라 ① 사지의 근육에 영향을 미치고
② 근육의 변성은 관절의 균형을 깨뜨려 ③ 결국 기형이나 구축을 동반 ④ 물리치료사는 각 신경이 지배하는 근육과 이들 근육의 작용을 잘 숙지하고 있어야 함은 물론이고 이들 변형을 예방할 수 있는 치료에 대하여서도 상세히 알고 있어야 한다.

3 8 말초신경 손상 1. 말초신경의 구조 1) 신경원(neuron) : 신경작용
2) 신경교(neuroglia): 지지조직, 식작용, 영양세포 등의 역할 3) 슈반(Schwann) 세포 : 말초신경 축삭의 영양과 수초형성에 관여, 신경재생에 있어서 중요한 역할

4 8 말초신경 손상

5 8 말초신경 손상

6 8 말초신경 손상 2. 신경손상의 분류 1) 신경차단 (Neurapraxia) - 직경이 큰 신경에서 흔히 볼 수 있음
- 평균 6~8주 내에 자연 회복 - 경한 압박, 견인, 타박   ① Wallerian 변성이 나타나지 않음   ② 운동마비가 주로 나타나고 감각마비는 상대적으로 약하다.   ③ 전기진단 시 비변성 반응을 나타낸다.

7 8 말초신경 손상 경추Level에서의 신경압박

8 8 말초신경 손상 2) 축삭절단 (Axonotmesis) - 신경내막 결하조직이나 Schwann 세포의 손상 없이
신경세포 축삭이 차단된 상태   ① 손상부위에서 완전한 축삭 전도 장애가 나타난다.   ② Wallerian 변성이 손상부위 이하와 손상부위로부터 근위부로 한 Ranvier절까지의 사이에서 일어난다   ③ 축삭의 재생은 보통 하루에 1～2mm/day 정도이다.

9 8 말초신경 손상

10 8 말초신경 손상 3) 신경절단 (Neurotmesis) - 모든 막이 단절된 손상
- 모든 막이 단절된 손상   ① Wallerian 변성이 손상부위 이하와 손상부위로부터 근위부로 한 Ranvier절까지의 사이에서 일어남.   ② 모든 신경전도가 차단, 손상신경으로부터 지배 받는 근육이 완전히 마비

11 8 말초신경 손상

12 8 말초신경 손상 Neurapraxia Axonotmesis Neurotmesis 정의 축삭의 차단 없는 일시적인 전도장애
Neurapraxia Axonotmesis Neurotmesis 정의 축삭의 차단 없는 일시적인 전도장애 결합조직이나 Schwann세포의 손상 없이 축삭이 차단된 상태, 즉 축삭질과 수초의 연결이 끊어진 상태 전체 신경섬유와 섬유를 싸고 있는 모든 막이 단절된 손상 특징 ․ 축삭 연속성의 상실 없음 ․ Wallerian 변성 없음 ․ 운동마비 > 감각마비 ․ 예후 좋음 ․ 축삭전도 완전장애 ․ Wallerian 변성 ․ 손상 3-4일 후 손상 원위부 신경전도 상실 발생 ․ 재생 1-4mm/day ․ 손상부 지배근육 완전마비 ․ 손상2주후 전기자극 반응소실 ․ 예후 불량 치료 ․ ROM & Strenthening    ․ 전기자극 ․ 보조기 ․ Education

13 8 말초신경 손상 3. 변성의 종류 Wallerian 변성 : 축삭이나 수상돌기가 세포체와 연결이 절단되면 절단부보다 원위부인 말초부는 변성하여 소실되나 세포체에 가까운 부분은 정상이다. Wallerian 변성완성시기 : 절단 2-3주 후

14 Intact Degeneration Regeneration
8 말초신경 손상 Intact Degeneration Regeneration

15 8 말초신경 손상 4. 손상신경의 재생 ① 손상된 신경의 재생은 신경손상의 형태와 정도가 큰 영향을 미친다.
② 축삭의 재생속도는 하루 1-4mm 정도 ③ 신경이 굵고 수초막이 두꺼운 신경의 회복기능이 불량 ④ 통각신경의 회복이 가장 빠르고, 다음 촉각, 고유수용기 > 운동신경의 회복이 가장 늦고 불완전 ⑤ 신경이 재생되는 부위를 가볍게 두드릴 때 과민감각을 보이는데 이를 Tinel 징후라 한다. ⑥ 감각신경의 경우 불완전하고 비정상적인 재생은 작열통(causalgia)이라는 증상을 나타냄

16 8 말초신경 손상 5. 신경손상 검사법 1) 근전도검사 (Electromyography)
  ① 근육의 신경지배 차단 유무를 쉽게 알 수 있다.   ② 말초신경의 절단 직후에는 근전도검사에서 정상적인 기록을 보인다.   ③ 5-10일 후에 초기 신경차단 변화가 나타나기 시작   ④ 7-14일 사이에 Wallerian 퇴행성 변화가 진행

17 8 말초신경 손상 2) 신경전도 검사 (Nerve Conduction Study)
  ① 72시간이 지나면 이러한 자극전도기능이 소실 ② 신경압박 증세를 의심할 수 있다. 3) Tinel징후 (Tinel's Sign)   ① 신경재생이 있을 경우 환자는 순간적인 tingling sense를 손상신경의 주행 경로를 따라 느낄 수 있다.    ② 수초막의 재생이 불완전하여 나타나는 현상   ③ Tinel징후 양성은 신경재생의 한 징후     <예> Hoffman's tinel sign

18 8 말초신경 손상 Eliciting Tinel’s sign.
Paraesthesiae in the territory of the ulnar nerve allow an assessment of the likely site of compression

19 8 말초신경 손상 Hoffmann-Tinel sign is elicited by percussing using the extended index finger or blunt end of a reflex hammer over median nerve.

20 8 말초신경 손상 4) 발한검사 (Sweat Test) - 교감신경이 가장 먼저 회복되므로 발한반응은 신경회복
의 초기 현상으로 어느 정도 예후를 암시해 준다. 5) 피부저항검사 (Skin Resistance Test) - 자율신경의 차단 유무를 평가

21 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 Erb‘s paralysis(= 분만마비 = upper arm형)
  - 출생시 어깨와 머리 사이의 비정상적인 견인에 의해 주로 발생 (C5와 C6가 단독 혹은 공동으로 손상)  1) C5신경근 손상 : 능형근, 삼각근, 극상근, 극하근, 소원근, 상완이두근, 상완근, 회외근 등 약화    C6신경근 손상 : 삼각근, 상완이두근, 상완요골근, 수근관절의 측수근신근 약화

22 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 2) 상지의 자세(=waiter tip position = porter tip)     견갑부가 내전, 전완부는 회내선, 상지는 내회선, 상지는 보통 몸통 가까이 늘어뜨린 상태, 수근관절이하 는 침범되지 않는다.   3) 지지 : air-plane부목     견관절 외전 및 외회선, 주관절 굴곡, 전완 회외선, 수근관절 신전자세, 상지는 견관절 높이에서 고정

23 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 waiter tip position air-plane splint

24 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 2. Klumpke‘s Paralysis(= Lower arm형)
   - 체간과 상지 사이가 어떤 원인에 의해 심하게 견인될 때 C8과 T1신경근이 손상  1) C8과 T1 신경근 모두가 손상을 입었다면 손의 모든 내재근과 수근관절 및 수지의 장굴근들의 마비와 위축이 나타난다.

25 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 2) 지지 : opponens 부목과 knuckle bender를
혼합한 특수 형태의 보조기를 사용. (수지의 중수지절관절은 굴곡, 수지의 지절관절은 신전 혹은 약간의 굴곡, 무지는 반전과 굴곡, 수근관절은 약간 굴곡)  3) 운동치료 : 무지의 반전운동(opposition)은 가장 중요한 운동

26 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 Klumpke‘s Paralysis

27 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 3. 장흉신경 마비 ① 무거운 물건을 어깨로 지거나 수술시 사고와
같은 외상에 의해 발생 ② 전거근 침범 - Winging scapular, Shoulder flexion 90° 이상 안됨

28 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 Winging scapular

29 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 4. 액와신경 마비
① 견관절 탈구나 상완골 골절 , 액와 목발에 의한 압박 , 외상성 사고등에 의해 일어남 ② 삼각근, 소원근 - weakness, atrophy ③ Shoulder pain, 외측 견부 감각상실   ④ 초기에 sling 사용

30 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 5. 요골신경 마비 (Radial Nerve Paralysis)
- 상완골 간부나 과상부 골절시 발생.   1) 수 하수(wrist drop) => 지지 : cook-up부목    (수근관절은 완전 신전, 중수지절관절은 신전위치, 기타 수지의 관절은 자유롭게, 무지는 외전과 신전위치)

31 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 Wrist drop Cock up splint

32 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 6. 정중신경 마비 (Medail Nerve Lesions) 1) 원인
 1) 원인   ① 상완골 상과골절 후 동반된 이차적인 합병증이나 관통 자상에 의한 신경손상 ② Volkmann 허혈성구축 등 전완부의 상흔이나 원회내근에 의한 압박에 의해서도 가능   ③ Colles 골절 혹은 월상골의 전방탈구 ④ 수근관증후군

33 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 2) 증상 ① 원회내근을 포함하여 정중신경이 지배하는 모든
근육들에서 기능상실과 약화가 있다. ② 무지와 시지를 이용하여 “O형”을 만들 수가 없다. ③ Monkey hand(Ape Hand) ④ Phalen의 검사 - 수지의 타진통(tingling pain)      이 나타난다.  ⑤ 지지 : opponens 부목 (모지는 반전과 외전, 수지는 약간의 굴곡, 수근관절은 약간 굴곡, 전완은 회내선)  ⑥ 마비시 운동 - 테니스 공보다 약간 작은 고무공을 꽉 쥐거나 집는 운동 - 모지의 끝과 각 수지의 끝을 접촉시키는 O형 만들기 운동   - 모지의 끝과 각 수지의 두 번재 지절을 접촉시키는 운동

34 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 Ape Hand Carpal tunnel Opponens splint

35 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 7. 척골신경 마비 (Ulnar Nerve Paralysis) 1) 원인
  1) 원인    ① 주관절 혹은 수근관절 부근의 열창    ② 상완골 또는 상완골 내과 골절    ③ 주관절 탈구    ④ 수근관절 부근에서 Guyon's canal (ulnar tunnel)    ⑤ 척골관 증후군

36 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료

37 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 2) 증상 ① Claw hand
  2) 증상    ① Claw hand    ② Froment's sign - 무지 내전근 손상으로 장무지굴근과 무지반전근의 대상작용이용.    ③ 4번째, 5번째 충양근의 기능상실이나 약화    ④ 수근관절부위 손상시 : 척골신경이 지배하는 심지굴근과 척측수근굴근의 기능은 정상    ⑤ 지지 : Knuckle 부목    ⑥ 운동치료 : 종이집기 운동, 노신사 운동

38 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 Claw hand Froment’s sign Knuckle bender

39 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 Froment’s sign

40 old gentleman exercise
8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 old gentleman exercise

41 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 8. 좌골신경 병변 (L4～S3)
 1) 원인 - 총상이나 전위성 골반탈구, 대퇴골 골절 및 고관절 탈구, 골반 종양성 질병, 고관절 수술, 이상근 증후군  2) 증상 ① Hamstring 기능 약화 ② 발의 외측 배측, 족저에 감각 상실 ③ tibial, peroneal N. 지배 근육의 기능 약화, 상실 ⇒ high steppage gait, foot drop, toe off 능력 상실

42 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 9. 비골신경 병변 - 비골신경이 피부에 가깝게 위치
   : 자상이나 석고 고정에 의한 압박, 부종 혹은 비골두 부위의 골절이나 비골 상단부의 골절등에 의해 손상받기 쉽다. * foot drop, steppage gait * 90° posterior stop 사용

43 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 10. Femoral nerve paralysis
 ① 요신경총 근위부 위치    ② hip flexor와 Quadriceps 기능 약화 혹은 상실    ③ 대퇴부 앞쪽 내측 일부분에 감각소실 11. Posterior Tibial nerve paralysis    ① tarsal tunnel entrapment 시 주로 손상    ② 단지신근을 재외한 발의 내재근과 후비복부 위축

44 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 12. 안면신경 ① 중추성 마비와 말초성 마비로 나누며 말초성 마비를
   ① 중추성 마비와 말초성 마비로 나누며 말초성 마비를 안면신경 마비(bell's palsy)라 함    ② 중이염, 귀에 대한 수술 시 사고, 상처, 두개골 골절, 경유 돌공의 협소로 인한 신경압박, 바이러스 간염등에 의해 나타난다.

45 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 1) 중추성 얼굴신경마비
- 병소 부위의 반대측 얼굴 아래쪽의 표정근 마비가 가장 뚜렷하게 나타남. - 맛을 느끼는 미각, 침분비 및 눈물분비의 기능에는 장애가 없다. 2) 말초성 얼굴신경마비 - 병소 부위와 같은쪽의 얼굴에 이완성 마비가 초래되어 이마에 주름을 지을 수 없고 눈도 감을 수 없다.

46 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 3) 얼굴신경마비의 주요증상
- 손상 쪽의 얼굴근육(눈꺼풀, 눈썹, 입술 가장자리)이 늘어진다. - 입이 마비되지 않는 쪽으로 돌아간다. - 눈썹을 올리지 못하고 이마에 주름을 지을 수 없다. - 눈을 꼭 감을 수 없다. - 눈을 감으려 할 때 안구가 위쪽으로 구르게 된다. (Bell’s phenomenon)‏

47 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 3) 얼굴신경마비의 주요증상
- 웃을 때 손상된 쪽의 입술 끝이 올라가지 않아 비대칭이다. - 얼굴에 무감각을 호소하거나 통증을 느끼기도 한다. - 청각과민으로 낮은 소리에도 아픔을 느낄 정도의 과민성이 나타난다. - 손상 쪽의 침 분비가 감소하고 음식물이 볼과 잇몸 사이에 끼여 씹기가 어렵다. - 혀 앞쪽에 맛의 감별이 어렵고 미각상실이 온다. - 입술을 모으기가 어렵고 음료수를 마실 때 흘러내릴 수 있다. - 휘파람을 불 수 없으며 촛불을 끌 수 없다. - 양쪽 눈썹 사이에 주름을 잡을 수 없다.

48 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 4) 얼굴신경마비의 치료 (1) 적외선 치료 (2) 전기치료
- 귀의 외이도 바로 앞에 위치하는 신경관 위에 초음파 치료를 실시하면 염증 감소 - 전기자극치료(EST)는 운동점(motor point)에 적용시 키는데 감응전류는 근육의 섬유상을 형성시키므로 단 속평류전류를 사용하여 비활성 전극으로 자극하여 치료 (3) 고유수용성 신경근 촉진법(PNF)‏ (4) 얼굴마비를 위한 바른 재훈련법 및 교육

49 8-1 개별 신경근 및 신경손상에 대한 검사와 치료 4) 얼굴신경마비의 치료 (5) 마사지
: 피부와 근육의 탄력성 및 긴장도를 유지. 림프와 혈액순환을 개선시키고 얼굴근육의 구축을 예방 ① 이마와 눈 부위 ② 눈 사이와 콧등 ③ 양쪽 뺨과 입, 턱

50 소아마비 증후군(Poliomyelitis)

51 소아마비 증후군(Poliomyelitis)
1. 소아마비는 Polio virus에 의해 발병되는 급성질환이다. 2. 마비가 발생되는 경우는 환자의 1% 미만이다. 3. 일부환자에서는 한 지절의 개별 근육군에서만 침범되기도하고, 일부는 모든 사지에 마비가 오기도 한다. 4. 소아마비 바이러스는 주로 큰 운동신경세포(Large motoneuron)     를 손상시키고, 뇌줄기보다 척수의 배쪽뿔세포(anterior horn cell,     전각세포)에 침범하며, 요천수와 경수에 호발하는 경향이 있다. 5. 신경학적 손상의 결과로서 일어나는 마비는 비대칭적이고, 원위부보다는 근위부에 심하고, 상지보다는 하지에 주로 침범된다.

52 임상증상 부전형(abortive type): 척수에 변화를 일으키지 않고 지나가는 형태
비마비형(nonparalytic type): 척수의 변화는 있으나 마비는 일으키지 않는다 마비형(paralytic type): 근육의 약화 및 마비를 일으키는 형태, 급성기 회복기 잔유기로 구분 임상적 회복은 발병 후 1개월 내에 오며, 6개월 사이에 거의 완료된다. 그러나 2년 까지 잔류 회복이 올 수 있다. 회복의 속도가 상지가 하지 보다 빠르며, 발병의 나이가 어릴수록 빠르다.

53 임상증상 급성기: 발병 후 1~4주, 발열, 피로, 두통, 구토, 경부의 강직, 사지의 통증, 흉부통 그리고 점진적 이완성 마비, 마비는 비대칭적이며 주로 하지가 상지보다 잘 침범된다. 회복기: 체온이 정상화된 후 2일부터 6개월 내지 2년간 지속될 수 있다. 병변 정도에 따라서 마비가 회복 된다. 물리치료가 중요한 시기. 잔유기: 마비가 거의 호전되지 않는다. 근육의 불균형적인 성장, 잘못된 자세, 연부조직의 구축등으로 고정적인 변형을 초래 한다.

54 임상증상

55 물리치료 급성기가 안정되었을 때 물리치료사는 환자가 안락하고 기능적으로 회복될 수 있도록 관절의 가동유지를 위한 가벼운 관절의 수동운동 및 통증완화를 위한 온열치료가 필요. 온습열의 경우 엘리자베스 케니의치료법과 같이 광범위한 온습열의 폴리오 팩 적용이 필요.

56 의학적 관리 및 예후 급성기 치료로는 환자의 나이, 건강상태와 과거병력 그리고 질환의 진행 정도를 파악하여 주로 소아과 및 내과적 치료로써 전신적 염증에 대한 보존적 치료. 진통 해열작용 목적으로 아세트아미노펜 등을 사용. 회복기 치료는 사지의 변형 예방 및 관절의 운동성 회복을 목적으로 물리치료가 중요. 잔유기 치료는 마비로 인한 근육의 불균형, 습관적인 이상자세, 연부조직의 구축 및 성장에 따른 비정상적인 골 성장 등이 원인으로 여러 변형이 초래됨. 이에 따른 치료는 다양한 물리치료의 운동치료적 접근법과 보조기의 착용 및 수술적 방법을 실시. 수술적 방법으로 연부조직 구축교정술, 건이전술, 관절안정술, 골절골술 등으로 구분.

57 의학적 관리 및 예후

58 의학적 관리 및 예후

59 소아마비의 예방접종 폴리오 백신으로 생후 2개월, 4개월, 6~18개월 그리고 4~6세 사이 총 4회 접종함.
주사제 와 경구용 2가지 가 있다.

60 후소아마비 증후군 [한겨레] 2006 SC제일은행 제주국제아이언맨대회에 참가한 소아마비 장애인 그레고리 번즈(미국)가 27일 중문해수욕장을 출발한 사이클 경주(180.2㎞)에 합류해 달리고 있다. 제주/연합뉴스

61 후소아마비 증후군 소아마비에 있어서 임상적으로 중요한 것은 현재까지 살고 있는 마비성 소아마비 환자의
2/3이상에서 초기 침범된 지  30-40년 후에 소아마비와 관련된 건강상의 문제를 경험하며 이를 후소아마비증후군(Post-Polio Syndrome) 이라고 부른다.

62 후소아마비 증후군의 증상 1. 전신피로, 지구력감소, 근육골격통, 진행성 근육약화, 위축
1. 전신피로, 지구력감소, 근육골격통, 진행성 근육약화, 위축 2. 관절통증과 관절의 악화 : 원인은 만성적인 근육약화와 비정상적인 운동기전에 동반된 골격계 기형에 의한 장기간의 관절 과부하에 의해 발생된다. 3. 후-소아마비 근위축(PPMA; Post-Polio muscle atrophy) : 1과2의 증상들이 진행성의 근위축과 동반될 때 명명된다.

63 평가 1) 도수근력검사, ROM, 2) 근골격계 정밀검사, 관절의 느슨함(joint laxity)
3) 다리길이 측정, 보행분석, 정열이상(Malalignment) 4) 척추변형, 신경근 증상, 연부조직병변(활액낭염, 근막염 등)

64 물리치료 치료사는 이미 과 사용한 근육들이나 과도한 마멸과 손상이 있는
통증성 관절들에서 손상 없이 운동하는 방법을 찾아야 한다. 안전한 운동계획 환자에게 안전한 운동프로그램을 찾아서 적용한다. 근력과 심혈관지구력을 증가시키는 것이 목적이다. ROM, 생활습관조절, 환자의 안전한 운동계획

65 길리안-바레증후군 장애인 미국 대통령 - 루즈밸트 (1882 - 1945)

66 병인론 1) 급성으로 발병하고 수일-수주 사이에 사지마비를 일으키며, 수주내지 수 개월 후에는 자연회복의 경향을 밟는다.
2) 감기나 몸살의 증상을 보이는 경우가 50%정도 되지만 아직 특정 바이러스를 발견하지는 못하였다. 3) 이 증후군은 말초신경의 수초층을 파괴한다.

67 병인론 4) 증상은 주요장애 부위에 따라서 ① 척수신경형 : 사지말단에 심한 운동마비
② 척수-뇌신경 혼합형 : 사지의 운동마비 및 뇌신경마비 ③ 순뇌신경형 : 얼굴근육마비, 연하장애 및 혀위축 ④ 가성근이영양증(pseudo muscular dystrophy) : 사지의 근위부 마비가 심하여 익상견갑 (winging scapulae) 및 요추전만증, 근위축 5) 현재까지 확실한 치료제가 개발되어 있지 않다. 6) 급성기에는 스테로이드 계통의 약물, 호흡근 마비는 기관절개, 인공호흡기 등을 사용한다

68 물리치료 1) 길리안-바레 환자가 돌연사하는 이유는 갑작스러운 심부정맥, 혈압의 급격한 변화, 순환정체 말초혈관
긴장도의 감소 같은 자율신경계 기능의 비정상 때문이다. 2) 급성기 치료(Acute management) ① 호흡장애의 문제 해결 : 전체환자의 67%에서 문제, 호흡마비증세 있으면 중환자실에서 관리 ② 욕창을 예방 ③ 통증 감소 ④ 관절구축 예방 ⑤ 약화된 근육, 탈신경된 근육들의 손상을 예방 ⑥ 과사용이나 피로를 유발하지 않으면서 근수축을 촉진시킨다.

69 물리치료 3) 아급성기 치료(Subacute management) : 통증과 이상감각을 호소, 통증을 관리하고 통증을 감소
4) 회복기 치료(Recovery management) : 근력회복은 질병양상과는 반대로 몸쪽에서 먼쪽으로 진행하면서 회복되며, 피로를 유발하지 않는 범위 내에서 환자의 상태에 따라 팔과 다리의 적절한 근력강화운동을 실시해야 한다.