응급의료비용 미수금 대불제도 보 건 복 지 부 건강보험심사평가원

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1 응급의료비용 미수금 대불제도 2006. 04 보 건 복 지 부 건강보험심사평가원
                              보  건  복  지  부 Ministry of Health & Welfare                          건강보험심사평가원 Health Insurance Review Agency

2 목 차 Ⅰ. 응급의료비용 미수금대불제도 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 Ⅲ. 대불청구 심사 및 지급
목 차 Ⅰ. 응급의료비용 미수금대불제도 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 Ⅲ. 대불청구 심사 및 지급 Ⅳ. 이의신청 및 과 · 오지급 환수

3 응급환자를 대신하여 지불하여 줄 것을 요청하면심사평가원은 미수금을 대불
Ⅰ. 응급의료비용 미수금 대불제도 1. 응급의료비 미수금 대불제도란? 요양기관 등이 응급의료를 제공 비용을 지불 받지 못하였을 경우 응급환자를 대신하여 지불하여 줄 것을 요청하면심사평가원은 미수금을 대불 상환의무자에게 대불금을 상환 받는 제도

4 Ⅰ. 응급의료비용 미수금 대불제도 2. 용어정의 응급환자
즉시 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 가능성이 있는 환자 응급의료 응급환자의 발생부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 행하여지는 상담 • 구조 • 이송•응급처치 및 진료 등의 조치 부양의무자 응급환자의 1촌의 직계혈족 및 응급환자의 배우자, 생계를 같이하는 2촌이내의 혈족

5 보건복지부 심사평가원 의료기관 응급환자 이송기관
Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 1. 업무처리 절차도 보건복지부 업무위탁 심사평가원 ④ 대불금 심사 지급 ⑥ 대불금 상환 ⑤ 대불금 상환통보 ③ 대불금 청구 의료기관 ① 응급의료제공 응급환자 이송기관 ② 미수금 발생

6 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 2. 대불청구 기관 의료기관 구급차 등을 운용하는 자 3. 대불청구 대상
응급의료 및 이송처치를 제공하고 이에 대한 비용을 응급환자 본인 등에게 지불받지 못한 금액 ※ 외국인에게 응급의료를 제공한 경우도 대불청구 가능 여권사본 또는 자국민 확인서, 외국인임을 증명할 수 있는 기타 자료

7 최초 응급진료 시작한 날 이송하고 발생된 미수금 증상이 완화되어 응급진료가 종료된 날 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 이송처치료
4. 대불청구 범위 이송처치료 이송하고 발생된 미수금 ※의료인 등 1인 이상이 포함된 2인 이상 항상 탑승 응급의료비용 최초 응급진료 시작한 날 증상이 완화되어 응급진료가 종료된 날

8 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 2004.1.1. 4. 대불청구 범위 가. 응급의료비용 산정 기준 응급처치료
건강보험요양급여행위 및 그상대가치점수, 산정지침  응급의료수가기준 급식비 - 의료급여법의 의료급여수가의 기준 및 일반기준을 준용

9 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 2003.12.1. 2003.12.1. 2005.1.1. 초음파 비급여수가 (요양기관행수가)
자동차보험진료수가에 관한기준 비급여수가 (요양기관행수가) 자동차보험 진료수가에관한기준 건강보험요양급여행위 및 그상대가치점수, 산정지침 자기공명영상촬영(MRI) 검사

10 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 2005.1.1 2006.1.1 4. 대불청구 범위 나. 본인부담금 산정 적용 예외 대상
4. 대불청구 범위 나. 본인부담금 산정 적용 예외 대상 분만 및 신생아 등 진료 ⊙ 산모・신생아의 응급의료비용대불은 통상 분만 급여기간 내에서 인정 - 정상분만 : 2박 3일 - 제왕절개분만 : 7박 8일 ⊙ 6세미만 입원시 본인부담금 면제 ⊙ 자연분만, 조산아, 저체중출산아에 대한 본인부담금 면제

11 외래 또는 입원진료시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인일부 부담함
Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 중증질환자 산정특례 외래 또는 입원진료시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인일부 부담함 본인부담 상한액 6개월간의 본인부담액이 120만원 초과 → 초과한 금액은 전액 기금에서 부담 6개월간의 본인부담액이 300만원 초과 → 초과한 금액은 전액 공단부담 의료급여 적용 건강보험 적용

12 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 5. 대불청구 시기 진료종료일 또는 이송종료일부터 3년이내 - 다른 법령을 적용 받는 경우
⇒ 진료비를 청구하여 동 청구에 대한 심사결과를 통보 받은 이후에 청구

13 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 사 례 > 건강보험자격이 있는 환자가 ’04년 3월 1일부터 3월 25일까지
건강보험자격이 있는 환자가  ’04년 3월 1일부터 3월 25일까지 입원진료 후 익월 1일 건강보험 자격상실 된 경우 ‘04년 3월 1일부터 3월 25일까지의 진료분을 ‘05년 5월 1일 응급대불로 청구 할 경우 ⇒ 진료당시 건강보험 자격이 있었으므로 건강보험으로 심사・ 청구하여 심사결과 통보내역을 받은 후 그 결과에 의하여 응급 대불청구

14 1. 응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대불청구서
Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 6. 대불금 청구방법 가. 구비서류 응급의료비 미수금 대불 청구 이송처치료 청구 1. 응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대불청구서 2. 환자 또는 그 보호자의 응급진료비(이송처치료) 미납확인서 (다만, 행방을 찾을 수 없거나 무연고 사망자의 경우 기관장의 확인서) 3. 응급진료에 관한 진료기록부 사본 3. 이송처치료 영수증 사본 4.환자에게 발행한 진료비계산서 사본 4. 출동 및 처치기록지 5. 요양급여비용명세서의 서식에 따른 응급진료비 산출내역서 이송기관은“이송업허가증사본”과 “대표자의 수납통장사본”첨부

15 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 일반사항 6. 대불금 청구방법 나. 응급진료비 산출내역서(요양급여비용명세서) 세부내역 작성방법
6. 대불금 청구방법 나. 응급진료비 산출내역서(요양급여비용명세서) 일반사항 세부내역 작성방법 10원 미만 절사 청구액란 ⇒ 본인일부부담금과 일치함 본인일부부담금란 ⇒응급환자가 부담하여야하는 금액 요양급여비용명세서 서식사용 - 급여항목 명세서 1부작성 - 비급여 · 100/100본인부담항목 ⇒ 명세서 별도작성 ※ 참고사항 대불청구액과 산출내역서 청구액일치 100/100 본인부담 · 비급여 구분기재 100/100 본인부담항목 해당코드기재

16 응급환자진료비(이송처치료)미수금대불청구서
※ 접 수 번 호 응급환자진료비(이송처치료)미수금대불청구서 청  구 기  관 요양기관기호 (이송업허가) 기  관  명 0 0 0 병원 대   표   자 홍 길 순 전 화 번 호 주민등록번호 주      소 서울 종로구 000동 000번지 우 편 번 호 응  급 환  자 성      명 홍 길 동 서울 서초구 서초3동 대  불 내  역 대불청구액 ① + ② 응급진료비 ① 이송처치료 ② 건강보험(의료급여)진료비 심사결과 통보내역 접수번호 심사차수 묶음번호 명 세 서 일련번호 646,240원 0원 88555  100 대불금수령계좌 예금주 은행명 좋은은행 계좌번호 미수금 발  생 사  유 소득 및 재산이 없는 자로 미수금 회수가 불가능함      응급의료에관한법률시행규칙 제10조의 규정에 따라 응급환자진료비(이송처치료)의    미수금에 대한 대불을 위와 같이 청구합니다. 2006년   4  월   1 일                                   청구기관 :  000병원장            ꃡ 건강보험심사평가원장  귀하 ※ 구비서류  1. 응급진료비 미수금의 대불을 청구하는 경우   가. 응급진료에 관한 진료기록부 사본 1부   나. 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 요양급여비용명세서 서식에 따른 응급진료비 산출내역서 1부   다. 환자에게 발행한 진료비계산서 사본 1부. 수수료 없  음  2. 이송처치료 미수금의 대불을 청구하는 경우   가. 별지 제16호서식의 출동 및 처치기록지 1부   나. 별지 제5호서식의 이송처치료 영수증 1부  3. 공통서류   - 환자 또는 그 보호자의 응급진료비 또는 이송처치료 미납 확인서. 다만 환자 및 그 보호자의 행방을 찾을 수 없거나 무연고 사망자 등 신원을 확인할 수 없는 경우에는 해당 의료기관 또는 구급차등을 운용하는 기관의 장의 확인서로 이를 갈음합니다.  (주) 1. 접수번호란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.     2. 건강보험(의료급여)진료비 심사결과 통보내역란에는 건강보험(의료급여) 진료비 심사기관이         심사하여 통보한 진료비(약제비)심사결과 통지서상의 내역을 참조하시기 바랍니다. 진료비 심사결과 통보내역란을 정확히 기재 심사평가원에 신고된 금융기관 및 계좌번호 기재(이송기관은 기재된 계좌로 지급) 요양급여비용명세서 본인부담금과 비급여항목 합계(P.21~22) ※진료비계산서상 미수금을 기재하면 안됨

17 환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료)미납 확인서
환자명 홍 길 동 주민등록번호 870101 - 전화번호 주       소 서울 서초구 서초3동 미    납 확인내역 응급의료 (이송)기간 2005년  2월  1일～   2005년  2월 5일 까지( 5 )일 미납금액 (응급의료비) 646,240원 응급진료비 이송처치료 0원 상병사고 경위 및 미 납 사 유 (구체적으로 기술)   일 급성췌장염으로 119구급대에 의해 이송되어 응급처치 등을 받았으나 수진자의 경제적 어려움으로 수납받기 곤란.    본인(환자 또는 보호자 등)은 위의 기재된 내용과 같이 미납 사유로 인하여 응급의료비를 미납한 바 있고, 해당 의료기관(또는 구급차를 운용하는 자)에서 응급의료에관한법률 제22조제1항 및 제2항의 규정에 의하여 건강보험심사평가원에 응급의료비를 대불 청구하여 대불 받았을 경우에는 동법시행령 제21조의 규정에서 정하는 바에 따라 건강보험심사평가원에 상환하겠습니다. ※ 확 인 자 성        명 홍 길 동       (서명 또는 인) 환자와의 관    계 본인 주        소      2006 년   4  월   1  일                                                                    병 (의) 원 장   귀 하 ※ 확인자란을 제외하고는 의료기관등에서 작성하며, 확인자란은 환자 또는 보호자(부담의무자)에게 확인을 받아야 합니다. 응급환자의 응급대불청구하는 진료기간 응급환자의 진료비 미수액 환자 또는 보호자(부양의무자)에게 대불청구 설명후 서명받아야함

18 응급환자의 응급대불청구하는 진료기간 응급환자의 진료비 미수액 미납확인서 미제출 사유 기재 기관명 및 직인
확      인     서 (기관장용) 환자명 홍길동 주민등록번호 870101 - 전화번호 주       소 서울 서초구 서초3동 미    납 확인내역 응급의료 (이송)기간 2005년 2월 1일 ～ 2005년 2월 5일 까지 ( 5 )일 미납금액 (응급의료비) 646,240원 응급진료비 이송처치료 0원 환자  및 보호자의 미납확인서 미제출 사             유  현 거주지를 방문하였으나 실제 거주하지 않음으로 환자의 행방을 찾을 수 없음(또는 우편물 발송하였으나 수취인미거주 등으로 반송되어 옴)    응급의료에 관한 법률 시행규칙 제10조 규정에서 정한 환자 및 보호자의 응급진료비 미납확인서는 위의 사유로 인해 제출하지 못함에 따라 동 확인서로 갈음하고자 합니다.                                            2006년  4 월   1 일                  기관명 : 000 병원장               (서명 또는 인) 건 강 보 험 심 사 평 가 원 장   귀 하 응급환자의 응급대불청구하는 진료기간 응급환자의 진료비 미수액 미납확인서 미제출 사유 기재 기관명 및 직인

19 사고 재해 급성질환 만성질환의 급속악화 기타( )
출동 및 처치기록지 응급의 정도  긴급(     )             응급(     )                 비응급(     )              revised trauma score (pediatric trauma score) : ______________ 환 자 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 :               ) 보 호 자 성 명 환자와의 관계                                             (전화 :               ) 환 자 발 생 장 소 환 자 발 생 시 간 현장 도착시간 환 자 발 생 구 분 사고    재해    급성질환    만성질환의 급속악화    기타(        ) 환 자 발 생 의 구 체 적 사 유 현 장 및 이 송 간 주 요 응 급 처 치 (지 도) 의 사 지 시 내 용 출동 및 처치 응급의료종사자 소      견 소속기관명 자격․면허 종      류 □의사,  □간호사,  □(1급, 2급)응급구조사 □기타(               )  성 명          (서명 또는 인)          년     월      일           환자인수병원  응급의료종사자   직종           성명          (서명 또는 인) 환자인수병원 응급의료종사자의 서명

20 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 6. 대불금 청구방법 다. 대불청구액 산정방법
<표2>일반환자의 경우 다. 대불청구액 산정방법 11. 소                          계 739,285원 128,410원 12. 가           산             율 30 % 38,523원 13. 요  양  급  여  비  용  총  액 906,210원 14. 본   인   일  부   부  담   금 15. 청           구             액 16. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금 원 일련번호 ※심사조정 다른 법령(건강보험, 의료급여 등) 적용: - <표1>15.청구액 + <표3> 15.청구액 = 646,240원 일반환자의 경우 : - <표2> 15.청구액 + <표3> 15.청구액 =1,371,210원 <표1>다른 법령을 적용한 경우(예: 건강보험) <표3>비급여항목 11. 소                          계 739,285원 128,410원 12. 가           산             율 30 % 38,523원 13. 요  양  급  여  비  용  총  액 906,210원 14. 본   인   일  부   부  담   금 181,240원 15. 청         구           액 16. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금 원 일련번호 ※심사조정 11. 소                          계 465,000원 0원 12. 가           산             율 30 % 13. 요  양  급  여  비  용  총  액 14. 본   인   일  부   부  담   금 15. 청           구             액 16. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금 원 일련번호 ※심사조정

21 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 2005.6.19 2005.6.20 6. 대불청구 방법 응급의료비용 미수금에서
6. 대불청구 방법 라. 본인일부부담금에 대한 일부 수납금액이 있는 경우 청구액 산정방법 응급의료비용 미수금에서 선공제하고 대불청구 전 진료기간의 총진료비에서 공제한 후 대불청구

22 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 예시1) ⓐ 300만원을 수납한 경우 총 본인부담진료비 1500만원 응급진료비 800만원
총 본인부담진료비 1500만원 응급진료비 800만원 300만원 수납 이전 이후 300만원 수납 일 이전 진료분 ⇒ 800만원 - 300만원=500만원 ∴ 대불청구가능액 : 500만원 일이후 진료분      ⇒ 1,500만원 - 300만원= 1,200만원 (미수금)      ⇒ 미수금 총액이 응급의료비용 800만원을 초과하므로 ∴ 대불청구가능액 : 800만원

23 예시1) ⓑ 900만원을 수납한 경우 총 본인부담진료비 1500만원 응급진료비 800만원 900만원 수납 900만원 수납
총 본인부담진료비 1500만원 응급진료비 800만원 900만원 수납 이후 900만원 수납 일 이전 진료분 ⇒ 800만원- 900만원 ∴ 대불청구가능액: 없음 일이후 진료분    ⇒  1,500만원 - 900만원ⓑ = 600만원이 미수금이므로 ∴ 대불청구가능액 : 600만원

24 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 사례 1. 응급진료기간을 명확히 구분하지 않고 청구
 사례 1. 응급진료기간을 명확히 구분하지 않고 청구 ○ 교통사고에 의한 뇌출혈로 응급실을 내원하여 응급수술 후 집중 치료실로 입원하여 치료 중 의식이 호전되고 활력증후가 안정되는 등 상태의 호전이 있어 일반병실로 전실하여 일 퇴원한 경우      ⇒ ~3.20일까지의 진료분만 응급의료비용 미수금으로 대불청구 ○ 제초제 중독작용으로 응급실을 내원, 응급처치 후 집중치료실로 입원하여 치료 중 활력증후가 안정되는 등 상태가 호전되었으나, 병실 및 보호자, 간병인 등의 문제가 해결되지 않아 계속 집중치료실에 있다가 위 문제가 해결되어 일반병실로 전실하여 일 퇴원한 경우      ⇒ ~4.1일까지의 진료분만 응급의료비용 미수금으로 대불청구

25 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 사례 2. 응급진료기간에 해당되는 진료기록부를 일부만 첨부하여 청구
응급실로 내원하여 응급처치를 받고 입원하여 치료 후 일 퇴원한 진료내역에 대해서 ~ 1.31일까지 응급의료비용으로 대불청구 하였으나, 응급실 진료기록부 일부분만 첨부하는 경우가 있음     ⇒ ~ 1.31일까지의 진료기록부를 모두 첨부하여야함    - 응급증상 진료확인을 위한 간호기록지 첨부를 필히 하여야 함.

26 Ⅱ. 대불청구 절차 및 방법 사례 3. 건강보험(의료급여)환자의 보험청구시에 누락된 진료비를 응급의료비용 대불로 직접 청구
  ⇒ 건강보험(의료급여)으로 누락분을 추가 청구한 후 이에 대한 심사결과 통보내용을 받은 후 대불청구해야 함

27 심사의 일반원칙 Ⅲ. 대불금 심사 및 지급 수 가 대 조 산 출 적 정 성 공 정 성 의료행위적정성 1. 심사의 일반원칙
1. 심사의 일반원칙 수 가 대 조 산 출 적 정 성 응급의료 비용 및 이송처치료 산출의 적정성 심사 응급의료수가기준 요양급여비용산정기준 의료급여수가기준 및 일반기준 심사의 일반원칙 공 정 성 의료행위적정성 의약학적 측면 비용효과적 측면 의약학적 전문적 판단요구 ⇒ 진료비심사평가위원회의 심의

28 보건복지부의 행정해석 및 진료심사평가위원회가 심의 결정한 심사지침
Ⅲ. 대불금 심사 및 지급 2. 심사기준 응급의료에 관한 법령 및 고시사항 국민건강보험법령 및 관련 고시사항 심사의 기준 법령·지침·고시 등 의료급여법령 및 관련 고시사항 보건복지부의 행정해석 및 진료심사평가위원회가 심의 결정한 심사지침

29 Ⅲ. 대불금 심사 및 지급 3. 보완자료의 요청 대불청구금의 심사 · 지급이 곤란한 경우 10일내 자료제출 요청 7일내 기간을
 3. 보완자료의 요청 대불청구금의 심사 · 지급이 곤란한 경우  10일내 자료제출 요청 7일내 기간을 정하여  재요청 미제출시 대불청구서 반송 의료기관은 반송 서류를 보완하여 다시 청구 가능

30 Ⅲ. 대불금 심사 및 지급 4. 심사 지급결과 통보 「응급환자 진료비(이송처치료)미수금대불 심사결과 및 지급통보서」 통보
4. 심사 지급결과 통보 「응급환자 진료비(이송처치료)미수금대불 심사결과 및 지급통보서」 통보 5. 지급방법 의료기관이 심사평가원에 신고한 요양급여비용 지급금융기관 의 계좌로 지급함 - 이송기관은 응급환자진료비(이송처치료)미수금 대불청구서 에 기재된 금융기관 또는 체신관서

31 Ⅳ. 이의신청 및 과 · 오지급 환수 이 의 신 청 기 간 대 상 이의신청 이 의 신 청 방 법 구 비 서 류 1. 이의신청
1. 이의신청 대 상 이 의 신 청 기 간 심사결과 내용에 대하여 이의가 있는 의료기관 등 미수금대불 심사결과 및 지급통보서가 당해 의료기관 등에 도달한 날부터 90일 이내 이의신청 이 의 신 청 방 법 구 비 서 류 응급환자 진료비(이송처치료) 대불이의신청서 서식 사용 응급환자진료비(이송처치료) 대불 이의신청서 (P.57, 붙임6)  이의신청 내역을 증빙할 수 있는 진료기록부 등 관련서류

32 Ⅳ. 이의신청 및 과 · 오지급 환수 대 상 환 수 방 법 2. 과 · 오지급 환수
2. 과 · 오지급 환수 대 상 환 수 방 법 의료기관 등에 지급한 대불금이 대불하여서는 아니되는 경우 미수금대불의 대상이 아닌 경우 미수금대불의 범위를 벗어난 경우  기타 대불하여서는 안되는 경우 환수고지서 통보 지급할 대불금과 상계 처리

33 수 고 하 셨 습 니 다 02-705-6119 , 6477 로 응급의료비용 미수금대불제도에 궁금하신점이 있으시면
문의하시면 친절히 안내하여 드리겠습니다.