Liver Cancer Conference

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1 Liver Cancer Conference
Liver Cancer Conference 소화기 센터 회의실

2 Case 1 History 원 O 연 M/52 52/M, 2009년에 B-viral LC,HCC 진단받고 TACE#4(‘ )까지 시행한 자로 ‘ PET CT에서 S6 & retrocaval space에 seeding mass 보여 tomotheraphy#20(‘ ~’13.9.9) 시행 후 f/u liver MR에서 r/o viable tumor at RTx-lipiodolized HCC at S6/7 소견 보임 토의 목적 : 향후 치료방침 논의 51/M, alcoholics로 2009년 chronic hepatitis B 진단 후 2010년 B-viral & alcoholic LC, HCC 진단받고 S5의 1.3cm 의 mass에 대해 RFA #1 시행한 자입니다. 이후 f/u liver MR에서 recur 없음을 확인하였고 entecavir 복용하다 부터 f/u loss되며 약 복용 중단한 상태였습니다. 이후 1달전부터 시작된 abdominal distension,anorexia로 입원하여 검사한 결과 liver CT/MR 에서 S5/6에 6x5 cm의 HCC 새로 진단되었습니다. DM (-), HTN (-) B-viral LC (Child A(5) MELD 9) with esophageal varix Op Hx (-) Alcohol Hx : 09년부터 금주 , Smoking Hx (-)

3 Underlying liver function and performance status
Case 1 원 O 연 M/52 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A (5) MELD score 9 Esophageal varices [Cb F2 Lm RC(-)] Ascites + Encephalopathy - CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 2970 Hb (g/dl) 13.5 PLT 83000 PT (sec) 13.7 INR 1.08 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.6/0.6 AST/ALT (IU/L) 29/18 ALP/rGT 59/51 Prot/Alb (g/dL) 8/4.4 BUN/Cr 18/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/-) Virus titer <20 IU/mL Antiviral Tx Entecavir Alcohol - Performance status는 ECOG 1, B-viral LC (Child C(13), MELD score 25) 이었으며 antiviral agent entecavir 복용하다 f/u loss 되며 중단한 상태였습니다. 2014/1/13 시행한 lab에서 bilirubin, AST 상승 확인되었으며, 2014년 1월 AFP는 9558로 큰 폭의 상승 소견 보였습니다 Tumor markers AFP (ng/mL) 7.1 CEA (ng/mL) 1.48 PIVKA II (mAU/mL) 2 CA19-9 (U/mL) 4.36

4 Tumor Stage and Clinical Course
Case 1 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 원 O 연 M/52 ’ ‘ ’14.3 B-viral LC HCC(S6) Liver MR : HCC(S6, 2.8cm) (S6,marginal recur, 1/5cm) PET CT : S6 mass, retrocaval seeding Liver MR : HCC recur (S6/7,viable tumor) TACE #1( ) tomoTx#20 (’ ~9.9) TACE #4( ) 09년07월 10년01월 12년01월 12년05월 13년4월 13년07월 14년03월 AFP 16 9.3 17.9 5.8 21.3 33.1 7.1 PIVKA II 19 - 10 2 PET-CT ( ) Hypermetabolic masses at posterior aspect of liver S6 and retrocaval space of renal vessel level. --> suggested seeding masses Clinical course보시면 chronic hepatitis B 진단받았고 liver CT/MR에서 S5에 1.3cm HCC 보여 ‘ RFA 시행하였습니다. 이후 PET CT에서 metastasis 없는 것 확인하였고 entecavir 복용하며 ‘10.12 f/u liver MR에서 recur 없음을 확인 후 ‘11.2부터 f/u loss 되었습니다. 이후 새로이 S5/6에 6x5 cm의 HCC 진단되었습니다. Liver MR ( ) R/O viable tumor at RTx-lipiodolized HCC at S6/7. a/w radiation related fibrosis at right anterior pararenal space. No change of a DN at S1. Liver cirrhosis with splenomegaly. No change of multiple calcific GB stones and both renal cysts.

5 Summary – 치료 방침 결정 Case 1 Initial Tumor stage Date: 2009년 07월 BCLC
원 O 연 M/52 Initial Tumor stage Date: 2009년 07월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 1 N 0 M Stage I JIS score 0 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Locally advanced HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 2 Repeated TACE ( 1회/기간) 4 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET Y High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2010년 1월 initial tumor stage는 T1N0M0(size 1.3cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 1이고, BCLC stage는 very Early stage (PS 0)이며 현재 locally advanced HCC with decompensated liver function 되겠습니다.

6 Case 2 History 조 O 현 M/67 67/M, 2008년에 B-viral LC,HCC 진단받고 TACE#4(‘ ) 시행받은 자로 ‘ f/u liver MR에서 viable HCC(S3,1cm)보여 refractory to TACE 소견 보여 PET CT 예정된 상태임 토의 목적 : 향후 치료방침에 대한 논의 76세 남자 환자로 chronic alcoholism으로 소화기내과 외래 f/u 하던 중 2008년 alcoholic LC 진단받은 자로 이후 f/u 하던 중 시행한 liver MR 상 Segment 5의 HCC 소견 보여 TACE 시행하였던 자로 이후 시행한 liver MR 상 이전에 TACE 시행한 lesion의 상방으로 viable tumor소견 보여 이에 향후 치료방침에 대한 논의 위하여 본 case를 선정하였습니다. DM (-), HTN (-) B-viral LC (Child A(6) MELD 14) without esophageal varix Op Hx (-) Alcohol Hx : 소주 1병 1회/주, Smoking Hx (-)

7 Underlying liver function and performance status
Case 2 조 O 현 M/67 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A (5) MELD score 7 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 5,240 Hb (g/dl) 16.1 PLT 154,000 PT (sec) 13.8 INR 1.07 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.30/0.11 AST/ALT (IU/L) 25/21 ALP/rGT 103/134 Prot/Alb (g/dL) 7.4/4.3 BUN/Cr 17/0.9 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/-) Virus titer 0 IU/mL Antiviral Tx Entecavir Alcohol + Performance status는 ECOG 0, alcoholic LC (Child A(6), MELD score 10) 이었으며 9월 23일 시행한 lab에서 bilirubin, AST, ALP 및 rGT 상승 확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 3.63로 정상 소견 보였습니다 Tumor markers AFP (ng/mL) 2.97 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 19 CA19-9 (U/mL)

8 Tumor Stage and Clinical Course
Case 2 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 조 O 현 M/67 ‘ ‘ ’14.3 B-viral LC Liver CT : HCC(multiple,Rt lobe) Liver CT : viable HCC (S3,1.1cm) Liver MR : HCC(S3,1cm) TACE #1( ) TACE #4( ) 08년10월 09년12월 10년10월 11년12월 12년03월 13년11월 14년03월 AFP 4.0 3.4 3.1 2.1 2.9 3.3 PIVKA II 30 31 20 2 5 Liver MR ( ) Viable HCC within lipiodolized HCC with AP shunt at S3. Lipiodolized HCCs without viable tumor at S7 and S8. Suggestive of AP shunt at right hepatic dome. Liver cirrhosis and splenomegaly. Small both renal cysts.. Clinical course보시면 chronic hepatitis B 진단받았고 liver CT/MR에서 S5에 1.3cm HCC 보여 ‘ RFA 시행하였습니다. 이후 PET CT에서 metastasis 없는 것 확인하였고 entecavir 복용하며 ‘10.12 f/u liver MR에서 recur 없음을 확인 후 ‘11.2부터 f/u loss 되었습니다. 이후 새로이 S5/6에 6x5 cm의 HCC 진단되었습니다.

9 Summary – 치료 방침 결정 Case 2 Initial Tumor stage Date: 2008년 5월 BCLC
조 O 현 M/67 Initial Tumor stage Date: 2008년 5월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status multiple HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number M Repeated TACE ( 1회/기간) 4 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2013년 4월 initial tumor stage는 T1N0M0(size 1.0cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 1이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이며 현재 localized HCC with compensated liver function 되겠습니다.

10 Case 3 History 이 O 분 F/74 74/F, DM,HTN 있으며 2005년 B-viral LC, HCC 진단 후 ‘05 segmentectomy, nexavar 치료, TACE#5(‘ ) 시행한 자로 ‘ 시행한 f/u liver MR에서 viable tumor c lipiodolized HCC at S8 보여 refractory to TACE c tuomr thrombosis 상태임. 토의 목적 : 영상소견 review 및 치료방향 결정 DM (+), HTN (+), B-viral LC (Child A(6) MELD 6) with ascites Op Hx (+) : ‘05.4 Ivb segmentectomy & Rt oophorectomy c cholecystectomy Alcohol Hx (-) , Smoking Hx (-) Nexavar : ‘12.5~’12.9(lung meata소견 -> 소실)

11 Underlying liver function and performance status
Case 3 이 O 분 F/74 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A (6) MELD score 6 Esophageal varices +(Cb,F1,Li,RC(-)) Ascites + Encephalopathy - CBC/DC (’ ) WBC (mm3) 3490 Hb (g/dl) 13.5 PLT 117000 PT (sec) 12.5 INR 0.93 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.93/0.32 AST/ALT (IU/L) 21/17 ALP/rGT 81/23 Prot/Alb (g/dL) 7.4/4.3 BUN/Cr 13/0.5 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer 0 IU/mL Antiviral Tx entecavir Alcohol - Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 3.63 CEA (ng/mL) PIVKA II (mAU/mL) 12 CA19-9 (U/mL)

12 Clinical Course Case 3 ’05 ‘08.5 ‘13.9 ’14.3 PET-CT (2012.05.17)
이 O 분 F/74 ’ ‘ ‘ ’14.3 B-viral LC HCC Liver CT : multiple HCC Liver MR : new HCC(S8,1.2cm) viable tumor(S8,1.8cm) Liver MR : viable tumor(S8,1.6cm) c tumor thrombus IVb segmentectomy TACE#1(‘ ) TACE#5( ) 05년06월 08년04월 08년08월 09년02월 10년09월 12년09월 13년01월 14년01월 AFP 17.7 42250 8.3 3.7 4.1 6.1 3.5 3.6 PIVKA II 35 6 29 12 PET-CT ( ) No evidence of distant metastasis A hypermetabolic mass in segment 8 of liver Two lung nodules with mild FDG uptake in LUL : Probably postinfectious sequelae Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. Liver MR ( ) S/P left medial segmentectomy and cholecystectomy. Viable tumor with lipiodolized HCC at S8. a/w tumor thrombus along the right anterior segmental portal vein and right hepatic vein. Multiple scattered AP shunts at both lobes. Compact lipiodol uptake without viable portion of the other HCCs at S8, S8/6 and S6.

13 Summary – 치료 방침 결정 Case 3 Initial Tumor stage Date: 2013년 5월 BCLC
이 O 분 F/74 Initial Tumor stage Date: 2013년 5월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Localized advanced HCC with cpmpensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis Y Tumor size > 5 cm, capsulation N Tumor number M Repeated TACE ( 1회/기간) 5 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2009년 6월 initial tumor stage는 T2N0M0(size 3.1cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 2이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이었으나 현재는 multiple HCC with decompensated liver function 되겠습니다.

14 Case 4 History 이 O 기 F/55 55/F, B-viral LC로 f/u 하는 자로 ‘ liver CT에서 HCC(S6,3cm)보이며 AFP 702 ng/ml 보여 liver MR 및 PET ‘ 시행한 상태임. 토의 목적 : 영상소견 review 및 치료 방침 결정 52세 남자 환자로 chronic hepatitis B로 타 병원 f/u 하던 중 시행한 abd sono 상 6.8cm sized mass 소견 보여 이에 큰 병원 진료 권유받고 본원 소화기내과 외래 방문 후 시행한 liver MR 상 Segment 7의 HCC 소견으로 TACE 1차 시행하였으며 이후 외래 f/u 하던 중 수술 위해 GS admission 후 Rt posterior sectionectomy 시행한 자로 수술 후 조직소견에서 viable portion있는지 검토하고자 본 case를 선정하였습니다. DM (-), HTN (-) B-viral LC (Child A(6) MELD 10) c GEV Op Hx (-) Alcohol Hx (-), Smoking Hx (-)

15 Underlying liver function and performance status
Case 4 이 O 기 F/55 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A (6) MELD score 10 Esophageal varices +(CbF2LiRC(-)) Ascites + Encephalopathy - CBC/DC (‘12.12) WBC (mm3) 1710 Hb (g/dl) 12.8 PLT 33,000 PT (sec) 16.5 INR 1.35 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.75/0.27 AST/ALT (IU/L) 28/18 ALP/rGT 63/24 Prot/Alb (g/dL) 6.8/3.8 BUN/Cr 11/0.6 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/-) Virus titer 0 U/mL Antiviral Tx entecavir Alcohol - 수술전 Performance status는 ECOG 0, B-viral LC (Child A(5), MELD score 7) 이었으며 lab에서 ALP/rGT 상승 외 특이소견 없었고, AFP는 4.50으로 mild한 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 702.7 CEA (ng/mL) PIVKA II (mAU/mL) CA19-9 (U/mL)

16 Clinical Course Case 4 ‘04 ’14.3 Liver CT (2014.03.18)
조O복 F/57 Clinical Course 이 O 기 F/55 ‘ ’14.3 B-viral LC Liver CT : HCC(S6,3cm) 06년08월 14년03월 AFP 2.7 702 PIVKA II Liver CT ( ) A HCC at S6 (3cm). A small low attenuated lesion at inferior aspect of S5. --> R/O DN, hemangioma or early HCC Rec> Liver MRI Liver cirrhosis with splenomegaly. a/w esophageal/paraesophageal varices and paraumbilical collateral vessels. No interval change of both renal cysts. Scanty pelvic ascites. Clinical course보시면 chronic hepatitis B 환자로 abd sono 상 6.8cm sized mass 소견 보여 이에 본원 방문 후 시행한 liver MR 상 Segment 7의 HCC 소견으로 TACE 1차 시행하였으며 이후 Rt posterior sectionectomy 시행였습니다. Alfa-fetoprotein 및 PIVKA II 는 다음과 같이 TACE 시행후 감소된 상태이고 월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

17 Summary – 치료 방침 결정 Case 4 Initial Tumor stage Date: 2014년 3월 BCLC
이 O 기 F/55 Initial Tumor stage Date: 2014년 3월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Localized HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE ( 1회/기간) - Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2013년 7월 initial tumor stage는 T2N0M0(size 6.4cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 2이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이며 localized HCC with compensated liver function 되겠습니다.

18 Case 5 History 심 O 일 M/46 46/M, DM(14년전), HTN(6년전) 있고 DM ESRD on HD(2013년, pf.정경환), B-viral LC(2013년, pf.심재준)으로 본원 F/U중인 자로 외래 추적관찰 하던 중 시행한 Liver MR( )상 left lateral segment에 small(1.3cm) HCC 소견보임 토의 목적 : 향후 치료방침 논의 DM (+, 14년전), HTN (+, 6년전), DM ESRD on HD(+, 2013년 10월) B-viral LC (Child A(6), MELD 20) Op Hx (+): 망막 열공 수술( ) Alcohol Hx : (-) , Smoking Hx: 1 x 30 = 30갑년

19 Underlying liver function and performance status
Case 5 심 O 일 M/46 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A (6) MELD score 20 Esophageal varices - Ascites + Encephalopathy CBC/DC (‘ ) WBC (mm3) 13350 Hb (g/dl) 11.0 PLT 168000 PT (sec) 12.7 INR 0.95 Chemistry TB (mg/dL) 0.24 AST/ALT (IU/L) 20/25 ALP/rGT 158/47 Prot/Alb (g/dL) 6.9/3.8 BUN/Cr 77/3.8 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (+/+) Virus titer 0 IU/ml Antiviral Tx - Alcohol Tumor markers AFP (ng/mL) 17.91 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) CA19-9 (U/mL)

20 Tumor Stage and Clinical Course
Case 5 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 심 O 일 M/46 ’ ’14.3 B-viral LC Liver MR : HCC(lt lat, 1.3cm) 14년02월 AFP 17.91 PIVKA II - Liver MR ( ) A small HCC at left lateral segment. A small DN at S6. Liver cirrhosis. A hepatic cyst at S8. Ascites.

21 Summary – 치료 방침 결정 Case 5 Initial Tumor stage Date: 2014년 03월 BCLC
심 O 일 M/46 Initial Tumor stage Date: 2014년 03월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 1 N 0 M Stage I JIS score 0 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Locally advanced HCC with decompensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE ( 1회/기간) Vascular or bile duct invasion High uptake of PET - High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

22 Liver, right, posterior, posterior sectionectomy:
Diagnosis : Liver, right, posterior, posterior sectionectomy: Hepatocellular carcinoma, residual, trabecular type, unifocal (History of TACE) 1) Tumor size: 5.0 x 4.5 x 3.5 cm 2) Tumor gross type: vaguely nodular 3) Edmondson-Steiner grade 2/4 4) Tumor extent Solitary tumor nodules confined to right lobe of the liver Hepatic capsular penetration: not identified Vascular invasion: not identified 5) The parenchymal, distal bile duct, and vascular margins are free of tumor The tumor is 0.5 cm. from the parenchymal resection margin The tumor is 5.0 cm. from the distal bile duct margin 6) Lymph node status: No lymph nodes included 7) pTN Stage: pT1Nx 8) Additional pathologic findings a. Necrosis(95%) and micro-and macrocirrhosis b. Fibrosis stage (by Ishak et al.): Cirrhosis (6) c. Steatosis: not identified d. Dysplastic nodule(s): not identified 2013년 10월 10일 수술 당시 pathology 결과 입니다. 조직학상으로 크기는 5x4.5x3.5cm으로 ES grade는 grade II의 분화도를 보였습니다. Resection margin은 parenchymal resection에서부터는 0.5cm, distal bile duct margin부터는 5cm 떨어져 있었습니다. 또한 tumor 자체는 95% 이상의 necrosis를 보였는데 TACE 시행과 연관이 있을 것으로 생각됩니다. 그외 capsular penetration이나 vascular invasion 등 보이지 않았습니다.

23 Gross section 사진으로 보시면 capsule 바로 안쪽의 subcapsular unifocal nodule 소견을 보이고 있습니다.

24 다음 보시면 tumor cell이 정상적인 간조직과 동일하게 마치 기둥 모양처럼 보이는 trabecule을 형성하는 trabecular type 의 hepatocellular carcinoma 소견을 보이고 있습니다.

25 다음 보시면 위쪽은 portal to portal fibrosis 등 cirrhotic change를 보이는 조직이며 아래쪽은 necrotic change가 동반된 tumor tissue를 보이고 있고 가운데에 아주 두꺼운 fibrotic tissue 가 관찰되고 있으며 이 fibrotic tissue를 penetration하는 tumor는 확인되지 않았습니다.

26 다음은 capsule 바로 안쪽을 section한 것을 촬영한 것으로 역시 necrotic tissue 주변을 fibrotic tissue가 둘러싸고 있으며 그 바깥을 portal to portal fibrosis 등의 cirrhosis 소견이 보이는 조직이 보이고 있습니다.