제 14장 산전태아안녕검사 설현주.

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1 제 14장 산전태아안녕검사 설현주

2 태아사망을 예방하고 불필요한 처치를 하지 않기 위함
Fetal movements Fetal breathing Contraction stress testing Nonstress tests Acoustic stimulation tests Biophysical profile Amnionic fluid volume Doppler velocimetry

3 산전태아안녕평가 목적: 산전태아안녕검사는 자궁내 태아사망을 예방하고 불필요한 intervention을 피하는 것임.
검사가 정상인 것은 매우 안심이 되며(highly reassuring), 일주일내에 태아가 사망할 가능성은 드물다. 음성예측치(negative predictive value)>99.8% 그러나 검사가 비정상인 경우는 예측도가 낮다. 양성예측치(positive predictive value) 10-40% 따라서, 산전태아안녕평가의 검사 결과는 임상적 상황을 근거로 판단하여야 한다.

4 태아의 움직임 18-20주경 태동을 감지 제 1상태(state 1F): 수면 상태 (quiet sleep)
제 2상태(state 2F): 활동성 수면기 (active sleep) 제 3상태(state 3F): 지속적 안구의 움직임이 있으며 태아의 움직임은 없음. 제 4상태(state 4F): 각성상태 태아는 대부분, 1F, 2F 상태에 있음. 보통 태아의 quiet state는 23분 간격이지만 건강한 태아에서도 태동은 75분까지 없을 수 있음.

5 태동 태동이 감소한 것은 임박한 태아 사망과 연관됨.
Tocodynamometer, Sonography, Maternal perception Subjectively reduced fetal movement in the third trimester.

6 태아 호흡 역설적 흉곽운동(paradoxical chest wall movement)
여러 요인에 의해 호흡운동은 영향을 받는다. (hypxia, hypoglycemia, sound stimuli, smoking, amniocnetesis, impending preterm labor, gestational age, fetal heart rate, lobor)

7 태아 호흡 정상 신생아에서도 122분까지 호흡이 없을 수 있다.
단독으로 태아 안녕을 평가하기보다는 biophysical profile의 한 요소로 평가함.

8 전자태아심음감시장치 electronic fetal monitoring

9 수축자극검사(contraction stress test, CST) Oxytocin challenge test
자궁수축 ->자궁근육의 혈관 압박 -> intervillous space로의 혈류공급 감소 ->산소교환의 장애 자궁 수축에 대한 태아 심박수의 반응 태반기능저하(uteroplacental insufficiency): 늦은감속(late deceleration) 패턴의 심박수 변화. 양수과소증(oligohydramnios): 다양 감속(variable deceleration) 패턴의 심박수 변화.

10 수축자극검사(contraction stress test)-검사방법
수축: 10분 동안 3회의 자궁수축을 유도 수축 유도방법: 옥시토신, 유두자극 평균 90분 정도 소요 심박수 패턴 해석

11 수축자극검사(contraction stress test)-해석

12 비수축검사(Nonstress test, NST)
가장 널리 사용되는 일차적인 태아안녕검사. CST에 비해 검사가 쉽고 CST의 위양성을 확인할 수 있다. NST는 fetal condition을 확인하는 검사로 uteroplacental insufficiency를 확인하는 CST와 다름. 태아의 산혈증이나 신경학적 억제가 없으면 태아의 운동과 더불어 심박수가 일시적으로 가속(acceleration)된다는 것을 전제로 함. 정상적인 자율신경계 반응의 지표, beat-to-beat variability는 자율신경계의 영향을 받음. 재태연령이 중요

13 비수축검사-검사방법 전자태아심음감시장치를 20분간 확인.
반응성(reactive): 20분의 검사 기간 동안 태동 인지와 상관없이 고점이 15bpm/min이상 15초 이상 지속되는 태아심박수(acceleration)의 증가가 2회 이상 있을 때. 20분간 무반응성인 경우 sleep cycle이 흔하므로 20분간 더 검사를 지속 무반응성(nonreactive): 40분 동안 충분한 태아심박수의 증가가 없는 경우 ※ NICHD의 정의-제태연령에 의한 구분 32주 이상에서는 15bpm/min이상, 15초 이상 지속 32주 미만에서는 10bpm/min이상, 10초 이상 지속

14 정상비수축검사

15 비정상 비수축검사 False positive result의 가능성.
조용한진동패턴(silent oscillatory pattern): 태아심박수의 바닥선(baseline)이 1분당 5회 미만의 범위 내에서 진동하는 경우로 심박수의 증가(acceleration)나 심박동간변이(beat-to-beat variability)가 없다. 태아의 예후가 매우 불량. 종말 심박자궁수축도(terminal cardiotocogram) 바닥선의 진동 폭이 5bpm/min미만 심박수의 증가가 없다. 자발적 늦은 감속(spontaneous late deceleration)

16 비정상비수축검사

17 비수축검사의 검사 간격 보통 일주일 간격 검사를 자주 하는 것을 권장하는 경우 (보통 주당 2회)
Postterm prengnancy, multifetal gestation, type 1 DM, FGR, gestational hypertension Severe preeclampsia나 조산의 경우는 검사를 더욱 자주 하는 경우도 흔함. Acute asphyxial event를 예측하기에는 부적절함.

18 음향자극검사(acoustic stimulation test)
태아의 수면: 무반응성 비수축검사 외적 진동성 음향자극을 주면 무반응성 비수축검사의 빈도를 감소시키고 검사 시간을 단축시킨다.

19 생물리학적 계수(biophysical profile, BPP)
-검사방법

20 생물리학적 계수-해석

21 양수량 (amnionic fluid volume)
Decreased uteroplacental perfusion -> diminished fetal renal blood flow -> decrease urine production -> oligohydramnios Amnionic fluid index vs deepest vertical pocket 양수과소증으로 인한 중재적 분만의 시기를 결정하기 위해서는 임신주수 및 임신부와 태아의 임상적 상태에 대한 고려가 필요. 과숙임신: 분만. 만삭 임신: 분만이 적절. 개별 상황에 따른 판단. 조산: 임신부와 태아 상태에 따라 기대처치가 적절.

22 V Doppler velocimetry f0 fd=2(f0·cosA·V) c fd A fd peak systole
end diastole peak systole 22

23 Umbilical artery Doppler, 탯줄동맥 도플러
Fetal growth restriction 이완기혈류의 소실 Absent end-diastolic flow 이완기혈류의 역류 Reversed end-diastolic flow Fetal hypoxia

24 Middle cerebral artery, 중뇌동맥 도플러
Fetal growth restriction Brain sparing reflex ; hypoxic fetus, by reducing cerebrovascular impedance and increasing blood flow increased diastolic flow Fetal anemia increased peak systolic velocity

25 Ductus venosus, 정맥관 Fetal growth restriction 정맥관의 Doppler 이상은 이미 태아의 multiorgan failure를 시사할 만큼 poor perinatal outcome과 연관되어 있는 것으로 보고 있음. Uterine artery uteroplacental insufficiency 현재까지 연구 결과, uterine artery Doppler는 아직 임상적용을 하기에는 표준화된 테크틱이나 진료 지침이 없음.

26 산전태아안녕평가의 임상적 적용 NO best test to evaluate fetal well being (CST, NST, BPP) Fetal assessment 들이 과연 태아의 뇌손상을 예방할 만큼 조기에 fetal asphyxia를 예측할 수 있는지 의문. 태아안녕평가는 지속적으로 발전하고 있지만 검사의 효용성은 아직까지는 만족스럽지 못함. 정상적인 생물학적 다양성으로 인하여 비정상적 검사결과가 확인되었을 때 판단에 어려움이 있음. 즉, 정상태아도 비정상 결과를 보일 수 있음. 따라서, 임상에서는 보통 태아의 illness보다는 wellness를 확인하고자 태아안녕검사를 사용하게 됨.

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