심혈관계 약물(Cardiovascular Drugs)

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1 심혈관계 약물(Cardiovascular Drugs)
오 두 남

2 Drugs used in cardiovascular disease
항고혈압제(Antihypertensive drugs) 디지탈리스(Digitalis) 항부정맥제(Antiarrhythmic drugs) 관상동맥확장제(Antianginal drugs) 항응고제,혈전용해제,항혈소판제제 (Anticoagulants,Thrombolytic & Antiplatelet drugs) 이뇨제(Diuretic drugs) 혈중지질저하제(Lipid lowering agents)

3 심장이란? 심장은 pump이다. 심장은 한정된 용량을 가진 혈관 속으로 혈액을 내보낸다. 심장 전도계는 규칙적인
박동수와 리듬을 유지한다. 심근세포는 산소를 필요로 한다.

4 자율 신경계 중추신경 : 뇌, 척수 말초신경 : 자율 신경, 운동 신경 자율 신경 - 교감 신경 - 부교감 신경

5 자율 신경계의 기능 교감 신경 Fight or Flight system Expending energy (catabolic)
심박동수 증가, 기관지 확장, 분비액 감소, 혈관 수축 또는 이완

6 자율 신경계의 기능 부교감 신경 Anabolic (conserving energy) 심박동수 감소, 위장관 기능 자극
안정 상태에서는 부교감신경이 우세함

7 Opposing Effects Opposing Effects

8 Receptors of the Peripheral Nervous System
Cholinergic - Mediated by acetylcholine Adrenergic - Mediated by norepinephrine and epinephrine F

9 Life Cycle of Norepinephrine

10 자율 신경계 각 장기에 위치한 수용체의 종류 기능 교감 신경 (1 2 1 2)
부교감 신경 (muscarinic, nicotinic receptor)

11 자율신경계 - 교감신경 수용체 종류 주요위치 기능 α1
대부분 피부, 점막, 복부 내장, 신장 및 침샘의 혈관에 분포하며, 사실상 심장을 제외한 모든 교감신경 표적기관에 분포 혈관수축 및 내장기관의 괄약근 수축작용, 동공산대 α2 아드레날린성 축삭종말의 막에 분포, 혈소판에 분포 아드레날린성 종말에서 노어에피네프린 분비 억제 , 혈액 응고 작용 촉진 β1 심장에 가장 많으며, 신장에도 분포 심박수와 심근수축력을 증가시키며, 신장에서 renin 분비를 촉진 β2 폐 및 기관지에 분포하고, 골격근 및 심장의 혈관에 풍부하게 분포 췌장에서 인슐린 분비를 촉진하고 대부분 억제 작용 → 혈관 및 기관지 확장, 소화관 및 요로계의 평활근 이완, 임신시 자궁이완

12 교감신경계 작용 약물

13 Catecholamines 정의 - Catechol group과 amine group의 화합물 특성 - High potency
- Poor penetration to CNS - 대사 : rapid inactivation - 대사 효소 : COMT, MAO - 용도 : anaphylaxis, cardiac arrest, heart failure, shock

14 Catecholamines-Epinephrine 1
 및  교감 수용체를 모두 흥분시키는 강력한 카테콜라민 효과 - 관상동맥 및 뇌관류압 증가 - 제세동이 쉽도록 함 - 심근의 산소 소모량 증가, 심내막으로 관류량 감소, 심근 유산 생성 증가 - 강력한 기관지 확장 - 고혈당증 효과

15 Catecholamines-Epinephrine 2
적응증 및 용량 - 제세동에 반응하지 않는 무맥성 심실 빈맥 - 심실 세동 - 무수축 - 무맥성 전기 활동 부작용 - 정맥 밖으로 샐 경우 조직의 괴사 초래 - 알칼리성 용액에서 자동 산화 - 심근의 허혈 초래, 심실 부정맥 유발

16 Catecholamines-Norepinephrine 1
에피네프린과 매우 유사한 구조이며, 강력한 1 수용체 작용과, 1 수용체 작용을 가짐 효과 - 심근수축력과 심박동수 증가 - 동맥 수축 ⇒말초 혈관 저항 증가 ⇒심박출량 감소 가능성 - 강력한 심근 수축 작용 ⇒심근 산소 요구량 증가 - 심각한 심근 허혈 유발 - 가장 마지막으로 투여하는 약제

17 Catecholamines-Norepinephrine 2
적응증 및 용량 - 말초혈관 저항의 감소로 인하여 쇼크가 발생한 환자의 혈압을 높이기 위하여 투여 부작용 - 혈관 밖으로 샐 경우 조직 괴사 초래

18 Catecholamines- Dopamine 1
노에피네프린의 바로 직전 대사 전구 물질 - 심장의 1 및  수용체를 흥분시킴 - 혈관수축을 일으킴 분당 2~5µg/kg/min의 속도로 투여 - 1 수용체와  수용체에 작용하여, 심박출량이 증가하고 신혈류량 증가 - 중심정맥압이 높아짐 - 심장으로의 정맥혈 환류가 증가함

19 Catecholamines- Dopamine 2
분당 5-10 µg/kg/min의 속도로 투여 - 수용체에 작용해 신장, 장간막에 분포하는 혈관과 말초동맥 및 정맥을 수축시킴  말초혈관 저항 및 폐혈관 저항이 높아짐  심장으로의 정맥혈 환류 증가 분당 20 µg/kg/min의 속도로 투여 - 심각한 말초혈관 저항의 증가, 심박조율수의 증가로 심박출량이 감소될 수 있음

20 Catecholamines- Dopamine 3
적응증 - 순환체액량의 부족이나 과다 없이 수축기 혈압이 90mmHg 이하로 저혈압이면서 의식장애, 핍뇨 등 의 임상증상이 동반된 환자에게 투여되어야 함 주의 사항 - 고용량의 도파민은 심근수축력, 심박조율수, 말초 혈관 저항의 증가로 심근 허혈과 심박출량을 감소 - 고용량을 필요로 하는 환자에게는 노에피네프린으로 투여함 - 폐혈관 저항 증가 및 폐부종 악화

21 Catecholamines- Dobutamine 1
심근의 1 수용체에 작용 - 심근 수축력이 증가 심박출량을 증가시킴 - 신장, 장간막, 뇌로의 혈류를 증가시킴 심근의 허혈을 유발하지 않음. 혈관에 대한 효과는 거의 없음. 심박출량 증가

22 Catecholamines- Dobutamine 2
적응증 - 심박출량 감소로 폐부종이 발생한 환자 - 폐부종이 동반된 저혈압 환자 - 중증 좌심실 부전 환자에게 효과적 - 우심실 경색환자의 저혈압 치료제 - 패혈증과 동반된 심부전에도 효과적 주의 사항 - 분당 20µg/kg 이상으로 투여시 두통, 오심, 빈맥, 고혈압, 심실 부정맥을 초래할 수 있음

23 심혈관 질환별 약물-고혈압

24 고혈압이란? 고혈압은 혈관내의 공간보다 혈액의 용량이 더 많을 때 발생 심박동수와 심근 수축력이 증가하면 심박출량도 증가함
혈관의 긴장도가 증가하면 말초저항을 증가시킴 mABP= CO x PR (CO = HR X contractility)

25 고혈압의 약물치료 방향 과도한 혈액의 양 제거 - 수분을 소변을 통해 내보냄으로써 혈액의 양을 감소시킴 말초동맥 이완
- 저항 감소 - 혈관이완제

26 고혈압의 약물치료 방향 -1.이뇨제 소변량 증가  혈압과 부종을 감소시킴

27 고혈압의 약물치료 방향 -1.이뇨제 모든 이뇨제는 물과 sodium의 분비를 촉진
- Thiazide diuretics(Chlorothiazide) - loop diuretics - potassium-sparing diuretics - osmotic diuretics

28 고혈압의 약물치료 방향-2.Antiadrenergics
Central antiadrenergics - Clonidine(Catapres) - Methyldopa(Aldomet) - Guanabenz(Wytensin) - Guanfacine(Tenex)

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30 고혈압의 약물치료 방향-2.Antiadrenergics
Alpha blockers - Catecholamine과  receptor 결합을 놓고 경쟁 효과 - Vasodilation - Orthostatic Hypotension - Tachycardia 종류 - Phenoxybenzamine - Phentolamine - Prazosin(Minipress) - Terazosin(Hytrin)

31 고혈압의 약물치료 방향-2.Antiadrenergics
Beta blockers - Nonspecific beta blockers : 12 모두에 작용 효과 -1 심박동수 감소 심박출량 감소 -2 기관지 수축 기관지 경련 종류 - Propranolol(Inderal) - Nadolol(Corgard) - Timolol(Blokadren) - Pindolol(Visken)

32 고혈압의 약물치료 방향-2.Antiadrenergics
β1 selective adrenergic antagonists - Atenolol(Tenormin) - Betaxolol(Kerlone) - Carteolol(Cartrol) - Penbutolol(Levatol) - Bisoprolol(Zebeta) - Metaprolol(Lopressor)

33 고혈압의 약물치료 방향-3. 혈관이완제 Angiotensin Converting Enzyme(ACE) inhibitors

34 혈관이완제 1) ACE inhibitors Captopril (Capoten) Enalapril (Vasotec)
Fosinopril (Monopril) Ramipril (Altase) Lisinopril (Prinivol)

35 혈관이완제 2) Angiotensin II receptor antagonist Losartan (Cozaar)
Valsartan (Diavan)

36 혈관이완제 3) Ca++ Channel Blocker Nifedipine (Procardia)
Felodipine (Plendil) Amlodipine (Norvasc) Verapamil (Isopten) Diltiazem (Cardizem)

37 혈관이완제 4) 직접적 혈관 이완 물질 혈관을 감싸는 평활근을 이완시킨다. 작용방식이 아직은 분명치 않으나, 혈관
내피세포의 NO(Nitric Oxide)생성과 관계가 있는 것으로 보인다. - Hydralazine - Minoxidil

38 심혈관 질환별 약물-심부전

39 심부전이란? 심장이 더 이상 대사요구량을 충족시킬 만큼 혈액을 충분히 공급할 수 없을 때 발생한다.
cf. cardiac arrest

40 심부전의 약물치료 방향 심근 수축력 증가 전부하(preload) 감소 (정맥이완, 환류감소) 후부하(postload) 감소
(말초저항 감소)

41 심근 수축력 증가 Digoxin Amrinone inhibit cAMP degradation Dobutamine
increase cAMP production

42 전부하 감소 Nitroglycerin - 정맥의 긴장도를 낮춤 (venous dilatation). - 관상동맥 확장

43 후부하 감소 Diuretics, Captopril - 수분을 소변으로 내보냄으로써 혈액의 양을 감소시킨다.
Hydralazine - 소동맥을 이완시킨다.

44 치료약물 Cardiac Glycosides - fox glove란 약용식물로 3000년 전부터 쓰임.
- William Withering에 의해 약효 밝혀짐. - Na+/K+ pump inhibitor - increase inward current of Ca++ * intracellular ca++의 증가로 contraction 증가

45 CARDIAC GLYCOSIDES 1. digoxin/digitoxin 중독
25% 에서 약물 독성이 발생 독성은 치명적일 수 있으며, thiazide 또는 potassium을 소모하는(wasting) 이뇨제와 병용하는 경우에 더 자주 발생

46 CARDIAC GLYCOSIDES 2. digoxin/digitoxin 중독 증상 심장의 독성 증상 위장관계
- 식욕감퇴, 구역질, 오심, 설사 등 신경계: drowsiness, 피로 시각적 장애 그 외 증상 - 혈압이 낮아져서 어지러움증을 호소하거나 쓰러짐.

47 CARDIAC GLYCOSIDES 3. digoxin 투여와 간호(1/2) Glycoside 중독은 주의 깊은 관찰과 용량을
조절해서 예방 가능하다. 저칼륨환자 - digoxin이나 digitoxin 투여 전에 혈중 Potassium 농도를 확인한다. 저마그네슘, 저칼슘 환자 - 투약 전 전해질 균형을 맞춘다.

48 CARDIAC GLYCOSIDES 3. digoxin 투여와 간호(2/2) 맥박
- 투여 전 맥박이 120 이상, 60 이하일 때는 투여하지 않는다. 치료 약물 - Digitoxin 이나 digoxin의 항체인 digoxin immune Fab로 치료 가능하다. - Fabs는 glycoside와 결합하고 결합 후 소변으로 배출된다.

49 심혈관 질환별 약물-협심증

50 협심증이란? 협심증은 심장이 심장세포에 충분한 산소가 공급되지 않을 때 보내는 일종의 신호이다. - 너무 적은 혈액공급
A symptom, not a disease

51 협심증의 종류 Stable angina (안정형 협심증) Unstable angia (불안정형 협심증)
Variant(prinzmetal's) angina (이형성 협심증)

52 협심증의 약물 치료 방향 심장이 하는 일을 감소시킨다 !! Nitroglycerin - 전부하를 감소시킨다. Atenolol
- 1 Antagonist Nifedipine - 칼슘의 유입을 차단하여 혈관을 이완시킴으로써 혈압을 낮춘다.

53 심혈관 질환별 약물-혈관폐색

54 혈전이란? 혈전은 혈관과 심방에서 형성되는 응괴 (핏덩어리)이다. 혈전 형성은 혈액 울혈, 혈액 응고, 혈관벽의
변화에 기인한다. (Virchow's triad)

55 혈액응고 과정(1/5) 혈액응고는 13개의 혈액응고 인자가 관여하여 폭포상 반응(cascade)을 일으켜 일어난다.
각 인자는 활동성 단백분해효소로 단백분해가 이루어진다. 새로 형성된 단백분해효소는 차례로 그 다음 활동성 단백분해효소가 된다.

56 혈액응고 과정 (2/5)

57 혈액응고 과정 (3/5) cascade 마지막 단계에서는 fibrin을 만들고 이것은 혈액세포와 혈소판을 포함하여 불용해성
조직망을 형성한다. 응고단계는 혈류에만 존재하는 내인성 인자 또는 혈류에 나타나지 않는 조직 요인(외인성 인자)에 의해 활성화될 수 있다.

58 혈액응고 과정 (4/5) 혈액응고 인자가 활성화되기 위해서는 비타민 K를 필요로 한다. 비타민 K를 억제하면 혈액 응고를 막을
수 있으며 이러한 기전을 이용한 것이 Warfarin이다.

59 혈액응고 과정 (5/5) Thromboxane과 Prostaglandin 은 혈소판 응집에 관여한다.
항혈전제(Aspirin)는 Prostaglandin과 Thromboxane의 합성을 억제한다.

60 혈관폐색시 약물 치료 방향 1. 혈액응고 방지한다. - Heparin, Warfarin 응고경로를 차단한다.
2. 혈전형성을 방해한다. - Aspirin 비가역적으로 cyclooxygenase와 결합하여 혈소판 응집을 방해한다. - Ticlopidine(Ticlid) 혈소판이 섬유소와 응집하는 것을 방해한다.

61 혈관폐색시 약물 치료 방향 3. 이미 형성된 혈전을 분해한다. - Streptokinase
Plasminogen을 Plasmin으로 전환한다. - Urokinase - Tissue plasminogen activator fibrin에 결합하여 fibrin과 결합된 plasminogen을 plasmin으로 바꾸어 혈전을 제거한다.

62 항응고제 : 헤파린 Factor Ⅳ의 활성화를 억제, 혈장 내 co-factor와 결합하여 Thrombin의 작용을 억제함.

63 항응고제 : 헤파린 간호 과정 - 처음 투약 전 활력 증후 측정 - PT/aPTT 검사 - 투약 전 혈액 채취
- 출혈 여부 조사(2-4시간 마다) - 혈압 저하, 빈맥, 코피, 잇몸 출혈, 멍, 혈변, 혈뇨가 있으면 알림 - 출혈시 투약 중단 또는 용량 감소, Protamine sulfate 투여 - aPTT/PT 치에 따라 용량 결정 - 과민 반응 조사

64 항응고제 : 헤파린 투여 시 유의 사항 1 - 용량은 unit으로 하면 U/ml 임을 기억 - 투여 경로는 IV, SC
- Heparin 투여 부위의 감염, 통증, tenderness 사정 - 혈액 응고 검사 시 혈액 채취는 heparin 투여 30분 전 반대쪽 팔에 함

65 항응고제 : 헤파린 투여 시 유의 사항 2 - Heparin lock flush : 희석 heparin unit/ml - Heparin lock으로 다른 약물 투여 시 전후 saline으로 irrigation하기 - Iv pump 사용시 1-2시간마다 용량 확인 - 주사 바늘 부위 감염 징후 보이면 주입 중단 - SC injection시 rotation

66 항응고제 : 헤파린 환자 및 가족 교육 - 출혈 증상이 있으면 보고하도록 함 - 정기적인 혈액 응고 검사의 필요성 알림
- 의사 지시없이 약물 복용 중단하지 않도록 함 - 치과 치료 시 치과의사에게 알리도록 함 - 부드러운 칫솔, 전기 면도기 사용을 격려 - 탈모는 일시적이며 가역적인 현상임을 알림 - 되도록이면 팔찌를 착용하도록 함

67 항응고제 : Coumarin 비타민 K의존성 응고인자 Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ의 형성과정을 차단하여 혈액 응고작용을 억제함 간호 과정 1
- 투여 전 과거 2-3주 복용한 약물 사정 - 투약 전 PT/INR을 조사

68 항응고제 : Coumarin 간호 과정 2 - PT INR을 검사하기 위한 혈액을 채취한 후 투약
- DVT 환자의 경우 사지의 색과 온도 사정 - Pedal pulse의 횟수와 강도 조사 - DVT가 있는 쪽과 없는 쪽 비교 - 부위가 빨갛고, 통증이 있으면 환자에게 증상 설명하도록 함

69 항응고제 : Coumarin 간호과정 3 - 출혈 여부 조사 사정부위 : 잇몸, 코피, 대변, 소변, 위장관 배출물
- 활력징후는 4시간 마다 또는 그 이상 - 매일 PT/ INR 결과에 따라 농도 조절

70 항응고제 : Coumarin 간호과정 4 - PT가 1.2-1.5이상 또는 INR이 3을 넘으면 의사에게 알림
- 환자의 PT/INR치가 fluctuate 하면 최근 식품별 섭취량과 식이의 변화를 조사 - 식이의 비타민 K 함유량을 조사

71 항응고제 : Coumarin 간호 시 주의 사항 - 소변, 대변에서 출혈 징후 관찰
- emesis basin, 위장관 suction units에서 출혈 징후 관찰 (2-4시간마다) - 피부, 점막 - 피부의 멍과 출혈 조사 - 상처 예방 - IV, IM, SC 부위에서 출혈 유무 조사 - 구강 위생 시 잇몸 출혈 관찰(부드러운 칫솔사용)

72 항응고제 : Coumarin 환자 및 가족 교육 1 - 의사의 처방대로 약 복용 - PT/INR을 주기적으로 검사(4-6주)
- 의사 지시없이 약물 복용 중단치 않도록 함. - 치과 치료 받을 경우 치과의사에게 알리도록 함. - 날마다 같은 시간에 복용하도록 함.

73 항응고제 : Coumarin 환자 및 가족 교육 2 - 금주, 비타민 K 함유 식품 제한함.
- 출혈 증상이 있으면 약 복용 중단하고 의사를 방문 하도록 함 - 부드러운 칫솔 쓰고 전기 면도기 사용 - 임산부 여성은 반드시 피임약 복용 - 되도록이면 팔찌 착용

74 항혈소판제 : Aspirin Prostaglandin, Thromboxane A2는 Arachidonic acid 생성물이고,
혈소판의 형태 변화, 과립유리, 응집을 야기하는데, aspirin은 이 경로에 작용함.

75 항혈소판제 : Aspirin 간호 과정 - aspirin에 대한 과민성 여부 - 위장장애 및 신기능 장애
- 천식이나 알레르기성 호흡기계 문제 여부 - 출혈 문제 - 약물의 상호작용을 일으키는 타약제 동시 복용 여부 사정 - 임신이나 수유 가능성

76 항혈소판제 : Aspirin 환자와 가족 교육 - 약물이 지시대로 정확하게 투여될 수 있도록 함
- 위장 자극을 최소화하기 위해 식사 시 우유와 함께 약물을 복용하도록 함. 금기가 아니면 제산제 사용 가능 - 시야 흐림이나 기차 눈의 이상, 이명 발진이 생기면 의사에게 알리도록 함 - 약물 섭취 후 drowsiness, 어지러움, 기민성의 감소를 경험할 수 있음을 알림

77 항혈소판제 : Ticlopidine 혈소판의 ADP 경로를 억제하여 혈소판 응집 억제 프로스타 글란딘 대사에는 영향이 없음.
Aspirin에 문제가 있는 환자에게 유용

78 혈전용해제 : Urokinase 사람의 소변에서 분리하거나, 조직 배양된 태아 신세포에서 생산되는 단백 분해물
항원성이 없으므로 과민반응, 저혈압 및 내성이 없어 반복투여 가능함. Plasminogen을 Plasmin으로 직접 활성화시켜 Plasmin이 fibrin, fibrinogen, prothrombin, factor Ⅴ, factor Ⅷ 등을 파괴시킬 수 있도록 함

79 혈전용해제 : T-PA 정상 혈관내막에서 생성되는 혈청 단백 분해 효소 자체로는 비활성 상태
Fibrin 존재 하에서 Plasminogen 과 결합하여 Plasmin으로 활성화 함.

80 혈전용해제 : T-PA 간호 과정 1 - 투약 전 병력 조사 - 투약성향, 심혈관 질환, 판막 질환, 과민 반응 등
- 현재 투여 되고 있는 약물 조사 - 중환자실에 두고 48시간 이상 치료하며 관찰 - 출혈 여부 조사 처음 1시간 동안은 15분 마다 그 다음 8시간 동안 15-30분마다 그 다음은 4시간마다

81 혈전용해제 : T-PA 간호 과정 2 - 활력 징후 : 4시간 마다 Anaphylactic shock의 증상 조사
호흡곤란, wheezing, 열감, 눈주위 부종, 두드러기, 가려움 특히 streptokinase 투여 시 가까이 CPR 준비를 해 두도록 함 - 혈전이 생기면 4-6시간 이내 치료를 시작 - 약물이 가루이므로 지시대로 잘 섞어야 함 - 환자가 통증을 호소하면 narcotic 진통제 사용

82 혈전용해제 : T-PA 환자 및 가족 교육 - 약물 사용의 목적과 투여 방법 설명 - 혈전 용해제 사용 전, 후 계속적인
monitoring이 필요함 - 과민 반응 증상 관찰 - 상해를 예방하기 위해 환자의 최소한의 움직임과 휴식이 필요함을 알림

83 Lipid-lowering Agents

84 Lipoprotein 이란? 혈중 lipids 와 triglycerides을 운반하는 운반 단백질이다.
지방과 단백질 함유정도, 수송기능, 지방운반의 기전에 따라 6가지로 분류할 수 있다. 크기와 밀도에 따라 이름 지어진다.

85 Lipoprotein의 종류 Chylomicrons Chylomicrons remnants
장(외인성 경로)을 통해 흡수되는 지방을 운반한다. very low density lipoprotein(VLDL) intermediate density lipoprotein (IDL) low density lipoprotein (LDL) high density lipoprotein(HDL) 혈액에서 간으로 콜레스테롤 운반

86 Lipoprotein의 특징 lipoprotein 농도가 상승하면 죽상동맥경화와 췌장염을 유발할 수 있다.
죽상경화에 의해 혈관이 폐쇄되면 치명적이기까지 한 조직 괴사 유발. - 예. 뇌졸중 , 심근경색

87 지질 농도를 낮추는 치료 방향 첫째, 식이와 대사성 질환의 원인 치료에 초점을 둔다.
콜레스테롤과 포화 동물성지방이 낮은 식이는 거의 모든 환자의 lipoprotein을 낮춘다. 비만인 환자는 총 열량 섭취량을 줄여야 한다. 둘째, 운동은 혈청 HDL의 농도를 증가시키고, 이것은 관상동맥질환의 위험성을 낮추는데 도움이 된다. 셋째, 약물치료는 일반적으로 식이 또는 위에서 제시된 다른 치료법이 실패한 경우 실시한다

88 지질 농도를 낮추는 약물의 기전 내인성 콜레스테롤 합성의 감소 간에서 HMG CoA reductase를 억제하여
콜레스테롤 합성 억제 - Lovastatin (Mevacor) - Pravastatin (Pravachol) - Simvastatin (Zocor) - Fluvastatin (Lescol) - Atrovastatin (Lipitor)

89 지질 농도를 낮추는 약물의 기전 콜레스테롤 배출의 증가 - Cholestyramine(Questran) 지질단백질 합성의 억제
- Niacin 지질단백질 분해 증가 - probucol