견갑골 하방회전 증후군 (scapular downword rotation syndrome)

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1 견갑골 하방회전 증후군 (scapular downword rotation syndrome)
과 목 명 : 임상 물리치료 진단 실습 담당교수: 유 병 규 교수님 발 표 일 : 발 표 자 : 이 은 정

2 진단과 관련된 증상, 통증 (symptons, pain problem, and associated diagnosis)
상완 견관절 충돌/ 회전건개 건병증 (impingement) / (rotator cuff tendinopathy) 회전건개 파열(rotate cuff tear) 흉곽출구와 신경 포착 (thoracic outlet and neural entrapment) 상완 아탈구 (humeral subluxation) 상완골 불안정(humeral instability) 견갑거근과 상부 승모근의 통증 견봉쇄골 관절의 통증 흉쇄 관절의 통증 팔에 방사통이 있을수도 있고 없을 수도 있는 목의 통증

3 운동손상(movement impairment)
근본적인 운동손상: 불충분한 견갑골 상방회전 견관절 굴곡시 : - 견갑골이 60° 상방회전이 되지 못함 - 하각이 액와중심선에 도달하지 못함 - 견관절 굴곡 시작동안 견갑골이 하방회전되며, 견봉 하강에 의해 분명해짐

4 정렬 손상(impaired alignment)
구조적 변형 흉추후만(thoracic kyphosis) 측만증(scoliosis) 무거운 팔 여성의 경우 큰 가슴 긴 몸체에 비하여 상대적으로 짧은 팔 큰흉곽을 가진 비만

5 정렬 손상(impaired alignment)
후천적 손상 하방회전된 견갑골 : 하각이 견갑극근보다 척추에 더 밀접 - 견갑거근과 능형근이 단축되거나 뻣뻣해짐 - 삼각근, 극상근 단축 - 상부 승모근 ,전거근 신장

6 상대적 유연성과 뻣뻣함의 손상(relative flexibility and stiffness impairments)
견갑골의 상방회전이 제한된 상태에서 견관절 180°굴곡시 상완골은 glenoid fossa에서 120°이상 회전이 일어나야함 -> 하방회전되어 능형근 견갑거른에 벗뻣함이 증가되면 견갑골 상방회전에 제한이 발생 -> Glenohumeral jt가 부족한 견갑골 동작을 보상하지 않으면 견관절 굴곡 범위는 제한 됨

7 근육 손상 (muscle impaired)
1 . 동원패턴 손상 승모근과 전거근에 의한 상방회전 불충분시 상완견관절 외전시 외전 초기 삼각근 작용은 견갑골 하방회전 유발 상완견관절 굴곡시 견갑골의 이상적인 60° 상방회전이 발생하지 않음

8 근육 손상 (muscle impaired)
2. 근육길이와 근력의 손상 능형근과 견갑거근의 단축 : 견갑골의 외전 , 상방회전, 또는 두가지 범위 제한 소흉근의 단축 : 견갑골 전방경사→견관절이 굴곡되는 동안 상방회전 제한, 운동의 마지막 범위에서 견갑골 하강 내전 후방경사 제한 광배근 단축 (상완골과 견갑골의 하각을 아래쪽으로 당기는 힘 발생) : 견갑대 하강→ 견관절의 굴곡과 외전이 더 과도하게 발생

9 근육 손상 (muscle impaired)
2. 근육길이와 근력의 손상 삼각근과 극상근 단축 : 안정시 상완골 외전→상완골 전체가 몸에 가까워 질 수 있게 하기 위해 견갑골을 하방회전 시킴 상부, 하부 승모근 신장, 약화 : 견갑골을 상방회전시키는 것을 보조할 수 있는 충분한 장력생산이 어려움 * 상부승모근: 상완견관절의 초기동작 동안에 견갑골의 견봉 끝을 상승시키는 역할 * 하부승모근: 관절운동의 마지막 부분에서 견갑골을 상방회전 시키는 역할

10 확인검사 (Confirming test)
견갑골의 불충분한 상방회전이 능동적으로 상완견관절을 굴곡/외전하는 동안 전에 나열된 어떤 증상들과 함께 관찰될 수 있다 수동적으로 견갑골을 지지하여 정렬을 교정해 주면 환자의 목 주위 증상들이 경감 또는 없어지며, 종종 경추의 회전운동 범위가 향상된다 (견갑골 하방회전 증후군은 경추문제에 대한2차적인 진단이 된다) 상완견관절이 굴곡하는 동안 치료사가 견갑골을 수동적으로 상방회전 시켜 주면, 환자의 증상이 경감된다 치료사가 견갑골 정렬을 수동적으로 교정시키는 동안 또는 견갑골 상방회전을 도와주는 동안 저항을 느낀다

11 사례발표 – 병력(history) 45세 남자 전문 바이올린 연주자 (오른손잡이) 오른쪽 어깨 통증과 목 중간에 통증
바이올린의 왼쪽의 낮은 현을 연주할 때 활을 조절하는 것에 대한 두려움 매우 가볍게 장기간 현을 연주 시에 뚜렷이 나타남

12 사례발표-정렬분석(aligment analysis)
후만증이 없지만 가슴이 크다 오른쪽 어깨는 현저하게 하강됨 오른쪽 견갑골극이 왼쪽보다 ¾ 인치 낮음 안정상태에 견갑골이 하방회전 됨 견갑골의 하각은 척추로부터 2인치보다 적게 떨어짐 상완골이 약간 내측으로 회전됨

13 사례발표-운동분석(movement analysis)
견관절 굴곡시 견갑골은 약간 익상됨 (외전시 더 분명해짐) 견관절이 0°~100°굴곡 하는 동안 견갑골의 하방회전은 쉽게 나타남 견관절을 완전히 굴곡하면 견갑골의 하각은 흉곽의 외측면에 도달하지만 액와중심선까지 앞쪽으로 이동하지 않음 견관절 굴곡 마지막 범위에서 견봉주위에 약간의 통증이 있음

14 사례발표-운동분석(movement analysis)
견관절이 굴곡되는 동안 견갑골 회전/외전을 보조해주면… 환자의 어깨 통증이 경감되고 목 주위 긴장이 사라짐 환자가 바이올린을 연주할 때와 같은 자세로 팔을 90° 외전하고 있을 때 견갑골 하방회전을 방지하기 위해 견갑골을 지지해 주면… 활을 조절하는 것을 더 쉽게 할 수 있었고 통증이 경감됨 견갑골을 중립회전(neutral rotation)으로 유지시켜주면… 상완 견관절은 약간 외전 됨 수평내전은 왼쪽의 60°와 비교할 때 오른쪽은 40°로 제한

15 능형근- 수동운동에 대한 저항으로 평가한 결과 뻣뻣함
사례발표- 근육길이와 뻣뻣함, 근력, 분석 단축 근력 대흉근 소흉근 광배근 견관절 외회전근 삼각근 극상근 전거근 하부승모근 : 3/5 상부승모근 : 4/5 근육 뻣뻣함의 분석 능형근- 수동운동에 대한 저항으로 평가한 결과 뻣뻣함

16 사례발표-평가(assessment) / 진단(diagnosis)
하부승모근, 전거근의 부적절한 보조 상부승모근의 긴장 (목의 과도한 긴장) 견갑골 하방회전 증후군 삼각근의 능동적 결함 팔을 외전한 위치에서 조절하는 능력이 저하 견갑골의 불충분한 상방회전 상완 견관절의 충돌 발생

17 사례발표-치료(treatment) Supine position 견관절 굴곡
주관절을 신전한 상태로 elevation 과 광배근 신장 목적 : 광배근을 신장 대흉근의 유연성 증진 견관절 가동범위 증진 시작자세: 팔을 몸 옆에 놓고 바닥에 양쪽 발을 붙인 후 고관절과 무릎을 구부림 견관절 굴곡

18 사례발표-치료(treatment) Supine position 견관절 외전 중력이 감소된 상태 목적 : 견관절 가동범위 증진
목적 : 견관절 가동범위 증진 대흉근 신장 견관절 내회전근 신장 시작자세: 어깨높이 에서 주관절을 90˚ 굴곡한 상태로 몸 바깥쪽으로 팔을 움직임 견관절 외전

19 사례발표-치료(treatment) Supine position 소흉근 신장 목적 :소흉근을 신장시키기 위하여
목적 :소흉근을 신장시키기 위하여 시작자세: 바닥에 발을 붙이고 팔은 몸 옆에 나란히 둠 소흉근 신장

20 사례발표-치료(treatment) Supine position 견관절 회전 누운자세에서 수평적 내전
목적 : 견관절 가동범위 증진 팔이 움직이는 동안 견갑대 연(shoulder blade)의 보상작용 방지 시작자세: 주관절 90˚ 굴곡 팔을 움직일때 어깨가 움직이는 것을 방지하기 위해 반대쪽 손을 어깨 위에 둠 견관절 회전

21 사례발표-치료(treatment) Prone position 견관절 굴곡 목적 : 견관절 가동범위 증진
목적 : 견관절 가동범위 증진 전거근에 의한 견갑대 연의 운동 증진 시작자세:얼굴은 바닥을 향하고 주관절을 구부려 몸통 옆에 둘 수 있도록 골받 밑에 베개를 받침 전완과 새끼 손가락 측면은 바닥에 닿아야 하고 이마에 수건을 넣을 수 있다 견관절 굴곡

22 사례발표-치료(treatment) Prone position 승모근 운동 목적 : 승모근 수행능력 증진
목적 : 승모근 수행능력 증진 시작자세: 얼굴은 바닥을 향하고 주관절을 구부려 몸통 옆에 둘 수 있도록 골받 밑에 베개를 받침 전완과 새끼 손가락 측면은 바닥에 닿아야 하고 이마에 수건을 넣을 수 있다

23 사례발표-치료(treatment) Quadruped position 네발기기-락킹 목적 : 견갑골의 교정 증진
목적 : 견갑골의 교정 증진 전거근의 수행능력 증진 시작자세: 고관절 슬관절 90˚ 굴곡 양쪽 고관절을 슬관절 위 중심에 맞추고 손위에 견관절의 중심이 올수 있도록 함 네발기기-락킹

24 사례발표-치료(treatment) Standing position 견관절 굴곡 벽에 등을 대고 서기 목적 :
목적 : - 승모근의 수행능력 증진 - 광배근의 신장 - 견관절 가동범위 증진 - 견관절 외회전근의 조절 증진 - 상부 등의 정렬을 증진 시작자세: 발 뒤꿈치다 벽에서 3인치 정도 떨어지게 둠

25 사례발표-치료(treatment) Standing position 견관절 외전 벽에 등을 대고 서기 목적 :
- 승모근의 수행능력 증진 - 견관절의 가동범위 증진 - 대흉근 신장 시작자세 : 발뒤꿈치가 벽에서 3인치 정도 떨어지게 둠 견관절 외전

26 사례발표-치료(treatment) Standing position 견관절 굴곡 벽을 마주 보고 서기 목적 :
- 승모근의 수행능력 증진 - 견관절의 가동범위 증진 시작자세 : 주관절을 구부리고 벽에 전완과 다섯 번재 손가락 측변을 붙임 가능한 벽에 가깝게 위치 견관절 굴곡

27 사례발표-치료(treatment) Standing position 견관절 외전 벽을 마주보고 서기 목적 :
- 승모근의 수행능력 증진 - 견관절의 가동범위 증진 시작자세 : 주관절을 구부리고 벽에 전완과 다섯 번재 손가락 측변을 붙임 가능한 벽에 가깝게 위치 견관절 외전

28 사례발표- 교육(education) 낮은 팔걸이나 또는 팔걸이가 없는 소파에 앉는 것을 피하게 한다
바이올린을 연주하는 동안 오른쪽 어깨의 견봉 끝을 올려 유지하게 한다 높은 현을 연주할때 상완견관절에서 일차적으로 운동을 하게 한다 낮은 현을 연주할 때 견갑골을 앞으로 당겨 외전시킨다

29 사례발표-결과(outcome) 2주 마다 치료 프로그램 검토 6주 이상 실시 → 견갑골 자세 교정,
지속적으로 견관절 수평내전을 유지 가능 현을 가볍게 연주할 수있을 만큼 충분히 활을 조절할 수 있었음

30 견갑골 하강 증후군 (scapular depression syndrome)
과 목 명 : 임상 물리치료 진단 실습 담당교수: 유 병 규 교수님 발 표 일 : 발 표 자 : 이 은 정

31 진단과 관련된 증상, 통증 (symptons, pain problem, and associated diagnosis)
상완 견관절 충돌 회전건개 파열 상완 아탈구 견쇄 골관절 통증 팔 쪽으로 방사통이 있거나 없는 목의 통증 승모근과 견갑거근 근육 부위의 통증 흉곽 출구 증후군

32 운동손상(movement impairment)
시작자세에서… - 견갑골이 하강되어 있음 - 상완 견관절 굴곡/외전 동안 충분하게 견갑골이 상승 되지 않음 안정시에… - 견갑골이 하강되어있지 않다면 - 상완견관절의 상승의 마지막 단계(90°~180°), 상완견관절 굴곡/외전의 초기단계(0°~90°)에서 운동결함 발생 능형근과 견갑거근의 단축이 없는 것을 제외하면 견갑골 하방회전 증후군과 유사 (상부승모근은 특히 늘어나있고 약화됨. 광배근과 대흉근의 단축)

33 정렬 손상(impaired alignment)
구조적 변형 긴 목, 종종 좁은 어깨와 긴 팔과 관련 긴 몸통, 전형적으로 키가 크고 마른 사람 짧은 팔 무거운 팔 큰 유방 이와 같은 팔의 상태들은 견갑골 전체를 하방으로 당기고, sitting시 팔이 팔걸이에 도달하지 않는 한 견갑대는 하강됨.

34 정렬 손상(impaired alignment)
후천적 손상 쇄골이 수평 하거나 내측보다 외측이 더 낮게 되어 있으면서 견갑대가 하강 견갑골 상각의 위치가 두 번째 흉추보다 아래에 있다

35 상대적 유연성과 뻣뻣함의 손상(relative flexibility and stiffness impairments)
상완 견관절이 견흉 관절보다 더 유연하여 보상 운동이 일어나는 위치가 됨.

36 근육 손상 (muscle impaired)
1. 동원 패턴 손상 견관절이 굴곡/외전 하는 동안 상부 승모근이 견갑대를 상승시키지 못함 견관절 운동시 하부 승모근(견갑대 하강)이 상부 승모근(견갑골 상승)보다 더 우세.

37 근육 손상 (muscle impaired)
2. 근육 길이와 근력 손상 광배근, 대흉근의 단축 : 견갑대를 하강, 견갑골의 상승을 방해 소흉근의 단축 : 견갑골을 전방으로 경사, 견갑골의 상승을 방해 상부 승모근의 신장과 약화 : 견갑골을 상승시키기 위한 올바른 길이에서 장력을 충분히 발생할 수 없음.

38 확인검사 (Confirming test)
견관절을 굴곡하는 동안 견갑골을 능동-보조적으로 상승 : 어깨의 통증이 제거되거나 감소 수동적으로 양쪽 견갑대를 올려주고 환자가 완전히 이완 : 목 주위나 상부 승모근, 견갑거근을 따라 증상이 감소

39 사례발표 – 병력(history) 35세, 세 아이의 어머니 삼각근의 정지부에 통증
(특히, 아침에 neck stiffness) 양쪽 상부 승모근의 약간의 압통(tenderness) 교회에서 시간비서로 근무 스포츠 활동보다 독서나 정원 가꾸기가 취미 오른손 잡이

40 사례발표-정렬분석(aligment analysis)
5피트 10인치, 약간 과 체중 서있는 자세에서 골반의 후방경사 청추 후만증을 동반한 굽은등 자세 (swayback posture) 양쪽 어깨의 하강과 약간의 전방 자세 견갑골의 척추연은 평행, 흉추 중심으로부터 거의 3인치에 위치

41 사례발표-운동분석(movement analysis)
오는쪽 견관절을 굴곡, 외전하는 동안 견갑골이 외전과 상방회전 하지만 하강된 상태로 유지 됨 견갑골과 상완의 운동은 1:2 의 비율로 마지막 15°까지는 움직였지만, 견갑골의 움직임이 멈춘 후에는 단지 상완골만으로 움직여 동작을 완료 경추의 회전은 양쪽 50도로 제한 머리 회전 요구 시, 수직 축에 대하여 경추의 순수한 회전 보다는 경추의 신전과 뒤틀림 동작 발생

42 사례발표-확인검사(confirming test)
승모근이 완전히 이완되도록 견갑대를 수동적으로 거상하면, 목 기저부에 있었던 통증이 제거 됨 경추회전은 양쪽 방향으로 15° 증가 견관절 굴곡/외전시 하강된 자세를 제거하기 위해 수동적으로 왼쪽어깨를 지지 함 -> 왼쪽어깨 굴곡의 마지막 자세에서 통증은 제거 됨 견갑골 지지하면 견관절 굴곡은 180°를 초과하고 과도한 굴곡을 보임

43 사례발표- 근육길이와 근력 분석 // 진단(diagnosis)
근육의 단축은 없음 상부 승모근의 근력 : 3+/5 하부승모근과 전거근의 근력 : 4/5 견갑골 하강 증후군

44 사례발표-치료(treatment) Problem 신체적인 활동부족으로 견갑대 근육들의 만성적으로 적게 사용되어 발달 저하
큰 신장에 비해 너무 낮은 의자의 팔 거리 세 아이를 모유로 양육한 결과 : 유방의 크기가 증가, 이 아이들을 들어올리고 유지하는 것 역시 어깨 하강에 기여

45 사례발표-치료(treatment) Education
환자에게 어깨를 하강하는 것보다 수평으로 유지되도록 팔을 지지할 수 있는 방법을 찾게 함 아이들을 들어 올릴 때 올리기 전, 먼저 어깨를 으쓱 올려 들면서 지속적으로 유지 아이들을 들어올리거나 유지한 후, 견관절 굴곡상태에서 어깨를 으쓱 들어올리는 운동 실시 Sitting시, 아이를 안고 있을 때, 어깨 높이를 올바른 높이로 유지하기 위해 전완 밑에 베게를 지지하게 함

46 사례발표-결과(outcome) 어깨에 수동적인 지지제공 시 : 통증 경감 프로그램을 수정하기 위해 5주에 3번 방문
프로그램을 수정하기 위해 5주에 3번 방문 약간의 어깨 하강이 보이지만 모든 활동을 하는 데 통증이 사라짐 대부분의 활동에서 그녀의 운동 패턴은 교정 치료기간동안 근력은 1등급 증진

47 THE END 경청해 주셔서 감사합니다