신부전 급성 신부전 --- 급성신손상 만성 신부전 --- 만성신질환.

신부전 급성 신부전 --- 급성신손상 만성 신부전 만성신질환

급성 및 급속진행성 신부전 : GFR 이 수일 또는 수주에 걸쳐 저하된 신부전 급성신부전 급속진행성 신부전
급성신부전 급속진행성 신부전 GFR의 저하속도 수일에 걸쳐 수주에 걸쳐 원인질환 prerenal 반월상 사구체신염 postrenal 혈관염 intrarenal

급성 또는 급속진행의 증거 신기능의 변화 GFR, 또는 혈청 크레아티닌이 최근에 일 또는 주 단위로 저하
무뇨나 핍뇨가 있다 신부전이 있는데 빈혈이 없다

급성 신손상 Acute Kidney Injury

급성신부전 Acute Renal Failure
신부전 : 신기능 (GFR) 감소로 체내에 질소노폐물이 축적되고 체액, 전해질 및 산염기의 장애 발생 급성 : GFR 감소가 급격히 일어남 ( 시간 ~ 일 단위 ) - 가역적 (대부분) - 증상이 심하며 사망률도 비교적 높다

급성신손상 Acute Kidney Injury (AKI)
신손상 : 신장의 기능, 또는 구조적 이상 발생 : 혈액, 소변, 조직, 또는 영상 검사에 이상 소견 급성 48시간 이내 발생

AKI에서 신기능 감소의 판정기준 혈청 크레아티닌 0.3 mg/dL 이상 증가 기저치보다 50% 이상 증가 요량의 감소
0.5 mL/kg/hr 미만이 6시간 이상 존재

Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage kidney (RIFLE) and AKIN classifications of AKI
Intervention might be logically applied to prevent (Risk), treat (Injury) or support (Failure) kidney function

AKI의 발생 장소에 따라 Hospital acquired : 5~7 % Community acquired : 1 %

해부학적 분 류 Prerenal 60 ~ 70 % (HA의 40 %) 2. Postrenal 5 ~ 10 %
3. Intrinsic (Intrarenal) ~ 40 %

1. Prerenal AKI (azotemia)
원인 : Renal hypoperfusion 체액량 결핍 (탈수) – 출혈, 구토, 설사 등 유효혈관 내 용적 감소 - 울혈성 심부전, 간경변증, 신증후군 전신혈관확장 – 패혈증, 간신증후군 신혈관 수축 : ACEi, ARB, NSAID, CSA, Tacrolimus, 방사조영제

특징 Renal hypoperfusion 으로 발생 : Hypoperfusion의 정도가 경하거나 중등도 일때
신실질의 손상은 없고 아직 기능이 유지되는 상태 Hypoperfusion 이 교정되면 즉각 정상 회복 – 조기 진단과 교정이 중요 ! : 자가조절기능으로 RBF와 GFR 유지 장기간 지속되면 ischemic AKI 가능

Renal hypoperfusion 시 극복(보상)기전
“Autoregulation” Myogenic reflex 에 의한 수입세동맥 확장 Prostaglandin 합성 증가 수입세동맥 확장 Angiotensin II 합성 증가 수출세동맥 수축

극복 (보상) 기전이 파괴되는 경우 평균동맥압 < 80 mmHg 노인이나 고혈압성 신경화증 또는 당뇨병성 신증
수입세동맥의 병변 PG 합성억제제 (NSAIDs) 투여 : 체액결핍 또는 신기능저하 상황 ACE 억제제 투여 양측성 신동맥협착

체액량 결핍의 임상소견 갈증 기립성 저혈압 빈맥 경정맥압/중심정맥압 저하 점막과 액와의 건조 체중감소
수분섭취 < 수분배출

체액량 결핍의 검사실 소견 신전성 신성 유리질 원주(hyaline cast) 진흙성 갈색 과립원주
신전성 신성 유리질 원주(hyaline cast) 진흙성 갈색 과립원주 Fe Na < 1 : 가장 예민한 지표 > 1 Una < 10 mEq/L > 20 요 비중 > < 1.012 요 삼투질농도 > 500 mOsm/kg H2O < 250 Ucr/PCr > < 20 UUN/PUN > < 3 PBUN/PCr > < 10 신부전지수 (renal failure index) < 1 > 1

FeNa (Fractional excretion of Na)
= 요 중 배설 Na / 사구체 여과 Na = (UNa PCr / PNa UCr ) x 100 값 prerenal 시 1.0 미만 ATN 시 이상 예외) prerenal 인데 FeNa 가 1.0 이상인 경우 (4) 대사성 알칼리증에서는 FeCl이 더 유용 이뇨제 사용시에는 FeUrea가 더 유용 - 35% 미만이면 prerenal

복습) 수시 요 중 Na 체액결핍증  체액결핍 : 10 mEq/L 미만
이뇨제 및 삼투성 이뇨 구토(bicarbonaturia) Salt losing nephropathy Adrenal insufficiency

2. Intrinsic AKI Acute tubular necrosis (급성콩팥세관 괴사)
Acute tubulointerstitial nephritis Vascular (혈관성) Glomerular (사구체성)

Acute Tubular Necrosis (ATN)
1. Ischemic 2. Nephrotoxic

1. Ischemic ATN Renal hypoperfusion 이 심하고 장기간 지속될 때 세관 상피세포가 손상
근위세관의 S3 segment(직선부)와 콩팥세관고리(Henle’s loop)의 TAL(오름부분)에 현저

요 소견 신전성 신성 유리질 원주(hyaline cast) 진흙성 갈색 과립원주
신전성 신성 유리질 원주(hyaline cast) 진흙성 갈색 과립원주 Fe Na < 1 : 가장 예민한 지표 > 1 Una < 10 mEq/L > 20 요 비중 > < 1.012 요 삼투질농도 > 500 mOsm/kg H2O < 250 Ucr/PCr > < 20 UUN/PUN > < 3 PBUN/PCr > < 10 신부전지수 (renal failure index) < 1 > 1

Prerenal azotemia 단계 지난 ischemic AKI의 4 phases
Initiation phase Extension phase Maintenance phase Recovery phase

Sutton TA et al. Microvascular endothelial injury and dysfunction during ischemic acute renal failure. Kidney Int 2002;62:1539–1549

Ischemic AKI에서 GFR 감소기전
신혈관 수축 신혈류 감소 사구체의 ultrafiltration pressure 감소 상피세포 괴사 떨어져 나가서 원위세관에 원주 형성하여 폐쇄하여 GFR 감소 사구체여과액(이 간질로) 역류 GFR 감소

Recovery phase : 현저한 이뇨가 특징적
기 전 체내저류된 용질과 수분 배설 이뇨제의 지속적 사용 세뇨관 상피세포의 회복이 사구체여과능 회복에 비해 느림

2. Nephrotoxic ARF 원인물질 기 전 체외 체내 방사선조영제 칼슘
체외 체내 방사선조영제 칼슘 Cyclosporine/Tacrolimus urate 항생제 – AG, AT oxalate 항암제 – cisplatin myoglobin 유기용매 – EG hemoglobin 기타 myeloma light chain 기 전 세뇨관 직접독성 : AG, Cisplatin, 방사선조영제 신혈관수축 : NSAID, CS, 방사선조영제 세뇨관폐쇄 :Acyclovir, sulfonamide, ethylene glycol, MTX, myeloma light chain 과민반응 (저혈압동반)

Nephrotoxic AKI에 잘 걸리는 상태
고령 당뇨병 저혈압 효율적 혈액량 감소 울혈성 심부전, 간경변증, 저알부민혈증

‘허혈성’ 과 ‘신독성’ 의 병리학적 소견 허혈성 신독성 주요손상부 근위세뇨관 – 직선부 근위세뇨관의
허혈성 신독성 주요손상부 근위세뇨관 – 직선부 근위세뇨관의 콩팥세관고리 – 후상행각(오름부분) 직선부와 회선부 세뇨관상피세포 국소적괴사 괴사없음 기저막으로 부터 분리 기저막 분리없음 - 세뇨관폐쇄 (신생검상 정상)

임상소견 허혈성 최근의 출혈력 저혈압 (심정지포함) 심혈관 수술력 체외신독성 신독성물질에의 노출력 * 요소견

주요 신독성 급성신부전

횡문근 용해증 - 30%에서 급성신부전 근육손상, 심한 운동,알코올, 경련, 코카인, 일산화탄소 중독증
- 30%에서 급성신부전 근육손상, 심한 운동,알코올, 경련, 코카인, 일산화탄소 중독증 스타틴, 갑상선기능저하증 근육통 요: 적색뇨, 시험지 검사상 잠혈반응 양성 (heme 양성), 적혈구 없음 혈장 색깔 정상 혈청농도 증가: CPK (MM isoenzyme), myoglobin, creatinine ( ), BUN, K, P, uric acid 감소: Ca 수분공급, 이뇨, 요 알칼리화(NaHCO3)로 치료

용혈 수혈의 병력 요 혈청농도 적색뇨, 시험지검사상 양성 (heme 양성), 적혈구 없음 혈장이 핑크색
증가 K, P, uric acid 감소 Ca

종양용해 증후군 (tumor lysis syndrome)
항암 화학요법 또는 방사선요법시 많은 종양세포가 파괴 요 : urate 결정 혈장농도 증가 : K, P, uric acid, LDH Allopurinol, 이뇨, 요알칼리화

종양용해증후군 요산 - allopurinol 요량 3L 이상 유지 인산 - 요알칼리화 ? 칼륨

Aminoglycoside 신세뇨관 기능이상 특히 hypokalemia, hypomagnesemia 급성신부전
혈청크레아티닌치의 점진적 상승 비핍뇨성 NM > GM, AMK > TM, NTMC > SM

Aminoglycoside 신독성의 고위험군 : 3~5 %에서 30~50 %로 위험성 증가
투여량과 기간 다른 신독성 약제와 병합 (특히 cephalosporin) 고령 기저신기능저하 체액결핍증 간질환

Amphotericin B 원위신원기능의 결함 Distal RTA Nephrogenic DI Hypokalemia 급성신부전

Tetracyclin (TC) BUN 상승 (신기능과 무관) 아미노산에서 단백합성 억제 * 신부전시 TC 투여
Doxycyclin 과 minocyclin 은 용량 감소 불필요 일반 TC 은 금해야 Demeclocyclin 은 nephrogenic DI 초래 : SIADH 치료에 사용

방사선조영제에 의한 급성신부전 (IVP, arteriography, CT 후 1-2일내에 발생하고 1-2주 내에 회복)
위험인자 고령 기저신기능저하 체액결핍 당뇨병 다발성골수종 신기능이 저하된 당뇨병 환자의 75% 방사선조영제 – 이온성, 다량, 여러 차례 다른 신독성 약제 병용 과거 조영제 사용 후 신부전병력

방사선조영제에 의한 급성신부전의 예방 위험인자를 가급적 피한다.
당뇨병/다발성골수종/신기능 저하자에서는 가급적 조영제를 사용하지 않는 검사로 대체한다 저이온성, 저삼투성 조영제를 사용하되 양을 적게 사용한다. 검사 전 생리식염수 정주 및 N-acetylcystein 경구 투여

Ethylene glycol 자살목적 또는 사고로 섭취 Oxalate 결정
급성신부전, 산증 (anion gap), osmolal gap 중추신경계, 폐, 심근 손상소견 에탄올, pyridoxine 과 thiamine, 혈액투석

Atheroembolic renal disease
Widespread atherosclerosis가 있는 환자 대동맥이나 신동맥 수술 또는 angiography/angioplasty 후 Cholesterol emboli가 떨어져 나가서 1 – 14일 후 renal insufficiency Extrarenal manifestion Skin : libedo reticularis, blue toe syndrome splinter hemorrhage Retina : 콜레스테롤반

Renal atheroembolus

Anticoagulation for ARD?
원인 인자로서 warfarin, heparin, 또는 thrombolytic agents는 ARD의 원인이 될 수 있다고 알려져 옴. 왜냐하면 anticoagulation이 ulcerated atheromatous plaques의 healing을 방해 할 수 있기 때문 그러나 anticoagulation과 관계된 ARD는 rare 하다 : 심한 aortic plaque 있는 사람의 0.7 ~ 1%에서 발생 (2006 UpToDate®) 치료에 있어서 no specific therapy for ARD anticoagulation have not proven to be of value may delay healing of ulcerating atherosclerotic lesions

질소혈증 환자에 대한 접근 원인은 ? Prerenal / postrenal / renal ? 관리는 ?
급성신부전 / 만성신부전 ? 급성신부전이라면 Prerenal / postrenal / renal ? 관리는 ? 원인제거 및 원인질환 치료 요독성 합병증 관리 보존요법 대치요법

급성세관 괴사 시 요량 핍뇨 (400 mL / 일 미만) 가 특징적 비핍뇨도 40-50% (특히 신독성시)
핍뇨기간은 대부분 2주미만

핍뇨가 4주이상 가면 다음을 의심 양측성 신피질괴사 RPGN 신동맥폐쇄 신혈관염

무 뇨 양측성 신동맥 폐쇄 양측성 신피질 괴사 RPGN 양측성 요로폐쇄 – 가장 흔한 원인

급성신부전시 신생검 : ATN 과는 다른 양상을 보이는 renal ARF 서서히 시작되는 급성신부전
무뇨나 장기간 핍뇨 (요로폐쇄증이 없이) 심한 단백뇨나 혈뇨 동반 기저 전신질환 의심

합병증 체액량 과다 및 폐 부종 고칼리혈증 대사성산증 고인산혈증 / 저칼슘혈증 빈혈 / 출혈성경향 / 백혈구증다증
빈혈 / 출혈성경향 / 백혈구증다증 기타 – 스트레스성 소화기궤양등

1. 체액량과다 (volume overload)
체액량과다의 예방과 치료 염분과 수분섭취제한 : 전날 소변량 mL 이뇨제 loop diuretics ± thiazide 투석 / 한외여과 원인 염분과 수분배설 장애 정맥주사 – 영양수액이나 NaHCO3 증상 부종, 체중증가, 심하면 폐부종(호흡곤란)  과다한 염분섭취 Hyponatremia  수분섭취, 저장성 수액

2. 고칼리혈증 원인 기본 – 신장에서의 칼리배설장애 악화 – 대사성 산증 원인질환 – 3 lysis
기본 – 신장에서의 칼리배설장애 악화 – 대사성 산증 원인질환 – 3 lysis 기타 – 경구섭취, 수혈, 칼리보존이뇨제 ACE 억제제, 베타차단제, NSAID 예방 / 치료 칼리 섭취제한 Loop diuretics – 요중배설 증가 Na – K exchange resin – 장관통한 배설증가

심한 hyperkalemia (> 6.5 mEq/L) + EKG변화
Glucose (50% 50 ml) + 인슐린 (RI) 10단위 정주 Sodium bicarbonate (44 mEq) 정주 Albuterol 비분무요법 Calcium gluconate (10% 10 ml) 정주 투석

3. 대사성산증 투석 원인 기본 – 비휘발성산의 신장을 통한 배설장애 악화 – 다른 대사성산증의 원인질환 동반시 치료
Sodium bicarbonate 경구투여 또는 정주 S-HCO3 < 15 mEq/L, pH < 7.2 주의 : 체액과잉, 대사성알칼리증, 저칼슘혈증, 저칼리혈증 투석

4. 고인산혈증 대개 경하나 3 lysis 시에는 심할 수 있다 치료 인산섭취제한 인결합제투여

5. 저칼슘혈증 원인 고인산혈증 – calcium phosphate의 조직내 침착 부갑상선호르몬에 대한 저항성
활성형 비타민 D 생성장애 정도가 심하지 않으면 대개 증상이 없다. (산증 때문) ※ 심한 경우 tetany Lysis 산증의 NaHCO3 치료후

6. 고마그네슘혈증 고마그네슘혈증 ※ 저마그네슘혈증 Cisplatin Amphotericin 고요산혈증
대개 경하고 증상이 없다 Mg 함유 제산제는 피해야 ※ 저마그네슘혈증 Cisplatin Amphotericin 고요산혈증

7. 빈혈 원인 적혈구생성장애 용혈 출혈 혈액희석 치료 Erythropoietin 수혈

8. 출혈성경향 원인 혈소판 감소 혈소판기능 이상 혈액응고인자 이상 빈혈 치료 빈혈교정 Desmopressin Estrogen

9. 백혈구 증다증 원인 정상 스트레스 반응 감염증 – 일주일이상 지속 시 ※ 감염증 - ARF 사망원인의 75%
- 발열이 없을 수도 - Foley 등은 피해야

예방 / 치료 허혈성 / 신독성 급성신부전 예방이 중요하다

AKI 예방을 위한 첫 단계 신질환 환자 AKI의 위험성 높은 환자 인지 점검 동반질환 당뇨병 고혈압 신증후군 관상동맥질환
말초혈관질환

고위험군에서 AKI의 예방을 위한 고려사항 신독성물질에 노출될 수 있는 특정 약물이나 처치가 필요한가 ?
대체할 수 있는 검사는 없는가 ? 예) 방사선 조영제 사용하는 CT 대신 MRI 고려 대체할 방법이 없다면 신보호 조치 - 신독성물질(NSAID 등) 중단 - 체액 과 혈역학적 상태 최대화 - 신보호 조치

예방과 관련된 주요조치 체액량 결핍 환자 양측성 신혈관 협착 환자 방사선 조영제 / 신독성 물질
이뇨제, NSAID, 혈관확장제, 신독성물질 양측성 신혈관 협착 환자 ACE 억제제 방사선 조영제 / 신독성 물질 NS 정주 : 신장내 농축예방 혈역학적 기능 호전과 요량 증가 Tumor lysis syndrome Allopurinol + 알칼리성 뇨 촉진

약물 용량 조정 신기능에 맞춰서 조정 신배설 약물, 신독성 약물 약물의 혈중 농도 측정
Aminoglycoside, cyclosporine 혈청 크레아티닌치가 하루에 1-2 mg/dL 속도로 증가 신기능이 없는 것으로 간주

치료에 있어서 우선 고려할 점 : 가역적인 신전성/신후성 원인을 교정한다 1) 신전성 : 항고혈압제 중단,
: 항고혈압제 중단, 출혈 / 빈혈 – 수혈 생리식염수 투여 - 부종이나 복수가 없을때 * 부종이나 복수가 있을때 신관류 저하는 호르몬이나 신경유도성 신혈관 수축에 의한 것 2) 신후성

콩팥세관괴사 치료원칙 원인이 되는 혈역학적 이상이나 신독성 물질 제거 추가적인 신손상을 회피 합병증의 예방과 치료

1. 보존요법 식이요법 단백 0.6 ~ 0.8 g/kg/일 탄수화물 100 g/일 이상 칼로리 35 Kcal/kg/일 이상
염분섭취 제한 수분섭취 전날 소변량 mL * 체중 증가 – 나트륨섭취 제한 혈청 Na 농도 감소 – 순수 수분섭취 제한

핍뇨 비핍뇨 : 신기능의 회복과는 무관 1. 부종이 없고 FeNa가 낮다 부종이 있다 2. 위 결과
핍뇨 비핍뇨 : 신기능의 회복과는 무관 1. 부종이 없고 FeNa가 낮다 NS 500 mL + furosemide mg 정주 부종이 있다 Furosemide 2-10 mg/kg 정주 2. 위 결과 요량이 mL/시간 초과하면 지속적으로 치료 * 저용량의 도파민 신기능 회복에 도움이 되지않고 부정맥 초래 가능

2. 투석요법 적응증 요독증상 / 징후 뇌증, 경련, 출혈, 심낭염, 장병증 체액과잉증이 조절 안될때 고칼리혈증이 조절 안될때
대사성산증이 조절 안될때

투석요법의 선택 혈액투석 복막투석 심한 이화작용 혈역학적으로 불안정 (심한 심부전) 최근 복부수술 최근의 두부/심장수술
혈액투석 복막투석 심한 이화작용 혈역학적으로 불안정 (심한 심부전) 최근 복부수술 최근의 두부/심장수술 심한폐질환 출혈상태

지속성 신대체요법 Contineous Renal Replacement Therapy
=Slow Contineous Therapy 장시간 서서히 지속적으로 정정맥 혈액여과투석법 혈역학적으로 불안정한 환자에서 좋고 패혈증 환자에서 여러 독성 물질 제거에 도움

사망률 : 36 ~ 86 % (50%) 사망률이 높은 경우 Hospital acquired *외상이나 대수술 환자 고령
사망률 : 36 ~ 86 % (50%) 사망률이 높은 경우 Hospital acquired *외상이나 대수술 환자 고령 ICU 입원 *여러 장기부전 진단 당시 핍뇨 혈청크레아티닌 > 3 mg/dL * 혈청크레아티닌이 0.3 mg/dL만 증가하여도 사망률 증가

살아 남으면 대부분 신기능 회복 (2주이내) 5% 신기능 회복 불가 5% 신기능 회복후 점진적 신기능저하

A (T) I N Acute (Tubulo)Interstitial Nephropathy

TIN의 정의 일차적으로 세뇨관과 간질을 침범하는 급만성 질환군 세뇨관과 간질은 구조와 기능이 밀접히 연관
: 한쪽이 손상되면 다른 쪽도 손상 합쳐서 부름

TIN의 구분 1. 일차성 : 세뇨관과 간질이 먼저 손상 이차성 : 사구체/혈관  세뇨관과 간질
1. 일차성 : 세뇨관과 간질이 먼저 손상 이차성 : 사구체/혈관  세뇨관과 간질 * 일차성 TIN이 중요한 이유? 반이상 약물이나 독성물질 때문 조기에 발견하면 예방이나 치료가 가능 2. 급성 - ARF의 15~20% 만성 - CRF의 20 ~30%

급성 세뇨관간질성 신염 (Acute Tubulointerstitial Nephritis: ATIN)
약물 (90% 이상)이 가장 중요한 원인 간질에 단핵세포의 침윤이 특징적이고, 간질의 부종으로 신장의 크기가 증가됨 장기간 지속되면 간질의 섬유화로 CTIN로 이행되고 이때는 신장의 크기가 작아진다 급성신부전이 가장 흔한 임상상 GFR이 급격히 저하될 수 있고 핍뇨가 자주 동반 요검사에서 농뇨가 특징적 (약물에 의한 경우 호산구) 혈뇨, 단백뇨 (2g/일 미만) 가능 확진은 신조직검사에 의하나, 약물에 의한 경우 특징적인 임상소견 및 검사소견으로 진단 가능

ARF에서 요 중 호산구가 증가되는 질환 ATIN ARD

ATN과 ATIN : 둘 다 급성신부전을 초래함 ATN - 세뇨관 괴사 ATIN - 간질의 염증세포 침윤과 부종
: 둘 다 급성신부전을 초래함 ATN - 세뇨관 괴사 ATIN - 간질의 염증세포 침윤과 부종 * 실제에 있어서는 병리학적 소견이 서로 겹쳐서 형태학적으로 구분하기가 힘들다

증상 세뇨관의 기능이상과 관련된 증상이 조기증상 조기 증상은 병변 부위에 따라 결정 피질 - 근위세뇨관
원인을 찾아야 ! 조기 증상은 병변 부위에 따라 결정 피질 - 근위세뇨관 bicarbonaturia, glucosuria, uricosuria 2-microglobulinuria, aminoaciduria - 원위세뇨관 distal RTA hyporeninemic hypoaldosteronism 수질 - 소변 농축능 장애에 의한 다뇨과 야뇨 (nephrogenic DI) 진행되면 여러 부위가 침범되어 이에 따른 증상 발생

일차성 TIN에는 고혈압이나 부종이 없다 세뇨관에서의 Na 재흡수장애때문 사구체/혈관 질환에 의한 이차성 TIN과 감별점

약물에 의한 ATIN Penicillin 계 항생제 Cephalosporin Sulfonamide 계 항생제와 이뇨제
Rifampin 을 비롯한 항결핵제 Allopurinol NSAID

Penicillin 계 항생제 Methicillin 이 대표적 약제 복용 2주 (2일 ~ 수주) 후
발열, 피부발진, 호산구증다증 혈뇨, 단백뇨 (2g/일 미만) 농뇨 (호산구뇨)가 특징적 핍뇨와 동반된 azotemia

신초음파검사 신장이 커짐  간질의 부종 Gallium 주사 양성  간질의 염증세포 침윤 신조직검사는 심한 신부전 약물 중단 후에도 신기능 악화시 시행 확진하고 ATN과 감별하기 위함

치료 조기에 진단하여 원인약제 중단하고 다른 약제로 대체 대부분 신기능 회복 단기간 다량의 스테로이드 요법
원인약제 중단하고 다른 약제로 대체 대부분 신기능 회복 단기간 다량의 스테로이드 요법 (PDL 1 mg/kg 1-2주, 또는 MP 1g 3일) 언제 - 심한 신부전 약물 중단 후에도 신기능 악화 목적 - 회복 촉진 단, 기저 감염질환 악화 가능성

Sulfonamide 계 항생제와 이뇨제 항생제 – sulfamethoxazole 이뇨제 – “-ide”
thiazide, furosemide, bumetanide acetazolamide * 비 sulfonamide 이뇨제 Ethacrynic acid

항결핵제 RFP INH EMB PAS

Allopurinol Methicillin 의 AISN 특징
+ Exfoliative maculopapular skin rash + 급성 간손상 사망률 (20%) 신기능 저하자 – 용량 줄여야 명확한 적응증시에만 사용 gouty arthritis uric acid nephrolithiasis

NSAID에 의한 간질성 신염 NSAID (COX-2 억제제 포함) 복용 수주 ~ 수개월 후 심한 단백뇨
신조직검사에서 족돌기융합 호산구 증다증이나 피부발진은 드물다 약제 중단 후 서서히 회복 * 스테로이드는 도움이 안됨

만성간질성 신염 특징 원인 간질의 섬유화 세뇨관의 위축 또는 소실 -- 신세뇨관 기능장애 + 만성신부전
요로 폐쇄증 : 가장 흔함 Nephrotoxin 만성세균성신우신염

* Analgesic nephropathy (AN)
일부 진통제를 다량 복용 – CISN에 의한 만성신부전 말기신부전의 2~10% (미국) Acetaminophen + aspirin 의 복합제 * 기전) acetaminophen이 산화되면 독성물질이 생성됨 이 독성물질은 정상적으로 환원물질에 의해 환원 아스피린이 환원물질의 생성억제 축적량 > 3 kg, 1 g/일 씩 3년 이상 원인 약제 중단하면 신기능은 안정화되거나 보전

Acetaminophen과 아스피린이 신수질과 유두에 고농도로 농축
신독성 유두부 괴사 : 떨어져 나가거나 (  혈뇨, 요통, 소변 내 괴사조직) 그곳에 남아 위축되거나 석회화 피질 위축성 반흔 – 주변에 보상성 비대 결절성 변화 초래

신 전산화 단층촬영 소견 (3) 양측 신장 크기 감소 결절상 석회화 IVP 또는 RGP 소견 Renal papillary necrosis * Ring sign (20 – 40%) - Slough papilla가 조영제에 둘러싸임 - Pathognomonic

Renal papillary necrosis
AN 당뇨병 요로폐쇄증 만성신우신염 Sickle cell disease

AN의 임상증상 중년여성 : 만성두통, 골근육통, 관절통이 있는
빈혈 – 신부전에 비해 심하다 (약물에 의한 용혈, 궤양 출혈) 소화성 궤양 증세 Renal papillary necrosis 의 증상 신우의 이행세포암 – 혈뇨

치 료 원인 진통제 중단 신기능 안정화 또는 호전 다른 진통제로 대체  진통제 꼭 필요시 수분섭취 및 이뇨촉진
신기능의 급속 악화 원인 피한다 요로감염증 요로폐쇄  sloughed papilla 고혈압 탈수

다른 약물들 한 약 : aristolochic acid - Chinese Herbal Nephropathy
면역억제제 : cyclosporine, tacrolimus 항암제 : cisplatin, methotrexate nitrosourea, mitomycin C 중금속 : lead, mercury, gold, cadmium

Toxic nephropathy 약물에 의한 급만성 TIN NSAID ACE 억제제 항생제 방사선조영제 항암제 기타

신장이 독성손상을 잘 받는 이유 풍부한 신혈류 – 독물질이 쉽게 신장으로 세뇨관 상피세포에서 여러 물질이 대사
수질에서의 요농축 기전 원위세뇨관에서의 요산화 작용 일부 물질의 세뇨관 내 침전 및 backdiffusion

* NSAID 신부전 혈역학적 급성신부전 급성간질성 신염 나트륨 저류 부종 이뇨제 효과 감소 고혈압 악화
Hyperkalemia

NSAID에 의한 혈역학적 급성신부전 신관류 저하가 있는 환자에서 탈수 (이뇨제 복용 등) 효율적 동맥혈양이 적은 경우
(신증후군, 울혈성 심부전, 복수동반 간경변증) PG 합성이 억제되어서 노인이나 기저 신기능 저하 환자는 위험인자

ACE억제제 급성신부전 체액결핍이나 양측성 신동맥협착이 있는 경우 ACE 억제제가 Ang II의 생성억제
 Efferent arteriole이 확장 ATIN 피부발진, 호산구 증다증, 호산구뇨 막성사구체신염

* 항생제에 의한 신손상 Penicillin Sulfonamide Rifampin Aminoglycoside
Tetracyclin Amphotericin B

Intrinsic AKI Acute tubular necrosis (급성콩팥세관 괴사)
Acute tubulointerstitial nephritis Vascular (혈관성) Glomerular (사구체성)

Intrinsic vascular AKI
Microvascular : TTP, HUS, HELLP syndrome, sepsis Macrovascular

Intrinsic glomerular AKI : less common causes of AKI
RPGN - SLE, WG, PAN, GS, HSP, HUS

3. Postrenal AKI Urinary outflow obstruction (bilateral)
: BPH, prostatic cancer, cervical cancer, retroperitoneal disorder Functional : Neurogenic bladder Intraluminal obstruction : Bilateral renal calculi , papillary necrosis, blood clots, bladder carcinoma Extraluminal obstruction : Retroperitoneal fibrosis, colon cancer, lymphoma

연습문제

1. 전신부종이 있음에도 불구하고 유효순환 혈액량이 감소되어 있는 경우는 (국)?
가. CHF 나. Liver cirrhosis 다. Nephrotic syndrome 라. Chronic renal failure 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

2. Angiotensin 전환효소 억제제 사용으로 급성신부전을 초래할 수 있는 경우 ?
답) 1. bilateral renal artery stenosis 2. unilateral renal artery stenosis in a solitary kidney 3. renal hypoperfusion이 있는 상태

가. ACEi 나 항히스타민제(anti-histamine) 다. NSAID 라. Dopamine
3. 50세 여자가 심한 설사 후 갈증과 어지러움을 호소하였고, 혈압은 90/70mmHg이었다. 토리거름률(GFR)을 감소시킬 수 있는 약제는 무엇인가 (국)? 가. ACEi 나 항히스타민제(anti-histamine) 다. NSAID 라. Dopamine 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

4. 65세 남자가 3일전 생선회를 먹은 후 하루 10 회 이상의 구역, 구토를 하였다
4. 65세 남자가 3일전 생선회를 먹은 후 하루 10 회 이상의 구역, 구토를 하였다. 환자는 어지러움 증을 호소하였으며 혈압 80/60mmHg, 맥박수 126회/분 이었으며 혀는 말라 있었고, 피부긴장도는 감소되어 있었다. 혈청 검사상 BUN/Cr은 76/3.2mg/dl이었고, 시간당 소변은 20ml 이하 이었다. 환자와 같은 급성 신부전과 부합하는 검사소견은? 가. Urine Na < 10 mmol/L 나. Urine Cr/Plasma Cr ratio > 40 다. Urine specific gravity > 1.020 라. FENa > 1 1) 가,나,다 ) 가,다 ) 나,라 ) 라 ) 가,나,다,라

나. 중심정맥압 감소 다. 요나트륨 농도 감소 라. 혈중 요소질소/크레아티닌 비의 증가
5. 46세 남자가 울혈성 심부전으로 입원하였다. furosemide 투여 10일 후 폐울혈이 소실되었고, 혈압은 110/80mmHg이었으며, 피부긴장도 감소가 관찰되었다. 혈중 요소질소는 입원 당시 10mg/dL에서 70mg/dL로, 혈청 크레아티닌은 1.1mg/dL에서 2.1mg/dL로 증가되었다. 체중은 입원 후 6kg 감소되었고, 중심정맥압은 3cm H2O, 요검사는 정상, 요나트륨은 5mEq/L였다. 이 환자에서 prerenal azotemia을 시사하는 소견은? 가. 체중감소 나. 중심정맥압 감소 다. 요나트륨 농도 감소 라. 혈중 요소질소/크레아티닌 비의 증가 1) 가,나,다 ) 가,다 ) 나,라 ) 라 ) 가,나,다,라

6. 28세 남자가 어지러움으로 병원에 왔다. 혈압 80/60mmHg, 맥박수 120회, 혈청 Na 138 mEq/L, Cr 2.0 mg/dL, 소변 Na 8 mEq/L, Cr 100일 때 원인으로 가능성이 적은 것은 (국) ? 1) 구토 2) 설사 3) 이뇨제 복용 4) 탈수 5) 화상

7. 57세 여자가 5일간의 구토와 심한 설사 후 소변이 나오지 않아 내원하였다
7. 57세 여자가 5일간의 구토와 심한 설사 후 소변이 나오지 않아 내원하였다. 혈압 110/50mmHg, 맥박 102회/분이었고, 구강점막이 건조하였다. 혈청 BUN/Cr 56/2.5mg/dL이었고, 유치 도뇨관으로 24시간 동안 150mL의 소변이 채취되었다. 이 환자의 핍뇨 진단에 유용한 것이 모두 포함된 조합은 (국)? 가. 요나트륨 농도 나. 요단백량 다. 요몰랄 삼투압 농도 라. 칼륨 농도 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

1) 나트륨 분획 배설율(fractional excretion) 2%
8. 40세 여자가 최근 4일간 계속된 심한 구토 때문에 병원에 왔다. 혈압은 80/60mmHg, 맥박은 120회/분이었으며, 혀가 말라 있었다. 혈액 적혈구 용적률 (Hct)은 54%, 크레아티닌 2.5mg/dL, 동맥혈액 pH는 7.48이었다. 기대할 수 있는 소견은 (국)? 1) 나트륨 분획 배설율(fractional excretion) 2% 2) 혈청 혈액요소질소(BUN)/크레아티닌 비 10 3) 소변오스몰 농도 mOsm/kg. H2O 4) 소변/혈청 크레아티닌 비 10 5) 소변 나트륨 7mEq/L

9. 40세 남자가 4일 동안 구토와 심한 설사로 병원에 왔다. 혈압 90/50mmHg, 맥박은 110회/분이었다
9. 40세 남자가 4일 동안 구토와 심한 설사로 병원에 왔다. 혈압 90/50mmHg, 맥박은 110회/분이었다. 혈청 혈액 요소질소/크레아티닌은 40/2mg/dL이었고, 하루 소변량은 350mL이었다. 이 환자의 소변감소증 (oliguria) 감별에 유용한 소변 검사가 아닌 것은? 1) 비중 2) 단백뇨 3) 나트륨 4) 몰랄삼투압 5) 크레아티닌

10. 급성콩팥기능상실(ARF)에서 혈액 요소질소/ 혈청크레아티닌비가 20 이상을 보이는 경우는(국)?
가. 탈수 나. 위장관출혈 다. 클루코코티코이드 투여 라. 저단백식 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

11. 21세 남자가 12시간의 심한 설사 후 요량 감소로 내원하였다
11. 21세 남자가 12시간의 심한 설사 후 요량 감소로 내원하였다. 혈압은 100/60mmHg, 심박수는 112회/분,Cr=2.1이었다. 이 환자에서 다음으로 할 검사는? 1) IVP 2)Biopsy 3)Serum Electrophoresis 4)FENa 5)ANCA

12. 34세 여자환자가 6개월 전부터 지속된 전신권태감과 식욕부진으로 왔다. 혈압 150/110 mmHg, Hb 7
12. 34세 여자환자가 6개월 전부터 지속된 전신권태감과 식욕부진으로 왔다. 혈압 150/110 mmHg, Hb 7.1 g/dL, BUN/Cr 90/10.1 mg/dL, 요량 150mL/day이었다. 원인 진단을 위해 시행해야 할 검사는? 가. 방광경 검사 나. 신 스캔 다. IVP 라. 복부초음파 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

13. 62세 여자환자가 4일 동안 계속되는 구토와 설사로 왔다. 혈압은 80/50 mmHg, 24시간 소변량은 300mL였다
13. 62세 여자환자가 4일 동안 계속되는 구토와 설사로 왔다. 혈압은 80/50 mmHg, 24시간 소변량은 300mL였다. 혈액검사 소견이다 Hct 15, 혈액 BUN/Cr 40/2.2, 혈액 Na 농도 142 이후 시행해야 할 소변검사는? 1) 배양검사 2)단백전기영동 3)세포검사 4)단백/크레아티닌 비 5)Na/Cr 비

다. 요나트륨 농도 감소 라.혈중요소질소/크레아티닌 비 증가
14. 46세 남자가 울혈성 심부전으로 입원하여 furosemide 투여 10일 후 폐올혈이 소실되었고, 혈압은 110/80mmHg, 피부긴장도 감소, 혈중 요소질소는 입원 당시 10mg/dL에서 70mg/dL로 증가되었으며, 혈청 크레아틴은 1.1mg/dL에서 2.1mg/dL로 증가, 체중은 입원 후 6kg 감소, 중심정맥압은 3cm H2O, 요검사는 정상, 요나트륨은 5mg/dL였다. 이 환자에서 prerenal azotemia을 시사하는 소견은 (국)? 가. 체중 감소 나. 중심정맥압 감소 다. 요나트륨 농도 감소 라.혈중요소질소/크레아티닌 비 증가 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

15. 53세 여자환자로 담낭절제술을 받은 후 정상이던 혈청 크레아틴이 5mg/dL로 상승하고, 소변량이 하루 500mL로 감소, 혈압 80/50, 심박수 120회/분, 말초 부종은 없었다. 혈청 요산은 11mg/dL, Na-K-Cl 125/4.0/106, 동맥혈 pH 7.32, PCO2 30, HCO3 18 이었다. 치료는(국)? 1) 수분 섭취 제한 2) 고용량 dopamine 정주 3) 등장성 식염수 4) Allopurinol 5) Bicarbonate

16. 21세 남자가 12시간의 심한 설사 후 요량 감소로 내원하였다. 혈압 100/60mmHg, 심박수 112회/분, Cr 2.1mg/dL이었다. 이 환자에서 다음으로 할 검사는 (국)? 1) IVP 2) Biopsy 3) Serum Electrophoresis 4) FENa 5) ANCA

17. 30세 남자가 전신무력감을 주소로 내원했다. BP 80/50, HR 120회/분, 피부는 건조했다
17. 30세 남자가 전신무력감을 주소로 내원했다. BP 80/50, HR 120회/분, 피부는 건조했다. 환자의 FENa는(국) ? 혈청 Na/K/Cl , Cr 1.4, 소변 Na/K/Cl , Cr 100 1) 0.01% 2) 0.1% 3) 1% 4) 10% 5) 14%

18. 72세 여자환자가 발열과 복통으로 내원하였다. 내원 당시 BUN/Cr은 10/0. 8 이었다
혈청 BUN/Cr 32/3.0, Na/K/Cl/HCO3 140/4.9/107/20, 소변 Cr/Na 30/40 1) 탈수 2) 이자염 3) 패혈증 4) 급성세뇨관괴사 5) 간콩팥증후군

19. Azotemia가 있는 환자에서 초기 소변의 나트륨 배설이 20mEq/L 이상인 경우는(국)?
1) 화상 2) 위장관출혈 3) 울혈 심부전증 4) 간신증후군 5) 급성토리콩팥염

20. 급성콩팥기능 상실을 유발하는 것이 아닌 것은(국)?
1) 고칼슘혈증 2) 고인산혈증 3) 횡문근융해 4) 고옥살산뇨증 5) 고요산혈증

21. 다음 중 급성신부전을 일으키는 것은? 가. 칼슘 나. 요산 다. 헤모글로빈 라. 마이오글로빈
1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

22. 신장에서 허혈성 손상에 가장 취약한 부분 두 곳은 ?
답) 1. teminal medullary portion of the proximal tubule 2. medullary portion of the thick ascending limb of the loop of Henle.

23. Urine alkalization이 치료에 도움이 되는 경우는?
가. Acute uric acid nephropathy 나. Tumor lysis syndrome 다. Rhabdomyolysis에 동반된 ARF 라. Nephrocalcinosis 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

24. 27세 남자가 비호지킨 림프종(병기 IVB)으로 항암 화학요법(CHOP)을 시행받은 2일째 갑자기 오심, 구토 및 경련이 발생하고 소변량이 감소하였다. 혈청 검사 소견 중 옳은 것은? 가. Urine acid 20.0mg/dL 나. Calcium 6.0mg/dL 다. Creatinine 3.0mg/dL 라. Potassium 6.0mg/dL 1) 가,나,다 ) 가,다 ) 나,라 ) 라 ) 가,나,다,라

25. Aminoglycoside 계통의 부작용으로 나타날 수 있는 것은(국)?
가. 당뇨 나. 아미노산 뇨 다. 효소뇨 라. GFR의 감소 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

26. Aminoglycoside 투여시 신독성이 잘 발생하는 경우는(국)?
가. Cephalosporin 병용 투여 나. 탈수 다. 간질환 라. 고령 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

27.방사선조영제에 의한 ARF 발생 위험성이 높은 경우는(국)?
가. 다발골수종 나, 당뇨병 다. 콩팥 기능이 이미 저하되어 있는 경우 라. 울혈성 심장 기능 상실(congestive heart failure) 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

28.조영제에 의한 신병증의 설명이다. 맞는 것은? 가. 정의는 조영제 주입 48시간 이내 혈청 크레아티닌이 0.5mg/dL 또는 기저치에서 25% 이상 증가했을 때이다. 나. 고위험군은 기저신질환, 당뇨, 탈수, 고용량의 조영제사용, 다발성골수종 등이다. 다. 고위험군에서는 nonioinic lowosmolar 또는 isoosmolar contrast의 사용이 도움이 된다. 라. N-acetylcysteine을 예방 차원에서 사용해 볼 수 있으나 그 효과는 아직 분명치 않다. 1) 가,나,다 ) 가,다 ) 나,라 ) 라 ) 가,나,다,라

29. 71세 남자가 신기능 악화로 내원하였다. 환자는 5년 전 당뇨병 진단 후 경구혈당강하제로 혈당 조절 중이었으며, 불안정형 협심증으로 1주일 전 경피적 관상 동맥 성형술을 시행 받았다. 5일 전부터 하지부종과 소변량 감소, 그물 울혈반 소견이 관찰되었으며, 망막검사에서 콜레스테롤판이 관찰되었다. 혈압은 150/90 mmHg, BUN/Cr 51/5.1 mg/dL, Na/K/Cl 134/5.9/105 mEq/L이었다. 신장기능악화의 원인은?

30. 급성신부전환자가 3주 이상 신기능이 회복되지 않아서 시행한 신생검 소견이다. 가능한 소견은 (국)?
가. 혈관염 나. 신피질괴사 다. 급속 진행성 사구체 신염 라. 신세뇨관 괴사 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

31.급성 신부전 치료시 지속적 신대체요법(Continuous renal replacement therapy, CRRT)이 간헐적 혈액투석요법 (Intermittent hemodialysis)에 비해 가지는 장점에 대한 설명 중 맞는 것은? 가. 혈액학적으로 불안정한 환자에서도 보다 안정적으로 시행할 수 있다. 나. 체액량 조절에 유리하여 영양보충이나 경정맥약물 사용이 용이하다. 다. 기술적으로 비교적 간단하게 시행할 수 있다. 라. 항응고제를 덜 사용해도 된다. 1) 가,나,다 ) 가,다 ) 나,라 ) 라 ) 가,나,다,라

32. 45세 남자환자가 만성신부전으로 BUN 35mg/dL, Cr 3. 0 mg/dL 였다. 추적검사에서 K+ 이 7
세 남자환자가 만성신부전으로 BUN 35mg/dL, Cr 3.0 mg/dL 였다. 추적검사에서 K+ 이 7.5mEq/L로 증가하였다면 병력 조사에서 추정되는 것은(국)? 가. 경구 potassium 나. ACE inhibitor 사용 다. 변비 라. 수혈 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

33. 급성신부전환자의 예후에 나쁜 영향을 미치는 요인으로 옳은 것은(국)?
가. 고령 나. 외상성 급성신부전 다. 여러 장기 부전 라. 비핍뇨성 급성신부전 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

34. 고질소혈증(azotemia)에 관한 설명 중 옳은 것은(국)?
가. 대부분 핍뇨 혹은 무뇨를 동반한다 나. 신성고질소혈증(renal azotemia)은 sodium 분획 배설 (FENAa)이 1% 이상이다 다. 사구체 여과율이 25% 정도 감소하면 나타나기 시작한다 라. 신후성 고질소혈증(postrenal azotemia)은 양측성 폐쇄가 동반된 경우에 발생한다 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

35. 25세 여자환자가 미량의 약물을 2주간 복용한 후 발열, 온몸에 피부발진 생겼다. 가능한 진단명 1가지를 골라라
35. 25세 여자환자가 미량의 약물을 2주간 복용한 후 발열, 온몸에 피부발진 생겼다. 가능한 진단명 1가지를 골라라. 혈액검사: WBC 15,000(Eosinophiil 2,500)/mm3, Cr. 2.2 mg/dL 소변검사: 단백(+1) WBC 10~29/HPF 1)Acute tubular necrosis(ATN) 2)Acute glomelurar nephritis(AGN) 3)Minimal change disease(MCN) 4)Ureter stone 5)Hypersensitive interstitial nephritis(과민성 사이질 콩팥염) 6)Renal artery stenosis(신동맥 협착) 7)Diabetic nephritis 8)Lupus nephritis

36. 25세 여자환자가 미량의 약물을 2주간 복용한 후 발열, 온몸에 피부발진 생겼다. 가능한 진단명 1가지를 골라라(국).
혈액검사: WBC 15,000(Eosinophil 2,500)/mm3, Cr. 2.2mg/dL 소변검사: 단백(+1) WBC 19-29/HPF 1) Acute tubular necrosis(ATN) 2) Acute glomelurar nephritis(AGN) 3) Minimal change disease(MCN) 4) Ureter stone 5) Hypersesitive interstitial nephritis(과민성 사이질 콩팥염) 6) Renal artery stenosis(신동맥 협착) 7) Diabetic nephritis 8) Lupus nephritis

37. 진통제 남용에 의한 콩팥손상의 기전은(국)? 가. 석회화 나. 유두괴사
가. 석회화 나. 유두괴사 다. 겉질 위축 흉터 라. 콩팥잔(calyx) 변형 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

38. NSAID의 부작용 중 틀린 것은(국)? 1) Edema 2) ARF 3) 간질성 신염 4) 신증후군
5) Hypokalemia

39. 간경화환자에게 ARF 유발 요인은(국)? 가. Ascites tapping 나. 위장관 출혈 다. Furosemide
라. NSAID 1) 가,나,다 2) 가,다 3) 나,라 4) 라 5) 가,나,다,라

신부전 급성 신부전 --- 급성신손상 만성 신부전 --- 만성신질환.

Similar presentations

Presentation on theme: "신부전 급성 신부전 --- 급성신손상 만성 신부전 --- 만성신질환."— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

지원

로그인

Auth with social network:

신부전 급성 신부전 --- 급성신손상 만성 신부전 --- 만성신질환.

Similar presentations

Presentation on theme: "신부전 급성 신부전 --- 급성신손상 만성 신부전 --- 만성신질환."— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

지원