Nitric Oxide(NO) Inhalation Therapy

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1 Nitric Oxide(NO) Inhalation Therapy
RN. 이은옥

2 Contents NO의 효과, 대사, 화학작용 3 1 NO의 용량 2 NO의 잠재적 부작용 3 INOSYS 사용법 4

3 들어가기… NO는 대기중에 존재한다? NO는 체내에 존재한다? 보통 대기중 9ppm 정도의 NO 가스에 노출되며

4 NO의 효과 흡입용 NO가스는 선택적으로 폐혈관 이완을 일으키며, NO흡입법은 폐혈류를 증가시키고 산소요구를 감소시켜 가스교환을 증가시킨다. NO를 흡입하면 환기된 폐부위의 국소적 혈관이완으로 폐조직내 shunt가 감소되며 동맥내 산소화가 증가된다. 폐혈관이완이 증진되면 흡입된 NO 80~90%가 혈관평활근으로 확산되고 혈관내 헤모글로빈과 결합하며 내인성 NO와 마찬가지로 수초내 비활성화된다. 곧 비활성화되기 때문에 심각한 전신혈관이완은 일어나지 않는다. NO를 흡입하면 전신혈관이완 작용 없이 폐동맥 고혈압이 감소되고 동맥내 산소화가 증진된다.

5 NO의 효과 A : 정상과 무기폐(허탈된) 폐포에서 혈관이 수축된 무식적 그림
B : Nitroprusside(NTP)는 비선택적으로 모든 폐동맥을 확장시켜 ventilation-perfusion(V/Q) mismatching을 악화시킨다. C : Inhaled nitric oxide(NO)는 환기가 되는 폐포들의 혈관만 확장시켜 결과적으로 V/Q matching을 개선시킨다.

6 NO의 대사 NO가 혈관내로 확산되면 산소보다 Hemoglobin과의 친화력이 3000배가 높기 때문에 빠르게 Hemoglobin과 결합하여 불활성화된다. Hemoglobin과 결합한 NO는 Nitrosyl-Hb으로 전환되며 그 후 Methemoglobin을 형성한다. Methemoglobin은 erythrocyte에 존재하는 methemoglobin reductase에 의해 nitrates나 Nitrites로 전환된다. 이것은 결국 urine으로 배설된다.

7 NO의 화학작용 NO는 무색, 무취, 불연소성, 독성을 지닌 기체이다. 열역학적으로 불안정하며 물에 용해가 잘 된다.
① 2NO + O2 → 2NO2 공기 중에서 NO는 산소와 빠르게 결합하여 NO2 를 형성한다. NO2의 형성은 NO의 농도, 온도, 압력차에 의해 다르다. NO2는 갈색 기체로 조직에 해를 가한다. ② NO2 + H2O → H2NO3 NO2 는 물과 결합하여 질산을 형성하는데 질산은 다른 물질을 부식시킨다. 실제로 INOSYS의 경우에도 NO2를 monitoring하게 디자인이 되어 있습니다.

8 NO gas dosage 전신 혈관 저항 감소 : 5~80ppm 폐혈관 저항 감소 : 10~20ppm
2~18ppm정도의 NO가스를 흡입시키면 FaO2/FiO2 비율이 40~70% 증가되고 shunt 비율이 10~18% 감소된다. 인공호흡기를 가지고 있는 환자에서는 NO 가스 흡입법은 2개월까지 유효하다.

9 NO 가스 흡입의 잠재적 부작용 Methemoglobinemia - NO는 hemoglobin과 결합하여 불활성화 된다.
- 정상적으로 총 hemoglobin의 1~2%가 methemoglobin이다. - NO를 흡입하는 경우 대부분 소량을 흡입하므로 methemoglobin으로 인한 문제는 없다. - 만약 methemoglobin 농도가 증가하면 산소 해리곡선이 좌로 이동하여 저산소혈증이 발생한다. - 사용 전과 후 1시간, 6시간에 혈중 methemoglobin 농도를 측정한다. 그 후로는 매일 하루 한번씩 측정한다. - 30% 이상시 1% methylene blue를 1~2mg/kg를 IVS, (총 7mg/kg가지 줌)

10 NO 가스 흡입의 잠재적 부작용 NO2로 인한 영향 - NO2는 기도의 반응을 증가시키며 폐포막 투과성을
변화시키고 폐실질 조직의 손상을 가져온다. - NO2 2~5ppm에서 단지 4시간 내에 폐실질 조직이 손상된다. - 폐조직에 수분이 있는 경우 NO2는 질산으로 되는데, 폐 상피세포에서 이를 불가역적으로 흡수하여 NO2가 장기간 폐조직에 남아있게 된다.

11 NO 가스 흡입의 잠재적 부작용 Preoxynitrite - NO는 과산화 자유기와 쉽게 결합하여 독성인
점진적으로 폐의 상피세포와 폐조직 계면활성제를 손상시킨다. - Preoxynitrite와 관련된 조직손상은 ARDS의 병태생리와 유사하게 문제를 발생시킨다. 그러나 그 기전은 잘 알려져 있지 않다.

12 NO 가스 흡입의 잠재적 부작용 혈소판 기능 부전 - 혈소판 응집을 방해하나 기전은 잘 알려져 있지 않다.
- ARDS에서 NO 흡입 동안 혈소판 기능 부전은 3ppm에서 가장 컸으나 bleeding time에는 영향을 미치지 않았다.

13 NO 가스 흡입의 잠재적 부작용 좌심실 충만압 증가 - 좌심실 기능저하 환자를 고농도(40~80ppm)의
NO가스를 흡입시켰을 때 PCWP가 증가되고 폐동맥 저항이 감소된다. 이 결과 우심실의 후부하가 감소되면서 우심실 박출량이 증가되고 좌심실 충만이 증가, 폐부종이 초래되기도 한다. - NO 가스 농도가 20ppm 이나 그 이하인 경우에는 좌심실 충만압에 거의 영향을 주지 않는다. 그러나 이미 좌심실 부전이 있는 경우는 NO 흡입은 도움이 되지 않는다.

14 NO 가스 흡입의 잠재적 부작용 Rebound Hypoxemia & Pulmonary Hypertension
중단하는 경우 발생한다. 그 결과 치명적인 폐고혈압을 유발할 수 있다. - 기전은 완전히 모르며 조금씩 weaning하는 것이 좋다.