전해질 치료와 수액요법의 실제 신장내과 이신영.

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1 전해질 치료와 수액요법의 실제 신장내과 이신영

2 순서 1. Hyponatremia/ hypernatremia 2. Hyperkalemia/Hypokalemia 교정하기
3. Metabolic acidosis 응급교정하기

3 Hyponatremia

4 Hyponatremia 환자를 만났을때 정말 Hyponatremia 인가 ? Glucose, serum OSM
Corrected Na? ex) serum glu 800, Na 130->corrNa 137

5 hyponatremia 가 맞다. Volume status는?
Hypervolemic? Hypovolemic?euvolemic? 1. P/E 2. BUN/Cr, Urine OSM, Cr, Na, FENa

6 체액량의 평가 체액과다 운동시 호흡곤란, 발작성 야간 호흡곤란. 부종. 좌위호흡(orthopnea) 말초부종. 경정맥확대.
체액량감소 설건조증, 세로 균열혀,구강점막 건조, 상체 근위약감, 혼동(confusion), 언어장애(speech difficulty), 눈주위 함몰(sunken eyes) 액와부건조, 병력 및 신체검진으로 체액량 과다를 진단할 때, 그 정확도와 신뢰도를 평가한 메타분석 연구

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8 order 내기 1) Serum osm, glucose, sodium, potassium, Bun/Cr,
Spot Urine osm, sodium, cr. (해석유의: 이뇨제 복용중이라면 hypovolemic 이지만 Una는 20이상이다) 2) Euvolemic 한 것 같다. (특별히 hypo나 hyper인지 잘 모르겠다) => TFT, rapid ACTH test 시행한다. 3) 주도면밀한 병력 청취!가 중요하다. Hypovolemic -- drug Hx (특히 diuretics ), fluid loss (diarrhea , vomiting) Euvolemic – SIADH 인가??  lung ca, CNS dis. Drug Hx .. 4) 추가적인 정보를 얻고 싶다면 TCO2, ABGA 등의 산염기 정보에 관한 검사를 해도 된다. sdsdsdssdsdasdas

9 치료하기 1. hyponatremia 에 의한 급성증상이 있는가? Hypertonic saline 으로 교정이 필요한가?
2. 원인 해결 ex) 약제 중단. True volume depletion 의 hypoNA이라면 Normal saline 을 줄수 있다. (SNa>120 meq/L) SIADH 환자에게 NS hydration 하지 않는다(수분 제한이 필요) Edematous 환자에게 NS hydration 하지 않는다.

10 Treatment of Hyponatremia
주의사항 seizure, confusion 등 neurologic sign 있을시에만 hypertonic saline 준다. 자주 serum Na 체크하여 적정한 속도로 교정되고 있는지 확인한다! 계산을 정확히 했어도 항상 예측대로 Na 가 천천히 오르는 것은 아니다!.

11 교정 방법 ▷ 교정속도 – 시간당 1meq 정도씩 오르게 한다.
0.5~1(asymptomatic) or 1-2mEq/hr(acute, symptomatic) , 하루에 10-12mEq/day ▷ 교정목표 Hypertonic saline 으로 교정할 경우의 Serum Na 목표는 – 그 이상 올라가면 중단. ▷ hypertonic saline 시작 후 2시간마다 SNa (필요시 Corrected Na) 측정해서 속도를 조절한다. 추후 안정되면 4~6시간마다 측정 ▷ 과다교정시 -> half saline 이나 5DW 로 교체하면서 자주 serum Na 체크

12 교정 방법 ▷ 처방의 실제 1. Hypertonic saline 만들기
: NS400ml + INACL (40mEq) 5A mix 2. 계산하기 예:60KG 남자 환자 SNa 115다. Total Sodium deficit = TBW* (목표-현재Na) = 60Kg*0.5*( )= 750meq… 이지만

13 오늘 교정할만큼의 sodium deficit : 60kg*0.5*(12)=360meq
3% Saline Na : 513meq/L (**NS Na : 154meq/L) 1000ml:513meq=X:360meq x=701ml, 속도는 701ml/24hr= 29cc/hr 1000ml:513meq=X:360meq(=60kg*0.5*(12) 즉 이론상으로는 현재 Na와 상관없이 BW에 따라 속도는 결정된다! hypertonic saline 을 BW/2 cc/hr로 주면 하루에 12meq(0.5meq/hr 속도로) 교정한다. 그러나…. 실제로 교정속도가 훨씬 빠른 경우가 많으므로 initial 은 BW/3~4/hr 로 시작하고 다음 FU 시 교정이 안되면 증량하는 것을 추천!

14 요약 Hypertonic saline 이 필요한지 결정한다. NS400ml + INACL (40mEq) 5A mix 처방한다.
상기 fluid를 체중/4 cc/hr 로 시작한다. (60kg- 15cc/hr) 2시간뒤 SNa 증가 속도를 보고 증량 혹은 감량한다. 적정한 속도가 결정되면 4~6hr 마다 SNa 를 검사하면서 속도를 결정한다. SNa가 130 이 되면 hypertonic saline 은 중단한다.

15 참고 Total body water 수분- 남성은 체중의 60%, 여성은 50%
총 체내수분은 세포내 55-75%, 세포외 25-45% 흔히 사용하는 수액의 체내분포 IV + ISF= ECF ICF 1000ml 주입 후 변화ml Replace amount of volume deficit ICF ISF IV 5DW 666 251 83ml 1/12 0.9% NS 750 250ml 1/4 Half saline 334 506 160ml 1/6 Ns 는 isotonic saline 으로 정주하면 ECF 에만 들어간다!

16 Crystalloid solution 의 조성(meq/L)
Na+ Cl- HCO3- K+ Ca++ Normal saline 154 Half saline 77 Ringer’s solution 147.5 156 4 4.5 Hartmann’s solution 130 109 28 3 3% saline 513 5% dextrose saline

17 Body fluid 의 조성 Gi loss 가 있는 경우 손실량만큼 적절한 수액으로 보충한다. Na+ K+ Cl- HCO3-
Stomach 60 10 130 - Duodenum 140 5 80 65 Ileum, jejunum 105 30 Bile 110 35 Pancreas 55 90 colon 50 20 40

18 Hypernatremia

19 hypernatremia Hypernatremia 가 발생하면 갈증에 의한 수분섭취 혹은 AVP증가에 의한 Urine concentration으로 보상이 된다. 둘 중 하나의 기전에 문제가 발생했을때 hypernatremia 가 발생. 흔한 예 – 수분섭취부족. mental change가 동반되어 갈증을 느끼지 못하는 뇌경색 환자가 L-tube feeding 중에 경구 수분 투여를 안해서 발생 고용량의 steroid 투약중인 brain lymphoma 환자가 glucose control이 안되어 glucosuria 지속되다가 발생 드문 예 뇌출혈환자의 Central DI -> hourly urine output 300~500cc 많으면서 희석뇨 동반.

20 Fever, exercise, burn…..

21 P/E – dehydration? Serum, urine osm, urine output check : minimal volume의 maximally concentration urine을 보고 있다. -> 전형적인 예의 수분섭취의 부족 ->hydration 정도 결정 Polyuria 와 함께 Urine OSM<300mosm 이라면 Diabetes insipidus 의심.

22 교정하기 Free water deficit을 계산하여 2~3일간 교정한다.
Free water deficit : total body water *(SNa-140/140) 5DW or Half saline 을 사용하여 hydration 경구투여가 가능하고, Vital stable 하다면 oral free water 투여도 가능하다. hypovolemic hypotension 이 있다면 NS를 사용한다. 하루에 Na 10mM이상 교정되지 않도록.

23 Hyperkalemia Hypokalemia

24 Potassium Introduction of Potassium Total body K content 50mEq/kg
2% in ECF, 0.4% in plasma 1mEq 감소 in serum K =>200~400mEq total 감소 1mEq 증가 in serum K=>100~200mEq total 증가

25 1) Pseudohyperkalemia : Hemolysis, tourniquet, leukocytosis
2) K extracellular shifting : Metabolic acidosis, rhabdomyolysis, B-blocker 3) drug ACEi, ARB, aldactone, B-blocker, NSAIDs, heparin, digitalis, Bactrim, cyclosporine 4) oliguric renal failure * TTKG 계산…. (serum 과 Urine 의 K 과 OSM이 필요하다) 3. hyperkalemia 의 증상 m. weakness, Flaccid, paralysis, arrhythmia, confusion ECG =>Tall T, wide QRS ,long PR interval, short P (heparin 부신피질에서의 AngII-R이수와 친화력 감소시켜 aldo.생산감소), (골격근에서의 Na-K ATPase억제)

26 Hyperkalemia 환자를 만났을 때 AKI 인지 CKD 인지 ?
Renal failure 및 Hyperkalemia 가 진행중인지?... 어쨌든 hyperkalemia 와 동반된 EKG Change 가 있는 응급상황? 응급투석까지는 시간이 걸리고.. 혹은 투석을 할 수는 없는 상황. 1. Calcium gluconate IV ICAG 1/2A~1A,3min간 천천히 준다(EKG호전시까지) 2. Glucose+insulin F2D6+IHURIV12U 30min~1hr 동안 IV infusion 3. B-agonist ventolin YSAL nebulizer 15min간 3회 (빈맥에 유의) 4. Kayexalate enema PKX100mg enema q2-3hr (장폐쇄는 없겠지?) K 수치가 환자의 임상양상과 전혀 맞지 않는다고 생각된다면-> 빠른재검 50%dw 50cc+ri 10IU

27 ICAG -> bicarbonate 와 혼합하면 침전된다!, 20-30분정도만 지속된다. 3분간 천천히 준다.
주의사항 ICAG -> bicarbonate 와 혼합하면 침전된다!, 20-30분정도만 지속된다. 3분간 천천히 준다. Digitalis toxicity 로 hyperkalemia 가 발생했을때 ICAG 는 금기. 하지만 digoxin 복용중인 환자가 다른 이유로 hyperkalemia 가 왔다면 금기는 아니나 천천히 준다. NS100cc에 mix, 30min 동안 infusion Ca.Chloride ICAL 은 이 ICAG보다 더 potent 하다. Bp까지 떨어지는 상황이면 추천. Glu + insulin 은 1-2시간 정도 작용. K 1정도 떨어지도록 shift 시킨다. Bicarbonate는 only hyperkalemia 치료로는 쓰지않음. 주의사항 ICAG -> bicarbonate 와 혼합하면 침전된다!, 20-30분정도만 지속된다. 3분간 천천히 준다. Digitalis toxicity 로 hyperkalemia 가 발생했을때 ICAG 는 금기. 하지만 digoxin 복용중인 환자가 다른 이유로 hyperkalemia 가 왔다면 금기는 아니나 천천히 준다. NS100cc에 mix, 30min 동안 infusion Ca.Chloride ICAL 은 이 ICAG보다 더 potent 하다. Bp까지 떨어지는 상황이면 추천. Glu + insulin 은 1-2시간정도 작용. K 1정도 떨어지도록 shift 시킨다. Bicarbonate는 only hyperkalemia 치료로는 쓰지않음.

28 Hypokalemia aldosterone..
metabolic U K renin, aldo S AG(8~12) U AG Diarrhea acidosis 감소 variable 정상 (-) RTA(type I) 증가 (+) RTA(type II) rein↑,aldo↑ DKA metabolic U K renin, aldo HTN U Cl vomiting alkalosis 증가 (-) < 20 diuretics (-)or(+) variable hyperaldo rein↓,aldo↑ (+) renovas.HTN rein↑,aldo↑ Bartter's (-) mild ↓ >40 Gitelman's Metabolic acidosis or akalosis 에 따라 나누어 놓은 표임. 볼점은… hypokalemia 임에도 불구하고 Urine K 가 증가하는경우: 다양한 유전질환+ Aldo가 증가하는 경우! Aldosterone 이 증가하면 hypokalemia, hypertension 이 발생한다… aldosterone 이 중요하다. Bater, gitelman 은 aldo가 높아도 Na 재흡수가 안되니까 Bp는 높지 않다. UAG(+) 이면 RTA다.

29 Treatment of hypokalemia
BKCL K contin 1T: K 8meq 경구투여가 불가능한 경우 반드시 NS or Half saline 과 mix (포도당 수액과 혼합시 insulin 분비로 인해 K 의 intracellular shifting 일어난다.) 교정 방법 (IKCL 1A = 40 mEq/L) peripheral line <40 mEq/L *NS1L. Kcl 1A mix가 최대! central line <60 mEq/L, *NS1L. Kcl1.5A mix가 최대! 속도 <20mEq/hr (생각보다 높다), total 200mEq/day Paralysis 혹은 life-threatening arrhythmia 시에는 NS100cc+kcl 20meq mix 까지 쓸 수 있다.

30 예) DKA 환자의 hypokalemia 교정
K가 정상 - K 20meq/L 로 주고 싶다. C-line 1개, 말초 IV line 18g 1개 NS 1L+Kcl 40meq,100cc/hr K = 4meq/hr Half saline1L+kcl 60meq, 250cc/hr K = 15 meq/hr 말초 18g 2개.. ???? Main 수액 Half saline 1L+kcl 40meq 250cc/hr K 10meq/hr NS1L+kcl 40meq cc/hr K 4meq/hr

31 Chronic hypokalemia diuretics 를 사용하고 있는 환자 (CHF, LC)에서는 K-sparing diuretics 사용고려 CHF, LC에서는 mild hypokalemia 도 적극적으로 치료, digoxin, 간성혼수유발가능성.. Chronic 은 원인이 중요하다…

32 Metabolic acidosis Tx

33 PH<7.2 이하의 acidemia 가 지속될때 발생하는 합병증
Cardiac output 및 BP 감소, V-fib 증가 과호흡, 호흡곤란 의식저하… 이와 같은 합병증이 있거나 PH<7.2인 경우에는 PH 7.2를 목표로 알칼리 치료를 고려한다.

34 내과전공의가 흔히 보는 Severe metabolic acidosis
AKA DKA – PH<7.0 이하일때 알칼리요법 고려 Lactic acidosis- PH 7.1이하일 때 알칼리요법고려 ESRD hypoperfusion이 동반되는 CPR상황, Severe Sepsis, MOF, 말기암환자… 증상 : 원인 모를 hypotension, arrythmia, kussmaul respiration, lethargy Tx▷ketoacidosis/lactic acidosis 시 pH<7.1, HCO3-<10 ▷그외 acidosis는 조기에 Tx.할 수도

35 Bicarbonate deficit 를 계산
0.5 * body weight *( HCO3- desired - HCO3-measured ) 계산된 총 mEq의 50%를 첫 12시간내 5D에 mix (volume overload를 줄일 수 있다) 예) NaHCO mEq, 5DW100ml를 iv infusion over 4~8 hr. DKA나 Lactic acidosis에서는 알칼리 투여의 benefit이 분명하지 않다. Lactic acidosis에서 bicarbonate 의 치료는 acute severe acidemia PH<7.1~7.15 일때 기저질환이 치료될 때까지 일시적으로 적응증이 될 수 있다.

36 Bicarbonate치료시 주의할점 1) Volume overload (sodium bacarbonate 1A은 Na20meq,HCO3 20meq다) -> NS에 mix 하지 않는다! 2)Postrecovery metabolic alkalosis 3)hypernatremia 4)hypocalcemia -> cardiac contractility 저하의 위험이 있어 iCa check 필요함.

37 ▷ESRD 에서의 acidosis Tx. 목표 : [HCO3-] = 22 mEq/L(20~24) Daily dose of 1.0~1.5 mEq/kg/day 경구약제가 있다.

38 처방해보지 않은 약이나 수액을 처방할때는 꼭 책이나 Uptodate 를 찾아보고 처방하자!