견관절 스포츠상해.

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1 견관절 스포츠상해

2 견관절의 구조 뼈: 견갑골(scapula), 쇄골(clavicle), 상완골(humerus)
작용근: 삼각근, 극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근, 대원근, 광배근, 대흉근 작용: 외전, 내전, 굴곡, 신전, 수평내전, 수평신전, 외측회전, 내측회전

3 골격 구조 어깨관절은 3개의 뼈 즉, 견갑골, 상완골, 쇄골로 구성되어 있고, 어깨관절(GHJ)과 견쇄관절(ACJ)를 이룬다.

4 상지대 근육의 운동 굴곡 신전 내전 외전 내측 회전 외측 삼각근(전부)대흉근 오훼완근 상완이두근
삼각근(후부)광배근 대원근 상완삼두근 대흉근 광배근 대원근 상완삼두근 삼각근(중부) 극상근 상완이두근 견갑하근 삼각근 대흉근 광배근 극하근 소원근 삼각근

5 인대결합 구조 견봉쇄골인대(ACL), 오구견봉인대(CAL), 쇄골오구돌기인대(CCL), 오구돌기상완인대(CHL)

6 회전근개 견관절의 움직임과 안정감을 제공해주는 소원근, 극하근, 극상근, 견갑하근은 그룹을 형성하여 어깨회전을 일으켜 회선근개(rotator cuff) 라는 용어를 사용하며, 이들 4개의 근육은 모두 상완골두를 견갑와 쪽으로 당겨 견고하게 접촉하도록 잡아준다. 휴식 시 견관절은 관절낭, 관절순, 인대, 근육에 의하여 안정화 되지만, 운동시에는 회전건개에 의하여 안정화시켜 견관절을 움직일 때,  상완골이 원활한 동작이 되게 한다. 만약 회전건개가 완전 파열되면 팔을 들려고 할 때 팔은 올라가지 않고 상완골만 견봉쪽으로 움직이며, 기능이 떨어지면 팔을 들 때 상완골을 충분히 아래로 당기지 못하므로 상완골과 견봉 사이에 충돌이 일어난다.

7 혈관 & 신경구조 액와(겨드랑이)동맥(Axillary artery) 쇄골하동맥 상완동맥

8 점액낭 삼각근과 견봉 아래의  회전건개 사이에는 마찰을 적게 하는 윤활유 역할을 하는 점액낭이 존재한다.

9 어깨 통증 어깨의 통증은 아주 어린 나이에는 잘 생기지 않지만, 10대부터 80대 까지 한 번쯤 겪어본 적이 있는 흔한 증상이다. 하지만 어깨는 다른 관절과 달리 왜 아픈지 속 시원한 대답을 잘 듣기도 어렵고, 본인도 왜 아픈지 감이 안 오는 경우가 많다. 그 이유는 크게 두 가지로 볼 수 있는데, 첫째는 어깨관절을 견봉 뼈와 삼각근이라는 큰 근육이 둘러싸고 있어서 아픈 인대나 관절을 직접 만져볼 수 없기 때문이다. 둘째는 어깨의 아픈 이유가 다양하기도 하지만, 증상이 비슷하더라도 나이에 따라 아픈 원인이 달라지기 때문에 쉽게 경험을 공유하기 어렵기 때문이다.

10 어깨상해는 야구, 수영, 테니스, 그리고 웨이트 트레이닝과 같은 운동 뿐만 아니라 벽 닦기, 커튼 달기 또는 정원손질 같은 일상생활에서도 일어날 수 있는 흔한 상해이다.
이런 어깨손상의 주요원인은 어깨관절의 반복적인 과다사용으로 인해 관절을 구성하고 있는 조직에 상해를 입히게 되는 것이며, 골격자체보다는 어깨를 지지해 주고 있는 근육, 인대, 그리고 건에서 주로 발생한다. 견관절의 기능 이상의 대표적인 요인으로는 임핀지먼트, 불안정성, 2차적 회전근개 파열의 후유증과 myositis(근염)의 기능이상의 결과, 미세손상이 편심성적 근육체계의 실패로 기인한다고 한다. 던지기 선수의 길항근의 피로는 낮은 관절역하와 부적당한 던지기 자세를 야기한다. 과사용 증후군의 병인은 근력불균형, 낮은 기술 그리고 사전에 급성 또는 만성부상으로부터 관련된 병리학적 문제이며, 미세손상은 큰 손상을 초래한다. 회전근개의 미세 손상은 나중에 회전근개 파열로 나타난다.

11 10~30대 30~50대 어깨가 자주 빠져서 병원에서 맞추었다. - 어깨관절의 습관성 탈구.
어깨가 어떤 동작을 하면 빠지는 듯 아프고 한동안 쓸 수가 없다.-어깨관절의 아탈구 어깨를 쓰는 운동만 하면 아프고 뚜둑 거리는 소리가 심해진다.- 어깨인대주위 윤활막의 염증 30~50대 넘어지면서 팔을 짚은 후 골절은 없는데 팔이 올라가지 않는다. - 어깨인대의 염좌 또는 부분파열 팔을 앞으로는 머리 위 까지 들 수 있는데 옆으로는 어깨까지도 못 들고 뒤로도 안 돌아간다.- 어깨인대의 염증 또는 파열 팔을 앞으로도 옆으로도 뒤로도 못한다. - 오십견(어깨 관절막 전체의 염증), 심한 어깨 인대의 염증이나 파열 잠자고 일어났더니 갑자기 어깨가 꼼짝도 못할 정도로 심하게 아파서 울 정도이다.-어깨인대에 돌이 생기는 병(석회화 건염) 다른 때는 아무렇지도 않은데 팔을 뒤로 쭉 제끼면 통증이 생긴다.-이두근장건이 지나가는 통로의 염증 어깨가 어떤 동작을 하면 빠지는 듯 아프고 한동안 쓸 수가 없다.-이두근 장건의 부분파열, 상부관절와순 파열

12 50대 이후 어깨부위로 넘어진 후 팔이 올라가지 않고 붓는다. - 어깨상완골두 주위의 골절 어깨가 아프고 자꾸 갈리는 느낌이 난다. - 어깨의 연골이 닳는 관절염 팔을 앞으로는 머리 위 까지 들 수 있는데, 옆으로는 어깨까지도 못 들고 뒤로도 안 돌아간다.- 어깨 인대의 염증 또는 파열 팔을 앞으로도 옆으로도 뒤로도 못한다. - 오십견(어깨 관절막 전체의 염증), 심한 어깨 인대의 염증이나 파열 다른 때는 아무렇지도 않은데 팔을 뒤로 쭉 제끼면 통증이 생긴다.-이두근장건이 지나가는 통로의 염증 어깨가 어떤 동작을 하면 빠지는 듯 아프고 한동안 쓸 수가 없다.-이두근 장건의 부분파열, 상부관절와순 파열 어깨에서부터 팔뚝까지 아프고 저리다. - 경추부 디스크

13 Sports Shoulder Injuries(스포츠 어깨상해)
Shoulder Dislocations(탈구) Acromioclavicular Joint Injuries (견봉쇄골관절 상해) Impingement Syndrome(충돌증후근) Rotator Cuff Tears(회전근개 파열) SLAP Lesions(SLAP 병변) Biceps Injuries(이두박근 상해) Labral Tears(순 파열) Thrower’s Shoulder(투수어깨) Rugby Shoulder(럭비어깨) Swimmers Shoulder(수영어깨) Shoulder Fractures(어깨 골절) Frozen Shoulder(동결견) Shoulder Arthritis(어깨관절염) Sports Shoulder Injuries(스포츠어깨상해) Common sporting injuries of the shoulder include dislocations, Acromioclavicular joint (ACJ) injuries, rotator cuff injuries, Labral tears, thrower’s shoulder, biceps injuries, bursitis and fractures. Dislocations and ACJ injuries are more common in contact sports, such as rugby and wrestling, whilst rotator cuff tears and biceps lesions are common in sports involving explosive heavy weight-lifting. Fractures around the shoulder are seen with sports involving crashes and falls from heights (of which there are many). It is often quite difficult to adequately assess the severity of a shoulder injury and the structures damaged following sports injuries, as simple muscle strains look very similar to more serious injuries. Thus early assessment from a skilled Shoulder Therapist or Surgeon is essential for early appropriate management. This may involve x-rays, and a special scan. Shoulder Dislocations(탈구) Because the shoulder joint is the most mobile joint in the body it is potentially unstable. It is therefore the most common joint to dislocate in the body. In some people only minor trauma can cause the shoulder to ‘pop out’ of joint. If your shoulder does dislocate it needs to be ‘put back’ as soon as possible and you then require physiotherapy. Over 50% of dislocations can recur, especially in young sports people. Repeated dislocations lead to more instability and stretching of the shoulder joint, leading to long periods off sports and poor performance. We therefore recommend early surgical fixation. Keyhole repair offers the advantages of less pain, less complications and an earlier return to sports. For more details Acromioclavicular Joint Injuries (견봉쇄골관절 상해) The hard small lump you feel on the top of your shoulder is your Acromioclavicular Joint (ACJ). This joint is very important for overhead and throwing athletes. It is commonly sprained by repeated falls on the shoulder and tackling. It can also dislocate resulting in a more prominent painful lump on your shoulder. Sprained joints tend to cause more long-term pain than true dislocated joints. Injections and physiotherapy often improve the pain, but surgical removal of the joint is often required for persisting pain. This operation can be done by keyhole (arthroscopic) surgery, which has the advantages of less post-op pain and an early return to sport. Traditional open surgery can also weaken the shoulder, by dividing important ligaments. This is avoided with arthroscopic ACJ excision. For more details. Impingement Syndrome(충돌증후근) Subacromial Impingement (also known as Bursitis, Impingement Syndrome, Rotator Cuff Tendinitis, Supraspinatis tendonitis) occurs with repeated use of your arm overhead and in older athletes who develop small bony spurs which trap the rotator cuff tendons above the main shoulder joint. Injections and physiotherapy often improve this condition, but repeated steroid injections should be avoided (especially in athletes). Surgery involves keyhole ‘spring-cleaning’ of the subacromial bursa with removal of the bony spur. This is called Arthroscopic Subacromial Decompression. Rotator Cuff Tears(회전근개 파열) The rotator cuff is a very important group of tendons that provide movement and stability for your shoulder. Therefore when it is damaged pain and weakness can be significant. Tears caused by injury, especially in athletes, benefit from early repair because the tears can get bigger and more difficult to repair later on. Ultrasound scanning in clinic has the advantage of being able to pick up tears early on and treat them appropriately. Rotator cuff repair can be done by keyhole surgery or open surgery. We repair most tears by keyhole surgery with the same success rate as for open surgery. SLAP Lesions(SLAP 병변) Superior Labral Antero-Posterior (SLAP) tears of the shoulder are more common in overhead throwing, heavy lifting and tackling sports. The biceps anchor in the shoulder is forcibly peeled or pulled off its bone attachment by a large pulling or peeling force. This can occur during a heavy lift, hard throw, tackle or fall. The symptoms are pain deep inside the shoulder with lifting and sports. Some people complain of a clicking sensation and pain extending down the upper arm. It is often difficult to diagnose without actually looking inside the shoulder with an arthroscope (keyhole surgery), which is the recommended treatment for this. Biceps Injuries(이두박근 상해) The weak points of the biceps muscle is where the tendon attaches to the bone at the elbow and the junction between the biceps muscle and it’s tendon. The biceps usually ruptures at the elbow in athletes. You will usually feel a pop and notice a lump in the front of your arm. In athletes and manual workers prompt early repair is advisable, as it can be very difficult to repair these later. The biceps may also rupture at the shoulder – this is usually in older people and associate with rotator cuff tears – if surgery is needed the tendon is attached to the humerus (this is called a tenodesis). Biceps Pulley lesions sometimes occur in athletes and should be considered when there is pain on the top and front of the shoulder with normal scans. It is diagnosed by keyhole surgery done by an experienced shoulder surgeon. Labral Tears(순 파열) The labrum is a cushion surrounding the socket of the shoulder joint (similar to the meniscus of the knee). Likewise, it can tear like the knee meniscus with injuries of the shoulder. Labral tears usually follow falls or direct blows to the shoulder, but may also occur with throwing or pulling injuries. They can be diagnosed with MR Arthrograms (MR scan with special dye injected into the shoulder joint), and confirmed at keyhole surgery (arthroscopy). Large tears are associated with shoulder dislocations and called Bankart tears Thrower’s Shoulder(투수 어깨) With repetitive overhead throwing the front of the shoulder can stretch and the back get tighter. This can cause abnormal gliding of the shoulder joint and a ‘catching’ of the labrum and rotator cuff, leading to rotator cuff tears and abnormal wear of the labrum. It requires specific experise to diagnose and treat this condition. Rugby Shoulder(럭비어깨) We treat a large number of Professional Rugby players and have noticed specific patterns of injury as a result of the intense tackling associated with rugby these days. Mr L Funk has presented his experience at national professional medical meetings. The injuries are similar to those of the Thrower’s shoulder but not as predictable. Special tests are required to diagnose and treat these specific injuries correctly. Swimmers Shoulder(수영어깨) Swimming involves repetitivie overhead activity, with particular muscular imbalances occuring around the shoulder complex to accomodate this. Thus swimmers are prone to shoulder pain, with over two thirds of elite swimmers suffering this at some stage (click here). Treatment usually involves addressing the muscular imbalance by an experienced shoulder therapist. Arthroscopic surgery may be required for subacromial impingement and shoulder instability. Shoulder Fractures(어깨 골절) Fractures around the shoulder have always been difficult to treat operatively, thus the results of shoulder fractures have not been as good as other fractures. With new fixation devices and safer surgical techniques we are able to fix difficult fractures early and allow early return to sports better than in the past. Frozen Shoulder(동결견) True frozen shoulder (a very stiff painful shoulder with no obvious cause) is very rare in athletes. However, a stiff painful shoulder following an injury (sometimes, quite minor) is not rare. In these cases it is essential to treat the stiffness early and then also treat the underlying injury that caused the stiffness. The joint teamwork of an experienced physiotherapist and shoulder surgeon is very useful for an early recovery. Shoulder Arthritis(어깨관절염) Arthritis is when a joint wears with age or overuse. The lubricant is reduced and the joint becomes stiff and painful. Keeping the shoulder active and the muscles toned is of benefit, along with painkillers. However, when the pain is severe enough to affect daily life and sleep a joint replacement is of benefit. Resurfacing shoulder replacement has a number of advantages over traditional shoulder replacements with large stems. The surface replacement for the shoulder with the best published results is the Copeland Surface Replacement Arthroplasty (CSRA). The CSRA also lends itself to insertion by Minimally Invasive Surgical approaches, which we use at MSMC. Hospital stay is reduced (usually 1-2 days) and early return to activities is expected. Patients should be able to move their shoulder the day after surgery.

14 어깨상해의 원인 어깨상해는 다양한 병인으로부터 나타난다. 이러한 부상은 우선적으로 원래 만성적이었는지 아니면 급성상해인지를 생각해야 한다. 작은 부상이 원인이 되어 큰 부상이 나타난다는 것을 잊지 말아야 한다. 견관절과 관련된 급성상해는 종종 만성적인 작은 부상보다 쉽게 평가된다. 운동 중에 어깨를 많이 사용하게 되는 경우의 예: ● 방어적: 물건이나 사람의 떨어지는 방향을 바꾸거나 멈출 때 ● 목표물 받기: 야구, 농구의 부분 ● 목표물 돌리기: 볼링, 원반 던지기 ● 목표물 던지기: 야구, 테니스 서브, 창 던지기 등등 ● 투쟁적: 권투, 하키의 스틱 휘돌리기 ● 기술적: 농구, 야구, 하키 등에서의 드리블 ● 세심한 운동기술: 당구, 다트, 양궁

15 견관절 상해의 종류 ▷ 급성 상해(직접적인 상해) : 여자보다 남자가 누운 자세에서의 탈구가 많다. 여성은 견관절의 가동성과 유연성이 크기 때문에 탈구와 아탈구가 적다. 전/하방 탈구가 후방 탈구보다 빈번하게 발생한다. - 타박상 - 탈구 - 아탈구 - 골절 탈구의 재발은 만성화가 되기 쉽고 탈구의 재발 빈도는 다음과 같다. ● 18세 이하 = 90%, 30세 이하 = 65%, 35세 전후 = 20% 나이가 많이 들수록 어깨부상의 재발이 적다. 이것은 스포츠 활동수준이 저하되기 때문인 것으로 생각된다. ▷ 급성 상해(간접적인 상해) 견관절 탈구 - 견봉쇄골관절 분리 - 흉쇄관절 분리 - 아탈구: Bankart 병변, Hill-Sachs 병변(불안정성으로부터 원인이 된 상완골의 움직임이 증가됨으로써 상완골두 관절부위가 부식되는 병) - 반응점 - 회전근개 파열 - 관절순 손상 ▷ 과사용 증후군(Overuse syndromes) -미세손상(큰 부상으로 발전됨) ● 감입증후군: 가장 크게 압박을 느끼는 곳은 외전의 80∼120°도 이다. ● 근염(myositis) ● 건염(tendinitis) ● 활막염(bursitis) 위의 증상들이 모두 거의 동시에 나타나며 하나의 조합된 상태로 고려되어 져야 한다.

16 불안정어깨 불안정 어깨의 원인 및 분류 크게 외상성 불안정과 비외상성 불안정으로 나눌 수 있다.
외상성은 외부로부터의 강한 충격으로 인해 어깨가 완전히 빠질 때 관절막 복합체가 관절와에서 떨어지면서 나타나며(Bankart), 재발성 불안정의 원인이 된다. 또한 전방 탈구되면서 전방의 관절와가 상완골두 후,외측을 압박하면서 압박골절을 일으킨다(Hill-sachs). 비외상성은 어깨를 무리하게 반복적으로 사용했을 때 근육의 피로가 생기면서 일시적으로 관절의 안정이 깨지는 것이다. 선천적으로 근육 및 인대 등의 조직이 약한 사람이 잘 생기며, 외상성인 경우 한쪽 방향으로 불안정해지지만 비외상성은 모든 방향으로 불안정하고 양쪽 어깨에 나타날 수 있다. 습관성탈구

17 불안정 어깨의 재활트레이닝 1단계 4-6주간(노인은 2-3주) 어깨를 고정하여 관절막이 회복되게 한다.
4-6주간(노인은 2-3주) 어깨를 고정하여 관절막이 회복되게 한다. 모든 방향으로 등척 운동을 시행하고 견갑골을 잡아주는 근육들,즉 전거근, 능형근, 승모근 등에 근력 운동을 시행한다. 2단계 동적 안정화 운동; 회전근, 견갑골 주위근, 삼각근, 이두박근, 삼두박근 PNF 패턴으로 어깨 구부리기, 옆으로 들기, 외회전 등 운동 3단계 점차 어깨를 외전, 외회전한 자세에서 근력 운동 시행

18 탈구 어깨관절은 매우 불안정한 관절로 견갑골, 상완골, 쇄골로 구성되는데, 이 뼈들은 서로 닿는 면이 적기 때문에 앞, 뒤, 아래 등 어느 방향으로나 탈골 되기 쉽다. 탈골은 외부의 힘에 의해 관절이 제자리를 벗어나는 것으로 신체접촉이 강한 운동 중 외부의 충격에 의해 주로 발생된다.   어깨가 탈구된다는 것은 상완골이 견갑골의 소켓에서 빠져 나오는 것을 뜻하는데, 이때 견갑골에 붙어 있는 연골 및 인대가 파열된다. 이것을 소위 "방카르트(Bankart) 병변"이라고 한다. 파열된 구조가 원래의 상태로 회복되지 못하고 파열된 채로 굳으면 어깨관절은 계속해서 탈구가 발생하게 되는데, 이를 습관성 탈구(불안정성)라고 한다.

19 어깨가 빠지는 경우는 크게 세가지로 구분한다. 그 중 한가지는 운동 중에 손상을 입거나, 넘어지거나, 교통사고 등으로 어깨가 처음으로 한 번 빠진 경우이며, 또 한가지는 어깨가 재발성으로 여러 번 빠지는 경우이고, 마지막 한 가지는 본인이 어깨를 뺏다 꼈다 할 수 있는 경우이다. 어깨가 처음으로 빠진 경우에는 어깨를 맞춘 다음 어깨가 빠질 때 손상된 인대나 연골이 잘 치유될 수 있도록 2-3주간 고정을 해야 한다. 그렇지 않고 너무 일찍 어깨를 움직여 버리면 손상된 인대나 연골이 치유되지 않아(Bankart 병변) 어깨가 자꾸 빠지는 상태로 될 수 있기 때문이다. 어깨가 여러 번 빠진 경우는 위에 설명한 경우처럼 처음 빠진 어깨를 제대로 치료하지 않아서 발생할 수 있으며, 또 한가지 경우는 자신의 어깨 관절이 다른 사람보다 유연해서 조그만 힘이나 경미한 운동에도 어깨가 빠지거나 또는 빠지는 느낌(아탈구)을 가지는 경우이다. 마지막으로 본인이 어깨를 뺏다 꼈다 하는 경우는 증상이 없고 일상 생활에 지장이 없으면 질병에 해당되지 않는다.

20 어깨 탈골의 증상 어깨 탈골의 종류 -양팔의 길이가 갑자기 달라져 눈으로 확인이 가능하다.
어깨 탈골의 증상  -양팔의 길이가 갑자기 달라져 눈으로 확인이 가능하다. -어깨 관절을 움직일 수 없으며 움직이려 하면 극심한 통증이 나타난다. -관절 부위는 타박상의 증상과 함께 부어 오른다. -손 부분의 감각이 무뎌지거나 마비 증상이 나타난다. -골절과 탈골이 동시에 일어나는 경우도 있다. 어깨 탈골의 종류  -전방탈골: 거의 대부분을 차지하며, 팔을 잡아당기는 등의 힘이 가해짐으로써 팔뼈의 윗부분(상완골 골두)이 앞으로 빠진다. 외형상 빠진 어깨가 밑으로 처지고, 어깨의 둥근 근육모양이 들어가 보이며 환자는 움직일 수가 없게 된다. -후방탈골 이 현상은 드물고, 외형상으로 정상과 구분이 잘 가지 않아 지나치기 쉬워서 진단을 잘 받지 않는다. 어깨에 직접적인 외부의 힘이 가해졌을 때 생긴다. -하방탈골 드물게 일어나는 현상으로 노년층에서 간혹 팔을 위, 밖으로 뻗을 때 발생되며, 신경손상이 잘 생긴다.

21 어깨관절 인대에 중등도의 손상이 있을 때는 소위 '아탈구' 가 발생한다
어깨관절 인대에 중등도의 손상이 있을 때는 소위 '아탈구' 가 발생한다. 이 때에는 어떤 특정한 위치 또는 운동 중에 갑자기 통증을 느끼고, 팔이 관절에서 빠져나갔다가 다시 들어오는 느낌을 갖게 된다. 완전한 "탈구"는 심한 통증과 함께 관절이 다시 들어오지 못하는 상태가 되는 것을 뜻하는데, 대개는 다른 사람의 도움으로 관절을 맞추어야 한다. 어깨 관절의 습관성 탈구는 팔뼈가 빠지는 방향에 따라 전방 불안정성, 후방 불안정성, 그리고 다방성(2개 이상의 방향) 불안정성으로 분류된다. 대부분의 외상성 탈구는 전방불안정이며, 체질적으로 인대가 느슨하여 비외상성으로 탈구되는 경우는 후방 또는 다방성 불안정성인 경우가 많다. 어깨 불안정성의 진단은 의사의 진찰이 필요하며, 이 때 어깨 통증의 다른 원인이 있는 지를 감별 진단하게 된다. 방사선 검사 및 MRI 정밀검사로 정확한 구체적인 진단이 가능하다. 20세 이하에서 탈구되면 90% 이상이 습관성 탈구로 진행되며, 반면 처음 탈구될 때의 나이가 많을수록 습관성 탈구의 가능성은 낮으나 힘줄이 파열되는 수가 많다. 어깨는 특히 다른 관절에 비하여 가동성이 크므로 불안정성이 발생할 가능성이 높다. 외력이 심한 경우는 뼈에도 골절이 생기며 관절에 결손을 남기게 된다

22 탈구의 치료 어깨가 처음 빠진 경우에는 관절을 맞춘 후 2-3주 고정을 시행한 다음에 적절한 재활 치료를 시행하여 어깨 탈구 시에 생길 수 있는 방카르트 병변이 치유되게 하고, 상완골 두에 생기는 뼈 결손(Hill-Sachs' 병변)을 최소화하여 재발성 탈구로 가는 것을 막아야 한다. 어깨가 자주 빠지는 경우에는 일단 재활운동요법으로 어깨의 앞 뒤를 잡아주는 근육을 강화시켜 어깨가 빠지는 것을 최소화 할 수 있다. 또한 어깨가 빠지는 자세나 운동을 자제해야 한다. 이렇게 6개월 정도 치료를 해도 계속 빠지는 경우에는 수술을 고려해야 한다. 왜냐하면 어깨가 자꾸 빠지면 연골의 손상이 심해지고 관절이 손상되어 나중에는 관절염으로 발전할 수 있기 때문이다. 수술 방법은 관절 내시경으로 손상된 인대와 연골을 재건하여 탈구도 막고 어깨도 정상적으로 쓸 수 있게 만든다. 어깨 관절이 헐렁한 사람은 관절막의 볼륨을 정상적인 상태로 줄여줘서 탈구가 일어나지 않게 한다. 물론 어깨도 정상적으로 쓸 수 있다. 스포츠를 거의 하지 않고 일상적인 일만 하는 환자는 수술 후 1달이면 정상적인 생활을 할 수 있다. 대부분의 스포츠는 수술 후에도 가능하며 신체 접촉이 있는 스포츠는 1년 동안 재활 치료 후에 정상적으로 할 수 있다

23 어깨관절의 불안정성이 진단되었으나 완전히 관절이 빠진 적이 없다면, 관절이 불안정한 팔의 위치를 피하면서 적극적인 재활치료, 즉 근육강화운동을 시행할 수 있다.
어깨의 통증이 심한 경우는 휴식을 취하여야 하고 소염제와 진통제를 투여하며, 어깨관절이 처음 빠진 상태에서는 빠진 어깨를 맞추고, 관절의 상태를 정확히 진단한 후 적당한 기간의 어깨관절 고정과 점진적인 재활로 치료한다. 습관성 탈구(불안정한 어깨관절)가 보존적 방법으로 치료 되지 않으면, 이것은 어깨가 탈구되면서 발생한 인대, 연골의 손상이 원래대로 회복되지 못한 것으로 대부분의 습관성 탈구는 수술을 필요로 한다. 어깨 탈골의 재활   -6시간 이내에 탈골 된 뼈를 맞춘다. -6시간이 경과하면 출혈 등에 의한 쇼크가 발생할 위험이 있다. -교정 후에는 하루에 3∼4회 얼음찜질을 실시한다. -48시간 정도 지나면 상태에 따라 온열 치료 한다. -재활운동 시 테이핑이나 붕대를 감고, 어깨 부위의 스트레칭 및 근력을 강화한다. 

24 불안정 관절 수술 후, 또는 전방 탈구 및 아탈구 후 재활 프로그램
단계 및 목적 치              료 I 단계;보호단계(0-4주) 1.통증과 염증을 줄인다 2. 수술부위 보호 3. 근위축을 예방 4. 운동성을 유지 0-2주; 보호 및 고정 1. 고정 기구(보조기)를 하루에 2번씩 벗고 시계추 운동 2. 근육에 전기적인 자극(필요 시) 3. 손목 및 팔꿈치 관절에 등척운동- 관절의 강직 방지 2-4주; ROM 운동 시작(굴곡, 외전은 90°까지만, 3-4주에 중립위치까지 외회전, 능동 외회전은 8주부터) 1. 시계추 운동 2. 막대 보조 ROM 운동 3. 벽 집고 오르기 4. 머리 위 도르래 운동 5. 등척운동; 치고 빠지기, 내전/외전, 외회전/내회전, shrug II 단계 (4-10주) 1. 손상부 재생을 보호 2. 운동 범위 증가 3. 기능적 근력증가 제한된 운동 범위 내에서 운동 ; 120°능동 굴곡 & S/P 외전, 15°능동 외회전(4-6주 후) 1. PNF D2(굴곡/외전/외회전) 2. 등장성 운동; UBE, 회전근 및 견갑골 안정화 운동 3. CKC; balance board, slide board, push-up, press-up 4. 고유감각운동(거울 앞에서 눈 감고 떴다 하면서)

25 단계 및 목적 치              료 III 단계(11-16주) 1. 가동 범위 회복 2. 근력 회복 3. 안정성 회복 4. 고유 감각 운동 지속 5. 저강도 plyometrics 1.고속, 저부하 등속성 운동 2. bench press, push up, press up, rowing, "lat" pull down, S/P 외전, 엎드려서 외전 3. CKC 운동; 공 위에 다리 올리고 한팔, 또는 두 팔로 지지 balance board 4. plyometrics; 밀고 놓기, catch on shuttle 가슴 높이 패스-> 머리위 패스--> 한손 패스 IV 단계(17-23주) 특정 운동 동작을 훈련 예; 투수의 던지기 훈련 1.1Ib 정도의 공을 거울보고 던지기; 천천히, 과장된 동작으로 2. 근거리 던지기; 5-20분간 7-10m 던지기 3. 멀리 던지기; 근거리 20분간 던지기 가능하면 45m까지 점차 늘린다. 속도는 신경 쓰지 않고 던지는 자세에 역점 4. 마운드에서 던지기; 6-8주 후, fast ball 연습 후 breaking ball V단계(6-9개월 후) 1.반대쪽 팔에 비해 90% 이상의 근력 2. full painfree ROM with normal scapulo humeral rhythm 3. proprioceptive function --> return to play 불안정 관절 수술 후, 또는 전방 탈구 및 아탈구 후 재활 프로그램

26 회전근 충돌증후근 일상생활에서 팔을 어깨위로 올릴 때 회전건개가 견봉에 마찰되는 것은 누구에게나 어느 정도 일어난다. 그러나  공 던지는 일, 머리 위로 손을 올리고 하는 작업등을 계속하면 상완골 위의 회전건개와 점액낭이 견봉에 자극되어 염증이나 부종이 일어나고, 염증 부종이 있으면 더 쉽게 견봉에 자극되어 회전건개까지 부종 또는 파열이 일어난다. 견봉과 상완골두 사이의 간격을 좁히는 모든 경우에 충돌증후군이 발생하는데, 견봉쇄골관절의 퇴행변화에 의하여 골극이 자라면 자극이 심해지고, 선천적으로 견봉의 모양이 아래쪽으로 구부러져 있으면 역시 충돌이 쉽게 일어나다.

27 반복적으로 머리위로 팔을 움직이는 동작, 즉 공 던지기나 테니스 서브 등과 같이 120cm정도의 짧은 범위에서 km/h의 공의 속도를 내기 위해 팔을 쓰는 운동선수에서 잘 생긴다. 이러한 동작들은 팔을 최대한 몸에서 멀리 휘둘러야 하는데 이때 어깨가 빠지지 않도록 하는 어깨 주위 구조들은 엄청난 스트레스를 받게 된다. 또한 팔과 어깨를 제대로 쓰지 않으면, 어깨관절이 비정상적인 궤도로 움직이게 되는데, 이러한 동작들은 동적인 안정화 장치인 회전근 및 어깨 주위 조직의 피로를 유발하여 어깨의 충돌 증후군을 일으킨다. 한번 회전근의 피로 및 긴장이 야기되면 어깨관절의 조절능력이 감소되고, 극상근 및 이두박근이 위쪽으로 치우치게 되어 견봉돌기와 coraco-acromial(오구견봉) 인대와 충돌하게 되며, 이는 통증과 부종을 야기시켜 근육의 조절 및 기능을 더욱 감소시키는 악순환이 반복된다.

28 분류 1기(stage 1) : 점액낭이나 회전건개의 부종 또는 출혈, 대개 25세 이하에서 과다사용에 의해 발생한다.   2기(stage 2) : 점액낭이나 회전건개의 섬유화, 비후 또는 회전건개의 부분파열, 대개 25-40세 에 발생한다. 3기(stage 3) : 회전건개의 완전파열, 50세 이후에 나타나면 장기간의 회전건개의 마모에 의해 발생한다.

29 진단 상세한 병력과 철저한 이학적 검사로 병변의 종류, 위치, 정도를 파악 할 수 있으므로 이학적 검사가 가장 중요하다. 기기를 이용한 검사는 이학적 검사에서 나타난 병변을 확인하고 , 누락된 병변을 찾아내고 병변을 객관화하는 의미가 있으며 특히 진찰 후 바로 시행하는 초음파검사는 내과의사의 청진기와 같이 견관절 평가에 매우 유용하고 경제적이다. * 시진 : 양측 견관절주위 근육의 근 위축이나 견관절 전방부의 부종을 비교한다. * 촉진 : 대결절부, 소결절부, 이두박근부, 삼각근하 점액낭, 극하건, 극상건의 압통 정도를 파악하고 견관절 운동시 잡음여부를 확인한다. * 경추부진찰 : 경추 운동성을 파악하여 경추간판탈출증등에 의한 견관절통증을 평가한다. 특히 목을 아픈 견관절 쪽으로 돌리고 뒤로 제껴서 목의 통증이 심해지거나 방사통 여부를 검사한다(Spurling's test). * 관절가동범위 검사 : 관절가동범위 제한, 통증 각을 검사 한다. 약 도 사이에서 통증이 나타난다.   * 단순엑스레이 : 선천적으로 견봉이 구부러져 있는지,  견봉쇄골관절의 퇴행 변화여부를 확인 할 수 있으며 견관절을 이루는 뼈에 다른 이상 여부를 확인한다. * 자기공명검사, 관절조영술 : 회전건개의 파열이 의심되는 경우 시행한다. * 초음파검사 : 회전건개의 파열, 점액낭의 비후 또는 염증, 관절액증가, 상완골두 관절면의 퇴행변화를 알 수 있으며 경우에 따라 팔을 올리면서 충돌여부를 관찰할 수 있다. * 국소마취주사법 : 점액낭에 국소마취제를 주사후 통증의 변화를 관찰하여 병변부위를 확인한다.      

30 발생 원인 및 증상  1. 만성적인, 반복적인 동작에 의한 회전근의 미세 외상     2. 혈액 순환장애: 수영의 butterfly 동작 시 극상근으로 가는 혈액공급의 감소  3. 부분적인 극상근의 파열  4. 이전의 외상: 이전에 쇄골과 견봉돌기 분리 등  5. 근력 및 유연성의 비대칭: 외 회전범위 증가→후방 회전근 및 관절막의 과용, 피로→ 섬유화, 단축, 뻣뻣해짐 →  머리 위로 팔을 움직이는 동작 시 어깨의 전방 전위가 나타난다. 증상은 어깨 상부, 외측으로 통증, 특히 빠르게 외회전에서 내회전으로 가는 동작(공 던지는 동작)을 할 때,  외회전에서 내회전으로 어깨를 움직이거나 또는 어깨를 들었을 때 ° 범위에서 어깨에 소리가 날 때 통증 : 경미한 경우에는 뒷주머니에 손을 넣거나 손을 뻗어서 잡을 때 뜨끔한 통증이 나타나고 좀더 심해지면 어깨에 둔한 통증이 있으면서 손을 올릴 때 특정한 각도에서 어깨에서 걸리면서 통증이 나타나거나(painful arc) 올라 가지 않는다. 왼팔에 발생하면 고속도로 톨게이트 통과 시 통행료 내는데 어려움이 있다. 밤에 아픈 쪽으로 누우면 통증이 나타나서 숙면이 어렵다. 좀더 심해지면 밤에 쑤셔서 잠들기 어렵다. 근약증 : 건이 손상되어 부분 파열이 생기면 회전 시 근 약화감이 나타나고 극하건이 완전히 찢어지면 팔을 올릴 수 없다.

31 예방 및 치료 휴식, 얼음찜질 : 더 이상의 손상을 줄이고 염증을 감소시키기 위하여 팡을 위로 들고 하는 작업, 손을 뻗어서 잡는 동작, 팔을 머리 위로 올리고 자는 것을 피하고 얼음찜질은 염증을 감소시킨다. 작업에 의한 경우 손을 들고 작업하는 방법을 바꾸는 것이 필요하다. 약물치료 : 진통소염제를 투여하여 통을 감소시키고 염증을 줄인다. 통증이 계속되면 스테로이드를 점액낭에 주사한다, 후방이나 측면으로 쉽게 주사 할 수 있으나 주사액이 저항 없이 들어가야 한다. 주사 후 통증이 줄어들고 관절 가동밤위가 향상되면 진단이 확실해지고 효과가 좋다. * 물리치료 : 견관절 주위 근육의 긴장 및 염증을 줄이기 위하여 물리치료 및 운동치료를 시행한다. 회전건개는 상완골 운동시 자동차의 시동 키와 같이 처음 견관절 동작 시 상완골을 아래로 당기고 회전을 주어 견관절을 안정화시키는 작용을 하므로 회전건개 근육을 강화 시킴으로써 치료효과를 향상시키고 재발을 방지한다. * 수술치료 : 원인과 보존적 치료 효과에 따라 수술의 필요성 및 수술 방법을 결정한다. 젊은 나이에 급성 손상으로 회전건개의 손상이 발생한 경우에는 3주 이내에 손상의 정도를  정확히 파악하여 수술이 시행되어야 하고 퇴행성 변화에 의한 통증은 6개월 이상 보존적 치료 후 효과가 없으면 견봉하 간격을 늘리고 회전건개의 기능을 향상시켜 통증을 줄이고 충돌을 줄이기 위하여 수술을 시행한다. 수술 방법은 원인에 따라 다르나 최근에는 견관절 내시경에 의한 수술을 많이 시행하는 경향이다. 수술 후 물리치료와 운동치료가 반드시 시행되어야 한다.

32 단계별, 나이별 증상에 따른 재활치료 stage 증 상 치 료 I
25세 이하 1. 운동뒤 또는 운동중 뻐근함, °외회전에서 견봉돌기 하부에 동통, 신전시 전방의 극상근건에 동통 °능동 외전시 통증 4. 충돌 증후(+) 5. 근 위축 6. 이두박근염 1. 동작의 변경, 조절~ 휴식 2. 냉치료 3. 가벼운 스트레칭(선택적) 4. 소염진통제, 스테로이드 주사 5. 물리치료, iontophoresis 6. 염증이 가라앉으면 재활치료 시작 II 25-40세 1. 활액낭염 동반 - 밤에도 통증 2. 활동의 제한- 테니스 서브나 옷걸이에서 옷을 뺄 때 통증 3. 시간이 지나도, 활동을 바꾸어도 통증이 지속됨 통증이 없는 관절 운동 범위에서 점차 전 관절 운동 범위로 확대해 나감 서서히 근력 운동 18개월간 재활치료 후 효과 없으면 수술 III 40세 이상 1. 만성적인 회전근건염  및 건의 퇴화 2. 회전근 파열, capsulolabral lesion 이두박근 손상, 견봉돌기, 견봉쇄골관절 및 상완골 대결절의 골변화 대개 수술적 치료; 전방 견봉 성형술  견봉하 공간 압박 제거술 단계별, 나이별 증상에 따른 재활치료

33 회전근개 파열(Rotator Cuff Tears)
젊었을 때 건강한 힘줄은 큰 힘이 가해져야 끊어질 수 있지만, 나이가 들고 약해진 힘줄은 일상생활의 가벼운 힘에도 쉽게 끊어진다. 즉, 다치거나 심한 운동을 한 후가 아니라도, 중년(40세) 이후는 퇴행성으로 서서히 파열이 진행되는 수가 많다. 회전근개 질환은 성인에 발생하는 만성어깨관절 동통의 가장 흔한 원인 중의 하나이다. 오십견으로 알고 상당기간을 치료해도 낮지 않고 병원에 오는 환자 중 많은 경우가 어깨 힘줄 파열로 진단된다. 회전근개는 어깨 속에 깊숙히 위치한 4개의 힘줄(극상건, 극하건, 견갑하건, 소원건)로 어깨를 움직이는데 가장 중요한 힘줄이며, 이중 1개의 힘줄만 파열되어도 어깨가 아프고 팔을 들지 못하게 된다. 이 힘줄들은 팔뼈에 붙어있어서, 팔을 들고 움직이는데 가장 중요한 역할을 한다. 회전근개 질환은 초기에는 건염과 활액낭염으로 시작하여 통증을 일으키고, 점차 진행되면 힘줄이 약해져서 실밥이 풀어지듯이 회전근개 파열이 발생한다. 회전근개가 파열되면(끊어지면) 어깨가 아프고 팔을 들지 못하는 상태가 된다. Rotator Cuff Tears(회전근개 파열) The rotator cuff is a group of tendons that connects the four muscles of the upper shoulder to the bones. The strength of the cuff allows the muscles to lift and rotate the humerus (the bone of the upper arm). The tendons run under the acromion (part of the shoulder blade) where they are very vulnerable to being damaged. This can lead to a tear resulting in a painful, weak shoulder. A tear may result suddenly from a single traumatic event or develop gradually. When the tendons or muscles of the rotator cuff tear, the patient is no longer able to lift or rotate his or her arm with the same range of motion as before the injury and/or has significant pain associated with shoulder motion. The pain is also very common at night, often radiating down the arm. As people age, it is normal for the rotator cuff tendon to wear and degrade, however only a small proportion of people develop pain and weakness that requires treatment. CAUSES: 1. Injury, especially while trying to lift or catch a heavy object 2. Overuse, especially after a period of inactivity 3. Poor blood supply to an area of the cuff (which occurs with increasing age) 4. A fall on an outstretched arm 5. A gradual weakening of the tendons of the shoulder, often associated with impingement   PREVENTION: o Avoid excessive overhead activities. o Strengthen your shoulders and do not try to play or work through the pain. TREATMENT: 1. Painkillers and anti-inflammatory medications 2. Physiotherapy - keeps your shoulder strong and flexible and reduce the pain and weakness 3. Cortisone steroid injections - reduces inflammation and control the pain 4. Surgery is required – a. If the tear follows an injury b. When pain and weakness is not improved with injections and physiotherapy - The goal of any surgery is to relieve the pain and improve the shoulder strength. This requires a long period of physiotherapy in addition to the surgery. - Surgery may be done Arthroscopically (keyhole) or Open, or a combination of the two, know as a Mini-repair. - Some tears are too large to repair and then Arthroscopic Debridement may be performed to relieve the pain.

34 발생 원인 팔을 뻗은 상태로 넘어지면서 상완골에서 회전근으로 순간적인 힘이 전달될 때 또는 팔이 갑자기 외전되면서 대결절(greater tuberosity)이 견봉돌기에 충돌할 때 생긴다. 그밖에 만성적으로 미세손상을 받았을 때, 어깨가 불안정 하면서 반복적인 미세손상을 받을 때도 생긴다. 투수에서 나타나는 회전근 파열의 원인은 크게 4가지로 분류할 수 있는데, 1. 편심성 과부하(eccentric overload)로 초기에 부분적인 퇴행성 회전근 파열이 있다가 완전 파열로 진행되는 경우 2. 전방 불안정이 있다가 이로 인해 충돌 증후군이 생기고 회전근에 문제가 생길 때, 이와 같은 경우를 불안정 복합체(instability complex)라고 하는데, 즉 처음에 반복적인 미세 손상으로 인해 불안정해진 어깨가 조금 빠지면서 이로 인해 충돌 증후군이 생기고, 이로 인해 회전근의 파열을 가져오는 단계를 거친다. 3. 전형적인 충돌 증후군으로 인해 건염이 생기면서 파열로 진행 4. 내측 충돌 증후군, 즉 회전근이 부착되는 부위가 반복적으로 빠르게 던지는 동작중에 상완골두와 관절와(glenoid)에 끼어 발생  

35 진단 및 증상 증상은 충돌증후군과 비슷하다. 팔을 45° 옆으로 든 상태에서 오훼견봉 아치에 국소적인 동통이 있거나 팔을 뒤로 들었을 때 극상근 부착부위에 동통이 있다. 통증이 있는 범위가 °(특히 80-90°) 정도이고, 여기에 여기에 저항을 가하면 통증의 증가하고 수동적으로 팔을 든 상태에서 팔을 떨어뜨리면 힘없이 떨어진다. 능동 외회전 시 극상근에서 마찰음이 들리며 충돌 증후가 없으면 파열이 확실하지만 있으면 동반 가능하다. X선 검사는 대개 정상이고 간혹 상완골두의 상방 전위 및 극상근 부착부위의 석회화가 보일 수 있다. 회전근개에 건염 또는 파열이 생기면 어깨에서 소리가 나고, 팔을 어깨위로 아파서 들지 못하는 상태가 되는데, 특히 야간에 통증이 심하게 된다. 회전근개의 파열이 있으면, 파열된 힘줄에 힘이 들어가는 특정한 운동시에 심한 통증을 느끼며 자가진단이 가능 한다. 이와는 달리, 오십견은 굳은 팔을 앞으로, 옆으로, 위로 또는 어느 방향으로 움직여 보아도 심한 통증과 운동 제한을 보인다. 회전근개 파열이 있으면서 오십견이 같이 있는 경우가 있으므로 전문의사의 정확한 진찰이 필요하다.

36 자가진단법 극상건 파열(가장 흔함): 손으로 콜라캔을 잡고, 엄지손가락이 땅 쪽을 가리키도록 팔을 내회전 시킨 상태에서 팔을 어깨위로 힘껏 들어 올릴 때 어깨의 통증이 심해지거나 들어올릴 수 없게 된다 (A) 극하건 및 소원건 파열: 팔을 몸 뒤로 돌린 상태에서 팔을 뒤로 밀 때 어깨의 통증이 심해지거나, 뒤로 밀 수가 없다 (B) 견갑하건 파열: 팔꿈치를 몸에 붙이고 팔을 외회전시 어깨의 통증이 심해지거나, 외회전을 시킬 수 없다 (C)

37 보존적 치료 회전근개 파열의 크기가 작은 경우, 대부분은 보존적 치료를 시행하여 일상생활에 큰 불편을 느끼지 않는 정도로 회복될 수 있다. 파열된 힘줄부위의 염증, 부종을 줄여 통증을 감소시키며, 남은 힘줄의 기능을 극대화하여 팔을 들어올리는 힘을 회복한다. 보존적 치료는 휴식, 진통소염제의 투여, 국소 스테로이드 또는 하이알 제제의 견봉하 주사, 온열치료을 환자의 상태에 따라 적절히 시행한다. 그리고, 자가운동치료를 반드시 시행해야 치료를 효과를 높일 수 있다. 자가운동치료는 (1)굳은 어깨 관절을 풀어주는 스트레칭 운동, (2) 어깨근육 강화운동의 2가지를 단계적으로 시행해야 하는데, 이 점이 가장 중요하다. 근력강화 운동은 처음에 회전근 및 견갑골 주위 근육부터 시작하여 삼각근, 대흉근, 활배근으로 진행하고, 허리 및 복근의 근력과 전반적인 조건화 운동을 해준다.  1cm 이상 간격이 있거나, 50% 너비이상 파열이면 완전 파열과 동일하고 관절조영술에서 조영제가 새면 수술을 요한다.

38 견관절 검사법 1. Yergason test(상완이두근 안전검사)
환자는 elbow 90°를 유지한 상태에서 검사자는 팔굽과 손목을 각각 잡고, 환자의 팔을 외회전 하면서 동시에 팔꿈치를 아래로 당겨 내린다. 이때 운동에 따른 안정성 유무를 확인할 수 있다.

39 2. drop arm test(rotator cuff 파열 검사)
환자는 shoulder 90° abduction 시킨 뒤 천천히 팔을 아래로 내리도록 했을 때 손상 시 팔이 몸 옆으로 뚝 떨어지게 된다.  3. apprehension test(견관절 탈구 대한 불안검사) 환자는 shoulder abduction external rotation 상태로 유지 했을 때, motion 증가에 따른 불안 및 pain 호소를 확인한다. 4. Jerk 검사(후방 관절와순 병변 검사)

40 5. Kim 검사(후하방 관절와순 병변 검사)