Osteoporosis.

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1 Osteoporosis

2 골다공증 예방 및 치료 관리 정의 골다공증은 골의 화학적 성분에는 변화가 없으나 본래 골기질의 감소로 인해 골량이 현저히 감소되어 가벼운 충격에도 쉽게 골절을 일으킬 수 있는 대사성 질환 골다공증은 골량(bone mass)가 감소하는 상태이며 무기질이 지속적으로 감소하여 피질골은 얇아지고 골소주의 수량과 크기가 줄어들고 뼈는 약해지거나 작은 충격을 받아도 골절이 일어나게 되는 것 골밀도의 손실 골다공증을 진단하기 위해서는 골밀도를 측정이 필수이며 그 기준은 젊은 성인을 기준으로 골밀도 평균보다 2 SD이하면 골다공증, 그 안쪽이면 골감소증이라 합니다.

3 골다공증의 발생률 전세계 : 2억명 이상이 고통받고 있고 전 여성의 1/3이 노년기에 경험 미국 : 1993년 2,000만명 일본 : 500만명 한국 : 200만명이상으로 추정

4 위험인자 연령증가 폐경(에스트로젠 결핍) 가족적 소인 임산부 수척하며 골격이 빈약하고 비활동적인 사람 과음, 카페인 과다섭취 등

5 위험인자 생활양식 운동 칼슘과 인의 섭취부족 흡연, 음주, 약물복용, 과도한 카페인 섭취 일광노출부족
장기간 침상 안정 - 골상실 체중부하활동은 골밀도 재형성에 도움이 됨 운동이나 활동적인 생활

6 Hormone replacement therapy : Premarin, Evista
골다공증 치료제 Hormone replacement therapy : Premarin, Evista Bisphosphonates : Fosamax, Actonel Salmon calcitonin, Vitamin D 치료제는 크게 둘로 나눕니다. 대부분의 골다공증은 여성들의 폐경 전 후로 발생되고있으면 그원원은 여서호르몬의 고갈입니다. 따라서 여성호르몬을 보충해주는것이 자연스러운 치료요법입니다. 그러나 부작용으로 호르몬 요법이 여성 유방암을 발생시키는 요인이 됩니다. 하지만 유방암발생위험보다는 폐경후의 다양한 증상들 즉, 불면, 얼굴홍조 그리고 골다공증으로 인한 골절 및 거동의 불편이 더큰문제이기때문에 많이 사용되고있읍니다. 그리고 또하나의 방법은최근에 부작용이 거의없고 골량을 증가에 탁월한 비스포스포네이트 제제를 사용하고있습니다.

7 호르몬 대치요법의 적응증 갱년기 증상이 심한 환자 10% 이상이 골밀도 감소 뼈가 빨리 손실되는 경우 동맥경화증의 위험인자를 가진 환자 심근경색증 또는 협심증의 경력 갱년기 우울증 비뇨생식기 이상증세 치매의 예방

8 호르몬 대치요법의 실제 치료기간 골다공증 예방 및 치료 : 최소한 5년 이상, 10년 이상을 추천 골밀도의 정도에 따라 다름
동맥 경화증 예방 : 5년 이상을 사용

9 호르몬 대치요법의 실제 치료기간 목적에 따라 다르다 갱년기 증상: 1– 2 년 우울증 불면증 짜증 불안증 피곤함
: 3 – 6개월 시도후 연장유무 결정 위축성 질염, 요실금 : 3개월 시도후 장기치료결정 요도자극증상(빈뇨, 야뇨등) : 일평생

10 골다공증 진단 단순 방사선 촬영 골밀도 측정 생화학적 지표 골다공증의 진단은 골밀도를 측정함으로서 알수있습니다.
생화학적지표의 활용도는 뼈의 파괴속도를 알수있으며 치료의 효과여부를 조기에 알수있어서 의사가 환자를 치료하는데 큰도움을 줍니다. 골밀도장비로 골량의 증가 여부를 보려면 최소 2년정도 경과후에나 알수있으며 이는 장비간의 오차 및 측정하는사람 그리고 측정부위를 정확히 반복측정하는것이 다소 어렵기때문입니다.

11 The Clinical Utility of Biochemical Bone Markers

12 Bone Remodeling Process
1 2 Bone Resorption - Fragments of excavated Osteoclasts excavate bone collagen are small pits in bone released into body fluids 3 Bone Formation - 4 When resorption and Bone Remodeling Process(골재생성과정) 뼈의 파괴와 생성이 죽을때까지 일정한 주기로(2~4개월) 반복해서 진행되는 과장을 말합니다. 일반적으로 뼈는 무생물이라고 생각하기 쉬운데 실제로 뼈는 살아있는 조직으로 반복적으로 파골세포 (Osteoclast)에 의해 파괴되고 골아세포(Osteoblast)에 의해 생성을 죽을때 까지 반복합니다. 어려서는 골아세포의 활발한 활동으로 뼈가 성장을 하고 20~30대를 전후로 평형을 유지하다가 나이가 듦에 따라 뼈의 생성보다 파괴가 더 일어나서 뼈가 약해지고 얇아져서 결국 골다공증으로 진행됩니다. 파골세포에의해서 생기는 물질들을 골흡수마커 즉 NTx, Dpd, CTx가 이에해당되며, 골아세포의 활동으로 나타나는 물질들을 골생성마커 즉, Osteocalcin, Bone specific ALP가 이에속합니다. 이러한 Bone Marker들을 측정함으로서 골의 생서속도 및 파괴속도를 측정하여 골다공증의 발생을 예측하고 치료예후를 판단합니다. Osteoblasts deposit formation are in balance, new collagen to fill there is no net change excavated pits in bone mass

13 Bone Remodelling Bone functional integrity maintained by a balance between resorption & formation. 앞에서도 설명 드렸듯이 성장기에는 Formation(골생성)이 Resorption(골흡수,골파괴)보다 더 활발하여 뼈가 성장을하고 Normal은 20~30대를 전후로 평형을 이루다가 30대후반에 들어서는 골 파괴가 더 활발히 이루어 진다는 것을 도표로 보여준 겁니다. F R F R F R Normal Growth Bone deterioration osteoporosis?

14 Tools for Osteoporosis Prevention and Management
Biochemical Markers BMD Therapy Assess Counsel Monitor Determine Diagnose Predict Monitor Prevent Treat 생화학적지표의 활용도는 현재의 뼈상태를 평가(Assess), 치료 및 예방조언(counsel), 치료예후평가(Monitor), 환자에게 합한치료제결정(determine) 골밀도장비는 골다공증진단 및 예측, 치료의 예후평가(단 최소1년이상소요)

15 Biochemical Markers of Bone Resorption(골흡수마커) Formation(골생성마커)
골의 생화학적 표지자는 크게 두가지로 나눕니다. 파골세포에의해 파괴된 뼈의 성분이 혈액으로 유입이 된다고해서 골흡수 또는 골파괴마커라고합니다. 골아세포의 활동 부산물들 또한 혈액에서 볼수있는데 이를 총칭하여 골생성마커라합니다.

16 Biochemical Markers of Bone Resorption
Cross-linked N-telopeptides of bone type I collagen (NTx) Total deoxypyridinoline Free deoxypyridinoline CTx 골흡수마커는 Bone Collagen Type I 의 fiber들을 Cross Link하고있는 물질들로 대표적으로 양쪽 끝부분을 연결하고있는 NTx (N-telopeptide), CTx (C-telopeptide) 와 불특정부위를 연결하고있는Dpd (Deoxypyridinoline)가 있습니다.

17 Biochemical Markers of Bone Formation
Alkaline phosphatase Bone specific alkaline phosphatase Osteocalcin 골생성마커로서 대표적인것들이며 초창기에 Osteocalcin을 많이 측정했지만 최근에는 Bone ALP를 더 선호합니다. 이같은 이유는 혈액중에 있는 Osteocalcin 은 intact (손상이 없는 Full length) 와 free, N-mid 등 각 각의 form들이 약1/3씩 존재하는데 시중에 나와있는 측정키트는 free form 만 측정가능 하거나 N-mid 즉 중간과 끝부분이 연결된 Form만을 측정하는 키트 이기에 혈액에 존재하는 Osteocalcin의 총량을 반영하지 못하기 때문입니다. 임상에서는 활용도와 비용면을 감안 했을때 골생성마커 보다는 골흡수마커 한가지를 선택하는 것이 효과적이라고 말합니다.

18 N-terminal Intermolecular Cross-linking of Bone Type I Collagen (NTx)
Collagen Fiber는 3중 나선구조이며 2개의alpha와 한 개의 beta chain으로 이루어져있습니다. 이fiber들은 끝부분 즉 N 과 C terminal 부분에서 풀어지는데 NTx는 N terminal 에있는 a1,a2를 연결하는 peptide구조가있는 물질입니다.

19 NTx 골대사 생화학적 지표(Bone Marker)
Osteomark NTx Urine (Cr보정,소변의농축여부) Osteomark NTx Serum Point of Care Device 일회용, 소변검사, 5분내결과 확인 현재 NTx는 ELISA 형태로 Serum 과 Urine NTx를 측정합니다. Rapid 검사는 사진에서 보듯이 명함지갑보다 작은 크기의 장비로서 NTx와 Urine Cr을 동시에 측정하여 보정된 NTx값을 나타내는 일회용장비입니다. 따라서 매우 고가이므로 현재 미국과 일본 그리고 제약회사에서 임상용으로 일부 사용되고 있으며 국내는 소개하지 못하고 있습니다.

20 NTx Patient Management Guidelines
Obtain baseline NTx value and BMD score NTx value <38 Counsel patient on benefits of antiresorptive therapy Test NTx yearly NTx value <38 or >30% decrease from baseline Continue therapy and test NTx yearly NTx value >38 Counsel patient on benefits of antiresorptive therapy in conjunction with clinical findings; recommend treatment Test NTx after 3 months 환자를 관리하는 방법으로 골다공증은 증상이 나타나지 않기때문에 처음 내원시에 골밀도를 측정하여 골다공증 여부를 판단하고 병행하여 NTx를 검사하여 뼈의 파괴속도를 측정합니다. NTx가 38이하면 골다공증의 위험요소 억제와 운동, 식이요법을 설명하고 1년단위로 관리합니다. 38이상으로 골소실 속도가 빠르게 진행되는 경우는 적극적으로 약제를 투여하고 3개월단위로 NTx를 측정하여 치료 예후를 판정하며 환자에게 적합한 치료제를 선택합니다. NTx value >38 or <30% decrease from baseline Counsel patient on compliance to therapy and consider further evaluation Repeat BMD test after months

21 논문 : Therapeutic Monitoring of HRT and Predicting Skeletal Response(BMD) in Postmenopausal Women
초기 폐경여성의 골흡수에 대한 HRT 효과 감지를 위한 NTx의 능력 측정. -227명 여성에게 Premarin mg 과 Provera 2.5-5mg plus Calcium 500mg 투여 - 결론 치료후 6개월 골흡수량은 41.5% 감소 1년후 Lumbar spine BMD는 2.5% 증가. 발표된논문으로 폐경초기여성 227명을 대상으로 처음 NTx와 골밀도를 측정하여 Baseline을 정하고 호르몬제를 투여후 6개월 1년뒤에 골밀도 및 NTx를 측정한 결과 골밀도의 증가와 골소실 속도가 줄어든것을 그래프로 보여주고 있습니다.