소아 천식 Childhood Asthma 소 아 과 나영호.

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1 소아 천식 Childhood Asthma 소 아 과 나영호

2 소아 및 영유아 천식의 특징-1 소아 및 영유아의 기도 폐쇄 증상→많은 수가 후에 천식으로 이행: 1세 이전에 약 30%, 그리고 2세 이하에서는 약 50%가 경험 호흡기의 구조적, 생리적 특수성: 성인에 비해 기도 점액 분비선이 많고 말초기도 내경이 작아 나타나는 높은 기도 저항때문 소아의 기도 폐쇄: 기도 수축보다는 점막의 부종과 점액분비가 주 요인이며 무기폐가 자주 관찰됨 소아천식: 대부분 아토피성 알레르기 병력(+) 가족력 (+): 주요 소인 유전적 소인+ 다양한 환경적 원인 → 천식 호흡기가 발달 과정에 있는 소아 연령에 따라 증상 발현이 다를 수 있음 질병의 경과가 역동적 소아천식을 진단 천식 발병의 배경과 연령에 따른 감별진단이 요구 상세한 교육을 통하여 질병 초기부터 적절한 조치를 취해야

3 소아 및 영유아 천식: 알레르기 행진 소아 알레르기 질환은 영유아기에 우유 알레르기및 아토피피부염을 시작으로 점차 자라면서 전형적인 아토피피부염, 천식, 알레르기 비염, 또는 알레르기성 결막염 등과 동반되어 나타나는데, 이들 질환이 한 환자에서 동시에 혹은 시간 차이를 두고 나타나는 현상

4 소아 및 영유아 천식: 특징-2 임상 경과는 영유아기부터 잦은 바이러스 호흡기감염 증상을 보이다가 보통 만 2세가 지나면서부터 전형적인 천식 증상이 나타남 학동기 후기에서 사춘기를 거치면서 약 반수에서 증상이 호전되는 경향을 보임 일부 환아에서는 지속적인 기도과민성이 내재되어 있어 성인까지 천식 증상이 이어짐 2세 이전 영유아 피부검사도 음성이며 알레르겐 특이 항체도 나타나지 않고 총혈청 IgE의 증가도 없는 경우가 흔함 이런 현상은 바이러스 감염으로 유발된 천식에서 흔히 볼 수 있으며, 대개 Respiratory syncytial virus (RSV)와 Parainfluenzavirus가 관련됨

5 기관지 천식: 조기 천식반응 기관지 천식-항원 노출 후 두 단계의 기관지 수축 반응: 조기 천식 반응과 후기 천식 반응
기관지 천식-항원 노출 후 두 단계의 기관지 수축 반응: 조기 천식 반응과 후기 천식  반응 조기 천식 반응 기도 조직에서 기도 염증이나 형태의 변화 없이 나타나는 단순한 기관지 수축 반응이 특징 조기 천식 반응은 비만세포- IgE 매개에 의해 분비되는 기관지 수축의 강력한 매개체인 경련인자들인 히스타민, 프로스타글란딘 D2, cysteinyl-류코트리엔(LTC4, LTD4, LTE4)의 생물학적 작용에 의해 발생

6 기관지 천식: 후기 천식 반응 후기 천식 반응 즉시형 반응에 뒤이어 나타남
기관지 천식: 후기 천식 반응 후기 천식 반응 즉시형 반응에 뒤이어 나타남 기도의 광범위한 염증반응과 형태학적 변화를 동반한 지속적 기관지 수축이 특징 후기 천식 반응은 염증 세포의 증가, 특히 활성된 T 림프구와 호산구의 증가와 관련 증가된 T 림프구와 호산구 수 그리고 활성: 기도 상피 세포의 손상, 흡입 수축인자에 대한 기도 반응성의 증가, 질병의 중증도와 연관 후기 반응이 반복적으로 일어나면 기도의 만성 염증 소견과 기도 개형(remodeling)이 유발 기관지 천식에서 나타나는 기도 과민성 그리고 만성 폐쇄성 증상, 기도 개형 등: 반복적으로 항원에 노출되어 발생한 지속적인 후기 반응에 의함

7 소아 및 영유아 천식: 임상소견-1 급성발작: 찬 공기나 자극성 연기 (담배, 젖은 페인트), 알레르겐, 화학물질 (aspirin, sulfite) 등에 노출된 경우 수분 이내에 나타나며 큰 기도의 평활근 수축에 의해 나타남 바이러스 감염에 의한 경우는 서서히 나타나는데 기침의 횟수와 정도가 심해지다가 보통 천명은 수일 후에 나타남 야간에 기도 개통(patency)이 줄어들기 때문에 많은 소아가 밤에 급성 발작을 보임

8 소아 및 영유아 천식: 임상소견-2 기침은 연달아 심하게 하고 초기에는 가래가 없음
천명, 빈호흡 그리고 호흡곤란이 나타나는데 호기가 길어지고 보조 호흡근을 사용 청색증, 폐 과팽창,빈맥, 기이맥 등이 발작의 심한 정도에 따라 다양하게 나타남 천명이 없이 기침만 있을 수 있고 기침은 없이 천명만 있을 수 있음 빈호흡이 천명 없이 나타날 수도 있음

9 소아 및 영유아 천식: 임상소견-3 호흡곤란이 극심한 경우 흔히 천명이 관찰되지 않으나 기관지확장제 투여 후 부분적으로라도 공기가 유통되면 천명이 들림 호흡곤란이 심하면 말하기도 어려워지고 환자는 구부린 자세로 있거나 양팔을 뒤로 뻗어 몸을 의지하는 자세로 앉음 소아에서는 복통도 호소하는데 이는 복근과 횡격막을 많이 사용하기 때문 폐의 과팽창에 의해 간, 비장이 촉지됨 자주 토하며 토한 후 증상이 일시적으로 호전되기도

10 소아 및 영유아 천식: 임상소견-4 심한 기도폐쇄: 호흡을 위한 노력이 필요→발열, 발한, 피곤이 동반
발작과 발작 사이에는 증상은 물론 진찰소견도 정상일 수 있음 술통모양의 흉곽 (barrel shaped chest) 변화: 장기적이고 지속적인 기도폐쇄에 의한 소견 Harrison 함몰: 반복적이고 심한 흉부 함몰 때문 곤봉지(finger clubbing): 천식보다는 천식의 합병증, 낭종성 섬유증 같은 다른 폐쇄성 폐질환을 고려 천식을 악화시키고 치료를 어렵게 하는 요인: 위식도 역류, 알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증, 비스테로이드성 항염제투여, 임신, 부비동염 등

11 소아 천식의 진단-1 자세한 병력, 임상소견, 검사소견 등으로 하며 이중 병력이 가장 중요
환자나 가족 중에 다른 알레르기 질환이 있고, 알레르기 환경인 경우: 알레르기성 천식일 가능성이 높음 과거력 중 알레르기가 없으나, 뚜렷한 천명, 기침 및 호흡 곤란증이 3회 이상 반복되면 천식진단을 고려 비슷한 증상을 보이는 다른 질환을 진단 배제

12 소아 천식의 진단-2 천식이 천명은 없이 지속적인 기침으로만 나타나는 경우
기도폐쇄가 심하여 공기 흐름이 매우 적어 천명을 유발하지 못하는 경우나 반대로 폐쇄가 심하지 않은 경우 보호자가 천명을 관찰하지 못하는 경우 천식 증상들을 ‘알레르기성 기침’, ‘알레르기성 기관지염’, ‘천명성 기관지염’, ‘만성 기관지염’ 등으로 막연히 언급 이는 운동이나 메타콜린 등을 이용한 기관지 과반응성 검사를 하거나 기관지확장제 투여 전후에 폐기능검사를 실시하여 기관지의 가역적 반응을 관찰함으로써 확진이 가능 발작이 심할 때 기관지확장제를 투여하여 효과가 있다든지 기침이 있을 경우 천식 치료를 해서 호전되었다면 기침의 원인을 천식이라고 할 수 있음

13 소아 천식의 진단: 병력 및 임상 증상 천명, 기침, 가슴 답답함, 호흡곤란 등의 증상들이 대개 반복적으로 나타나며 야간에 악화되고, 운동, 자극성 물질, 특이항원, 감염 등에 의해 유발되거나 악화되는 것이 특징이므로 이런 소견들이 있을 때 천식을 의심 병력 청취 시 반드시 포함되어야 할 사항 현재 증상, 증상이 악화되는 양상 (일중, 주중 혹은 통년) 유발 혹은 악화 요인 아토피 가족력 현재 실시하고 있는 치료, 이전의 치료에 대한 반응 입원의 과거력 일상생활에서의 제한점, 야간수면 장애의 빈도, 학교 생활 등에 영향을 주는지 여부 천식 일기 이용: 자세하고 정확한 병력을 얻기 위한 좋은 방법

14 소아 천식의 진단: 진찰소견 특징적 소견이 없어도 천식을 제외 진단 않됨 아토피피부염이나 비염의 동반 여부 확인
천명음, 빈호흡, 흉곽함몰 심한 경우: 청색증, 의식 장애 천식 발작의 중증도 증상과 진찰 소견 정도에 따라 분류 치료 방법 및 약제를 선택하는데 중요한 기준

15 검사소견: 폐기능검사 천식이 의심되는 협조가 되는 환자 (보통 6세 이상)에서는 꼭 실시
폐활량측정법 (spirometry): 기류 및 폐용적에 대한 정보 기도폐쇄의 정도, 가스 교환 이상 정도, 기관지 유발시험, 치료제의 효과, 장기적 경과 판정 등에 이용 천식의 확진: 기도과민성과 기도 폐쇄를 증명 최대호기유속(Peak expiratory flow rate, PEFR) 측정이나 폐활량측정법을 이용하여 증명 가능 최대호기속도와 1초간 노력성 호기량 (Forced expiratory volume in one second, FEV1)이 각각 20%이상 감소하고, 기관지확장제 투여 후 1초간 호기량 혹은 최대 호기 속도가 15%이상 호전을 보이는 경우 천식으로 진단 한 번 측정으로 기도의 가역적 반응이 확인되지 않는 경우에도 천식을 진단에서 제외시킬 수는 없으며 반복검사가 필요 검사전 폐기능 검사가 비정상적이면 실시하면 안되며 이런 경우에는 기관지확장제에 대한 반응을 보아야 함

16 기관지유발시험 (Bronchoprovocation test)
천식의 진단이 불확실할 때 메타콜린이나 히스타민, 고장성 식염수, 운동, 드물게는 흡입 알레르겐 등으로 실시 기도의 과민성을 증명, 원인 알레르겐을 확인하는데 유효 알레르겐 유발시험:  자주 행하지 않는데 이는 검사 후 후기 반응의 가능성과 한 번에 한 가지알레르겐 밖에 할 수 없기 때문 모든 유발시험은 응급처치가 가능한 시설에서 전문가의 감시 하에 이루어져야 함

17 검사소견 : 폐기능검사-최대호기속도 측정 최대호기속도 측정은
환자의 협조가 절대 필수적이므로 어린 소아에서 낮은 측정치를 보여도 이를 기준으로 치료를 하면 불필요한 치료를 받게 되는 수가 있으므로 유의 속효성 β2-항진제에 대한 반응을 반드시 확인 매회 세 번을 측정하여 최대값을 취함 증상이 간헐적인 경우, 증상의 일중 변화가 심한 경우, 치료제가 변경된 경우에 유용 치료계획을 세우기 전에는 약 1∼2주 동안 정기적으로 최대호기속도를 측정하는 것이 도움이 됨

18 검사소견: 폐기능검사-최대호기속도 측정 값싸고 간단한 작은 형태로 변형시켜 만든 최대 호기 측정기로 집에서 하루 2~3회 최대호기속도의 측정이 가능: 결과를 그래프로 표시하여 병원 방문 사이에 기도 폐쇄 정도를 평가 최대호기속도가 감소: 발작이 예상되며 추가 투약을 고려 환자의 최고치: 오후 이른 시간에 2주간, 최고치 3회를 택하여 결정 일중 변동 (Diurnal variation of PEFR) 천식환자에서 최대호기속도는 아침 기상 직후가 가장 낮고 오후 이른 시간이 가장 높음 이 시간에 투약 없이 측정한 것이 20%이상일 때 기관지과민성 증가, 기도 폐쇄에 의한 천식악화를 의미

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20 혈액검사 말초혈액 호산구수 (Total eosinophil count)
말초혈액 호산구의 수가 증가 (＞250∼400/mm3), 천식과 관계가 있다고는 하나, 증상의 중증도와 관련은 없음 혈청 총 IgE치 (serum total IgE level) 알레르기 질환, 특히 IgE 매개성 알레르기 질환에서는 혈액내 총 IgE치가 증가되어 있는 경우가 많음 총 IgE치가 높을수록 임상 증상이 심한 경우도 있어 진단과 경과 추적에 도움이 되기도 알레르기 질환이 있어도 총 IgE치가 정상범위인 경우도 많고, 알레르기 질환이 아니더라도 총IgE치가 증가되어 있는 예가 많아 알레르기 질환의 진단에 특이적인 검사는 아님 소아 영역에서는 연령에 따라 총 IgE치의 정상치에 차이가 많아 결과를 판정하는 데 주의하여야 함

21 Peripheral blood Eosinophilia

22 혈액검사: 항원 특이 IgE검사 원인으로 의심되는 특정 항원에 대한 IgE 항체 유무를 알아보는 검사
양성 반응을 보인 항원이 반드시 원인이라고 할 수 없음 검사 방법: RAST, MAST, CAP-FEIA 등 장점:약물이나 환자의 상태에 영향 받지 않음 단점 알레르기 피부반응시험보다 덜 예민함 한번에 많은 항원을 검사하기 힘듬 결과 판정에 시간이 걸리고 비용이 더 소요

23 객담 검사 객담은 보통 끈끈하고 흰색 객담 배양검사는 불필요 호산구
Eosin-methylene blue 염색에서 많은 호산구가 보이고 떨어져 나온 세포의 과립이 보임 소아 질환중 객담에서 호산구가 보이는 것은 천식 외에는 거의 없음 Curschmann’s spiral : a cast of inspissated mucus Charcot-Leyden crystal: breakdown product of eosinophil Creolar body: compact ciliated bronchial cells in a 3-D formation

24 Curshmann’s spiral a cast of inspissated mucus

25 Charcot-Leyden Crystal
breakdown product of eosinophil

26 Creola bodies compact ciliated bronchial cells in a 3-D formation

27 알레르기 피부시험 원인을 알아내기 위한 가장 기본적인 검사 목적 원리 병력에서 의심되는 원인 항원을 확인
병력 청취시에 얻어내지 못한 원인 항원을 밝힘 원리 원인 항원에 감작된 사람의 체내에 있는 항원 특이 IgE 항체가 피부반응 시험시 피부에 주사한 항원과 결합하면 알레르기 반응을 일으켜 화학매개물질을 분비 화학매개물질들 중 히스타민→ 모세혈관을 확장→ 피부에 팽진과 발적

28 동맥혈 가스 분석 혈액 내 중화 동맥혈 가스 분석도 질환의 상태 평가를 위해 입원시에 많이 이용
천식 증상이 나타나면 동맥혈산소 분압 (PO2)은 떨어지고 발작이 없어진 수주까지 지속될 수 있음 급성 발작의 경우 산소포화도 측정만으로도 중증도 결정에 도움 발작 초기에는 이산화탄소 분압 (PCO2)은 낮으나 악화되면 증가하고 이는 나쁜 징조임 산도 (pH) 역량이 소진될 때까지는 정상이거나 과호흡에 의해 약간 알칼리성 기도폐쇄와 저산소증이 악화되면 고탄산혈증에 의한 호흡성 산증과 유산에 의한 대사성 산증이 같이 나타남

29 X선 검사 천식 환자의 흉부 X-선에서는 폐 무늬 증가와 과팽창이 자주 보인다 흉부 방사선검사가 요구되는 경우 진단이 불확실
천식만으로 설명되지 않는 증상 객담으로 인한 무기폐, 폐기종, 기흉 등이 의심 천식 치료에 반응하지 않거 나 재발한 경우 열이 있는 경우, 분당 60회 이상의 빈호흡, 분당 160회 이상의 빈맥 국소성 수포음(crackle)이나 천명, 호흡음 감소 등의 소견

30 특수한 상황의 천식 : 영유아 천식-1 정확한 원인질환의 진단 및 치료에 어려움
천식으로 진단받은 많은 환자에서 1세 전에 이미 30%에서, 2세 전에는 50~55% 정도로 조기에 기도 폐쇄 증상을 경험 천식의 진단은 기도의 가역적폐쇄를 증명하는 것이 중요: 영유아에서는 폐기능검사가 어려우며, 기도 연골 연하증, 식도-기관루, 혈관륜 같은 선천성 기형이나 기도 이물 그리고 모세기관지염, 위식도역류처럼 천식과 인과관계가 있거나 동반되는 다른 질환들과 감별해야 함 2세 이전의 어린이에게는 임상적으로 기관지확장제에 대해 호전을 보이는 천명이 3회 이상 반복되는 경우 천식으로 진단하기도

31 영유아 천식-2 영아에서 기도 폐쇄가 잦은 것은 해부학 및 생리학적 특수성 때문 말초기도에 평활근이 적어 지지력이 떨어짐
점액선이 많아 점액분비가 많음 5세까지는 말초기도가 매우 좁음 정적 탄성반도가 떨어져 있어 호흡시 조기에 기도가 막혀 환기/관류 부조화로 저산소증이 나타남 흉곽의 운동성이 좋고 흉곽과 횡격막의 접합이 수평적이기 때문에 횡격막의 운동량이 큼 횡격막에 피로 저항성인 근육섬유가 적음 Kohn 세공과 Lambert 통로의 수와 크기가 작아 측부 환기가 부족→ 영아와 어린 소아 기도폐쇄에는 무기폐가 자주 동반

32 영유아 천식-3 해부/생리학적요인과 호흡기 바이러스감염이 잦다는 점들 때문에 이 연령층에서 하부호흡기 폐쇄성 질환이 잘 나타남
기도의 내경이 작아서 성인에 비해 기도저항이 크기 때문에 약간만 기도폐쇄가 있어도 심한 증상이 나타남 RSV, Influenza, Adenovirus, Rhinovirus 등의 호흡기 바이러스 감염 후에 오는 천명과 천식의 구별이 어려움 미숙아로 초자막질환 (hyaline membrane disease)이나 기관지폐 이형성증 (broncho- pulmonary dysplasia) 등 신생아기에 폐 질환을 앓은 영유아는 후에도 천명이 지속되어 천식 증상이 나타남

33 기침형 천식 (cough varient asthma)
만성적으로 기침만 하는 기관지천식의 일종: 천식의 3대 증상인 기침, 천명, 호흡곤란 중 기침만이 유일하게 나타나는 질환 청진상 호흡음도 정상이고, 폐기능 검사나 흉부 방사선검사에서도 정상 소견을 보이는 것이 특징: 흔히 만성 기관지염으로 오인되어 진단되기까지 수년이 소요하기도 진단: 운동유발시험나 메타콜린 등을 이용한 천식 유발시험를 통하여 기도과민성을 증명 검사가 불가능한 경우: 기관지확장제와 항염증제의 투여 후에 반응을 관찰하는 것도 진단에 도움

34 운동유발성 천식(Exercise induced asthma)
운동유발성 천식은 운동 중 과호흡으로 인해 기도의 열과 수분이 소실되어 나타나는 것으로 추측 대개 격렬한 운동 중이나 운동 수분 후에 발생하여 5∼10분에 최고에 이르렀다가 그 후20∼30분 후에 소실되는 경우가 대부분 진단: 운동을 하면 기침, 호흡곤란, 천명, 가슴 답답함, 흉통 등의 천식 증상이 나타날 때

35 운동유발성 천식(Exercise induced asthma)
확진: 운동유발시험 운동검사시 1-2분 달리면 기관지가 확장되나 차고 건조한 공기를 흡입하며 그 이상 운동하면 수축이 발생 15% 경사도의 답차 (treadmill)에서 시간당 3~4마일의 속도로 구강호흡을 하도록 하며 적어도 6분간 뛰도록 하되, 특별히 맥박이 분당 180회 이상 되면 대부분의 환자에서 기도폐쇄가 나타남 운동직전, 직후 그리고 5분, 10분 후에 측정하면 사전에 투약을 하지 않은 경우 최대호기속도나 1초간 호기량이 적어도 15% 감소 기도 폐쇄가 있는 환자에서는 검사를 못하며, 가능하면 기관지확장제나 크로몰린은 검사전 8시간, 서방형 theophylline이나 대부분의 leukotriene 길항제는 12~24시간, 특히 montelukast는 36시간 중지하여야

36 소아 천식: 감별진단 상기도질환 하기도질환 기타 알레르기 비염 부비동염 상부기도 폐쇄 기관 및 기관지 이물 성대 기능 장애
혈관륜 후두연골, 기관협착, 기관지협착 림프절 종대, 종괴 모세기관지염 기관지폐 이형성증 심장 질환 위식도역류, 연하 장애 만성 재발성 기침 (면역결핍, 해부학적 요인) 습관성 기침

37 소아천식의 치료 천식 치료의 목표: 기도의 염증반응 및 기도과민성의 조절 성인천식과의 차이점
천식 치료의 목표: 기도의 염증반응 및 기도과민성의 조절 성인천식과의 차이점 소아 천식은 아토피 경향이 성인보다 많음 성인과 비교하여 기도폐쇄가 기도 평활근 수축보다는 점막부종과 점액분비에 의한 경우가 많음 증상 발현 시기와 양상이 다양 경과가 역동적이고, 개체가 성장하는 단계에 있음

38 소아천식의 치료 급성 발작치료 (완화제: reliever) 유지요법 치료 (조절제: controller)
급성 천식발작이 나타날 때 시행 발작의 중증도를 파악하여 신속히 그 증상을 해소시키는데 목적 속효성 베타2 항진제를 비롯한 증상 완화제를 사용 유지요법 치료 (조절제: controller) 만성 천식에서 장기적으로 시행 목적: 기도염증을 억제하고 치료하여 천식 증상의 발현을 예방하고 정상적인 일상 생활을 영위하며, 나아가 건강한 성인으로 성장할 수 있도록 함 주로 사용하는 약물: 항염증제: 부신피질 스테로이드 및 크로몰린계 (cromolyn) 기타: 지속성 베타2 항진제 및 서방형 테오필린 (theophylline)

39 약물 요법 완화 약물 (Reliever Medications) Rapid-acting inhaled β2-agonists
Systemic glucocorticosteroids Anticholinergics Methylxanthines Short-acting oral β2-agonists

40 약물 요법 조절 약물 (Controller Medications) Inhaled glucocorticosteroids
Systemic glucocorticosteroids Cromones Methylxanthines Long-acting inhaled β2-agonists Long-acting oral β2-agonists Leukotriene modifiers

41 급성 천식 발작의 치료 환자의 상태를 측정치 등을 기준으로 중증도를 판단
천명 심박수 호흡수 흉부함몰 동맥혈 산소포화도 소견 최대호기속도 (PEFR: peak expiratory flow rate) 소아에서는 정상 맥박과 호흡수가 연령에 따라 다르므로 중증도 평가시 유의해야 함 발작 이전의 치료를 재점검: 치료 약제의 선택과 용량을 다시 고려하여야

42 급성 천식 발작: 경증 발작 경증 발작은 천명이 경하게 들리고, 산소포화도가 정상이며, 최대호기속도가 예측치의 80% 이상인 경우 대개 베타2 항진제 흡입만으로도 호전 흔히 베타2 항진제를 식염수 1-2 ml에 섞어 네뷰라이저로 흡입시키며 증상에 따라 30분 - 1시간 간격으로 재흡입시킬 수 있음 관찰후 (15분~1시간 정도) 호전되면 귀가 환자나 부모에게 주의점과 3일 이내에 방문 계획을 대한 교육 귀가한 후에도 베타2 항진제는 4시간마다그대로 투여 교육 흡입 스테로이드제를 투여 중인 환자는 용량을 2배로 증량한다. 영유아의 경우: 경구용 약제를 처방할 수도 호전이 없으면→ 중등증 발작 치료로 전환

43 급성 천식 발작: 중등증 발작-1 천명이 크게 들리고, 흉곽함몰이 있으며 최대호기속도가 60~80%이며 산소포화도가 91~95%인 경우 산소투여 (2~3 L/min), 정맥으로 수액 공급 기관지확장제 속효성 베타2 항진제: 네뷰라이저로 필요에 따라 30분~1시간마다 반복적으로 흡입시키면서 관찰: 환자 상태가 호전되지 않으면 아미노필린: 4mg/kg를 부하량으로 정주하고 유지량으로 0.7~0.9mg/kg/hr를 투여: 발작 전 4 시간 이내에 이미 경구용 서방형 테오필린을 복용한 환자는 혈중 농도를 유념하여 부하량을 생략하던가 아니면 1/2만을 정맥주사 적어도 1시간마다 환자 상태와 치료 효과를 재평가:치료에 반응이 없을 때 반복하여 베타2 항진제를 네뷰라이저로 투여 아미노필린은 혈중 농도가 20 μg/ml를 초과하지 않게 조절 투여

44 급성 천식 발작: 중등증 발작-2 항염증제 만약 환자가 호전되면: 경증 발작치료 단계로 약제용량을 낮출 수 있음
스테로이드 흡입제 크로몰린 소디움 (cromolyn sodium) 흡입: 1 일 4회 스테로이드제 정맥 주사:호전이 없거나 이전에 스테로이드를 사용한 경우 만약 환자가 호전되면: 경증 발작치료 단계로 약제용량을 낮출 수 있음 치료가 부진하고 증상이 심해지면: 중증 발작 단계로 치료를 강화시키거나 입원 치료를 고려 장기 치료계획 방침을 설정: 중등증 발작 이상에서는 급성 증상이 조절된 후

45 급성 천식 발작: 중증 발작 천명과 흉곽함몰이 심하고, PEFR<60%, SaO2<91%이하 산소투여
정맥주사로 수액 공급: 먹지 못하고 빈호흡으로 손실된 수분을 보충 속효성 베타2 항진제: 네뷰라이저로 20~30분 간격으로 흡입 아미노필린: 부하량을 증등증 발작 때와 동일하게 투여 기도가 심히 좁아져 있는 경우에는 에피네프린이나 터부탈린 주사액 을 피하 주사하여 기도를 넓힌 후: 산소공급과 함께 네뷰라이저로 베타2 항진제를 흡입시키는 것이 더욱 효과적 하이드로코티존 혹은 메틸프레드니졸론을 6시간마다 정맥 주사: 증상 호전에 따라 감량 또는 중단 기도폐쇄가 심한 발작에서는 호흡성 산혈증 (PaCO2 > 40 mmHg)을 보이며, 흔히 영아군에서는 젖산의 증가로 인한 대사성 산혈증이 동반되므로 필요에 따라 NaHCO3를 서서히 정맥 주사 Vs. 경증 발작이나 중등증 발작에서는 과호흡으로 인한 대사성 알칼리혈증이 초래

46 치명적 발작 치료에 잘 반응하지 않는 호흡곤란이 지속되는 상태: 천명이 들리지 않을 수도
중환자실이나 병동에 입원: 활력징후, 진찰소견과 임상 증상 기록 급성 천식 발작의 과거력과 이전에 반응이 있었던 약제에 대한 정보가 치료를 결정하는데 도움 저산소증: 산소투여와 수액 공급이 필수적 베타2 항진제: 네뷰라이저로 매 20분마다 지속적으로 폐기능이 호전될 때까지 흡입 아미노필린 정주 메틸프레드니솔론: 1~2mg/kg을 매 6시간마다 투여 PEFR, ABGA, 그밖에 모든 임상 상태를 재평가 호전이 없으면: 기계적 환기요법 (mechanical ventilation) 고려

47 장기적 치료 계획 급성 천식 발작이 조절 되면 다음에는 최고의 폐기능과 최저의 천식 증상 발현상태를 유지하여 일상 생활에 지장이 없도록 함 소아에서 장기치료를 결정하는 문제는 어려움 약제를 장기투여 하였을 때의 부작용과 천식 증상이 조절되지 않음으로써 초래될 수 있는 폐를 비롯한 신체의 성장에 미치는 문제들을 신중하게 고려한 결정이 필요 최근에는 불가역적 기도개형 (airway remodelling)을 예방하기 위해서 조기 치료를 강조하는 경향

48 장기적 치료 계획 원칙적으로 경증 지속성부터는 유지요법 시행 유지요법 치료가 필요한 조건
 원칙적으로 경증 지속성부터는 유지요법 시행 유지요법 치료가 필요한 조건 주 3회 이상 증상이 있어 속효성 베타항진제가 요구되는 환자 매 3개월 이내에 흡입용 약제를 한 통 모두 소모하는 환자 무증상이지만 검사상 가역성 기도폐쇄를 보이는 경우 크로몰린이나 기관지확장제 전처치에도 불구하고 심각한 운동 장애가 있는 환자 매 6~8주마다 발작이 있는 환자 발작이 흔하지 않으나 일어나면 치명적인 환자 중등도 이상의 발작이 있었던 환자 증상이 6~12개월간 없거나 호전되면 점차 규칙적인 항염증제 치료를 중단할 수 있음 계절형인 경우 계절 끝에 항염증제를 중단하는 것이 바람직

49 소아 천식의 단계적 치료 중증도 임상 소견 유지 치료 경증 간헐성 ․증상 ≤ 주 2회 ․야간발작 ≤ 월 2회
․PEFR ≥ 80% 예측치 ․일중 변동률 ≤ 20% ․간헐적 속효성 베타2 항진제 흡입 경증  지속성 ․증상 3～6회/주 ․야간 발작 월 3～4회 ․일중 변동률 : 20～30% ․저용량 흡입용 스테로이드 사용(1차 선택약물) 혹은 ․크로몰린 사용 ․류코트리엔 길항제 사용 ․경구용 항알레르기제 8～12주 사용 중등증  ․거의 매일 증상 ․야간발작 ≥ 주5회 ․PEFR 60～80% 예측치 ․일중 변동률 ≥ 30% ․중간용량 흡입용 스테로이드 단독 혹은 아래 추가 ․서방형 테오필린 경구투여 .지속성 베타2 항진제 경구/흡입 중증 ․지속적 증상 ․잦은 야간 발작 ․위독할 정도의 발작 ․PEFR ≤ 60% ․고용량 흡입용 스테로이드제 단독 혹은 아래 추가 . 경구용 스테로이드(격일제 저용량) 고려 ․서방형 테오필린 혹은 .지속성 베타2항진제 경구/흡입 * 모든 단계에서 속효성 베타2 항진제는 발작시 간헐적으로 사용함.

50 경증 천식 ( 간헐성 / 지속성 ) 경증 간헐성 천식(mild intermittent asthma)
 속효성 베타2 항진제의 간헐적 흡입만으로도 호전된다. 경증 지속성 천식(mild persistent asthma)  이 경우에는 저용량의 흡입용 스테로이드를 우선적으로 사용하며 크로몰린이나 류코트리엔(leukotriene) 길항제 혹은 경구용 항알레르기제의 사용을 고려해 볼 수 간헐적 베타2 항진제의 사용은 필요시마다 할 수

51 중등증 지속성 천식(moderated persistent asthma)
중간 용량 스테로이드 흡입제가 일차 선택약제 추가 약물 야간 증상이 있을 경우, 지속성 베타2 항진제를 경구 또는 흡입제로 투여하거나 서방형 테오필린을 경구투여 지속성 베타2 항진제는12시간까지 기도 확장 효과 최근에는 간편하게 흡입용 스테로이드와 장시간 지속형 베타2 항진제가 합해진 흡입제 발매: combinaton therapy 류코트리엔 길항제를 추가하여 사용할 수 eh 속효성 베타2 항진제는 필요에 따라 간헐적으로 흡입 경구용 스테로이드가 단기간 필요한 경우도 약 1-3개월 간격으로 증상에 대한 효과를 증상 점수 및 최대호기유속 기록을 참조하여 용량을 조절

52 중증 지속성 천식 (Severe persistent asthma)
중증 지속성 천식에는 스테로이드 흡입제를 고용량으로 사용 경구 스테로이드: 가능하면 격일제로 저용량 (5~10 mg)을 투여 필요시 지속성 베타2 항진제, 서방형 테오필린, 류코트리엔 길항제를 추가 사용 속효성 베타2 항진제: 필요에 따라 간헐적으로 흡입