2013년 11월 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터

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1 2013년 11월 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터
의약품 공급내역 보고현황 및 안내사항 2013년 11월 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터

2 목 차 의약관리종합정보센터 설립 의약관리종합정보센터 기능 의약품 공급내역 활용 의약품 유통정보 전산점검
목 차 의약관리종합정보센터 설립 1 의약관리종합정보센터 기능 2 의약품 공급내역 활용 3 4 의약품 유통정보 전산점검 5 공급내역 보고 오류 유형 6 불공정거래 신고센터 운영 7 자주하는 질문

3 1. 의약품관리종합정보센터의 설립 의약품의 생산·수입·공급 및 사용내역 등 의약품의 생산에서
소비에 이르는 유통정보에 대한 수집·조사·가공·이용 및 제공을 위하여 『의약품관리종합정보센터』 설립 약사법 제47조의2 (의약품관리종합정보센터의 지정·운영) 약사법 시행령 제32조의2 (의약품관리종합정보센터의 지정) 약사법 시행령 제32조의3 (의약품 관리종합정보센터의 운영 등)

4 2. 의약품관리종합정보센터 기능 의약품 정보 표준화 집중심사 의약품 유통정보 수집 및 관리 의약품 유통정보 활용
의약품별 표준코드(KD코드)부여 의약품바코드, 확장바코드, RFID tag 관리 의약품 정보 표준화 생산·수입 내역: 분기별(2개 협회 제출) 공급내역: 월별(공급업체 제출) 집중심사 약가 정책 기초자료 유통 산업 자료, 학술(국제) 자료 등 건강보험 심사 근거자료 대내·외 조사근거자료 등 생산·수입·공급 중단보고 대상 의약품 선정·공고 ATC 코드 부여 등 기타 의약품 유통정보 수집 및 관리 의약품 유통정보 활용

5 3. 의약품 공급내역 활용 의약품공급내역 현지확인
3. 의약품 공급내역 활용 의약품공급내역 현지확인 의약품 공급업체(제조․수입사 및 도매상)에서 보고한 자료의 정확 여부 확인을 위하여 현지 방문 조사 활 용 내 용 의약품정보센터에 보고된 공급내역과 실제 거래한 내역 등 전반에 대한 사실관계 확인 (품목, 수량, 단가, 금액 등) 관련 조치사항 관련 법령에 의거 식약처 및 관할 지자체에 행정처분 의뢰   - 생산․수입실적 보고(미보고 : 과태료 처분 및 행정처분, 거짓보고 : 행정처분)   - 공급내역 보고    ▪ 미보고 : 과태료 처분(100만원 이하) 및 행정처분    ▪ 거짓보고 : 행정처분     ⇒ 제조․수입자 : 해당품목 판매업무정지 1개월(1차)/3개월(2차)/6개월(3차)/허가취소(4차)     ⇒ 의약품도매상 : 업무정지 15일(1차)/1개월(2차)/3개월(3차)/6개월(4차)

6 3-1. 의약품 공급내역 활용 리베이트 조사업무 활용
3-1. 의약품 공급내역 활용 리베이트 조사업무 활용 데이터마이닝을 활용한 공급내역 신고자료 분석을 통해 조사대상 선정 및 조사자료로 활용 활 용 내 용 데이터마이닝 모델을 활용하여 리베이트 등 불공정 거래 개연성 인지 주요 활용 데이터마이닝 모델 - 품목변경 이상징후, 독과점공급업체, 의약품유통네트워크 ,거래수량 오류감지 등 관련 조치사항 요양기관 - 부당청구한 요양기관은 부당금액 환수, 업무정지 처분      - 리베이트 받은 의사, 약사는 자격정지 처분 도매상 및 제약사   - 리베이트 제공한 기관은 영업정지(도매상), 판매업무 정지(제약사)   - 리베이트 제공된 보험약품은 기준약가 인하    ※ 리베이트 관련 부당거래가 현저한 기관은 검찰 등에 고발

7 3-2. 의약품 공급내역 활용 시장형 실거래가 확인업무
3-2. 의약품 공급내역 활용 시장형 실거래가 확인업무 시장형 실거래가제도 시행으로 요양기관 청구약가 점검자료로 활용(’10.10.) - 의약품 시장형실거래가 제도 유예기간 : ～ 활 용 내 용 공급업체의 신고내역에 따른 가중평균가을 산출하여 요양기관 청구단가와 상이한 건에 대해 공급업체 및 요양기관으로부터 사실 확인 관련 조치사항 요양기관 : 부당청구건 환수 조치 공급업체 : 허위보고 시 행정처분 의뢰

8 3-3. 의약품 공급내역 활용 대체청구 분석(약국)
3-3. 의약품 공급내역 활용 대체청구 분석(약국) 데이터마이닝 기법을 이용하여 고가약 의약품 대체 부당청구기관 색출에 활용·분석 활 용 내 용 의약품 공급내역과 약국의 청구내역 자료를 데이터마이닝 기법을 통해 비교‧분석 하여 불일치 건이 발생되는 대체청구 의심 기관 추출 관련 조치사항 복지부 현지조사 의뢰 - 대체청구 발생건수 및 총 합계금액이 행정처분 대상에 해당하는 경우 현지조사의뢰 정산 및 환수 - 해당 관할지원에 통보하여 보완자료요청 및 현지확인심사 등 거쳐 정산 및 환수조치

9 3-4. 의약품 공급내역 활용 현지조사 요양기관의 진료 및 비용청구가 적법,타당한 지에 대하여 현장에 출장하여 조사함에 있어 약제비 관련 청구내역에 대한 조사자료로 활용 활 용 내 용 요양기관 공급내역 자료의 가격 및 공급량 등의 데이터를 활용하여 의약품 실거래가 위반청구, 임의변경·대체조제 후 청구, 의약품 실사용량 초과청구 등의 부당청구 확인 관련 조치사항 부당이득 환수 - 부당청구 확인건에 대해서는 정산 및 환수조치 행정처분 - 총부당금액, 부당비율 등의 기준에 따라 업무정지처분 또는 과징금 처분 형사처분 - 허위청구 또는 대체청구 등 약사법령 위반사항에 대해서는 검찰에 고발조치

10 4. 의약품 유통정보 전산점검 의약품 공급내역 보고 프로세스 공인인증서 로그인 직 접 입 력 파일업로드 오류점검 (센터)
반송유무 공급내역 마감 내역수정 NO YES 반송증발송(SMS, 웹메일) 접수증발송 (SMS, 웹메일) SMS발송 1단계 기재점검   ∘ 보고항목별 작성요령에 따라 올바르게 기재되었는지에 대해 숫자형‧문자형 착오 및 누락 등을 점검 2단계 전산점검  ∘ 각종 마스터(표준코드마스터, 공급업체마스터 등)와 연계하여 표준코드, 사업자등록번호, 공급일자 등 점검 3단계 담당자점검  ∘ 전산점검상의 오류 재확인 및 약가상한가나 평균가를 활용한 단가오류 등을 점검하여 오류확인시 업체로 반송조치

11 4-1. 의약품 유통정보 전산점검 공급내역 전산점검 기준 반송코드명 반송 코드 내용 ▪ 공급일자 오류 CB
▪ 공급일자 오류 CB 공급년월과 공급일자가 맞지 않는 경우 ▪ 출고및반품 계산오류 DA, DF 공급수량, 단가, 금액 계산이 맞지 않는 경우 ▪ 공급형태 오류 FO 공급형태와 공급처 사업자번호가 맞지 않는 경우 ▪ 계약구분 오류 FL 수의 또는 입찰의 계약 구분이 올바르지 않는 경우 ▪ 급여 전문의약품 단가오류 DC 보험상한가가 있는 전문의약품 중 공급단가가 일정범위 외인 경우 ▪ 급여 일반의약품 DH 보험상한가가 있는 일반의약품 중 공급단가가 일정범위 외인 경우 ▪ 비급여 의약품 DE 보험상한가가 없는 의약품 중 공급단가가 일정범위 외인 경우 ▪ 연번 오류 KH 동일한 연번이 두번 이상 기재한 경우

12 4-1. 의약품 유통정보 전산점검 공급내역 전산점검 기준 ▪ 공급일자 오류 반송코드명 반송 코드 내용 ▪ 대표코드 오류 FG
▪ 대표코드 오류 FG 대표코드로 출고 보고하는 경우 ▪ 양도코드 기재오류 FH 양도된 코드로 출고 보고하는 경우 ▪ 허가취소 기재오류 FI 식약청 허가 취소된 표준코드로 보고하는 경우 ▪ 삭제코드 기재오류 FJ 삭제된 코드로 보고하는 경우 ▪ 표준코드 오류 FA 존재하지 않는 표준코드인 경우 ▪ 표준코드·규격오류 (공급규격오류] FE 표준코드에 해당하는 공급규격을 기재하지 않은 경우 ▪ 요양기관 오류 KJ 사업자번호와 요양기호가 맞지 않는 경우 ▪ 중복오류 KG 동일한 공급년월에 동일한 내역을 보고한 경우 ▪ 공급일자 오류

13 4-2. 의약품 유통정보 전산점검 매입 매출내역 화면 반송자료 미보고 현황 화면 실적보고 재점검 화면
의약품별 매입, 매출을 확인하여 누락보고 또는 코드 착오보고 여부 확인 기능 반송자료 미보고 현황 화면 월별로 반송된 후 재보고가 이루어지지 않은 건수 파악 기능 실적보고 재점검 화면 공급업체의 공급내역과 약국의 청구내역이 불일치하는 내역 확인 기능

14 4-2. 의약품 유통정보 전산점검 조회 화면

15 4-2. 의약품 유통정보 전산점검 조회 화면

16 4-2. 의약품 유통정보 전산점검

17 4-2. 의약품 유통정보 전산점검

18 4-2. 의약품 유통정보 전산점검

19 5. 의약품 공급내역 보고 오류유형 단가, 수량 값을 잘못 적용한 경우
단가 및 수량 오류 베네픽스주(1000IU) 1개 포장을 233개 공급한 경우 ※ 보험상한가 : 1IU 831원 대표코드 : 표준코드 : 올바른 보고 표준코드 공급규격 단가 수량 공급금액 환산단가 1 831,000 233 193,623,000 831 환산수량 = 1(바이알)×1000(IU)×233(바이알) = 233,000(IU), 환산단가 = 193,623,000(원)÷233,000(IU)= 831(원) 잘못된 233,000 0.831 환산수량 = 1(바이알)×1000(IU)×233,000(바이알) = 233,000,000(IU), 환산단가 = 193,623,000(원)÷233,000,000(IU)= 0.831(원)

20 5-1. 의약품 공급내역 보고 오류유형 단가, 수량 값을 잘못 적용한 경우 단가 및 수량 오류 올바른 보고
스멕타현탁액(20ml) 20포 포장을 2개 공급한 경우(20ml 1포당 단가는 340원) ※ 보험상한가 : 1ml 17원 대표코드 : 표준코드 : 올바른 보고 표준코드 공급규격 단가 수량 공급금액 환산단가 20 6,800 2 13,600 17 환산수량 = 20(포)×20(ml)×2(개) = 800(ml), 환산단가 = 13,600(원)÷800(ml) = 17(원) 잘못된 340 40 0.85 환산수량 = 20(포)×20(ml)×40(개) = 16,000(ml), 환산단가 = 13,600(원)÷16,000(ml) = 0.85(원)

21 5-2. 의약품 공급내역 보고 오류유형 단가, 수량 값을 잘못 적용한 경우 단가 및 수량 오류 올바른 보고
스멕타현탁액(20ml) 20포 포장을 2개 공급한 경우(20ml 1포당 단가는 340원) ※ 보험상한가 : 1ml 17원 대표코드 : 표준코드 : 올바른 보고 표준코드 공급규격 단가 수량 공급금액 환산단가 20 6,800 2 13,600 17 환산수량 = 20(포)×20(ml)×2(개) = 800(ml), 환산단가 = 13,600(원)÷800(ml) = 17(원) 잘못된 800 0.0425 환산수량 = 20(포)×20(ml)×800(개) = 320,000(ml), 환산단가 = 13,600(원)÷320,000(ml) =

22 5-3. 의약품 공급내역 보고 오류유형 수량과 단가를 서로 바꾸어 기재한 경우 단가 및 수량 오류 올바른 보고
헤스판시럽(5ml) 100포 포장을 4개 공급한 경우 ※ 보험상한가 : 1ml 51원 대표코드 : 표준코드 : 올바른 보고 표준코드 공급규격 단가 수량 공급금액 환산단가 100 25,500 4 102,000 51 환산수량 = 100(포)×5(ml)×4(개) = 2,000(ml), 환산단가 = 102,000(원)÷2000(ml) = 51(원) 잘못된 0.008 환산수량 = 100(포)×5(ml)×25,500(개) = 12,750,000(ml), 환산단가 = 102,000(원)÷12,750,000(ml) = 0.008(원)

23 5-4. 의약품 공급내역 보고 오류유형 공급일자에 해당하는 사업자등록번호와 요양기호가 요양기관 기호 오류 매칭되지 않는 경우
사업자등록번호는 맞고, 요양기호가 틀린 경우 잘못된 요양기호를 입력(의약품정보센터 홈페이지/실적보고/요양기관정보조회 화면에서 요양기호 조회) 마트내 약국, 성형외과 등 요양기호가 없는 경우 를 입력 사업자등록번호는 틀리고, 요양기호가 맞는 경우 사업자등록번호가 변경된 줄 모르고 예전 사업자등록번호를 사용 (구입사업자번호 재확인 필요) 사업자등록번호도 맞고, 요양기호도 맞는 경우 지정취소된 요양기관인데 취소일자 이후에 출고건이 발생한 경우 요양기호가 부여되기 전인데 반품건이 발생한 경우 위의 3가지 경우 의약품정보센터 ∼3411 문의

24 6. 불공정거래 신고센터 운영 의약품 불공정 거래행위 신고대상
의약품 및 치료재료 거래와 관련하여 병원, 의원, 약국(의료인, 약사 등)등에서 경제적 이익을 부당하게 제공받는 행위 <주요대상> 의약품, 치료재료의 거래 시 수금(매출)할인하는 행위(인정되는 금융비용 초과) 처방 또는 사용의 대가로 사례비 및 향응을 제공 또는 받는 행위 금전, 상품권, 향응, 노무 등을 제공 또는 받는 행위 등 * 의약품, 치료재료 거래 관련 공정경쟁규약에서 허용한 범위를 위반한 행위도 신고대상 국내외 여행의 초대 또는 재정적 후원(통상적인 학술 목적을 위한 실비의 범위 제외)행위 의약학적, 교육적, 자선적 목적이 아닌 기부행위 공정경쟁규약에서 정한 절차를 위반한 학술대회 지원 행위 등

25 6. 불공정거래 신고센터 운영 불공정거래행위 신고 절차 불공정거래행위 신고는 ★ 문의
건강보험심사평가원의 홈페이지 -> 클릭 -> 개인정보 활용 동의 체크 -> 본인인증(핸드폰) ->신고서 작성 의약품 치료재료 불 공 정 신 고 불공정거래행위 신고는 반드시 신고자 실명으로 신고해야 하며 신고자의 인적사항 및 신고내용 등은 엄격 하게 보안이 유지되고, 법원에서 불공정거래행위 판결 확정 시 국민권익위원회의 포상금제도에 의한 소정의 포상금을 받을 수 있음 ★ 문의 의약품 : 의약품정보운영부 치료재료 : 재료관리부

26 7. 자주하는 질문 Q1 공급규격을 맞게 기재하였는데 왜 반송인가요?
A1. 표준코드에 해당하는 공급규격을 기재하지 않은 경우로 KPIS홈페이지 “바코드 > 코드매핑조회” 화면에서 약품규격이 아닌 “총수량”을 기재하시면됩니다.

27 7. 자주하는 질문

28 7. 자주하는 질문

29 7. 자주하는 질문 안 되었다고 하는데 왜 그러는 걸까요? Q2 공급내역 보고를 했는데 요양기관, 약국에서 보고가
A2. ① 거래처에서 확인 요청한 날짜과 실제 공급한 날짜를 확인합니다. ② 정상건 중에 해당 건이 있는지 확인합니다. ▪ “실적보고 > 보고현황관리”에서 해당 공급월의 내역(엑셀)을 다운로드 받아 확인합니다. ③ 해당 기간 내에 반품이 발생했었는지 확인합니다. ④ 표준코드가 정확한지 확인합니다. ex. 이미 허가 취소된 품목 보고, 비보험 품목 보고 등

30 7. 자주하는 질문 키목신캅셀500mg 500캡슐을 공급했는데, 군납용 표준코드를 기재한 경우

31 7. 자주하는 질문 키목신캅셀500mg 500캡슐을 공급했는데, 군납용 표준코드를 기재한 경우

32 7. 자주하는 질문 레메론정30mg 30정을 공급했는데, 양도양수로 인해 급여가 아닌 표준코드를 기재

33 7. 자주하는 질문 보고는 어떻게 이루어지나요? Q3 약가인하가 되어 요양기관에 보상한 경우 공급내역
A3. 약가인하 의약품에 대하여 약가인하 전 공급금액으로 반품 후 약가인하 후 공급금액으로 다시 출고 보고합니다.

34 7. 자주하는 질문 뉴로셉트정10mg 약가인하되어 요양기관에 보상한 경우
뉴로셉트정 10ml 1정 (약가코드 , 대표코드 ) 상한가 2,091원 : 월부터 상한가 1,800원 : 월부터 반품 표준코드 공급규격 공급단가 환산단가 공급수량 공급금액 30 62,730 2,091 1 출고 54,000 1,800 반품 표준코드 공급규격 공급단가 환산단가 공급수량 공급금액 2,091 10 20,910 출고 1,800 18,000

35 7. 자주하는 질문 Q4 공급내역 보고를 처음하는데 어떻게 해야하나요?
A4. KPIS 홈페이지 “고객센터 > 웹도움말” 화면에서 신규업체 등을 대상으로 회원가입부터 실적보고까지 업무단계별 도움말이 수록되어 있으니 참고해주세요.

36 7. 자주하는 질문

37 7. 자주하는 질문

38 7. 자주하는 질문 나타나나요? Q5 공급내역 보고를 했는데 접수건수가 왜 “0”으로 A5. 공급내역 파일업로드인 경우,
접수대기→접수완료→처리완료 로 처리가 진행되며, “처리완료”단계가 되면 건수와 금액을 확인할 수 있습니다. ▪ 접수대기 : 모두 “0” ▪ 접수완료(전산점검완료) : 접수건수와 접수금액만 확인 가능 (정상건수, 정상금액, 반송건수, 반송금액 “0”) ▪ 처리완료(담당자점검완료) : 접수건수, 접수금액, 정상건수, 정상금액, 반송건수, 반송금액 모두 확인 가능

39 7. 자주하는 질문

40 Q & A

41 THANK YOU