항부정맥약(Antiarrhythmic Drugs)

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1 항부정맥약(Antiarrhythmic Drugs)

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4 부정맥(arrhythmia)은 심장박동의 수 및 규칙성의 이상이 나타나므로 심근의 자율성(automaticity)의 변동, 자극 전도(conduction)의 변동 혹은 양자의 병발로 발생한다. 항부정맥 약물의 기전을 이해하기 위해서는 심장의 전기 생리적인 지식이 필요하다. 다음 그림은 purkinje 섬유의 정상적 활동전위를 나타낸 것인데, 심장세포의 안정막 전위는 ­90mV이고, 안정세포막에서는 주로 K＋을 투과시키고 있으므로 안정막 전위는 EK에 가깝다.

5 심장세포가 흥분하면 Na＋이 세포 내로 진입하여 급속한 탈분극이 일어난다(phase 0).
phase 1은 급속히 잠깐동안 재분극이 일어나는 시기이며 phase 2에서는 Ca＋2이 세포내로 진입하므로써 지속적인 탈분극이 일어난다. phase 3는 Na＋과 Ca＋2의 유입이 감소되어 급속한 탈분극이 일어나며 K＋의 세포외액으로의 유출이 일어난다. phase 4는 확장기 전위로서 확장기간의 안정막 전위이다.

6 정상 심장박동은 S­A 결절의 자율성에 의하여 규칙적으로 충동이 일어나 심장전체에 전도되어 이루어진다
정상 심장박동은 S­A 결절의 자율성에 의하여 규칙적으로 충동이 일어나 심장전체에 전도되어 이루어진다. S­A 결절의 자율성은 자율신경의 지배를 받고 있으므로 자율신경 계통의 이상이 있거나 심장 자체의 병적 상태로도 부정박동이 나타난다.

7 항부정맥약은 전기생리적 효과에 따라 4가지로 분류된다.
class I : sodium의 세포 내로의 유입을 억제하여 탈분극 속도의 감소, 흥분역치의 상승, 전도 속도의 억제, 효과적 불응기의 연장이 일어난다.  A­quinidine, procainamide, disopyramide B­lidocaine, dilantin, tocainide, mexiletine  C­encainide, flecainide, propafenone

8 class II : propranolol과 같은 β­adrenergic receptor blocking agent이며 phase 4의 경사도를 감소시킨다.
class III : 심장의 활동전위(phase 3)를 연장시켜 효과적 불응기를 연장시킨다. amiodarone, sotalol, bretylium class IV : calcium channel blocker로서 선택적으로 Ca＋2의 slow inward current를 억제한다. verapamil, diltiazem

9 Quinidine sulfate ① 적    응    증 : ㉠ 완전방실 분리를 제외한 발작성 심실 빈박증의 예방 및 치료 ㉡ 심근 경색증에 의한 심방조동 및 세동 ㉢ 심실과 심방의 조기수축 ②  약물체내동태 : 단백결합률은 70∼80%로 높고 간에서 대사되며 반감기는 6시간, 투여 1∼1.5시간 후 최대혈중농도에 도달한다. 작용지속 시간은 6∼8시간이도 10∼50%가 미변화대사체로 신장으로 배설되며 뇨의 pH에 따라 산성뇨에서 배설이 증가하고 알칼리성 뇨에서 배설이 감소된다.

10 ③ 용  법·용  량 : oral(200mg/정) 1일 200∼400mg 씩 3∼4회, 다량 또는 장기 투여는 입원환자에 한정
④ 부    작    용 : ㉠ cinchonism(증상은 이명, 두통, 오심, 시야몽롱) ㉡ 급성 용혈성 빈혈, 혈소판 감소성 자반증, quinidine 실신

11 Procainamide HCI(Pronestyl)
① 작           용 : amide 동족체로서 전기자극에 대한 심근의 흥분성을 억제시키고 심방, His bundle, 심실로의 전도를 느리게 하며 다량의 정맥투여 후 현저한 혈압강하가 오며 atropine과 유사한 작용이 있고 국소마취력은 약하다. ②  약물체내동태 : 투여 60∼90분 후 최대혈중농도에 도달하며 간에서 약 26%가 활성형인 N­acetyl procainamide로 전환되어 신장에서 배설(미변화체 : 50∼60%)된다. 반감기는 2.5∼4.5시간, 대사체의 반감기는 6시간 ③ 적    응    증 : 심방성, 방실결합부위 및 심실성 부정맥

12 ④ 용 법·용 량 : oral(250mg/cap) 초회량은 1g, 필요에 따라 0
④ 용  법·용  량 : oral(250mg/cap) 초회량은 1g, 필요에 따라 0.5∼1g을 4∼6시간 간격으로 투여 parenteral(IM, IV)­100mg/amp IM : 0.5∼1g을 경구치료가 가능할 때까지 6시간마다 반복 투여 IV  : 100mg을 5분 동안 직접 정맥내 투여하고 50mg/min을 초과하지 말아야 한다. 심한 저혈압에 주의한다. ⑤ 부    작    용 : ㉠ 저혈압, 식욕부진, 오심, 구토, 소양증, 설사, 무과립세포증 ㉡ 낭창성 홍반증, 발열, 오한, 복통, 급성 간종양, 우울, 어지러움 ㉢ 과민반응으로 혈관신경성 부종, 반점상 구진

13 Lidocaine ① 작           용 : 심실의 자동능을 감소시키고 심방에 대해서는 거의 영향을 미치지 않는다. 또한 quinidine이나 procainamide와는 달리 anticholinergic effect를 나타내지 않으며 경구투여시 약물의 대부분이 first pass effect를 받아 약물 효과를 기대할 수 없기 때문에 경구투여는 불가능하다. ②  약물체내동태 : 전신으로 흡수되며 흡수율은 투여부위나 방법, 용량 등에 따라 다르다. 간에서 대사되며 대사체인 xylidide도 활성을 가진다. 단백결합은 보통이며 반감기는 1.5∼1.8시간이고 작용발현이 빠르며 1∼3시간 지속된다. 주로 대사체로 신장으로 배설되며 담즙으로도  배설된다.

14 ③ 적    응    증 : 심실성 부정맥과 digitalis에 의해 유발된 tarchycardia에 사용
④ 용  법·용  량 : parenteral(IV)­2%/vial 주로 IV로 사용하며 응급시에는 IM도 가능하다 IV는 보통 50∼100mg을 투여하며 점적주사시의 속도는 1∼4mg/min이다. IM은 300mg을 10% 용액으로 하여 투여한다. ⑤ 부    작    용 : CMS effect를 나타낼 수 있고 고용량 투여시 어지러움, 혼몽, 지각이상 및 toxic level에서 경련이나 호흡억제를 일으킬 수 있다. ⑥ 중  독  치  료 : lidocaine에 의해 유발된 경련은 diazepam이나 phenytoin으로 조절한다.

15 Phenytoin(Dilantin) 초회량 1g, 다음 0.4∼0.6g을 매일 경구투여한다. 60∼100mg을 정맥주사하며 필요하면 15분 간격으로 되풀이 한다. Disopyramide(Norpace) quinidine, procainamide와 작용이 유사하며 심실성 조기박동, 심방성·빈박성 부정맥의 치료에 사용된다. 100∼150mg씩 6시간마다 경구투여한다.

16 Mexiletine(Mexitil) and Tocainide(Tonocard)
이 두 약물은 화학구조와 약물학적 성질, 적응증 등에서 lidocaine과 매우 밀접한 약물이나 lidocaine과 달리 경구로도 효과가 있다. mexiletine은 심실의 자동성을 억제하나 심장조직에는 효과가 약하고 동결절에는 영향을 미치지 않는다. tocainide는 A­V 전도에는 영향을 미치지 않고 심방과 방실결절의 불응기를 단축시킨다. ① 적    응    증 : 심실성 부정맥(특히 심근경색 후 일어난 부정맥) ② 용  법·용  량 : mexiletine­oral(100mg/cap) : 200∼300mg씩 8시간마다 복용 tocainide­oral(400mg/정) : 300∼700mg씩 8시간마다 복용 ③ 부    작    용 : mexiletine­심계항진, 흉통, 협심증, 저혈압, 두통, 오심, 구토, 설사, 변비 , 발진, 부종, 호흡곤란 tocainide­현기증, 신경과민, 불안, 오심, 구토, 부정맥, 시각장애, 이명, 발진, 관절염

17 Flecainide ① 적 응 증 : ventricular tachyarrhythmia, 다른 약물로 치료되지 않는 부정맥
② 용  법·용  량 : oral(50mg/정) 처음에 1일 2회, 1회 100mg 투여, 유지용량으로는 1일 200∼600mg parenteral(IV)­1∼2mg/kg을 서서히 정맥주사한다. ③ 부    작    용 : 시각장애, 구토, 두통, 수기, 위장장애, 피로 Encainide flecainide 작용과 유사, 작용은 주로 o­desmethyl 대사물에 의하여 일어난다. Lorcainide flecainide와 유사하며 ADH의 이상분비를 증가시켜 hyponatremia를 유발한다.

18 Propranolol 교감신경섬유에서 catecholamine의 작용에 길항하고 확장기 탈분극률의 감소로 전도속 도가 감소되며 불응기, 수축력이 감소된다. 심방성 부정맥에만 사용한다(제2편 아드레날린 효능차단약 참조).

19 Amiodarone ① 작           용 : 심장에 직접적으로 작용 활동전압의 지속과 불응기를 연장시키고 S.A.node의 자동성을 감소시키므로 심실성부정맥의 재발방지에 사용 된다.  ②  약물체내동태 : 경구투여시 흡수율은 20∼25%로 느리고 개인차가 심하며 간에서 활성대사물인 N­desethylamiodarone이 되고 지방조직에 축적되므로 작용지속시간은 수주에서 수개월에 이른다. ③ 적    응    증 : 부정맥, 협심증 ④ 용  법·용  량 : oral(200mg/정) 일 3정씩 8∼10일간 투여, 증상에 따라 1일 4∼5정으로 증량 가능 ⑤ 부    작    용 : 피부광감작 현상, 갑상샘 기능장애, 구역, 구토, 현기, 두통, 피로감

20 Bretylium tosylate 심한 심실성 부정맥에 다른 약으로 효과가 없을 때 사용한다. Potassium chloride 혈중 K＋의 농도 상승은 전도속도를 줄이고 불응기를 단축시킨다. 또 자동성도 감소된다. K＋의 작용은 방실결절에서보다 purkinje 섬유나 심방근세포에 현저하므로 방실분리보다 심실간 분리를 일으키기 쉽다. K＋의 농도는 digitalis 독성에 큰 영향을 미친다.

21 Verapamil(Isoptin) ① 작          용 : calcium 길항약으로 부정맥작용은 방실결절에 직접 작용하여 충격전도를 연장시키므로  나타난다. ② 적 응 증 : 발작성 상실성 빈맥이나 심실조동, 세동의 치료 ③ 용 법·용 량 : oral(40, 80mg/정)­240∼480mg을 3∼4회 분할투여 parenteral(IV)­5mg/amp 성인 : 5∼10mg을 2분 내에 투여, 다시 10mg을 30분 후에 반복투여 소아 : 0.1∼0.3mg/kg으로 시작, 10mg을 초과하지 않는다.

22 Diltiazem 혈관 평활근 및 심근의 근수축기구에 관여하는 Ca＋2에 길항하여 심근 허혈부의 산소공급 balance를 개선하여 항부정맥 작용을 갖는다. Ubidecarenon(Coenzyme Q10) 체내 mitochondria에 다량 함유되어 에너지 대사와 생체조직의 대사에 관여하는 보효소로써 심근의 energy 생성계에 작용하여 심근 조직의 고에너지 물질의 저하를 방지한다. 부종, 폐울혈, 협심증상, 간종창에 치료보조약으로 사용한다. 5mg/cap이 있다.