ER(응급실) CASE STUDY 08802020 서효혜.

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1 ER(응급실) CASE STUDY 서효혜

2 CASE 환자 환자 성함 : 정OO 진단명 : Cerebral Infarction(뇌경색)
과거력 : 고혈압(2000년), 당뇨(2001년)

3 ☞ 뇌경색(Cerebral infarction)
1. 문헌 고찰 ☞ 뇌경색(Cerebral infarction) 정의 뇌혈전 또는 뇌색전(腦塞栓)에 의해 동맥이 완전 폐쇄되고, 부행로(副行路)에 의해 혈액이 공급되지 않아 발생하는 질환. 대동맥에 색전이 발생하면 급속히 사망하지만, 뇌출혈에 비해 발작시 사망하는 경우는 비교적 드물다. 뇌졸중 발작 후에도 살아남으면 여러 가지 후유증을 남긴다. 색전의 원인, 즉 심장장애, 혈관병변 등이 있으면 재발작의 위험이 있다. 뇌 X-선 CT에서 저흡수 영역을 나타낸다.

4 1. 문헌고찰 진단 응급실에서 혈당검사, CT, ECG 등이 많이 이용되고 있음. 저혈당이 동반되면 의식장애 등 신경결손이 나타날 수 있기 때문에 혈당검사를 먼저 시행하여 저혈당을 확인하고 만약 저혈당이 동반되어 있으면 즉시 50% 포도당을 주사함. 심장질환에서 뇌졸중이 빈번하게 동반되기 때문에 심장질환의 유무를 확인하기 위하여 반드시 ECG를 체크해야 함. CBC, 혈액 응고검사, 약물 스크린(코카인, 암페타민), 심장 효소를 체크함. → 헤마토크릿이 증가하면 점액도가 증가하면 점액도가 증가하여 혈구증가증이 없다 하더라도 뇌혈류와 예후에 나쁜 영향을 주고, 혈소판이 증가하거나 감소함에 따라 각각 뇌혈전증과 뇌출혈이 발생하거나 악화될 수 있음.

5 1. 문헌고찰 혈액응고장애가 있거나 항응고제를 사용하면 출혈성병변 이 있거나 항응고제를 사용하면 출혈성 병변이 생길 수 있음.
혈액응고장애가 있거나 항응고제를 사용하면 출혈성병변 이 있거나 항응고제를 사용하면 출혈성 병변이 생길 수 있음. 뇌졸중 급성기에는 허혈성 병변인지 혹은 출혈성 병변인지를 감별하여 그 결과에 따라 빨리 치료 방침을 결정해야 하기 때문에 응급으로 CT를 체크해야 함. 허혈성 병변은 출혈성 병변과는 달리 병변 발생 후 적어도 6시간까지는 정상 소견과 감별이 매우 어려움. 초급성기에는 CT가 허혈성 병변의 진단에 큰 도움이 됨.

6 1. 문헌고찰 뇌경색 환자 응급 간호 일반적 처치 가장 먼저 기도를 확보하고 산소를 공급한다.
침상 머리 쪽을 올려주고 정맥라인과 감시장치를 설치하고, 뇌부종을 예방하면서 수액을 조심스럽게 공급해 준다. 탈수가 되면 허혈성 병변이 일어난 부위를 뇌혈류가 감소하기 때문에 신속하게 이를 교정해준다. 고혈당은 경색의 크기를 증가시키고 장기적인 예후를 불량하게 하기 때문에 저혈량이 입증되지 않는 한 포도당이 포함된 수액을 공급해서는 안된다. 혈압조절제에서 중요한 것은 심한 고혈압일 경우에만 치료해야 한다.

7 1. 문헌고찰 혈압하강제로 nitroprusside, labetolol, captoprilol 이 있
혀 밑에 넣는 nifedipine은 너무 빨리 흡수되고 혈압이 심 각할 정도로 떨어질 수 있기 때문에 사용해서는 안된다. 허혈성 뇌졸중에서 상대적인 저혈압 소견이 나타나면 혈압승압제로 혈압을 올려주어야 한다. 항경련제를 예방 목적으로 사용할 필요는 없다. 경련이 발생하게 되면 빨리 벤조디아제펜을 사용하고 다음에 페니토인을 부과한다.(용량 : 20mg/kg, 속도 : 2.5mg/min)

8 1. 문헌고찰 일과성 허혈발작 -급성 허혈의 치료에 헤파린의 효과가 입증되지 않았지만 최근
에 TIA가 발생하고 재발 위험성이 매우 높을 경우 이의 사용을 고려해야 한다. 증상이 나타나는 혈관 분포영역에 심한 동맥협착증 기전이 심장-색전 점점 빈도가 증가하는 TIA(일과성 대뇌 허혈 발작) 항혈소판 치료에도 불구하고 TIA가 발생하는 경우에는 헤파린을 사용해야 한다. 첫 6시간 이내에 회복되지 않고 경동맥이 70~99% 정도 협착되어 있다면 응급으로 경동맥 내막절제술을 고려한다.

9 1. 문헌고찰 (2) 색전성 뇌졸중 -색전성 병변이 있으면서 경한 신경결손이 있는 경우에는 항응
고제를 사용해야 한다. 넓은 부위는 심장-색전성 뇌졸중 환자 에게는 자발성출혈의 위험성이 증가하기 때문에 첫 3~4일간 헤 파린 사용을 사용을 자제해야 한다. (3) 혈전성뇌졸중 -뇌경색에 쓰이는 치료는 크게 급성기의 치료와 급성기 이후의 뇌졸중 예방을 위한 치료로 나눌 수 있다. -혈관이 막혀 일정한 시간이 지나면 뇌세포는 죽는다. -혈전용해제(유로키나아제, 프로유로키나제, rt-PA)를 사용하면 막힌 혈관이 재개통되어 뇌세포를 살릴 수 있다.

10 1. 문헌고찰 -혈전용해술은 정맥으로 주사하는 방법과
혈관조영술을 통해 혈전 바로 앞에서 주입하는 두 가지 방법이 있다. 3시간 이내에 혈전용해제를 투여할 수 있을 때는 일반적으로 정맥을 통해 주입한다. 출혈 등의 부작용이 있을 수 있으므로 비교적 심각한 뇌경색에만 이 방법이 사용되고 있다. -경동맥 영역의 뇌경색은 발생 6시간 이내에, 기저동맥 영역은 12~24시간 이내에 이를 시행할 수 있다. -완전히 굳어버린 뇌졸중은 보조치료만 시행하면 된다. 이 경우 에 항응고제는 절대 사용해서는 안된다.

11 1. 문헌고찰 (4) 추골-기저 경색 -후방순환의 혈관폐색 환자에서는 급성기에 사용할 수 있는 상
기의 치료방법들이 이로운지 혹은 해로운지 아직 입증되지 않 았다. -대부분 후방순환 TIA 혹은 진행하는 추골-기저 뇌졸중에서 헤 파린을 사용한다. (5) 소뇌경색 -소뇌의 부종으로 뇌탈출 소견이 나타나면서 상태가 점점 악화 되는 경우에는 응급으로 후두개와 감압술을 시행해야 한다.

12 1. 문헌고찰 (6) 심정지 예방을 위한 주요 응급처치 -기도반사의 장애나 기도폐쇄의 위험이 있기 때문에 기도 확보
-산소를 공급 -정맥주사선을 확보 -혈당을 감시(고혈압, 저혈당 방지) -심장리듬과 혈압을 감시 -급성 뇌졸중에서 고혈압의 치료(논란의 여지가 있음) -급성 뇌졸중에서 혈전용해제는 환자 상태에 따라서 사용 -신속한 진단 및 치료에 관한 지침을 제공 (원인을 찾는데 효과적)

13 2. 간호사정 1. 응급실에 내원 경위 상기 환자는 Trauma로 타병원에서 입원 중 내원일 Cerebral Infarction 지속되어 소견서 가지고 내원함. Rt.side weakness 증세가 지속되어 내원하게 됨. 내원 경로 : 서부병원(외부에서 전원) 내원 수단 : 기타구급차 눕는차에 눕혀서 병원에 내원하였음 발병시간 일에 내원함

14 2. 간호사정 2. 진단명 내원 당시 진단명 : Cerebral Infarction
- 진단적 근거 : ▷ 주증상이 Rt. Side weakness 였음 ▷ 근력 사정시에 Rt : 2점, Lt : 5점 측정됨 2 5 2 5

15 2. 간호사정 최종 진단명 : Cerebral Infarction - 진단적 근거 : 2 5 2 5
▷ 주증상이 Rt. Side weakness 였음 ▷ 근력 사정시에 Rt : 2점, Lt : 5점 ▷ CT 시행함 → 1cm 이상되는 뇌실질내 출혈과, 혈종 주위의 종괴효과(mass effect), 부종이 관찰되었음. ▷일반 혈액 검사 시행함 → WBC 11.60(↑) : 만성백혈병, 급성감염증 의미함, HCT 56% (↑) : 점액도가 증가하여 혈구증가량이 없다 하더라도 뇌혈류와 예후에 나쁜 영향을 줄 수 있음. 2 5 2 5

16 2. 간호사정 2010.11.9 Processing data 날짜 3) 응급 진료 절차
15:23 → Trauma로 타병원 입원 중 내원일 오전 cerebral infarction으로 소견서 가지고 내원함 15:25 → Patient monitor 적용함, V/S - NIBP : 171/69mmHg, HR : 100회/min, RR : 18회/min, SpO2 : 100% 15:34 → EKG checked 15:35 → EM Doctor diffusion 필요성 설명함, CMR 비급여 동의 서 받지 말자고 함, 의치와 장신구 제거하여 보호자(부인)에게 맡김 16:00 → V/S 140/ checked 16:35 → V/S 130/ checked, observation now 날짜

17 2. 간호사정 날짜 2010.11.9 Processing data 17:25 → send to MRI room, CT room
17:48 → Notify to NEV Doctor 17:55 → X-ray checked 18:00 → V/S 130/ checked 18:39 → NEX Doctor가 진찰함, 항응고제인 헤파린 처방하여 투여함. 18:57 → NEV Doctor가 상태설명 후 입원 권유하였으나 본인 다니던 병원에서 입원하고 약 잘 먹겠다고 하여 입원 REFUSE함 19:05 → IV line removed, V/S 140/ checked, 약 설명함 , 자퇴 서약서 작성 설명한 후 사인 받았음 , 한국병원으로 transfer 함

18 2. 간호사정 4) 응급 검사 결과 항목 수치 정상범주 임상적 의의 WBC 11.33(↑) 4~10.8
※ 일반 혈액 검사 항목 수치 정상범주 임상적 의의 WBC 11.33(↑) 4~10.8 (↑) 만성 백혈병, 급성감염증 의미함 HB 14.4 (↑) 14g/dL (↑) 다혈구혈증 의미함 HCT 56 (↑) 42~52% (↑) 점액도가 증가하여 혈구증가량이 없다 하더라도 뇌혈류와 예후에 나쁜 영향을 줄 수 있음. MCV 99.9(↑) 80~94fL (↑) 악성 빈혈, 거대 적아구성 빈혈, 재생불량성 빈혈을 의미함. MCH 35.0(↑) 27~33pg MCHC 35.0 33~37g/dL HDW 2.73 2.2~3.2% PLT 420 (↑) 130~400 (↑) 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절 MPV 331

19 담즙 색소생성계 이상, bilirubin 환원능력 이상
2. 간호사정 ※ 뇨검사 항목 수치 정상범주 임상적 의의 Color Straw Ambar-yellow 희석되지 않은 소변 의미함 Turbidity Clear 혼탁의 정도를 나타냄 S.G. 1.020 1.010~1.025 PH 8.0 4.6~8.0 Protein - 10~100mg/24hr Glucose Negative Ketone Blood Urobilinogen +- 0.1~1.0u/dl 담즙 색소생성계 이상, bilirubin 환원능력 이상

20 (↑) 급성 간염, 심근경색, 근질환, 악성종양, 폐쇄성 황달, 알콜성 간염
2. 간호사정 ※ 일반 화학검사 항목 수치 정상범주 임상적 의의 BUN 11 8~20mg/dl Creatinine 0.77 0.6~1.2mg/dl Protein, total 7.9 6.5~8.0g/dl Alkaline Phosphatase 92 40~120IV/L AST(GDT) 43(↑) 10~35IV/L (↑) 급성 간염, 심근경색, 근질환, 악성종양, 폐쇄성 황달, 알콜성 간염 ALT(GPT) 44(↑) 8~38IV/L Na 137 137~145mmol/L Cl 10.6 99~109mmol/L CO2 30.9 25~37mmol/L Anion Gap 4(↓) 10~21mmol/L 영양상태 지표

21 2. 간호사정 ※ Chest X-ray 시행함 → 결과 알 수 없었음.
※ CT 시행함 → 1cm 이상되는 뇌실질내 출혈과, 혈종 주위의 종괴효과(mass effect), 부종이 관찰되었음.

22 3. 관련 논문 고찰 논문 제목 : 급성 뇌경색 환자의 생존퇴원 시 기능적 회복에 대한 초기 예측인자
출처 : 대한응급의학회지 제 17권 제 5호 Volume 17, Number 5, Ocotober, 2006 논문 선택 이유 : case 환자의 진단명이 뇌경색(Cerebral Infarction) 이어서 뇌경색의 회복에 대해서 알고 싶어 이 논문을 선택하게 되었다.

23 3. 관련 논문 고찰 논문 내용 요약 서론 예후관련인자들 – 나이, 내원당시 우측과 좌측의 마비, National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS), 성별, 뇌경색의 과거력, 당뇨병, 발열, 신경학적인 합병증, 초기 뇌경색의 크기, 초기 확산강조영상에 나타난 병변의 크기 및 위치, 자기공명영상의 확산강조영상과 관류강조영상에 나타난 병변범위의 차이, 뇌경색의 발생원인 등 어느 인자가 응급실에서 가장 유용하게 예후를 설명하는데 사용될 수 있는지에 대한 연구가 부족함. → 응급실에서 급성 뇌경색으로 진단받은 환자들을 대상으로 응급실에서 확인할 수 있는 인자들을 분석하여 이 중에 퇴원 시 환자 상태를 가장 잘 예측할 수 있는 예후관련인자를 알아보고자 함.

24 3. 관련 논문 고찰 대상과 방법 대상 2004년 3월 1일부터 ~5월 31일, 서울아산병원 응급센터에서 뇌경색으로 진단된 환자 172명 중 증상발현으로부터 24시간 안에 자기공명영상의 확산강조영상을 촬영하여 병변이 진단된 급성 뇌경색 환자 74명을 연구대상으로 선정함. 일과성 허혈발작, 응급실에서 타병원으로 전원된 경우, 치료를 거부한 경우, 그리고 퇴원 시 환자상태에 대한 조사가 이루어지지 않거나 사망한 경우는 연구대상에서 제외됨 방법 환자에 대한 예후관련인자인 연령, 성별, 당뇨병 유무, 뇌졸중의 과거력을 조사함

25 3. 관련 논문 고찰 초기 NIHSS를 측정하여 0~5점, 6~10점, 11~!5점, 16~20점, 21점 이상의 5군으로 나누었음 입원 후 검사 결과에 따라 원인별로 TOAST 분류방식에 따라 큰 혈관의 질환, 열공성 뇌경색, 혈관이나 결체조직질환 등의 기타 원인, 그리고 불명확한 원인의 5가지로 분류함 퇴원시 환자상태는 퇴원시 측정된 NIHSS(NIHSS-DC), modified Rankin scale(mRs),Barthel index(BI)로 평가함

26 3. 관련 논문 고찰 결과 연구기간 동안 응급센터 내원하여 뇌경색으로 진단된 환자들은 총 173례였고, 그 중 일과성 허혈발작 11례, 전원되어 예후를 확인할 수 없거나 치료를 거부한 9례, 증상발현으로부터 24시간 이내에 확산강조영상이 시행되지 않은 70례, 그리고 퇴원 전에 사망 1례를 제외하여 최종적으로 분석에 포함된 연구대상 급성 뇌경색 환자는 74례였음 평균 연령은 64세, 연령은 퇴원시의 환자 예후에 유의한 관련 없음 여자가 남자에 비해 기능적 회복이 더 나쁜 것으로 나타났음 당뇨병 여부는 예후에 유의한 영향을 주지 않았음

27 3. 관련 논문 고찰 고찰 여성의 기능적 회복이 나쁜 것으로 나타남
뇌경색의 과거력이 있는 경우에는 재발 시에 기능적 회복이 더 나쁨을 알 수 있음 허혈성 뇌졸중은 다양한 원인이 있고 그 원인에 따라 나이, 위험인자, 기능적 회복에 차이가 많다고 보고함 뇌경색의 원인에 따라 기능적 회복 정도가 다르게 나타남 환자의 NIHSS(뇌졸중 중증도 평가척도)를 측정하는 것은 퇴원 시 환자의 기능적 회복을 예측하는데 가장 유용함 나이는 여러 논문에서 뇌경색 후의 예후인자로 언급되고 있음. 하지만 본 연구는 기능적 회복과 관련이 없는 것으로 나타남(※ 병변의 위치만 고려, 크기를 반영하지 못해서)

28 3. 관련 논문 고찰 본 연구의 제한점 : 본 연구가 하나의 병원에서만 행해짐, 전체 뇌졸중 환자를 대표할 수 없는 점

29 3. 관련 논문 고찰 논문에서 실무 적용할 점 Stroke 중증도 평가 척도인 NIHSS를 실무에서 응급의학과 학생 뿐만 아니라 간호사도 실무에 적용할 수 있도록 간호사 교육을 시킨다. 여성환자가 남성환자에 비해 기능적 회복이 나쁨 → 여성에게 경정맥 초음파나 심초음파 시행 비율을 증가시키고 여성환자에게 진단 검사의 성별에 따른 빈도 차이로 인하여 기능적 회복이 더 나쁜 것으로 나타난다고 설명한다. 뇌졸중의 병변의 위치와 크기를 모두 반영하도록 한다.

30 3. 관련 논문 고찰 추후 연구할 부분 : 본 연구에서 7개의 변수들만이 포함되어 앞으로 병변의 크기, 입원기간 중 합병증 발생의 유무, 3개월 후의 경과 등의 변수를 포함한 장기적인 연구를 하고 싶습니다.

31 4. 응급실 내원 중 환자의 간호문제 문제 이론적 근거 말을 많이 하지만 알아들을 수는 없음 <객관적 자료>
GCS 사정 결과 E4, V2, M4 측정되었음.(V2 : 이해불능 소리) <주관적 자료> 전반적인 말의 속도가 아주 느리고 알아듣기 힘들었음 신체 기동성에 장애가 있음 근력 측정시 Rt 상, 하지가 2점 측정됨(중력이 제거된 경우에서 신체 일부를 능동적으로 움직이는 경우) 침대 내에서, 이동시, 침대 밖에서 의도대로 움직이지 못하였음

32 4. 응급실 내원 중 환자의 간호문제 문제 이론적 근거 항응고제 사용과 관련된 출혈의 위험성이 있음 <객관적 자료>
PLT : 420(↑) – 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절을 의미함

33 5. 간호진단 간호진단 이론적 근거 뇌 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애 <객관적 자료>
# 간호진단 1 간호진단 이론적 근거 뇌 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애 <객관적 자료> -무엇을 물었을 때 언어 표현으로 하 지 않고 표정, 행동 등으로 표현하심 (비언어적 의사소통에 의존) -전반적인 말의 속도가 아주 느리고 알아듣기 힘듦 <주관적 자료> -말을 많이 하지만 알아들을 수는 없 었음

34 5. 간호진단 간호진단 이론적 근거 편마비와 관련된 신체 기동성 장애 <객관적 자료> <주관적 자료>
# 간호진단 2 간호진단 이론적 근거 편마비와 관련된 신체 기동성 장애 <객관적 자료> 근력 측정시 Rt 상, 하지가 2점 측정됨 (중력이 제거된 경우에서 신체 일부를 능동적으로 움직이는 경우) <주관적 자료> 침대 내에서, 이동시, 침대 밖에서 의 도대로 움직이지 못하였음 왼쪽 팔로 오른쪽 팔을 잡아서 들고 내리고 움직이려 함

35 5. 간호진단 간호진단 이론적 근거 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성 <객관적 자료> <주관적 자료>
# 간호진단 3 간호진단 이론적 근거 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성 <객관적 자료> PLT : 420(↑) – 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절을 의미함 <주관적 자료> IV 주사 제거 후 알콜솜으로 지혈 이 잘 되지 않았음

36 6. 간호목표 # 간호진단 1 : 뇌 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애
간호목표 : 대상자는 언어적, 비언어적 의사소통 및 기구사용 등으로 의사소통 장애의 증상이 경감, 해결된다. # 간호진단 2 : 편마비와 관련된 신체 기동성 장애 간호목표 : 근육을 이완시키고 마비 부위가 더 이상 강직되지 않도록 하여 장애를 최소화한다. # 간호진단 3 : 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성 간호목표 : 대상자가 항응고제의 약리작용을 이해하고 신체 손상을 방지하여 출혈위험성을 감소시킨다.

37 7. 간호 계획 및 수행 간호 계획 간호 수행 # 간호진단 1 : 뇌 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애
신경계 상태에 대한 병력을 확인한다. → 뇌졸중, 종양, 다발성 경화증, 청력 상실, 실어증 등의 병력을 확인한다. 의사소통 장애의 정도 및 언어장애 정도를 사정한다. 짧고 간단한 답변이 요구되는 대화부터 시작하여 대화를 시작할 수 있도록 격려한다. # 간호진단 1 : 뇌 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애 간호 수행 신경계 상태에 대한 병력을 확인함. : 뇌경색. 구음장애가 있음. 의사소통 장애의 정도를 사정하였음. 알아들을 수 없는 말을 하는 것을 사정하였음. 대화 시에 긴 내용을 설명해야 할 때는 대상자의 얼굴을 마주보고 천천히 설명해 주었음.

38 7. 간호 계획 및 수행 간호 수행 간호 계획 # 간호진단 2 : 편마비와 관련된 신체 기동성 장애
신경계 상태에 대한 병력을 사정함 매일 2회씩 30분 정도 규칙적으로 수동운동을 시행하도록 격려함 낙상 예방을 위해 침대 난간을 올렸음 보행 시에 보조기구 등을 가져다 드리고 이동하거나 운동하는 것을 도와드렸음 간호 계획 신경계 상태에 대한 병력을 확인한다. 양쪽 사지의 ROM을 비교하고, 매일 수동운동을 수행한다. 낙상 예방을 위해 침대 난간을 항상 올려준다. 대상자가 이동하거나 운동, 보행 하는 것을 돕는다. # 간호진단 2 : 편마비와 관련된 신체 기동성 장애

39 7. 간호 계획 및 수행 간호 수행 간호 계획 # 간호진단 3 : 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성
대상자에게 항응고제 약리작용과 부작용 설명하였음 출혈 가능성 있는 부위의 출혈 증상 관찰에 대해 설명함 약물 치료 동안 안정을 취해야 함을 설명드렸음 안전에 유의할 것을 설명하였음 간호 계획 대상자에게 항응고제에 대한 약리작용과 부작용을 설명한다. 출혈 가능성 있는 부위의 출혈 증상 관찰에 대해 설명한다. 약물 치료 동안 가급적 안정을 취하도록 한다. 출혈 위험에 대해 설명하여 안전에 유의하도록 설명한다. # 간호진단 3 : 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성

40 8. 간호평가 # 간호진단 1 : 뇌 손상과 관련된 언어적 의사소통 장애
간호평가 : 언어 장애 정도를 사정한 간호 수행이 적절하였다. 대상자의 얼굴을 마주보고 천천히 설명해 주도록 한다. 대상자가 이동하거나 운동, 보행 하는 것을 돕는 간호 수행이 적절하였다. 대상자에게 항응고제에 대한 약리작용과 부작용을 설명한 간호 수행이 적절하였다. # 간호진단 2 : 편마비와 관련된 신체 기동성 장애 # 간호진단 3 : 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성

41 9. 참고문헌 병원간호사회(2009) . 최신 임상간호메뉴얼Ⅱ. 현문사 윤여규(2000) . 응급의학. 의학문화사
이종소(2005). 응급간호학. ㈜예하미디어

42 경청해주셔서 감사합니다.*^^*