한국 표준의료행위별 상대가치 고려의대 핵의학교실 최 재 걸.

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1 한국 표준의료행위별 상대가치 고려의대 핵의학교실 최 재 걸

2 변화하는 환경, 새로운 제도 의료보험 현행 의료보험수가 결정 방법 1999년 11월15일: 약가실거래가 상환조치
1977년  1989년 (전국민 확대) 저수가 정책: 의료보험의 양적팽창에 우선순위  국민 부담 최소화 급여의 범위와 수가 수준 최소화 현행 의료보험수가 결정 방법 경영수지 분석 (연구기관 의뢰)  재정경제원의 물가지수 분석에 근거해 수가가 조정 요양급여 각 항목별 배분율을 결정하여 고시 1999년 11월15일: 약가실거래가 상환조치 2000년 7월 1일: 건강보험법, 의약분업 시행 건강보험공단 통합: (지역+사립학교 및 공무원) + 직장 환자군별 포괄수가제 (DRG) 요양급여비용 계약제 (수가계약제) 심사기구의 독립 (심사평가원)

3 의료보험 청구방식 (건강보험법) 심사평가원 보험공단 요양기관 환자 심사 및 통고 요양급여비용청구 심사 및 통고 요양급여비용지급
수가계약 보험료 의료서비스 본인부담금 환자

4 의보수가 구조개편을 위한 상대가치 (개발 배경)
의보수가 구조개편을 위한 상대가치 (개발 배경) 전국민 의료보험의 문제 의사: 원가에 못 미치는 저수가 환자 (국민): 적은 의료비용으로 많은 의료 혜택을 원함, 본인부담의 과다. 현행 행위별 수가체계의 문제 저수가로 인한 의료기관 경영 악화 항목별 수가의 불균형에 의해 진료행위, 의료인의 배출 및 분포의 왜곡 수가구조와 개정 과정의 합리성이 미흡하여 수가조정이 체계적이지 못하며 동시에 관련 전문단체의 참여가 어렵다. 자원기준 의료행위 상대가치 Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS) 1994년 의료보장개혁위원회에서 의료계의 당면과제를 풀 수 있는 정책대안으로 개발 추진

5 의료행위의 분류 의료행위 의료행위의 분류 상대가치 의학의 학문적 성과를 현실에서 구체화시키는 과정
의료행위의 합리적 분류와 정리를 통하여 의학의 과학성을 담보 의료행위의 분류 AMA: Current Procedural Terminology (CPT), 1966 WHO: International Classification of Procedures in Medicine, 1976 Nursing Intervention Classification (NIC), 1987, 미국 상대가치 1970년도 후반에 하버드 의대의 Dr. Hsiao가 의사의 진료행위에 투입되는 총 자원을 바탕으로 한 상대가치 (RBRVS, Resource-Based Relative Value Scale)를 도출하는 공식을 발표한 이후, 이 공식을 이용하여 CPT에 대한 RVS를 도출하는데 적용

6 수가구조 개편 과정 구분 내용 주관기관 기술적 조정 1단계: 의료행위 항목의 기술 의사협회
2단계: 의료행위 항목의 상대가치 산출 의사업무량 상대가치 진료비용 상대가치 의사협회, 연구기관 3단계: 상대가치의 환산지수 결정 복지부 연금보험국 정책적 조정 4단계: 의료보험 수가의 정책적 조정 의료보험 심의 위원회 복지부, 재경부, 소비자단체, 보험자단체 의료계

7 의료행위 상대가치 개발 경과 1단계 (1995-1996) 2단계 (1996-1997) 3단계 (1998-1999.10)
표준의료행위 분류 및 개발, 8687 개 항목 수록 의료보험 수가구조개편협의회, 연세대학교 보건정책 및 관리연구소 2단계 ( ) 자원기준 상대가치 개발 3단계 ( ) 행위명과 급여항목의 조정: 8000 여개의 최종 확정된 의료행위별 상대가치항목을 현 행위별 수가체계와 비교하여 3000 여개로 통폐합 새로운 분류체계에 대한 상대가치 부여, 주항목 분류, 환산율 결정 핵의학 검체검사가 임상병리검사와 통합하여 포괄수가가 됨 영상검사 중 정량분석, 혈류영상, 동적영상이 각각 다른 진료행위로 추가 4단계 (2000) 현급여 항목과 같은 2000 여개 항목만 고시하고 나머지는 신기술위원회로 이관

8 표준의료행위 분류체계 주항목 대분류번호 내용 I. 예방의료 및 건강증진 11-12 II. 진찰 및 관리 13-19
21-39 기능검사, 영상검사, 생검 및 검체채취, 병리검사 IV. 내시경 41-45 V. 치료 및 처치 51-74 정신치료, 비관혈적 처치, 관혈적 처치, 마취, 치료방사선 VI. 재활 81-84

9 표준의료 행위 용어 분류체계 각각의 의료행위 항목에 6자리 번호 부여 형식: 2908.00 예
앞의 2자리: 대분류나 중분류 상의 의료행위의 항목의 위치 (29: 핵의학 영상검사) 뒤의 2자리: 세분류 또는 세분류 내에서의 위치 (08: 폐) 점 이후의 2자리: 세분류 내에서의 항목에 대한 일련번호 (00: 환기 스캔, Xe-133) 예 : 폐환기 스캔, Xe-133 : 폐환기 스캔, aerosol : 폐환기 스캔, Technegas : 폐관류 스캔 : 폐관류 스캔, 영역별 관류비

10 상대가치체계의 개념 의료수가 = (상대가치 의사업무량 + 상대가치 진료비용 ) X 환산지수 의사의 업무량(Work): 진료비용
RBRVS를 산출하는 공식의 기본 바탕은 합리적인 의사 업무량의 측정에 있다. 의사업무량은 의료행위에 대한 보상의 중요한 근거이며, 그 구성은  시간 (Time),  기술적 및 육체적 노력 (Technical Skill & Physical Effort),  정신적 노력 및 판단력 (Mental Effort & Judgment),  스트레스(stress), 등의 4가지 요소로 이루어져 있다. 진료비용 약품비와 재료비 제외, 의사 인건비를 제외한 직원 인건비, 장비가 등이 포함됨 상대가치와 환산지수 상대가치는 의료내적 특성(의학의 발달, 의료기술의 발전 등)을 반영하며, 환산지수는 의료외적 특성(임금 및 물가의 변동 등)을 반영

11 상대가치의 실례 분류기호 의료행위명 의사업무량 상대가치 진료비용 상대가치 합 2908.00 폐환기 스캔, Xe-133
43.87 751.20 795.07 폐환기 스캔, aerosol 폐환기 스캔, Technegas 42.36 793.56 폐관류 스캔 44.20 500.80 545.00 폐관류 스캔, 영역별 관류비 39.89 540.69 위장조영촬영 111.05 473.82 584.87 상부소화관내시경검사 (단순) 125.62 432.79 558.41 1997, 1차 연구보고서

12 환산지수의 개발 기준 방법 환산지수(원/점) 현상유지 재정중립 32.923 경영수지분석 34.266 원가분석 50.784
의료의 질향상 38.032 56.365 1997, 1차 연구보고서

13 환산지수를 이용한 수가 산출 상대가치 x 환산지수 = 수가 행위 상대가치 수가 (x 55.4) 현행수가 폐관류 스캔
563.53 31,220원 22,440원 폐환기 스캔 (Tc-99m DTPA) 822.10 45,544원 28,840원 신장스캔 (30% 가산) 429.13 23,774원 26,220원 운동부하 심근 SPECT 107,020원 63,600원 TSH 120.33 6,666원 11,110원 2001년 고시(안)

14 현행보험수가 /(상대가치 x 55.4) = X 라고 했을 때
2001년 시행될 상대가치 조정 현행보험수가 /(상대가치 x 55.4) = X 라고 했을 때 X= 85% 미만: 1/3 추가 X= %: 현행 유지 X= 120% 이상: 5% 감액

15 상대가치 개발의 영향과 과제 영향 의사업무량에 따른 수가반영으로 의사 인건비에 대한 정당한 보상을 받을 수 있다. 현행 의료보험수가보다 약 30% 정도의 수입증대가 있으리라고 예상 상대가치개정위원회( Relative Value Scale Update Committee, RUC) 의협보험국에 1999년 상설기구로 설치, 향후 2년마다 개정작업이 이루어지므로 각학회의 의견을 적극적으로 개진할 필요성이 있다. 보완사항 기본 진료료 등에 대하여 정책적 또는 의료계의 합의에 의한 상대가치 결정이 필요 지속적인 상대가치 개정 작업을 위해 의협의 RUC의 역할 강화 가산율 등 산정지침에 대하여 면밀한 검토와 개정이 요구됨 상대가치가 수가구조개편의 한 축으로서 현 의료보험에 도입되기 위해서는 단계적 적용방안의 마련이 필수적

16 수가계약제(건보법) 법제42조(급여비용의 산정) 시행령제23조(계약의 당사자인 의약계를 대표하는 자)
요양급여비용은 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. 시행령제23조(계약의 당사자인 의약계를 대표하는 자) “의약계를 대표하는 자”라 함은 요양급여비용협의회의 위원장을 말한다. 시행령제24조(계약의 내용) 계약은 각 요양급여의 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 체결한다. 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부장관이 고시한다. 약제·치료재료에 대한 비용은 보건복지부장관이 고시하는 금액의 범위안에서 요양기관이 당해 약제 및 치료재료를 구입한 금액으로 한다.

17 수가계약제의 의미 요양급여비용계약제 = 수가계약제: 순기능: 역기능:
의료보험제도 도입이래 의보수가에 일대혁신을 가져다 주는 ‘태풍의 눈’ 2000년 7월1일 건강보험법이 시행되면 지금까지 정부가 일방적으로 고시해왔던 의보수가는 2001년 1월부터 의료공급자인 의약계와 단일 보험자인 국민건강보험공단 사이의 계약으로 결정 순기능: 지난 23년간 정부의 일방적 고시로 빚어진 저수가체계를 적정수가체계로 조정할 수 있는 계기 (의료계의 숙원사업) 역기능: 과연 의료계가 원하는 만큼의 수가인상을 보험자와의 계약을 통해 얻어낼 수 있을까 현행 수가수준보다 더 떨어졌을 때에 대한 반대급부 계약의 내용에 대한 논란

18 ‘수가계약제’의 주요 문제점 계약의 대상 계약이 체결되지 않을 경우 요양급여비용협의회 위원장 재정운영위원회
요양급여의 기준, 약제 및 재료비의 상한가 설정, 요양급여별 상대가치 점수 등을 건강보험심의조정위원회의 심의를 거쳐 복지부장관이 결정한 후 약제 및 재료비 등을 제외한 행위료(기술료)에 대한 점수당 단가만을 계약의 대상으로 함 약제비, 재료비는 기존대로 복지부 장관이 고시 계약이 체결되지 않을 경우 복지부장관이 자동으로 개입, 점수당 단가를 심의조정위원회의 심의를 거쳐 복지부장관이 고시 의료공급자와 보험자간 중재기구가 없다. 요양급여비용협의회 위원장 의료 공급자측 계약당사자 요양기관의 종류와 수가 다양해 의견결집이 용이하지 않음 재정운영위원회 보험자측 계약당사자인 국민건강보험공단의 이사장은 비용계약시 재정운영위원회의 심의, 의결을 거쳐야 계약을 할 수 있게 되어 비용계약에 있어 재량권 제한

19 수가계약제에 대한 쟁점 쟁점 정부 의사협회 수가계약의 대상 약제비와 재료비 제외
상대가치 점수당 단가만 계약, 나머지는 보건복지부가 결정 요양급여의 대상은 ①상대가치 점수 ②상대가치 점수당 단가 ③총인상율, 진료행위부문별 기본진료료, ④의약품 보상가격 ⑤특정 치료 재료대 ⑥DRG수가 ⑦신의료기술 등 추가 인정 보험급여, ⑧진료수가 산정지침(심사지침) 의 8 가지이므로 당연히 계약의 대상에 모두 포함되어야 한다. 상대가치 점수당 단가만을 계약대상으로 하는 것은 보상할 비용을 결정하는 여러 단계중 한 단계에만 국한된 것으로 전체적 합리성을 보장할 수 없으며, 계약범위를 최소화하여 계약제의 본질을 크게 훼손시킬 우려가 있다. 수가계약의 내용 비용결정의 마지막 단계인 복지부장관이 고시로 정한 상대가치 점수당 단가 요양급여기준을 결정하는 과정에서부터 상대가치의 결정, 상대가치점수의 점수당 단가를 결정하는 모든 과정에 의료계가 참여해야 한다