심혈관계.

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1 심혈관계

2 심장 heart 해부학적 지표(p361, 그림 15-2참조) 250~300g 정도
2째~5째 늑골 사이에서 좌/우 폐 사이 위치 2/3가 왼쪽에 위치 심장의 경계 위: 2번째 늑골 오른쪽: 흉골의 약간 오른편 왼쪽: 제 3~5 늑연골

3 구조 중격(septum)에 의해 분리 심방과 심실 우심방 (Rt. Atrium) 우심실 (Rt. ventricle)
전신을 순환한 혈액이 들어오는 곳 심장의 오른쪽 후 상방에 위치 우심실 (Rt. ventricle) 심장의 오른쪽 앞쪽아래에 위치 오른 심방과 오른 심실 사이의 판막부착 폐동맥(pulmonary a.)연결 좌심방( Lt. Atrium) 심장의 왼쪽 후방에 위치 좌심실 (Lt. ventricle) 심장의 왼쪽 전방에 위치 오른 심실보다 약 3배나 두껍다 대동맥(aorta)이 연결

4 구조 판막 (valve) 혈액의 역류 방지 방실 판막(Atrioventricular valve; AV)
tricuspid valve Bicuspid(mitral) valve 반월 판막(semilunar; SL) Aortic valve Pulmonary valve

5 구조 심장벽 심낭 (pericardium) 심장속막(endocardium) 심장근육층(myocardium)
심장바깥층(epicardium) 심낭 (pericardium) 심장을 둘러싸고 있는 주머니 두 개의 얇은 막으로 구성 심낭액(pericardial fluid) 심장 수축 시 심근의 마찰 방지 외부에서 심장에 가해지는 직접적인 충격 완화

6 폐순환 좌심방 우심방 전신(체)순환

7 심장 주기 Cardiac cycle- p364 참조
Systole(수축과 혈액의 유출)과 diastole(이완과 혈액의 유입)의 반복적인 수행 수축기(1/3)와 이완기(2/3)

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9 심음 heart sounds 심장 수축과 판막 폐쇄 및 혈류로 인해 발생 정상 심음 제 1심음(S1) 제 2심음(S2)
심실 수축기 초, 방실 판막 폐쇄 시 심첨부(apex)에서 가장 크게 들림 길고 둔함 제 2심음(S2) 심실 수축기 말, 반월판막 폐쇄 시 대동맥판막이 약간 빨리 일어남 기저부(base)에서 가장 크게 들림 짧고 날카로움 삼첨판

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11 심음 heart sounds 정상 외 심음 제 3심음(S3) 제 4심음(S4) 심실 충만 시 진동을 일으키면서 발생
즉, 이완기 시 혈액이 채워지는 동안 저항이 있을 때 제 4심음(S4) 심실의 충만에 대한 심방의 저항으로 발생 이완기 말 심방이 수축되어 혈액이 심실로 더 유입될 때 S1 직전에 야기 노인에서 흔하나 성인에서는 심부전증 의심

12 심음 heart sounds 심 잡음(Murmurs) 혈류 속도 증가, 판막의 구조적 결함으로 인해 발생
역류로 인한 부드러운 소리(gentle), 바람 부는 소리(blowing), 휙 하는 소리(swooshing) 등

13 심 전도계 전도계에 의해 수축과 이완이 교대로 일어남
동방결절(SA node) 방실결절(AV node)bundle of his purkinje fiber 좌. 우 심실 수축 심전도 파형은 PQRST로 표시 (p 참조)

14 목 혈관 neck vessels 경동맥(carotid artery pulse) 심장 가까이에 위치한 중심 동맥
심실 수축기와 밀접하게 일치 기관과 흉쇄유돌근(sternomastoid muscle) 사이, 흉쇄유돌근을 따라 내측 융기에 위치 부드럽고 빠르며 제 1심음이 거의 동시에 나타남

15 목 혈관 neck vessels 경정맥(jugular venous pulse) 목의 좌. 우에 위치
비 산화된 혈액을 상대정맥(superior vena cava) 으로 보냄 우심장 활동에 대한 단서 제공 우심장이 충분하게 펌프하지 못할 때 혈액량과 압력이 증가, 경정맥이 울혈 됨 우심장 기능장애 대상자는 반좌위로 앉히면 경정맥 확장 내경정맥: 흉쇄유돌근 중앙 깊이 위치 외경정맥: 표면에 좀더 가까움, 쇄골 위 흉쇄유돌근 옆

16 건강력 흉통: 시기, 시간, 빈도, 위치, 양상, 방사 여부 등 호흡곤란(dyspnea) 기좌호흡(orthopnea)
기침(cough) 피로(fatigue) 청색증(cyanosis) 또는 창백(pale) 부종(edema) 야뇨증(nocturia) 심계항진(palpitation) 과거력 및 가족력: 관상동맥질환, 고혈압, 비만, 당뇨 등 개인적 습관(위험요인) 일상생활 습관, 흡연, 음주, 운동 및 활동형태, 영양 및 약물 등

17 신체검진-목 혈관 경동맥(carotid artery) 촉진 경동맥(carotid artery) 청진(p 375 그림 참조)
흉쇄유돌근 중앙에서 2, 3번째 손가락으로 부드럽게 촉진 맥박의 양상과 진폭 촉진: 2+, 작고 부드럽게 치는 진폭 경동맥(carotid artery) 청진(p 375 그림 참조) 유일하게 청진할 수 있는 동맥 청진기의 종형(bell)부위를 가볍게 올려 청진 잡음은 혈관 내경이 ½~2/3 정도 막혔을 때 청진 가능

18 신체검진-목 혈관 경정맥(jugular vein) 박동 시진과 촉진 침상머리를 30-40도 상승시킨 반좌위 자세
내경정맥- 손전등을 이용, 목을 따라 옆으로 비추며 두드러진 박동과 그림자를 찾음 흉골상 절흔, 쇄골 주위 흉쇄유돌근의 기저부 부위에서 내경정맥 박동 조사 경동맥 박동과 내 경정맥 박동을 구별할 수 있어야 함(p376 표 15-1 참조)

19 신체검진-목 혈관 경정맥압 측정(p377 그림 참조)
혈액이 상대정맥을 통해 우심방으로 들어가므로 중심정맥압(central venous pressure; CVP) 압력계를 이용하여 펑가 상체를 30도 높이고, 루이스 각을 기점으로 정맥의 최고 박동점과 비교 수직자를 흉골각 위에 놓고 T 자와 같이 수평을 만든 후 박동이 있는 부위에 수평자를 놓음, 수직자의 교차점을 읽음 정상 경정맥 맥막 흉골각 위에서 2cm 압력 상승은 심부전, 울혈성 심부전을 의미

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21 심장의 시진과 촉진 전흉부 시진 심첨 맥박 촉진 전반적인 외양, 피부색, 혈관 양상 관찰
심첨부 박동 관찰 좌측 제 4혹은 5늑간과 좌쇄골 중앙선이 만나는 부위 심첨 맥박 촉진 박동의 위치, 크기, 진폭 및 기간, 빈도 사정 손가락 바닥 이용, 세밀하게 박동 부위 찾음 심첨부(apex) 최대 박동점(point of maximal impulse; PMI) 특징 위치: 좌측 제 4혹은 제 5늑간과 좌측 쇄골중앙선이 만나는 한곳 크기: 정상적으로 1cm x 2cm 진폭: 정상적으로 짧고 부드럽게 치는 것처럼 느껴짐 기간: 수축기의 첫 ½ 동안만 짧게 지속

22 심장의 시진과 촉진 전흉부 촉진 네 손가락의 바닥을 이용, 심첨부, 좌측 흉골경계, 대동맥 판막 부위, 폐동맥 판막 부위 등을 부드럽게 촉진 정상적으로 어떤 박동도 느껴지지 않음 진동음(thrill)은 촉진할 수 있는 음으로 고양이의 목에서 가르랑거리는 것같이 느껴짐 박동 촉진 시 시기를 확인 경동맥 박동을 지침으로 이용 박동이 경동맥과 동시에 촉진된다면 수축기를 의미

23 심장의 타진 심장 비대를 확인하는데 정확한 정보를 얻을 수 있음
흉부 왼쪽 전액와선상 가까이 제 5늑간에 손가락을 두고 흉골 쪽을 향해 손을 비스듬히 움직이면서 폐의 공명음에서 심장의 탁음으로 변화되는 시점을 유의하면서 타진해 나감 폐기종 시 폐실질 세포가 덮혀 심장의 탁음부위가 작아짐 심낭염일 경우 심낭삼출액의 이동으로 탁음부위가 달라짐

24 심장의 청진 대동맥 판막 부위: 우측 제 2늑간 폐동맥 판막 부위: 좌측 제 2늑간 삼첨판막 부위: 흉골의 좌측 아래 경계
승모판막 부위: 좌측 중앙쇄골선상에서 제 5늑간 삼첨판

25 심장의 청진 심박동수와 리듬 정상 심음(S1, S2) 청진 60~80회, 규칙적 맥박 결손 확인(심첨부-요골맥박) S1
심실의 약한 수축력을 의미 정상 심음(S1, S2) 청진 S1 심실 수축기 초, 방실 판막(mitral valve) 폐쇄 시, “Lup” 심첨부(apex)에서 가장 크기 들림 경동맥과 일치, 매 박동을 느낄 때 들리는 소리 ECG 모니터 시 S1은 R 파(QRS군의 상향곡선)와 일치 S1 분열음 정상적이지만 드물게 나타남 대순환량이 폐순환량보다 많아 승모판이 삼첨판보다 0.03 초 먼저 닫힘 삼첨판 부위에서 들을 수 있음(좌측 흉골연 제 4늑간)

26 심장의 청진 정상 심음(S1, S2) 청진 S2 S2 분열음
심실 수축기 말, 반월 판막 폐쇄(aortic valve) 시, “Dup” 기저부(base)에서 크기 들림 S2 분열음 흡기 말에 일어나는 자연적 현상 대동맥판이 폐동맥판 보다 0.6초 전에 닫힘 호흡의 영향 “T-Dup”으로 들림 폐동맥 판막(제 2좌측 늑간)에서 들림 흡기 시 증가, 호기 시 사라짐

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28 심장의 청진 정상 외 심음 청진 심잡음 청진 기타 비정상 소견 p388~ 참조할 것 흔히 휴식기에 발생
S3, S4는 이완기에 발생 S3는 심부전, 과부하 시 S4는 관상동맥 질환 시 심잡음 청진 대혈관의 와류성 혈류에 의해 생기는 바람 부는 소리(blowing), 휙하는 소리(swooshing), 기능성 잡음(innocent murmur)를 제외하고는 비정상 비정상 심음 시(p383~384 참조) 시기/ 강도/ 음조/ 양상/ 위치/ 방사/ 음질/ 자세 등을 확인하여 서술 기타 비정상 소견 p388~ 참조할 것

29 발달단계별 고려사항 영아 노인 태아순환 폐쇄부전 시 동맥관 개관(PDA), 심방중격결손(ASD) 청색증
울혈성 심질환의 산소포화도 감소의 신호 팔로 사징후(tetralogy of fallot), 심한 중격 결손, 심한 폐동맥 협착 혹은 삼첨판 패쇄 시 유아의 심부전의 가장 중요한 징후 지속되는 빈맥, 빈호흡, 간비대, 울혈된 정맥, gallop 리듬, 교호맥(pulsus aliternans)임 노인 노화로 인한 수축기 혈압의 점진적 상승 기립성 저혈압(orthostatic hypotention) 경험 경동맥 촉진 시 지나친 압력 피할 것 심 박동수 감소 노화로 인한 흉곽의 전후경선 증가 S2 분열음 청취, 심첨부 박동 촉진을 어렵게 함 수축기 잡음이 노인의 50%이상에서 흔히 발생

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