정동철 신경정신과 의원 海岩뇌과학硏究所 Copyright©2004 뇌과학.com. All rights reserved.

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1 정동철 신경정신과 의원 海岩뇌과학硏究所 Copyright©2004 뇌과학.com. All rights reserved.
정신장애의 진단과 분류 DIAGNOSTIC CRITERIA from DSM-IV-TRTM 물질관련장애 SUBSTANCE RELATED DISORDERS -가장 좋은 와인이 가장 신 식초가 되듯, 가장 열렬한 사랑이 가장 혹독한 증오로 변한다 정동철 신경정신과 의원 海岩뇌과학硏究所 Copyright©2004 뇌과학.com. All rights reserved.

2 Substances Used Hallucination 마리후아나를 포함한 환각제의 의학적 현실, 정말 해야 하겠습니까?-

3 DSM-IV, 물질관련장애 진단분류 1. 물질의 종류와 2. 증후의 기본적 진단기준의 두 축으로 구분
알코올 alcohol 암페타민류 amphetamine or amphetamine like 카페인 caffeine 대마제제 cannabis 코카인 cocaine 환각제 hallucinogen 흡인제 inhalant 니코틴 nicotine 아편류 opioid 팬사이클리딘류 phencyclidine(PCP) or phencylidine like 진정, 최면, 항불안제 sedative, hypnotic, or anxiolytic 다물질 병용 polysubstance 기타 others 증후군 분류 물질유발장애 induced-물질의 장,단기 효과에 의한 정신기능의 변화 물질 사용장애 use –물질의 사용양상 자체가 병적 -특히 <증후군 분류>는 진단기준의 중요한 기저가 된다-

4 INTRODUCTION & OVERVIEW 한잔의 술은 약, 두 잔의 술은 병, 석 잔의 술은 죽음-정동철
한국의 정신활성물질 사용상황 용어의 정의 DSM-IV 진단분류 ICD-10 진단분류 임상진단 역학 및 다른 장애와의 병발 원인 병태생리 임상양상, 경과 및 예후 치료 정신기능을 바꾸는 약물, 특히 술과 향(香)은 종교의식에서 인류사와 함께, 문화권에 따라 다양한 목적으로 활용되어 왔다. 정신행동장애라는 진단분류에 포함되기 시작한 것은 최근의 일이다.

5 유흥, 연예계는 그렇다 치고, 택시기사, 주부, 수험생들의 히로뽕 전파과정은 엽기적이다.
한국의 정신활성물질 사용상황 양귀비(아편)는 민간요법으로 오래 전부터 사용. 그러나 성행됐다는 문헌은 없다.(19세기 말 중국의 아편전쟁과 같은 역사는 없다.) 일제강점 때 아편을 재배하게 했고 사용을 묵인했다. 광복 후 혼란기, 아편중독 증가, 1957년 마약법 제정, 통제 후 감소했다. 1963년 파월과 더불어 미군에 의한 대마초의 파급은 1970년 <약물>로 지정되었다. 대신 수면제, 최면제, 항 불안제가 불법성행 되었으나 <대마관리법 및 향정신성의약품관리법>이 제정. 1980년대 밀수출되던 히로뽕(methamphetamine)이 유입, 1990년대에는 cocaine, LSD 등이 등장하면서 사회적 문제, ‘유해화학물질관리법이 제정됨. 현재 향정신성약물은 연예계 및 해외(특히 미국) 유학생의 귀국과 더불어 심각한 수준에 이르고 있다. 유흥, 연예계는 그렇다 치고, 택시기사, 주부, 수험생들의 히로뽕 전파과정은 엽기적이다.

6 -습관화와 민감화라는 학습에 대한 점을 참고-
용어의 정의 뇌기능에 영향을 미치는 물질을 <향정신성, psychotropic> 또는 <정신활성, psychoactive> 물질이라 한다. 약물대신 물질이라 함에는 담배nicotine나 카페인(커피)caffeine 처럼 약물로 사용하지 않으면서 뇌기능에 영향을 주는 것이 있기 때문이다. 물질관련장애는 공통적으로 탐닉성 addiction potential이 있음이 특징이다. 물질 substance-DSM-IV: 정신활성 약물이라 쓰지 않는 것은 1) 의학적 이유만으로 쓰지 않은 것, 2) 자연산물도 포함된 것, 3) 뇌에 대한 작용을 목적으로 개발되지 않은 것, 4) 기호품으로 쓰는 것 등이 포함되어 있는 이유다. 남용 abuse-DSM-IV:물질의 비적응적 사용으로, 반복적 물질사용과 관계되어 계속 뚜렷하게 나쁜 결과가 나타나는 경우. ICD-10: 신체적, 정신적 건강에 해를 주는 정신활성물질의 사용, 즉 나쁜 사용의 경우. 법률적 정의: 불법적 물질사용, 의약품으로 처방 받지 않은 부당한 사용, 법적으로 정당한 물질의 과다사용. 의존 dependence-ADAMHA(Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration)와 WHO(World Health Organization):정신활성약물의 사용이 이전에 더 가치 있었던 다른 행동보다 더 높은 가치를 가지게 되는 행동양상으로 나타나는 증후군. DSM-IV: 개인이 물질과 관련된 심각한 문제에도 불구하고 물질을 계속 사용함을 보여주는 일군의 인지적, 행도적, 생리적 증상들. ICD-10: 일군의 생리적, 행동적, 인지적 현상으로 특정 정신활성약물의 사용이 이전에 더 가치 있었던 다른 행동보다 더 높은 가치를 가지게 되는 경우. 중독 intoxication, addiction-의존에 해당, addiction은 공식적 진단분류체계에서 사용하지 않는다. 금단 withdrawal-장기 사용하던 약물의 중단 또는 감량에 의해 유발되는 물질군의 특이적 증후군. -습관화와 민감화라는 학습에 대한 점을 참고-

7 DSV-IV, 물질남용의 진단기준

8 DSM-IV, 물질의존의 진단기준

9 DSM-IV. 물질중독의 진단기준(Criteria of Intoxication)
DSM-IV. 물질중독의 진단기준(Criteria of Intoxication) *각 물질별 특이적 증후군은 각 물질에 대한 각론에 언급 A. 최근 해당물질의 사용 B. 행동적, 정신적 증상군 C. 신체적 증상군 D. 배제기준으로 네 개의 진단기준이 있다. B 및 C기준은 각 물질별로 제시

10 DSM-IV, 물질금단의 진단기준. 각 물질별 특이적 증후군은 각 물질에 대한 각론에 언급 A
DSM-IV, 물질금단의 진단기준 * 각 물질별 특이적 증후군은 각 물질에 대한 각론에 언급 A. 해당물질의 장기적 사용 후 중단, 감량 B. 행동적, 정신적, 신체적 증상군 C. 증상군의 임상적 중요성 D. 배제기준의 네 가지. B기준은 각론에 제시

11 DSM-IV, CLASSIFICATION
Alcohol Related Disorders Amphetamine(or Amphetamine Like) Related Disorders Caffeine Related Disorders Cannabis Related Disorders Cocaine Related Disorders Hallucinogen Related Disorders Inhalant Related Disorders Nicotine Related Disorders Opioid Related Disorders Phencyclidine(or Phencyclidine Like) Related Disorders Sedative, Hypnotic, or Anxiolytic Related Disorders Polysubstance Related Disorders Other(or Unknown) Substance Related Disorders

12 ICD-10, 진단분류

13 ICD-10 물질의존

14 역학 및 다른 장애와의 병발률

15 물질관련장애의 원인 생물학적(유전 포함)/심리적/사회문화적 요소가 모두 포함됨
약물자체의 특성 중추신경계의 보상회로에 영향 사회문화적 원인론-접근성 접근성/보상효과 역동적 원인론 구강만족자위행위/애도과정 지연/공생관계/가성독립 학습 습관화/ 긍정적 강화/조작적 학습/사회적 강화/조건반사 성격 행동장애/반사회적 인격 생물학적 원인론 취약성(p300의 감소) 유전적 원인론 대사 효소/민감성 상호작용 보상효과/스트레스/의학적 태도 등의 상호

16 물질관련장애의 병태생리 약물의 보상기전: 학습 및 남용 물질의존에 따른 뇌 변화: 내성 및 금단 갈망의 병태생리 민감화
물질 특이적 기전 보상효과 rewarding effect, 긍정적 강화효과 positive reinforcing effect, 되먹임 feedback(항상성을 총괄하는 lateral Hypothalamus) 물질의존에 따른 뇌 변화: 내성 및 금단 금단증상은 보상기전과 다른 분자, 세포적 적응 반대과정opponent process 이론(약물엔 쾌락적 과정과 혐오적 과정이 있다. 전자는 단기간에, 후자는 장기간에 지속성이 있어 약물 중단 시 후자의 불쾌감이 금단증상으로 나타나게 됨) 갈망의 병태생리 금단증상은 물질의 재사용을 위한 강력한 동기화motivation 민감화 전전두엽kingling효과

17 물질관련장애의 임상양상, 경과 및 예후 투여의 경로 경구투여/정맥주사 임상증상 및 합병증 경과 및 예후

18 물질관련장애의 치료 환자의 치료목표를 향해 치료자가 참여하는 입장, 최종 결정은 환자의 몫
약물치료 혐오치료 자극대체 보상효과의 차단 기타 약물요법 정신치료 3. 기타 사회적 치료 자조 그룹 치료원칙은 유발장애(dependence 약물의 효과에 의한 영향)를 치료한 후, 사용장애(use 사용 행태의 문제)에 접근

19 1-1. ALCOHOLISM DEFINITION DSM-IV는 유발장애보다 사용장애, 남용보다는 임상적으로 의존에 더 가까운 개념. 사회적 비정상, 악이나 도덕적 문제, 무의식적 산물, 질병단위로 보려는 입장 등이 있다. 아래 기준으로 보면 두 개 정도가 동시에 있을 때 알코올리즘이라고 규정하는 경향이 있다.

20 1-2. 알코올리즘에 대한 사실들 WHO(1954)-전통적 음주습관 또는 사회적 음주습관의 범위를 넘어 음주하는 경우로서, 부수되는 병적인자나 대사과정과 관계가 없다.

21 1-3. 혈중 알코올농도와 행동 신경과학적으로 반사회로의 속도가 주정농도에 따라 초당 최고 70km의 주행 시 7m느려진다

22 Underside Brain Surface view marked overall decreased activity 45y/o—25 years history of daily alcohol abuse

23 1-4. 알코올리즘의 평가에 고려할 요소 자신의 음주문제에 대한 부정, 자기혐오 및 양가감정/역 의존적 행동 등이 고려되어야 한다.

24 1-5. ALCOHOLISM CLASSIFICATION ⒜ 심리적 의존 ⒝ 신체적 합병증 ⒞ 심리/신체적 문제, 가장 큰 문제는 ⒟ 심리적<통제문제

25 1-6. ALCOHOLISM CLASSIFICATION; by Cloninger 3차원적 기질이론(새로운 갈구/위험회피/보상의존성)을 전제로 1형(행동/심리적 의존)보다, 2형(유전적 배경/신체의존/반사회적 인격)에 두드러짐

26 1-7. ALCOHOLISMDML 의 원인 사회문화적 요소 유전적, 생물학적 요소 심리적 요소 학습이론 성격적 요소 가족이론
알코올리즘의 유전적 지표 ADH ALDH₂ Cytochrome p450 도파민2 수용체 Hla 및 혈액형 기타 신경생리적 지표

27 1-8. ALCOHOLISM DSM-IV, 술 중독(intoxication)의 특이적 증상군

28 1-9. ALCOHOLISM DSM-IV, 술 금단의 특이적 증상군

29 1-10. ALCOHOLISM의 치료 치료의 목표 완전 중단 조절된 음주 어디에서 치료를 할 것인가? 외래, 입원? 약물치료
혐오조건과(Disulfiram/Calcium carbamide) 보상효과를 줄이는 것(Naltrexone/Dopamine antagonist/others) 대체요법 계열에 속하는 약물<Acamprosate/GABA transaminase/도파민효현제) 기타(SSRI 등) 정신사회적 치료 인지행동치료/사회기술훈련 동기강화훈련 행동치료 정신치료 개인정신치료 집단정신치료 기타 치료법 가족치료 자조치료 알코올리즘 2차 의학적 문제에 대한 대응 자살, 환각 등 정신과적 응급사태에 대한 대책 신경병리, 간 기능장애, 성기능장애 등 신체적 문제점에 대한 대책

30 정동철 신경정신과에서의 치료모델 정세훈 / 정동철
알코올리즘은 사회적 낙인이 찍힌 낙오자로 볼 것이 아니라 일반적 병과 다름 없다는 사실을 인식하도록. 평가; sensitivity, severity, dependent test, withdrawal test blood chemistry etc. 외래 또는 입원치료 결정 외래 8주 단주계약(Rational Emotive Therapy) 계약 후 치료목표설정, 절대 지시형 표현은 금함 인지모둘(술의 효과에 대한 과대의존, 의식적 제어가 안 되는 점) 구체적 효율성으로 의식적 제어능력을 키워가는 방법 한정된 양의 술을 마시는 계약 Role play등으로 실전에서 음주병행이 더욱 힘들 다는 것을 알게 됨 치료의 목표를 향해 계속 계약을 하면서 스스로 해 나가는 태도 결국 자신의 의존성, 투사, 남의 탓, 공격성으로 이어지는 문제점을 극복할 수 있는 자신을 금주 후에도 가능하다는 사실을 알게 됨 -다양한 검사방법(감별)과 치료모델을 적용하게 된다-

31 1-11. 알코올리즘 치료시 입원요건

32 Alcoholic Cirrhosis This gross photograph of liver demonstrates severe nodular cirrhosis. Note the extensive scarring of the capsule and the nodular projections of tissue through the uncut capsule in this tissue. The green color is due to the accumulation of bile pigment.

33 2-1. DSM-IV, 진정, 수면, 항불안제 중독의 특이적 증상군

34 3-1. DSM-IV, 암페타민/코카인 중독의 특이적 증상군

35 4-1. DSM-IV, 아편류 중독의 특이적 증상군

36 5-1. DSM-IV, 카페인중독의특이적 증상군

37 6-1 기타 담배 Nicotine 대마초 Marijuana DEATH MARCH: Children in Calcutta show their support on World No Tobacco Day

38 Lung Cancer, caused by Tobacco Products 건강을 해치는 담배, 그래도 피우시겠습니까? ’ Some images may be upsetting to some people. Please use discretion. If you are under 18, please consult an adult before viewing.

39 Marijuana; Top-down Active View Brain SPECT
Patch increased Uptake Overall Calming of Activity

40 비 물질관련 정신장애 Non-Substances Related Mental Disorders Nano새대의 Ubiquitous가 지배하는 사회로부터 인간소외
DSM-IV-TR의 진단분류에 공식적으로 채택된 것이 아니며, DSM-V에 어떤 형태로든 분류될 것으로 예상되고 있음.(정동철) Workaholism, Webaholism, Pachinkoholism-Gambling Addiction/ Card Addiction Sexaholism Cosmetic Surgery Addiction Metaddiction- Money(Meta) Addiction Stock Addiction 이들은 충동조절장애에 속할 것으로 예상되며, 물질관련 중독과 유사한 정신병리를 가지고 있어 ‘중독현상’속의 <비 물질관련정신장애>로 이해될 수도 있을 것이다.

41 술과 관련된 장애(Alcoholism)의 개괄 및 대책은 무엇인가?
CONCLUSIONS 왜 약물이 아니라 “물질관련”장애라 하는가? 물질의 종류 및 물질관련장애의 분류 물질관련장애를 일으키는 원인은 무엇인가? 물질관련장애의 치료의 원칙은 무엇인가? 술과 관련된 장애(Alcoholism)의 개괄 및 대책은 무엇인가? 장차 비 물질관련장애에 대한 문제는? 문헌 가장 좋은 와인이 가장 신 식초가 되는 것처럼 가장 열렬한 사람이 가장 혹독한 증오로 변한다.

42 REFERENCES 이정균, 김용식..정신의학, 4판. 서울. 일조각: 2000.
홍강의(대표저자). 소아정신의학. 서울. 중앙문화사 American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. Washington, DC. APA Kandel,ER., Schwartz,JH., Jessell,TM. Principles of Neural Science 4th ed.. New York. McGraw-Hill: 2000. Kaplan,HI., Sadock,BJ. Synopsis of Psychiatry 8th ed.. Baltimore. Williams & Wilkins: 1998. Spitzer,RL, et al. DSM-IV-TR, Case Book. Washington,DC. American Psychiatric Association: 2002. Williams,JBW. Psychiatric Classification. In: Hales,RE., Yudofsky,SC., Talbott,JA. edtitors. Textbook of Psychiatry 3rd ed.. Washington, DC. American Psychiatric Press: 1999.

43 인간이 불을 발견했다. 니코틴, 카페인, 알코올을 위하여?