이의신청 급여기준 안내 건강보험심사평가원 광주지원.

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1 이의신청 급여기준 안내 건강보험심사평가원 광주지원

2 Contents Ⅲ 주사약제 및 주사수기료 청구방법 안내 I Ⅱ Ⅴ 치매치료제(아리셉트·엑셀론정 등) 청구방법
포장단위로 책정된 의약품(병·팩) 수가산정방법 Ⅲ 주사약제 및 주사수기료 청구방법 안내 Ⅴ

3 Ⅰ치매치료제 (Acetylcholinesterase ·Memantine제제) 청구방법
“요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서시식 및 작성요령” 개정안에 따른 작성요령 보건복지부 고시 제 호( ) 구분 코드 특정 내역 작성요령 및 기재형식 JT007 치매 검사 결과 ▪ 치매치료제 중 Acetylcholinesterase inhibitor제제·Memantine 제제를 투여할 경우 ☞『MMSE 결과/검사실시일/CDR 결과/검사실시일/GDS 결과/검사실시일』을 순서대로 기재 ▪ 기재형식: 9(2)/ccyymmdd/9(1).V9(1)/ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd MMSE / CDR / GDS ▪ 예시 1) MMSE , CDR을 기재할 경우 : 일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고, 일에 실시한 CDR이 2인 경우 ☞ JT007 16/ /2.0/ // 2) MMSE, GDS를 기재할 경우 : 일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고, 일에 실시한 GDS가 3인 경우 ☞ JT007 16/ ///3/ ★주의사항! ▪ 기재사항은 반드시 해당약제의 줄번호 특정내역(JT007)에 기록 (참조란 NO!) ▪ 반드시 순서대로 기재하세요.(MMSE/CDR/GDS-MMSE와 GDS 시행 시 반드시 CDR 두 칸을(//-검사결과와검사일)을 남겨두시고, MMSE와 CDR시행 시 반드시 GDS 두 칸을(//-검사결과와 검사일)을 남겨두세요! (총/기재는 ///// 5개) ▪ 작성착오로 조정되어 이의신청 시 반드시 검사결과지를 첨부하세요!

4 Ⅱ 상한금액이 포장단위로 책정된 의약품(병 팩 등) 관련 수가산정방법
(보험급여과-2084호 행정해석 ) ○ 상한금액이 포장단위로 책정된 의약품(병·팩 등)이란 ? :「약제 급여목록 및 급여 상한금액표」고시에서 정한 상한금액이 ‛㎖’·‛정’·‛캡슐’등이 아니라‘병·팩’등의 포장단위로 책정된 의약품을 의미함. ○포장단위로 상한금액 책정된 약제 지급 시 일투, 총투, 요양급여일수 기재방법 요양급여일수는 투약일수를 기재하고 처방내역은 처방전 내역 그대로 기재하며, 조제투약내역은「1회 투약량」란에 0.04(1/28, 소수점 3째 자리에서 4사5입), 「1일투약량」란에는‘1’로 기재하고,「총투약일수」란에는‘28’로 기재 예시) ※크리멘28정 1일 1회 1정 28일분 처방 조제 시 크리멘28정 0.04 × 1× 28, 요양급여일수 : 28일 ※이와 관련 보건복지부 고시 호( ) 및 동 행정해석에 따라 ‘의약분업 시행에 따른 보험 청구 및 심사지침 통보(디비나(21정/1팩, 21일분)와 같이 팩 단위로 보험약가가 책정된 의약품이 처방될 경우 조제료 산정 방법) (급여 호, )’은 삭제됨.

5 Ⅲ-1 주사약제 및 주사수기료 청구방법 안내 □ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서•명세서서식 및 작성요령 항목명 항 목 설 명
항 목 설 명 1회 투약량 : 소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재 (의약품인 경우만 해당) 1일 투여량, 투여(실시)횟수 1일 실시횟수 : 소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재 (의약품인 경우는 1일 투여횟수를 기재) 총투여일수, 실시횟수 총 투여일수 또는 실시횟수를 기재

6 Ⅲ-2 주사약제 및 주사수기료 청구방법 안내 ○ 투약내역 청구는 위와 같이 명세서서식 및 작성요령에 따라 1회 투약량,
Ⅲ-2 주사약제 및 주사수기료 청구방법 안내 ○ 투약내역 청구는 위와 같이 명세서서식 및 작성요령에 따라 1회 투약량, 1회 투여횟수, 총투여일수를 각각 구분하여 정확히 청구하여야 합니다. 특히, 주사약제 투여시 1일 투여횟수를 초과하여 산정된 주사수기료는 심사 조정 될수 있음. 양측 무릎 관절강내 투여등 1일 2회 이상 주사시 1회 투약량에 1일 주사총량을 기 재하고 1일 투여횟수를‘1’로 청구할 경우 주사수기료는 1일 투여횟수(1)로 심사조정될 수 있음 을 알려드리오니 1회 투약량 및 1일 투여횟수 착오로 주사수기료가 조정되지 않도 록 유의하시기 바랍니다. ★ 1일 내원하여 양측에 관절강내 주사를 시행하였을 경우 1회투약량(2)x 1일 투여량(1)x 총투여일수(1) 2x1x1로 산정시 → 1x1x1로 조정 됨. ☞ 관절강내주사료 1회 투약량(1),1일 투여랑(2),총투여일수(1) = 1x2x1로 산정하 여야 함. TIP) 1회 투약량은 반드시 1회, 양측일 경우 1일 투여량에 횟수를 기재, 총투여일수는 내원일수와 같아야 함!

7 감사합니다! 건강보험심사평가원 광주지원 이의신청 팀은 이의신청·재심사조정청구시
발생하는 산정착오, 기준 적용착오로 인한 심사조정을 예방하기 위해 산정방법 및 급여기준을 알기 쉽게 안내하오니, 많은 이용바랍니다. 감사합니다!